11/6/2013 1

ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY)

Dr. Aydın EceDicle Ü, Tıp F

11/6/2013 2

11/6/2013 3

KBY

GFR’de geri dönüşümsüz azalma Çocuk popülasyonunda prevalans

milyonda 18 Agresif nütrisyonel destek,

rekombinan eritropoetin, rHuGH nedeniyle son 40 yılda çocuk KBY prognozunda iyileşme olmuştur

11/6/2013 4

Çocuklarda KBY etyolojisi (KBY’nin ilk saptandığı yaşa göre):

5 yaş altı: Konjenital anormallikler; Hipoplazi, displazi, obstrüksiyon, malformasyonlar

5 yaş üstü: Edinilmiş glomeruler hastalıklar; Glomerülonefritler, HÜS,Herediter hastalıklar (Alport, ailevi juvenil nefronofitizis) önde gelir.

11/6/2013 5

KBY etyolojisi

Obstrüktif üropati: Reflü nefropatisi, obstrüksiyon sonucu gelişen renal displazi

Renal hipoplazi/displazi Glomerulopati/GN (tüm formlar) Herediter hastalıklar: herediter nefrit

veya renal kistik hastalık

11/6/2013 6

Tüm çocukluk çağında KBY nedeni olabilen hastalıklar

Sistinozis ve hiperokzalüri gibi metabolik bozukluklar

Polikistik böbrek gibi belirli kalıtsal hastalıklar

11/6/2013 7

PATOGENEZ

Böbrekte hasar yapan neden ne olursa olsun bir kere kritik renal fonksiyon bozukluğu eşiği aşıldıktan sonra son dönem böbrek yetmezliğine gidiş kaçınılmazdır

11/6/2013 8

Böbrek fonksiyonlarında progresif bozulma nedenleri

Devamlı proteinüri Sistemik ve Glomeruler Hipertansiyon

glomeruler skleroz Hiperperfüzyon / Hiperfiltrasyon hasarı

(başlangıçta böbrek fonksiyonlarını korur) Glomeruler hipertrofi ve hiperplazi

(Doğumdan sonra yeni nefron oluşmaz) Artmış intraglomeruler basınç

11/6/2013 9

Deneysel model: yüksek protein diyeti afferent arteriyoler dilatasyon ve hiper-perfüzyon hasarı

Düşük protein diyeti fonksiyonel bozulma hızını yavaşlatır.

GFR protein alımıyla orantılıdır

11/6/2013 10

Deneysel çalışma: Diyette fosfor kısıtlaması KBY’de fonksiyonları korur. • Mekanizması:kan damarlarına ve interstisyuma Ca-fosfat

depolanmasının engellenmesi

Hiperlipidemi: oksidan aracılı hasar yapar

PTH potansiyel nefrotoksiktir

11/6/2013 11

11/6/2013 12

Böbrek disfonksiyonu derecesi

Hafif Kronik Böbrek yetersizliği: GFR 50-75 ml/dk/1.73 m2

Orta Kronik Böbrek yetersizliği: GFR 25-50 Kronik Böbrek yetmezliği: GFR 10-25 Son dönem böbrek yetmezliği: GFR<10

11/6/2013 13

Klinik bulgular

Değişken ve altta yatan hastalığa bağlı

GN ve NS’li + KBY geliştiren çocuklar: Ödemli, hipertansif, hematürik ve proteinürik

Renal displazi ve obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklar yenidoğan döneminde gelişme geriliği, dehidratasyon, İYE veya belirgin KBY

11/6/2013 14

Klinik belirtiler Önce klinik bulguları ortaya çıkar.

BY sinsi gelişebilir veya başağrısı, yorgunluk, letarji, iştahsızlık, kusma, polidipsi, poliüri, büyüme geriliği görülür.

FM’de fazla bulgu olmayabilir ancak hastaların çoğu soluk, halsiz ve hipertansiftirler.

Büyüme geriliği, rikets (özellikle anatomik anomali olan BY’de)

11/6/2013 15

Üremik sendrom: Letarji, uykuya eğilim, kaşıntı, bulantı, kusma ve paresteziler

Bu belirtiler çıkmadan tanı konmalı ve tedaviye başlanmalı

Büyümenin bozulması-kısa boy KBY’nin ilk belirtisi olabilir

11/6/2013 16

KBY’de erişkin ve çocuklarda görülen ortak semptomlar

Hipertansiyon Ödem Noktüri, poliüri Letarji Kaşıntı Bulantı, Kusma Periferik nöröpati, Ensefalopati

11/6/2013 17

KBY’li çocuklara özgü semptomlar

Büyüme geriliği Kemik deformitesi Anormal diş gelişimi Açıklanamayan dehidratasyon Tuz açlığı

11/6/2013 18

11/6/2013 19

KBY’nin patofizyolojisi

Nitrojen yıkım ürünleri

GFR’de azalma

Asidoz Azalmış bikarbonat geri emilimiAzalmış amonyak senteziAzalmış net asit atılımı

11/6/2013 20

Sodyum kaybıSolüt diürezTübüler hasar

Sodyum birikimiAşırı renin üretimiAnüri-OligüriAşırı tuz alımı

HiperkalemiAzalmış GFRMetabolik asidozAşırı K+ alımı

İdrar konsantrasyon defekti

Solüt diüreziTübüler hasar

11/6/2013 21

Renalosteodistrofi

Azalmış intestinal Ca++ emilimiBöbrekte 1-25 dihidroksi vit D eksik yapımıHipokalsemi ve HiperfosfatemiSekonder hiperparatiroidizm

Büyüme geriliği Protein-kalori eksikliğiRenal osteodistrofiMetabolik asidozAnemiGH direnci

Anemi Azalmış eritropoetin üretimiHafif hemoliz, KanamaKısa eritrosit ömrüDemir, folik asit ve B12 eksikliğiEritropoez inhibitörleri

11/6/2013 22

Gasrointestinal semptomlar

Gastrik asit hipersekresyonuGÖRAzalmış mide motilitesi

Hipertansiyon Sodyum ve su aşırı tutulumu Aşırı renin üretimi

Hiperlipidemi Azalmış plazma lipoprotein lipaz aktivitesi

Perikardit ve kardiyomiyopati

Üremik faktörlerSıvı aşırı yüklenmesiHipertansiyon

Glukoz intoleransı Doku insulin direnci

11/6/2013 23

Kanamaya eğilim TrombositopeniDefektif trombosit fonksiyonu

Enfeksiyon Defektif granülosit fonksiyonuBozuk hücresel immunite Kateterler

Nörolojik (yorgunluk, dikkatini toplayamama, başağrısı, uykuya eğilim, hafıza kaybı, kas zayıflığı, konvülziyon, koma, periferik nöropati)

Üremik faktörlerAlüminyum toksisitesiHipertansiyon

11/6/2013 24

Laboratuar çalışmaları Hb (anemi) (normokrom-normositer)

Elektrolitler (hiponatremi, hiperpotasemi, asidoz)

BUN ve kreatinin (BFT), ürik asit

Ca, P, ALP (hipokalsemi, hiperfosfatemi)

iPTH ve kemik röntgeni (renal osteodistrofi)

Serum kolesterol ve trigliserid genellikle artmış

11/6/2013 25

KBY’de idrar bulguları

GN’e bağlı ise hematüri ve proteinüri

Bilateral taş: Lökositüri, hematüri

Konjenital anormallik (displazi): düşük idrar dansitesi

11/6/2013 26

Tele ve EKO (kardiak fonksiyonlar için)

Nutrisyonel durum (serum albumin, Zn, transferrin, folik asit, demir)

Hasta tıbbı, hemşirelik, sosyal servis ve nutrisyonel destek sağlayabilecek donanımlı bir merkez tarafından izlenmelidir

11/6/2013 27

KBY ile birlikte bulunan metabolik anormallikler

Yüksek kan üre nitrojeni(BUN) ve protein intoleransı

fosfat atılımı Na atılımı Na’u koruma yeteneği hidrojen iyon atılımı K atılımı 1,25(OH)2 vit D3 yapımı eritropoetin yapımı

11/6/2013 28

Tedavide amaç

Azalmış veya yok olmuş böbrek fonksiyonlarını yerine koymak

Renal fonksiyon bozulmasının ilerlemesini yavaşlatmak

11/6/2013 29

KBY’de sıvı-elektrolit tedavisi

Renal displazi sonucu ise bol hacimli, Na supplementasyonlu diyet

Hipertansif, ödemli ve kalp yetmezlikli hastada tuz kısıtlaması

SDBY’e kadar su kısıtlaması gerekmez

Diyetle aşırı K alımı, ağır asidoz veya hiporeninemik hipoaldosteronizm’de hiperkalemi gelişebilir

11/6/2013 30

KBY’de asidoz

Hastaların hemen hepsinde gelişir. Azalmış protein alımı ile hafifletilebilir

Serum bikarbonat düzeyi 22 mEq/L’nin altına düşünce Shohl solüsyonu (sodyum sitrat+potasyum sitrat 1ml=1ml baz) veya sodyum bikarbonat tabletleri kullanılır.

Sodyum sitrat veya NaHCO3 (2-4 mEq/kg/gün)

11/6/2013 31

Suda eriyen vitaminler (B ve C) eklenmeli

Zn ve Fe eksikse yerine konmalı

Yağda eriyen A, E ve K vitaminleri suplementasyonu gerekmez

11/6/2013 32

KBY’de diyet KBY’li çocukta GFR normalin %50’sinin altına

düşünce büyüme yavaşlar.

KBY’de kalori alımı tavsiye edilen miktar veya daha üzerinde olmalı. Diyete hastanın karbonhidrat (şeker, reçel, bal, glikoz polimerleri) eklenmeli.

11/6/2013 33

BUN >80 mg/dl olunca bulantı, kusma ve iştahsızlık Protein kısıtlanması

Büyüme için protein çok kısıtlanmaz. Protein 2,5 g/kg/gün ve biyolojik değeri yüksek olmalı (Nitrojen artıklarından ziyade, kullanılabilen aminoasitlere dönüşen proteinler)

Biyolojik değeri en yüksek proteinler: Yumurta, süt, et, balık ve tavuk

11/6/2013 34

KBY’de sıvı elektrolit tedavisi ESRD gelişinceye kadar sıvı kısıtlanması

gerekmez (Normal susama merkezi etkisiyle)

Çocukların çoğunda uygun Na alımı ile sodyum dengesi ayarlanır.Anatomik bozukluk nedeniyle idrarda Na kaybeden çocuklarda diyete sodyum eklenmeli

Ancak hipertansiyon, ödem ve konjestif kalp yetmezliği bulunan durumlarda tuz kısıtlanması gerekir.

11/6/2013 35

K dengesi diyalize kadar korunur

Ancak aşırı K+ alındığında orta derecede KBY de K+ yüksektir.(ağır asidoz ve aldosteron eksikliğinde)

Tedavi: diyette düşük K+ alımı, Kayaxelate

11/6/2013 36

Büyüme

GH-rezistan bir durum

Artmış GH düzeyleri, azalmış IGF-I düzeyi

rHuGH (optimal tıbbi desteğe rağmen boy -2SD’in altında ise)

11/6/2013 37

Renal osteodistrofi

Sekonder hiperparatiroidizm-osteitis fibroza sistika

Hiperfosfatemi, hipokalsemi, PTH ve serum alkalen fosfataz yüksekliği ile birliktedir.

GFR normalin %30’unun altına düşünce serum fosforu artar.

Hiperfosfatemi düşük fosfor diyeti ve kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat ile kontrol altına alınır (Her yemekte ve yatmadan önce)

11/6/2013 38

11/6/2013 39

11/6/2013 40

11/6/2013 41

Renal Osteodistrofi Kliniği Kas güçsüzlüğü

Kemik ağrıları

Minör travmalarla kırık oluşumu

Büyümekte olan çocukta raşitik değişiklikler, varus ve valgus deformitesi, kaymış femur başı epifizi

Röntgen: Metafizde genişleme+subperiostal rezorpsiyon

11/6/2013 42

11/6/2013 43

Hipokalsemi=Hiperfosfatemi, diyetle yetersiz alım, aktif vitamin D eksikliği nedeniyle barsaktan yetersiz emilim.Günde 500-2000 mg kalsiyum eklenebilir.

Vit D:1a hidroksilasyon böbrekte olur. - P<6 mg/dl ve oral kalsiyum aldığı halde hipokalsemik -Osteodistrofi varsa (Alk pho ,iPTH ,kemik röntgeniise aktif vit D(Rocaltrol) veya dihidrotakisterol verilir.

PTH üst sınırın 2-3 katında, Ca x P <55’te tutulmalı

11/6/2013 44

KBY’de anemi Yetersiz eritropoetin yapımı Diyetle yetersiz demir ve folik asit ve B12 alımı Eritrosit ömrü kısalmış. Kemik iliği baskılanması GİS’ten kayıp

*Hb genellikle 6-9 gr/dl arasında. Tedaviyle Hb 11-12 g/dL’de tutulmalı

11/6/2013 45

KBY anemisi

Hb<6 gr/dl ise 10 ml/kg eritrosit süspansiyonu verilebilir.

rhEritropoetin subkutan (prediyaliz ve periton diyalizinde) ve intravenöz (hemodializde) verilir. Amaç Hb’i 11-12 g/dl’de tutmak

Eritropoetin, transfüzyonları önler, iştah, aktivite ve uykuyu düzenler.

rhEpo, Fe eksikliği, HT ve konvülziyon yapabilir.

11/6/2013 46

KBY’de hipertansiyon Volüm aşırı yüklenmesi ve/veya hiper-

reninemiye bağlı Tuz kısıtlaması ACE inhibitörü (enalapril, lisinopril) Anjiyotensin 2 blokeri (Losartan) diabetik

nefropatide Ca kanal blokeri (amlodipin, nifedipin),

santral etkili (klonidin), beta-bloker (propranolol, atenolol)

11/6/2013 47

KBY’de ilaç dozları Böbreklerden atılan ilaçlar için minimal

toksik etki ve maksimal klinik etkinlik sağlamak için doz ayarı gerekir.

GFR= 75- 50- 30- 10 ml/dk/1.73 m², doz ayarı değerlerine göre ya dozda azaltmaya, ya ilaç verilme intervallerinde uzatmaya ya da ikisine birden gidilir.

11/6/2013 48

KBY’de aşılama Sağlıklı çocuklara yapılan tüm aşılar yapılmalı İmmunsupresif alanlarda canlı aşı yapılmamalı Böbrek transplantasyonundan önce MMR

(measle-mumps-rubella), varisella gibi canlı aşılar mutlaka yapılmalı

Yıllık influenza aşıları KBY’li hastalar immunizasyona sub-optimal

yanıt verir

11/6/2013 49

Hastalığın progresyonunu yavaşlatma

Hipertansiyonun optimal kontrolü Proteinürik hastada ACE veya anjiyotensin II

blokörü Serum P’u normal sınırlarda tutulmalı Ca xP < 55 olmalı Enfeksiyon ve dehidratasyonun acil tedavisi

Eritropoietin Sigaradan kaçınma

NSAID kullanımını minimalize et Hiperlipidemiyi kontrol altına al

11/6/2013 50

11/6/2013 51

11/6/2013 52

Renal transplantasyon

SDBY’nin uzun süre diyalizle tedavisi sonucu yeterince gelişememe, sosyal uyumsuzluk, cinsel gelişmenin olmayışı kronik ensefalopati (çok küçük çocuklarda) gelişir.

SDBY için optimal tedavi yaşayan akraba donorden alınan böbrekle yapılan erken renal transplantasyondur.

11/6/2013 53

ABD’de 11-15 yaş arası 20 yeni vaka/milyon SDBY gelişmektedir.ABD’de böbrek transplantasyonunun %37’si ebeveyn, %6’sı kardeş ve diğer yakınlardır.%55 ise kadavradandır.

Ancak renal transplantasyonda kalıcı bir çözüm değildir.Kontrol edilemeyen progresif rejeksiyon ciddi morbidite ve mortalite ile birliktedir ve diyalize geri dönüşü gerekli kılar.

Toplumun organ bağışı konusunda yönlendirilmesi gerekir

11/6/2013 54

11/6/2013 55

11/6/2013 56

11/6/2013 57

Çocuklarda renal transplantasyon kriterleri

KBY veya ESRD Erişkin böbreği alabilecek yaş ve ağırlıkta

olmak İyi nutrisyonel durum Aşağıdaki durumlar alıcıda bulunmamalı: -Ağır enfeksiyon

-Ağır mental retardasyon -Üriner sistemde tıkanıklık -GİS, KC, pankreas ve KVS hastalığı -Ciddi psikososyal ve davranış problemi -İlaç ve diyete uyumsuzluk -Alıcının duyarlanması -Ağır obezite

11/6/2013 58