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SUMMARY

The use of the amniotic membrane as a temporary biological coverfacilitates the epithelialization in burns of partial thickness,diminishes the pain when isolating the injuries and by the

presence of anti-inflammatory factors. Radio-sterilized amnioticmembrane was applied in 15 patients, who were cured in a periodof 21 days in areas where was not used the biological dressing and10 3 in where the membrane was applied. The amnion workslike a barrier between the wound and the environment, since it re-duces the feeling of pain, reduces electrolytes and protein heat loss;

helps to achieve a fast epithelialization in burns of partialthickness and prepares the total thickness wound to be covered with

grafts. The time that goes by elapses for the treatment of burns ofpartial thickness is reduced with the application of the amnioticmembrane, which was statistically one demonstrated.

Key words:Amniotic membrane, radio-sterilization, epithelialization, burns.

Cobertura temporal con membrana amniticaradio-esterilizada

Dr. Carlos Alberto Marenco Correa,* Dr. Carlos Del Vecchyo Calcneo*

* Ciruga Plstica y Reconstructiva. Hospital General de Mxico.

Trabajo de investigacinCIRUGIA PLASTICA

Vol. 16, Nm. 3

Septiembre-Diciembre 2006

pp 121 - 125

RESUMEN

El uso de la membrana amnitica como cobertura biolgicatemporal facilita la epitelizacin en quemaduras de espesorparcial, disminuye el dolor al aislar las lesiones del medioexterno y por la presencia de factores antiinflamatorios. Seaplic membrana amnitica radio-esterilizada en 15 pacien-tes, dando como resultado, en forma comparativa, la curacinen un periodo de 21 das en reas donde no se aplic el ap-sito biolgico y de 10 3 en donde se aplic la membrana. Elamnios funciona como una barrera entre la herida y el medioambiente, ya que reduce la sensacin del dolor, disminuye laprdida de calor, electrlitos y protenas; ayuda a una rpida

epitelizacin en quemaduras de espesor parcial y prepara laherida de espesor total para su cobertura con injertos. Eltiempo de evolucin para el tratamiento de quemaduras deespesor parcial se reduce con la aplicacin de la membranaamnitica, lo cual se demostr estadsticamente.

Palabras clave: Membrana amnitica, radio-esterilizacin,epitelizacin, quemaduras.

INTRODUCCIN

Membrana amnitica

La membrana fetal est compuesta normalmente decorion y amnios. Las clulas que forman el corion yel amnios son de diferentes orgenes embriolgicos.Estas dos membranas estn adosadas laxamente unasobre otra y se pueden separar fcilmente.

La capa externa o corion es la que da el aspecto desaco, est en contacto con las clulas maternas y se

compone de tejido trofoblstico y mesenquimatoso. Lacapa interna o membrana amnitica consiste en unasola capa ectodrmica derivada de las clulas columna-res; se encuentra fija por debajo del mesnquima y con-

tiene gran cantidad de colgena.1La mayor fuerza de la membrana uterina est dada

por las capas compactas del amnios y la capa reticulardel corion. Estas membranas juegan un papel impor-tante en el desarrollo fetal y de proteccin durante elembarazo.2

Anatmicamente, la membrana amnitica humana(MAH) tiene 5 capas: 1) epitelio, 2) membrana basal3) capa compacta, 4) capa fibroblstica y 5) una capaesponjosa. Las ltimas tres capas estn compuestasde matriz del estroma (Figura 1).

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Epitelio: La cara apical de las clulas amniticastiene muchas microvellosidades que slo se puedenobservar por microscopio electrnico con amplifica-cin mxima. Las clulas poligonales le dan un as-pecto en mosaico. Con amplificacin mxima apare-cen lagos entre las clulas, que se observan comoprolongaciones elevadas, pero estos lagos representanlos canales intercelulares.

Los procesos celulares o pedculos se extiendendentro de la membrana; estos procesos tienen un tipode hemidesmosoma, y la membrana subyacente esparticularmente amorfa (microfibrilar). El citoplasmacontiene muchas vesculas picnticas, abundantesorganelos que incluyen retculo endoplsmico, apara-to de Golgi; el ncleo presenta una configuracinirregular, los nucleolos son homogneos y sugierenactividad nucleolar. En conclusin, el epitelio delamnios tiene mltiples funciones especializadas.

Membrana basal: Capa gruesa que contienecolgena tipo IV y V, laminina e integrina; esta com-

posicin se parece a la de la membrana basal de laconjuntiva ms que a la de la crnea.Matriz estromal: Es avascular y consiste en una

capa compacta de fibroblastos y una capa esponjosa.3

La membrana amnitica sirve para proporcionar unsustrato de membrana basal cuando se usa de mane-ra inicial. La membrana basal, en general, facilita lamigracin de las clulas epiteliales, refuerza la adhe-rencia de las clulas epiteliales, promueve la diferen-ciacin celular y previene la apoptosis celular. Enuna segunda propuesta, el mecanismo a travs delcual facilita la epitelizacin es mecnica: La membra-na amnitica, especialmente cuando est colocada

como recubrimiento, funciona de igual manera paraproteger las clulas epiteliales de la migracin contrala accin mecnica de cualquier barrido.4

Esta membrana amnitica, asimismo, expresa elfactor de crecimiento epidrmico (EGF), factor de cre-cimiento del hepatocito, y factor de crecimiento delqueratinocito. Sin embargo, al parecer el proceso decriopreservacin es perjudicial para las clulas de lamembrana amnitica, dando como resultado una dis-minucin en la asociacin-membrana amnitica conlos niveles de los factores de crecimiento.5,6

Los estudios clnicos indican que la membranaamnitica tiene caractersticas antiinflamatorias quesirven para disminuir la neovascularizacin y lafibrosis. Suprime la reaccin mixta del linfocito, con-siderada como el equivalente in vitrode la reaccinde hipersensibilidad retardada. Noda,7realiz investi-gaciones acerca del trasplante de tejido crneo en unsitio heterotpico, como debajo de la cpsula del ri-n, y est protegido contra el rechazo si el amnioslo acompaa.

La expresin de citoquinas proinflamatorias, inclu-yendo interleucina-1[alpha] y -1[beta], se reducecuando las clulas epiteliales o los fibroblastos se cul-tivan con membrana amnitica. Mientras quede in-tacta la membrana amnitica y su matriz, se ha de-mostrado que se expresan las protenas del factor delcrecimiento transformador, en cultivos se suprime la

transformacin del factor de crecimiento Beta y latransformacin del fibroblasto en miofibroblasto,dando as el factor antifibrtico.8

CARACTERSTICAS BIOLGICAS

El amnios presenta baja antigenicidad, alto potencialantimicrobiano que favorece la epitelizacin de lesio-nes de espesor parcial. Las clulas del amnios presen-tan una funcin nica, de no expresar antgenos HLA-

A, B, C, etc.9 El epitelio tiene tres funciones:cobertura, actividad secretora e intenso transporte

intercelular y transcelular. La funcin secretora juegaun rol en la produccin, formacin e intercambio defluidos. El epitelio tambin produce diversos factoresde crecimiento: factor de crecimiento transformadorBeta (TGF-B), factor de crecimiento del hepatocito,factor de crecimiento derivado de plaquetas (PGF),factor de crecimiento epidrmico (EGF), factor de cre-cimiento queratinocito, etc.10

La membrana basal tambin contiene factores decrecimiento; sta puede facilitar la migracin de clu-las epiteliales, reforzando la adhesin de las clulasbasales epiteliales, promueve la diferenciacin

epitelial (epitelizacin), previene la apoptosis epitelialy reduce lesiones, dolor, etc.11

La matriz estromal tiene la propiedad de reducirtejido de granulacin y cicatrices en el posquirrgico,previniendo lesiones o cicatrices recurrentes.12Tam-bin puede suprimir las clulas inflamatorias porestimulacin rpida de la apoptosis y contiene variasformas de inhibidores de proteasas.13Muchos datosindican que tambin contiene factores que tienen fun-cin de tipo antiviral como IFN (interfern), o comoantibacterianos.14

Figura 1.Capas de la membrana amnitica.

Estroma

Membranabasal

Epitelio


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PROGRAMA DE ESTERILIZACIN DE TEJIDOSUSANDO RADIACIN IONIZANTE

Con la esterilizacin, los microorganismos son inacti-vados en su capacidad de reproduccin o eliminados.La radiacin ionizante es una tcnica alternativa quegarantiza la esterilidad y no deja residuos txicos ni ra-diactividad. La radiacin ionizante se divide en corpus-cular alfa, beta, protones, y radiacin electromagnticacomo rayos X y gamma. El Cobalto 60 tiene una dura-cin de 5.27 aos, y el Cesio 137 de 30 aos. Las venta-

jas de la radiacin ionizante consisten en una penetra-cin alta, distribucin uniforme del tejido a esterilizar yse mantiene a temperatura ambiente el tejido esteriliza-do. Se debe seguir una norma para la seleccin de losdonadores de las membranas amniticas mediante unaserologa para HIV, hepatitis B y C, as como sfilis pre-

via y a los 6 meses. Se realiza limpieza del amnios y me-diante almacenamiento se transporta en contenedor dealuminio para dejar pasar la radiacin gamma. En elInstituto Nacional de Investigaciones Nucleares se lle-va a cabo un control microbiolgico con verificacin a10 kgreits (Figura 2); se realizan nueve lavados de lamembrana amnitica con suero y el quinto lavado conhipoclorito de sodio mediante una campana de flujo la-minar. Se secan las mismas en charolas donde se cortan

y empaquetan al vaco y se irradian con gamma para laesterilizacin completa de 25 kgreits, para tener comoresultado una cuenta bacteriana de 106(grmenes por

gramo de tejido), se coloca una ficha de identificacincon la fecha de caducidad, nombre del donante, manejodel tejido. Informacin obtenida del Instituto de Investi-gaciones Nucleares (ININ) (Figura 3).

Las alteraciones locales y los sntomas que presen-tan los pacientes con quemaduras o por prdida ex-tensa de la piel podrn disminuir con el uso de unacobertura biolgica temporal, ya que el riesgo de com-plicaciones locales y sistmicas se encuentra presenteal romper con la barrera fsica que proporciona lapiel (Figura 4).

MATERIAL Y MTODO

Se llev a cabo un estudio prospectivo, longitudinalcomparativo, en un periodo de 6 meses, a un grupode pacientes con un rea cruenta o quemadura de me-nos del 10% en la extremidad torcica con interposi-cin de un puente de piel de por lo menos 5 cm paravalorar dos reas anatmicas en una sola extremi-dad: con y sin aplicacin de membrana amnitica. Se

observ el tiempo de curacin entre cada una de ellas,con cultivos antes de su aplicacin y cambio de apsi-to biolgico cada 3er da, si as se requera (Figura 5)

El grupo incluy a 15 pacientes de 9 a 36 aos (me-dia 24.3 8.6, mediana 26 y moda 30) (Cuadro I), cap-tados por la consulta externa, que presentaran quema-

Figura 4.Paciente con quemadura circunferencial de 3er grado en extremidad inferior.

Figura 3.Membrana amnitica radio-esterilizada en su empaque para suaplicacin.

Figura 2.Instituto de Investigaciones Nucleares. Banco de tejidos radio-esterilizados (con permiso del Instituto de Investigaciones Nucleares).


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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI-

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duras de segundo grado hasta del 10% de superficiecorporal en extremidades torcicas, sin involucrarreas especiales como mano o articulaciones. Se docu-ment el tipo de quemadura por escaldadura, calor di-recto o agentes qumicos; lo mismo el tiempo de cura-cin. Se compar la evolucin de las heridas con y sinla aplicacin de membrana amnitica en un mismo pa-ciente. Se aplic la membrana amnitica previamenteesterilizada con radiacin ionizante con cobalto 60, do-nada por el Instituto de Investigaciones Nucleares, enreas de quemadura o reas cruentas en extremidadessuperiores (Figuras 6 y 7). Todos los pacientes firma-ron carta de consentimiento informado.

RESULTADOS

El periodo de curacin fue de 21 das en las reas don-de no se aplic el apsito biolgico y de 10 3 das endonde se aplic la membrana. En un paciente con que-maduras de segundo grado profundo donde se aplicmembrana amnitica hasta que fue injertado para sutratamiento definitivo fue de 14 das. Error estadstico0.061, intervalo de confianza de 0.05 0.09.

DISCUSIN

El amnios funciona como una barrera entre la herida yel medio ambiente y tiene la ventaja de reducir la sensa-cin de dolor, disminuye la prdida de calor, electrlitos

y protenas, limita la colonizacin bacteriana, acelera laepitelizacin en lesiones de espesor parcial; favorece la

integracin de injertos en quemaduras profundas, mejo-rando la movilidad del paciente y es fcil de remover.En comparacin con heridas o quemaduras se ha repor-tado en la literatura un mayor tiempo de curacin sin laaplicacin de una cubierta biolgica temporal como elamnios.1,10

Este mtodo ser inefectivo si el apsito biolgicose coloca sobre heridas con necrosis. Las heridas con-taminadas deben de ser desinfectadas antes de colo-car el apsito.

CONCLUSIONES

Podemos concluir que estadsticamente se demostrque el tiempo de evolucin para el tratamiento dequemaduras se reduce con la aplicacin de la mem-

Figura 6.Aplicacin de la membrana amnitica.

Figura 5.Extremidad torcica, interposicin de piel para el estudio.

Figura 7.rea cubierta con injerto posterior a la aplicacin de la membrana amnitica.


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Cuadro I. Anlisis estadstico.

Lmite Punto Lmite PorcentajeEdades inferior medio superior Frecuencia Porcentaje acumulado

9 a 12 8.5 10.5 12.5 1 6.66 6.6613 a 16 12.5 14.5 16.5 1 6.66 13.3217 a 20 16.5 18.5 20.5 1 6.66 19.9821 a 24 20.5 22.5 24.5 2 13.32 33.3025 a 28 24.5 26.5 28.5 3 19.98 53.2829 a 32 28.5 30.5 32.5 4 26.64 79.9233 a 36 32.5 34.5 36.5 3 19.98 100.00

brana amnitica. Es un mtodo seguro para prevenirinfecciones en el sitio del injerto, un mtodo accesible

y de bajo costo.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboracin de la Dra. Mara EstherMartnez Pardo, Directora administrativa del Bancode tejidos Radio-Esterilizados del Instituto de Investi-gaciones Nucleares, por la aportacin de membranasamniticas radio-esterilizadas para el estudio.

BIBLIOGRAFA

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Direccin para correspondencia:

Dr. Carlos Alberto Marenco CorreaHospital General de MxicoPabelln 104 Ciruga Plstica y Reconstructiva.Dr. Balmis, Colonia Doctores.Telfono 2789 2000, ext. 1057Correo electrnico: [email protected]

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