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Código: DOC – MED 1 APQ 1.3 Edición: 1

Fecha: Diciembre 2010

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Servicio de Medicina

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO

OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Procedimientos invasivos en Hemato

Oncología adultos Vigencia: Enero 2014



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• Supervisar traslado de muestras. • Aplicar pautas, tabular los datos e informar los resultados.

Técnico Paramédico

• Asistir durante el procedimiento. • Preparar equipo necesario para procedimiento. • Trasladar muestras.

4. Definiciones:

4.1 PANDA: Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas de Adultos.

4.2 Mielograma: Procedimiento invasivo que se realiza por punción esternal o de cresta ilíaca, a través del cual se obtiene aspirado de médula ósea para realización de frotis de médula y toma de muestra para exámenes específicos.

4.3 Biopsia Ósea: Procedimiento invasivo que se realiza por punción de cresta iliaca, y mediante el cual se obtiene cilindro de hueso para estudio histológico en Anatomía Patológica.

4.4 Quimioterapia Intratecal: Punción lumbar a través de la cual se obtienen muestras Líquido Cefaloraquídeo para exámenes específicos y se administran drogas antineoplásicas por vía intratecal. La preparación de estas drogas se realiza en el mismo acto.

4.5 Drogas Antineoplásicas: Son citotóxicos, no tumoricidas, o sea que son tóxicos para las células neoplásicas y las "normales", (folículos capilares, gastrointestinales y las de la médula ósea) generando efectos secundarios que limitan la dosis de medicación a administrar, como también las posibilidades de controlar el crecimiento neoplásico. 4.6 Catéter permanente: Sistema de acceso vascular permanente compuesto por un catéter y un reservorio.

5. Desarrollo: 5.1 Quimioterapia Intratecal:

Condiciones Generales

• Requisitos del paciente: Recuento de plaquetas mayor o igual a 50000 /mm3.No requiere ayunas. Consentimiento informado.

• Médico protegido con: antiparras, mascarilla, ropa estéril • Enfermera y Técnico Paramédico protegidos con: antiparras, mascarilla,

guantes, delantal limpio. • Anestesia local.



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Materiales

• Jabón y desinfectante de Clorhexidina • Pincelador o apósito estériles • Ropa Estéril: Delantal, Campo estéril que debe incluir paño

perforado+ campo grande o varios campos chicos • Bandeja estéril • 1 Trocar de punción lumbar: de tapa verde o negra • 2 gasas estériles • 2 jeringas de 10cc • 1 jeringa de tuberculina • 2 jeringa de 3 cc ó de 5 cc • 2 ampollas lidocaína • 1 ampolla suero fisiológico Tubos de muestra: tubo para estudio citológico, tubo para estudio citoquímico de Líquido Cefaloraquídeo ( LCR) Drogas Antineoplásicas: metrotrexate, betametasona, citarabina. Estas drogas serán preparadas por el médico durante el procedimiento y con técnica estéril.

Técnica

• Enfermera realiza pauta de seguridad (Anexo 1) y verifica materiales • El procedimiento será realizado con asistencia de técnico

paramédico. • Lavar la piel con jabón de clorhexidina (Técnico Paramédico) • Médico desinfecta la piel con clorhexidina • Médico prepara drogas antineoplásicas con técnica aséptica • Médico realiza punción lumbar, toma muestras de LCR • Médico administra drogas antineoplásicas a través de trocar. Se

verifica situación correcta de trocar previa a inyección de cada droga • Una vez terminado el procedimiento el paciente permanecerá en

posición decúbito dorsal por 24 horas idealmente • Técnico Paramédico traslada muestras de LCR a laboratorios

correspondientes



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5.2 Mielograma:


• Requisitos del paciente: Consentimiento Informado. • Médico protegido con: mascarilla; delantal y guantes estériles • Enfermera y Técnico para médico no requieren protección • Anestesia Local.

Materiales

• Paño perforado estéril. • Jabón de clorhexidina. • Povidona Yodada o Clorhexidina. • 1 Jeringa de 10 cc. • 1 ampolla de Lidocaína 2%. • 4 jeringas de 20 cc: 1 para mielograma, 1 para citogenética, • 1 para Citometría de Flujo, 1 para PCR. • En caso de tomar:

- Citogenética: Se requiere 1 frasco de Heparina. - Citometría de Flujo y PCR: Se requiere tubo tapa lila para

cada uno, - Placas de portaobjeto: 8 unidades - Trócar :de Mielograma o trócar de epidural 16 G - 2 gasas estériles pequeñas

Técnica

• Enfermera realiza pauta de seguridad y verifica materiales. • El procedimiento será realizado con asistencia de técnico

paramédico. • Lavar la piel con jabón de clorhexidina (técnico paramédico). • Médico desinfecta piel utilizando técnica aséptica. • Médico realiza punción esternal o en espina ilíaca

posterosuperior, se aspira muestra de médula ósea con jeringa de 20 cc.

• Técnico Paramédico traslada muestras de médula ósea a laboratorios correspondientes.

Complicaciones

• Dolor en sitio de punción. • Hematoma en sitio de punción. • Punción esternal: lesión pericárdica o vascular. • Infección local.

5.3 Biopsia Ósea:

Condiciones Generales • Requisitos del paciente: Consentimiento Informado. Recuento

de plaquetas >30000. • Médico protegido con: mascarilla. • Enfermera y Técnico para médico no requieren protección. • Anestesia Local.



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Materiales

• Campo estéril: paño perforado+ 2 campos grandes al menos. • 1 jeringa de 10cc. • 2 ampollas lidocaína 2%. • 1 hoja de bisturí pequeña. • Trocar para biopsia ósea n° 8 ó 10 G. • Frasco de biopsia con formalina. • 1 apósito estéril grande. • Clorhexidina. • Tela adhesiva.

Técnica

• Enfermera realiza pauta de seguridad y verifica materiales. • El procedimiento será realizado con asistencia de técnico

paramédico. • Lavar la piel con jabón de clorhexidina (técnico paramédico). • Médico desinfecta piel utilizando técnica aséptica. • Médico realiza biopsia ósea por en espina ilíaca

posterosuperior en decúbito lateral o en prono , se obtiene cilindro de hueso de al menos 1 cm. de largo.

• Técnico Paramédico traslada muestras de LCR a laboratorio correspondientes.

Complicaciones

• Dolor en sitio de punción. • Hematoma en sitio de punción. • Infección local.

5.4 Cateterismo: • Se utilizará un sistema de acceso vascular permanente: catéter con reservorio,

compuesto por un catéter de poliuretano radio opaco y un reservorio consistente en una cámara de polisulfona, con una ventana superior sellada con una membrana de silicona y una conexión lateral para el catéter.

• El extremo libre del catéter se ubica en una vena de alto flujo. • El reservorio se ubica subcutáneo, en la zona infraclavicular o a nivel de la pared

abdominal.



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• Requisitos del paciente: Consentimiento Informado. Recuento de plaquetas >30.000. Protrombina > 70%.

• Sin evidencia de infección sistémica ni de la zona operatoria. • Procedimiento en pabellón equipado con Mesa de Rayos. • Equipo de Intensificación de imagen. • Delantales plomados. • Caja de cirugía de cirugía menor o mayor con instrumental

adecuado. • Separador estático.

Materiales para implante

• Campo estéril. • Guantes. • Agujas Surecan - Cytocan G 22. • Conector o alargador flexible o Mariposa G 23. • Jeringas con medicamentos rotuladas. • Jeringa de 10 cc con solución de heparina diluida en suero

fisiológico 500U/cc. • Suero fisiológico estéril 500 cc. • 2 ampollas lidocaína 2%. • 1 hoja de bisturí Nº 23. • Catéter Implantofix port. • Material de sutura: ácido poliglicólico 3.0 y 4.0, atraumático. • 1 Pinza Nelly. • Clorhexidina o Povidona Yodada. • Apósito adhesivo transparente 10 x 12 cm.

Técnica

1. Método Quirúrgico: El implante quirúrgico puede ser mediante denudación venosa en: • Vena cefálica • Vena yugular externa y ocasionalmente en • Vena safena magna. 2. Método percutáneo: Cateterismo percutáneo por método Seldinger en la vena subclavia y/o de la yugular interna. • Verificación de posición central del catéter: se controla posición

del extremo libre en vena cava superior, bajo visión radiológica directa con intensificador de imagen y usando guía de alambre flexible o Hypaque.

• Bolsillo subcutáneo: La disección del bolsillo, para el reservorio debe ser hecha en un lugar y forma tal, que permita la entrada suave del catéter a la vena elegida, evitando que se acode. El depósito puede quedar sobre la fascia del pectoral mayor o en el abdomen, manteniendo una cobertura subcutánea de 1-1,5 cms de espesor.



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Antes de cerrar la herida operatoria, se verifica permeabilidad y hermeticidad del sistema, puncionando el reservorio con mariposa 23 G o aguja Surecan, inyectando 15-20 cc de SF con jeringa de 10 o 20 cc La herida operatoria se sutura en tres planos y la piel, con sutura intradérmica, que se cubre con tegaderm. Se inyecta una dosis de Antibiótico por el catéter (cloxacilina / cefazolina 1 gr.), seguida de 20 cc de SF y, se deja solución heparinizada (500 u/cc) de mantención.

Tratamiento inyectable • Lavado de manos. • Uso de guantes. • Lavar la piel con jabón de clorhexidina (técnico paramédico). • Enfermera desinfecta piel utilizando técnica aséptica. • Colocar el campo estéril. • Palpar la zona del reservorio y ubicar membrana de silicona. • Preparar mariposa o aguja y conector, llave de tres pasos y

jeringa de 20 cc con suero fisiológico estéril. • Fijar el reservorio con dedos índice y medio. • Puncionar en forma vertical la membrana e inyectar 20-30 cc

de suero fisiológico. Fijar la aguja con tegaderm. • Acoplar conector o llave de tres pasos y jeringa con

medicamentos. • Al término, lavar reservorio y vía, con 10-20 cc de suero

fisiológico. • Retiro de la aguja: Se desacopla línea de infusión; se lava con

suero fisiológico; se acopla jeringa con 10 cc heparina diluida y se inyectan 2 cc, mientras se retira la aguja y se deja de inyectar la solución, cuando se percibe resistencia por estar el bisel en el espesor de la membrana.

Terapia intermitente (Administración tratamientos c ada 8 ó 24 horas.

Manejo de CVC: Instalación de Gripper

(Anexo 2)

• Se puede dejar aguja con tapón in luer y fijar con apósito transparente.

• El tapón se punciona con las mismas medidas que el reservorio y deberá cambiarse al menos cada 5 días.

Cuidados permanentes

Lavado con solución fisiológica (SF) y heparina cada 3 meses: • Lavado con 20 cc de SF. • Se inyectan 2 a 3 cc de solución de heparina 500U/cc

mientras se retira la jeringa • Agujas recomendadas tipo: Mariposa G 23, o Surecan,

Cytocan o Huber G 22. • Usar jeringas de 10 o 20 cc nunca de menor volumen. • Llevar registro número de punciones del reservorio (diseñado

para puncionar en forma segura entre 1500 a 2000 veces).

Indicaciones de

• Quimioterapia. • Administración secuencial de fármacos. • Nutrición parenteral.



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uso catéter • Extracción de sangre. • Transfusiones. • Anti-convulsivantes (Epilepsia).

Complicaciones y manejo

• Hemotórax- Neumotórax: (Implante percutáneo) - Evaluación radiológica. - Estabilización hemodinámica. - Drenaje. - Reevaluar momento de instalación catéter.

• Seroma: Puncionar bolsillo y aspirar contenido. • Extravasación:

- Retirar aguja. - Puncionar con aguja corriente G 21 y aspirar para retirar

líquido extravasado. - Inyectar betametasona o dexametasona 1 ml, si el

fármaco extravasado es irritante. - Evaluar re-uso del catéter.

• Reflujo sanguíneo: Intentar infusión en forma progresiva, hasta re-permeabilizar.

En caso que eso no sirva: a. Aumentar velocidad de infusión. b. Aspirar con jeringa de 20 ml o más, hasta que refluya, sangre

fresca y luego lavar con 30-60 cc de SF. c. Instilar SF con jeringa de 20 cc. d. Si eso no resulta, cambiar aguja y conector e, intentar los

pasos b y c; lavar el sistema y al finalizar el tratamiento, dejar solución con heparina 1000 U/ml en el dispositivo.

e. Si no se permeabiliza, solicitar evaluación médica. • Obstrucción:

Puede haber diferentes causas y la Trombosis del lumen por reflujo sanguíneo es la más frecuente. Si consigue pasar el tratamiento, puede usar el catéter y luego: a) Deje solución con heparina 1000/1500 cc/ml por 24 h. b) Más tarde verifique permeabilidad aspirando con jeringa hasta

obtener sangre fresca. Luego lavar con 30-40 cc de SF y c) Dejar solución con heparina estándar

Si no se permeabiliza, puncione la membrana nuevamente e intente b y c. Acodaduras: Confirmar con R(x) contrastada, re- posicionar en pabellón. • Infección del Catéter o del bolsillo:

- Obtener hemocultivos (1 a 2 hemocultivos periféricos más un hemocultivo por arrastre del catéter/bolsillo).

- Antimicrobianos empíricos (esquema habitual Neutropenia febril alto riesgo + cloxacilina o vancomicina según riesgo del paciente).

- Si hemocultivos positivos: ajustar esquema antibiótico según susceptibilidad del microorganismo. Tratamiento habitual 10 a 14 días (14 a 21 días para S. aureus o



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Candida sp.). - Idealmente realizar control de éxito microbiológico con

nueva serie de hemocultivos a las 72 horas de iniciado el tratamiento ATB.

- En caso de complicaciones (Ej.: trombosis séptica, endocarditis, embolías sépticas) → retiro del catéter.

- Considerar retiro del catéter en caso de infección por S. aureus, por levaduras o por bacilos gram negativos, especialmente si hay deterioro clínico (falla de tratamiento) a las 72 horas de iniciada terapia ATB efectiva.

- Considerar retiro del catéter en caso de signos clínicos de infección del bolsillo.

Otras Indicaciones de retiro

• Cuando cese la indicación médica para la cual fue instalado. • Obstrucción refractaria del catéter. • Evidencia de deslizamiento.

• Médico que realiza procedimiento invasivo, registrará en ficha el protocolo quirúrgico

y el formulario de consentimiento informado. • Enfermera registrará en hoja de enfermería realización de procedimiento. 6. Flujograma: N/A. 7. Indicadores y métodos de evaluación: 7.1 Indicador de procedimiento invasivo:

Indicador Porcentaje de procedimientos que cumplen pauta de seguridad.

Fórmula

Número procedimientos evaluados X 100 Total de procedimientos realizados en mismo período.

Umbral de

cumplimiento Excelente: 90- 100%. Aceptable: 80-89%. Crítico : 0 - 79%.

Fuente de información

Pautas de seguridad de Procedimiento Hemato-Oncológico.

Periodicidad Trimestral. Responsable Enfermera a cargo.



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7.2 Indicador Manejo de CVC (Instalación de Gripper):

Indicador Porcentaje de procedimientos que cumplen pauta de instalación de Gripper.

Fórmula Nº de instalaciones de Gripper según protocolo X 100

Total de procedimientos evaluados.

Umbral de cumplimiento

Excelente: 90 - 100%. Aceptable: 80 - 89%. Crítico : 0 - 79%.

Fuente de información

Pauta de Instalación de Gripper en CVC.

Periodicidad Semestral. Responsable Enfermera a cargo.

8. Distribución de documentos: 8.1 Dirección Hospital. 8.2 Subdirección Médica CDT y Atención Cerrada. 8.3 Jefes Servicios Clínicos. 8.4 Enfermeras y Matronas Unidad Quimioterapia Ambulatoria y cerrada. 8.5 Médicos de Sala Unidades Cerradas. 8.6 Unidad de calidad Y Seguridad del Paciente. 9. Referencias: 9.1 Protocolos PANDA. 8.2 Documento funcionamiento Comité Oncológico HSJD. 9.3 IMPLANTOFIX PORT, Manual de referencia para médicos y enfermeras, Dr. M. Maturana B, Dr. J Kehr S. 10. Anexos: 10.1 Pauta de Seguridad Procedimientos invasivos en Hemato - Oncología (Pauta de

Chequeo de seguridad). 10.2 Pauta de supervisión de instalación de gripper en CVC.



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Anexo 1: Pauta de seguridad de procedimientos invasivos en Hemato – Oncología.

Pauta de Chequeo de seguridad

Nombre Paciente: __________________________________ ____________________ R.U.T: _______________________________________________________________ Fecha: ____________________________________________ ___________________ Servicio: _________________________________________ __ __________________ Procedimiento: ____________________________________ ____________________ Enfermera realiza el chequeo: _____________________ _______________________

Verificar si se cumplen los criterios mencionados a continuación:

Criterios a evaluar Si No No Aplica Paciente correcto. (Preguntar al paciente su nombre y verificar brazalete).

Consentimiento Informado.

Recuento de Plaquetas correcto.

Precauciones de Protección Adecuada

Material completo.

Drogas Antineoplásicas correctas y no vencidas.

Tubos de muestras correctos.

Traslado de Muestras correcto.

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Anexo 2: Pauta de supervisión de Instalación de Gripper en CVC. MINISTERIO DE SALUD



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SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Pauta de supervisión de Instalación de Gripper en C VC. Nombre: ________________________ Cargo:______________________

Servicio: ______________________

Se incluyen todos los requisitos: _________________ ______

Todos menos: ________________________

Criterios a evaluar Sí No Higienización de manos previo al procedimiento.

Explica el procedimiento al paciente.

Realiza lavado de piel con jabón de clorhexidina, enjuaga y seca.

Utiliza medidas asépticas: • Guantes quirúrgicos. • Pincela piel con antiséptico (Clorhexidina). • Usa paño perforado (Estéril).

Ceba Gripper con jeringa de 10cc y suero fisiológico.

Realiza punción en catéter implantofix.

Conecta alargador de gripper al matraz de suero fisiológico con bajada y llave de tres pasos.

Fija con Tegaderm o gasa estéril y tela.

Registra en cartola.

Higienización de manos al finalizar el procedimiento.

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del Supervisor_______________________ Firma:_____________________

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