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Código: ADMISIÓN DE PACIENTES Versión: 1 Fecha: … · HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Código:...
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ADMISIÓN DE PACIENTES Código: Versión: 1 Fecha: Abril 2016
Número de identificación
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Tipo: Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Edad:
Dirección: Barrio: Estrato:
Municipio: Departamento: País:
Género:
Grupo Sanguíneo RH ______________
Estado
civil: _________________________ Ocupación:
________________________________
País de nacimiento: __________________ Departamento de nacimiento:_______________________
Municipio de Nacimiento: ________________ Cotización (semanas):_____________________________
Religión: _____________________________ Nivel de educación:_______________________________
Perfil profesional:______________________ Clasificación:____________________________________
Discapacidad:_______________________ Grado:________ Caso especial:________________
Riesgo jurídico:___________ Duplicidad presumida:_______ Causa Activación:____________________
Pertenencia étnica:____________________
RESPONSABLE
Nombre:__________________________________ Parentesco:_______________________________
Dirección:_________________________________ Teléfono:_________________________________
HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Código: FD053-25 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
Datos de identificación
Número de identificación
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Tipo: Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día): Edad:
Dirección: Barrio: Estrato:
Municipio: Departamento: País:
Género:
Grupo Sanguíneo RH ______________
N° celular: Correo electrónico:
EPS Tipo de vinculación:
Ocupación
Nombre del acompañante: Parentesco:
Teléfono de acompañante:
Persona responsable del usuario
Parentesco: Teléfono:
Dirección :
Motivo de Consulta
Enfermedad actual: _______________________________________________
Alerta médica:
Estado Socioeconómico
Puesto que ocupa el menor en la familia:
Ocupación del padre:
Ocupación de la madre:
Examen Físico
Peso: ___________________________ Talla: ____________________________
Temperatura: _____________________ Presión Arterial: ___________________
Frecuencia Cardiaca: _______________ Pulso: ___________________________
Frecuencia Respiratoria: ______________ Edad Cronológica: __________________
Menarquia: _________________ Fecha de Última Menstruación (FUM):______
Gestación: _______ Partos: ______ Abortos: _______ Nacidos Vivos:________
Antecedentes Personales
Accidentes y traumatismos:
Antecedentes quirúrgicos:
Hospitalización:
Transfusiones:
Radiaciones:
Inmunizaciones tratamientos Farmacológicos
Cabeza y cuello:
Cardiovasculares:
Respiratorios:
Endocrinos:
Gastrointestinales:
Genitourinarios:
Neurológico:
Hematopoyéticos:
Inmunológicos:
Piel y anexos:
Antecedentes Estomatológicos
Última visita al odontólogo:
Tratamiento realizado:
Experiencias previas
odontológicas:
Comportamiento:
Historia de dieta (cariogénica o no cariogénica):
TIPOS DE HABITOS
HABITO NOCIVO
HABITO FUNCIONAL
HABITO DE HIGINE ORAL
EXAMEN EXTRAORAL Código: FD053-33 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
Número de identificación
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Tipo:
Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
EXAMEN CRANEOFACIAL
1. Tipo craneal: 2. Tercio Facial Superior (En milímetros):
- Braquiocefálico 3. Tercio Facial inferior (En milímetros):
- Doliococefalico 4. Tercio facial Medio (En milímetros):
- Mesocéfalico 5. Nariz:
Tipo facial: 6. Labios:
- Euriprosopo 7. Ojos:
- Leptoprosopo 8. Boca:
- Mesoprosopo 9. Zona malar:
Tipo perfil: 10. Orejas:
- Cóncavo 11. Simetría facial:
- Convexo 12. Línea de sonrisa:
- Recto 13. Ganglios linfáticos:
14. Cuello:
EXAMEN EXTRAORAL
1. Tono muscular
2. Colapso facial SI __ NO __
3. Asimetría facial
4. Cara y Cuello
5. Ojos
ANÁLISIS FUNCIONAL
1. Ojos ____________________
-Reflejo pupilares SI ___ NO ___ -Reflejo consensual SI ___ NO ___ -Alteraciones Visuales SI ___ NO ___
2. Deglución _____________________
3. Hábitos _____________________
4. Masticación _____________________
5. Audición _____________________
-Fonación _____________________ -Disartria _____________________ -Dislalia _____________________ -Normal _____________________
6. Labios _____________________
-Competentes _____________________ -Incompetentes _____________________
7. Muscular
MUSCULAR SI NO
DOLOR REPORTADO
APERTURA
CIERRE
TIEMPO DE EVOLUCION
DESCRIPCION
TEMPORAL SI NO
DOLOR REPORTADO
APERTURA
CIERRE
TIEMPO DE EVOLUCION
DESCRIPCION
MASETERO SI NO
DOLOR REPORTADO
APERTURA
CIERRE
TIEMPO DE EVOLUCION
DESCRIPCION
TEST CARGA TERIGOIDEO INTERIOR SI NO
DOLOR REPORTADO
DERECHO
IZQUIERDO
APERTURA
CIERRE
TIEMPO DE EVOLUCION
DESCRIPCION
TEST CARGA TERIGOIDEO EXTERIOR SI NO
DOLOR REPORTADO
DERECHO
IZQUIERDO
APERTURA
CIERRE
TIEMPO DE EVOLUCION
DESCRIPCION
8. ATM. Máxima apertura del paciente en milímetros ________________________________
Dolor reportado: SI ___ NO ___ Tiempo de evolución: ________________ Dolor a la Palpación: _________________ ATM Derecha: Anterior ______ Posterior ______ ATM Izquierda: Anterior ______ Posterior ______
9. ATM. Trayectoria de apertura y cierre: SI ___ NO ___
10. Desviación: ___________________________
Tipo de desviación: Angular: _____________ Confluente: _____________
11. Lateralidad derecha: mm____________ Dientes:_____________________
Interferencias: ________________________________________________ Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________ Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________
12. Lateralidad izquierda: mm____________ Dientes:_____________________
Interferencias: ________________________________________________ Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________ Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________
13. ATM Ruidos
Encontrados Tipo de Ruido Apertura Cierre Tercio
ATM Derecha
ATM Izquierdo
Ruido reportado: SI ____ NO ____ ATM: Derecha: _____________ Izquierdo: ___________ Tiempo de evolución: ______________________________________ Inicial: ___________ Intermedio: ____________ Tardío: ___________
EXAMEN INTRAORAL Código: FD053-34 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
Número de identificación
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Tipo: Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS
1. Lengua:
2. Carrillos:
3. Mucosa labial:
4. Piso de boca:
5. Paladar duro:
6. Paladar blando:
7. Frenillo:
8. Área amigdalina:
9. Orofaringe:
10. Valoración de glándulas salivales:
EXAMEN DENTARIO
1. Tipo de dentición:
2. Anomalías de color:
3. Anomalías dentarias de número:
4. Anomalías dentarias de forma:
5. Anomalías dentarias de estructura:
6. Anomalías dentarias de tamaño:
7. Espacios primates (Niños ≤ a 12 años): (MODIFICADO)
8. Presencia de fracturas:
9. Forma de arcos:
10. Dientes en erupción:
11. Observaciones:
EXAMEN DE OCLUSIÓN
1. Relación canina derecha:
2. Relación canina izquierda:
3. Overbite:
4. Overjet:
5. Plano transversal coincidencia línea media:
6. Plano transversal mordida cruzada posterior:
7. Mordida abierta:
8. Mordida cruzada anterior:
9. Mordida cruzada posterior:
10. Mordida profunda:
11. Observaciones:
Examen inicial Reevaluación
Evolución Periodontograma
ÍNDICE DE PLACA O’LEARY
Fecha
N° de superficies examinadas
Dientes presentes en boca
Superficies con placa
Porcentaje
Fecha
N° de superficies examinadas
Dientes presentes en boca
Superficies con placa
Porcentaje
Evolución Índice de placa
Número de identificación
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Tipo:
Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
N° de revisión:
N° de superficies examinadas:
N° de valores “1” encontrados:
Indice de placa:
Higiene oral:
- Buena 0-15%
- Regular 16-30%
- Deficiente 31-100%
INDICE DE PLACA BACTERIANA SILNESS Y LOE
Código: FD053-18 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
ODONTOGRAMA Código: Versión: Fecha: Abril 2016
Número de identificación
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Tipo: Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
Evolución:
Insumos
Sesión
Diente
Superficie
Procedimientos
Realizado
Legalizado
Prestador
Finalidad
Observaciones
VALORACIÓN DE RIESGO DE CARIES
Código: FD053-42 Versión: 1 Fecha: Mayo 2015
Número de identificación
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Tipo:
Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
CLASIFICACIÓN DE RIESGO PARA CARIES
FACTOR A EVALUAR OBSERVACIONES PUNTAJE TOTAL SECTOR
1. Índice Visible de Placa Bacteriana (Silness & Löe Modificado)
Mediana = 0 ______
Mediana = 1 ______
0 10 20
PLACA
2. Retención de Placa Bacteriana por Factores Sistémicos y/o Locales
Sistémicos: ________________
__________________________
Locales:___________________
__________________________
0 10
3. Experiencia de Caries (COP-D + ceo-d)
COP-D ____ ceo-d ____ ceo-d + COP-D ____
≥ 3 Lesiones cavitacionales
0 10 2
20
4. Contenido de Carbohidratos en la Dieta
0– 1 porción/semana _____ >1 porción/semana _____
0 10
DIETA
5. Número de Comidas / Pasabocas y/o Bebidas / día
≤ 7 veces/día _____ >7 veces/día _____
0 10
6. Uso Diario de Crema Dental con Flúor
SI____ NO____
≥ 2 veces/día _____ 1 vez/día ______
0 10 20
DESPROTECCIÓN
7. Acceso a Servicio Odontológico en el Último Año por Motivo Diferente a URG
SI ____ NO ____
0 10
ACCESO
RIESGO TOTAL __________ %
NÚMERO DE HISTORIA:
PACIENTE:
EDAD: SEXO: FECHA DE TOMA:
INTERPRETADAS POR:
FORMULA DENTAL: TIPO DE DENTICIÓN:
N° DIENTES PRESENTES EN BOCA:
ANOMALÍAS DENTALES (de forma, de tamaño, de número, de posición)
OBSERVACIONES:
GRADOS DE DESARROLLO RADICULAR (ESTADIOS DE NOLLA)
0 3 5 7 9
1 4 6 8 10
2
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
Tabique o Septum Nasal
Fosas nasales
Órbita
Seno Maxilar
Proceso Malar
Paladar Duro
Espina Nasal Anterior
Hueso Cortical
Reborde Mentoniano
Ángulo Mandibular
Borde anterior y posterior de la rama
Fosa Glenoidea
Escotadura Sigmoidea
ANÁLISIS RADIOGRAFIA PANORAMICA Código: FD053-10 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
Cóndilo
Eminencia Articular
HUESO BASAL
HUESO ALVEOLAR
ANÁLISIS CLÍNICO RADIOGRAFICO Código: FD053-6 Versión: 1 Fecha: Diciembre 2014
Número de identificación
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Tipo: Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
Fecha: ______________________________________________________
Para realizar la descripción del análisis radiográfico tenga en cuenta los siguientes términos:
1. Ausentes (Explique)
2. Estructuras anatómicas
3. Cámara pulpar y conductos radiculares
(Describir)
4. Hueso, lámina, cresta, Ligamento periodontal
5. Proporción corono-radicular
6. Hallazgos
7. Corona 8. Raíz
ANÁLISIS RADIOGRAFICO
SEXTANTES DIENTE DESCRIPCIÓN
SUPERIOR DERECHO
18
17
16
15
14
55
54
SUPERIOR MEDIO
13
12
11
21
22
23
53
52
51
61
62
63
SUPERIOR IZQUIERDO
24
25
26
27
28
64
65
INFERIOR IZQUIERDO
38
37
36
36
34
75
74
INFERIOR MEDIO
33
32
31
41
42
43
73
72
71
81
82
83
INFERIOR DERECHO
44
45
46
47
48
84
85
Número de identificación
Escriba todos los números
Tipo: Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
ANÁLISIS ESTÁTICO
ARTICULADOR ABIERTO
SI NO
DIASTEMAS
FORMAS DE ARCOS
CUADRADO
APIÑAMIENTO OVALADOS
ESPACIOS EDENTULOS TRIANGULAR
ESPACIOS NO RESTAURABLES
NÚMERO DE DIENTES PRESENTES
PERDIDA DE INTEGRIDAD
CORONARIA
ANÁLISIS DE MODELOS
Código: FD053-8
Versión: 1 Fecha: Enero 2015
Profesional de la salud
Nombre del profesional Registro médico
Número de identificación Tipo de identificación
Especialidad
ARTICULADOR
MARCA MODELO
POSICIÓN DEL MONTAJE
MAXIMA INTERCUSPIDACIÓN
RELACIÓN CENTRICA
POSICIÓN DENTAL
18 38
17 37
16 36
15 35
14 34
13 33
12 32
11 31
21 41
22 42
23 43
24 44
25 45
26 46
27 47
28 48
CURVAS DE COMPENSACIÓN
CURVA DE SPEE
ALTERADA
NORMAL
CURVA DE WILSON
ALTERADA
NORMAL
CAUSAS
ARTICULADOR CERRADO
DESLIZAMIENTO
EN CENTRICA
SI NO
CONTACTOS PREMATUROS
SOBRE MORDIDA
VERTICAL
MEDIDA MILIMETROS
CONTACTO DE MAXIMA
INTERCUSPIDACIÓN
SOBRE MORDIDA
HORIZONTAL
MEDIDA MILIMETROS
LINEA MEDIA
INTERDENTAL
DESVIADA
NORMAL
RELACION
CANINA
Clase I
Derecha
RELACION
MOLAR
Clase I
Derecha
Clase I
Izquierda
Clase I
Izquierda
Clase II Derecha
Clase II Derecha
Clase II
Izquierda
Clase II
Izquierda
Clase III
Derecha
Clase III
Derecha
Clase III Izquierda
Clase III Izquierda
ANÁLISIS DINÁMICO
PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR
FUNCION CANINA FUNCION DE GRUPO
INTERFERENCIAS NO APLICABLE
MOVIMIENTO PROTRUSIVO
CONTACTOS POSTERIORES
LATERALIDAD DERECHA
CONTACTO LADO DE TRABAJO
CONTACTO LADO DE BALANZA
LATERALIDAD IZQUIERDA
CONTACTO LADO DE BALANZA
CONTACTO LADO DE TRABAJO
TIPO DE LATERALIDAD
AMBAS
DERECHA
IZQUIERDA
PRESENCIA DE GUIA
ANTERIOR
NO
SI
DIAGNÓSTICO DE OCLUSIÓN
ESTATICO
DINAMICO
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Código: FD053-34 Versión: 1 Fecha: Enero 2015
DIAGNOSTICOS
ASA
Sistémicos
Facial esquelético
Estomatológico
Endodónticos
Periodontal
ATM
Funcional
PRONOSTICO
Individual
General
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase sistémica
Fase de Urgencia
Fase Higiénica
Ambientación
dental
Ambientación
Periodontal
Fase revaluativa
Fase correctiva inicial
Fase correctiva final
Fase Revaluativa
Fase de mantenimiento
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Fecha de registro Hora de registro
Número de identificación Tipo de identificación
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Edad
Género
EVOLUCIÓN
Fecha Ámbito de atención
Número de sesión
Evolución:
PROFESIONAL DE LA SALUD
Nombre del Profesional
EVOLUCIÓN ODONTOLÓGICA
CONSULTA DE CONTROL ODONTOLOGÍA
Código:
Versión: 1
Fecha: Abril 2016
Tipo de identificación
Número de identificación
Registro médico
Especialidad