Co w blokadach obwodowych A.D. 2016 - machala.info · Blokada nerwu pachowego. Blokada nerwu...
Transcript of Co w blokadach obwodowych A.D. 2016 - machala.info · Blokada nerwu pachowego. Blokada nerwu...
Co w blokadach obwodowych A.D. 2016 ?
Dr n. med. Piotr Nowakowski
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Czerniakowski w Warszawie
O czym ten wykład będzie?
• Spojrzenie na współczesne kierunki w leczeniu bólu ostrego i miejsce w nim anestezji regionalnej.
• Rozwiązania techniczne i sprzętowe ułatwiające wykonanie i poprawiające bezpieczeństwo blokad obwodowych
• Blokady obwodowe jako altenatywa blokad proksymalnych:K. górna - blokady n.pachowego/nadłopatkowego
Tułów: blokady: n.udowego, n.udowo-goleniowego, zasłonowego, kulszowego
Tułów: blokady: PECS, SAB, BRILMA,TAP, QLB1, QLB2,
Współczesne kierunki leczenia bólu okołooperacyjnego
• Wczesna rehabilitacja i uruchomienie chorego
• Postępowanie ukierunkowane na ból pooperacyjny
• Analgezja prewencyjna
• Analgezja multimodalna
• Minimalizacja użycia opioidów
• Odwrót od blokad proksymalnych
• Szerokie wykorzystanie blokad obwodowych lub „ekstremalnie” obwodowych
Ewolucja anestezji (wg. Narindera Rawala)
Wiek XX: lata 80-te i wcześniej
Wiek XX: lata 90-te
Wiek XXI: 1 dekada
Wiek XXI: 2 dekada
Współczesne blokady obwodowe: techniki wysoce zależne od USG
• Postęp techniczny, sprzęt USG dedykowany procedurom
• Identyfikacja USG często ograniczona jedynie do odnalezienia przestrzeni anatomicznej
• Precyzyjna kontrola położenia igły w tkankach
Jak poprawić widoczności igły?
•Koordynacja oko-ręka
•Prawa fizyki:
kąt padania = kątowi odbicia
Czynniki wpływające na widoczność igłyIgły ze znacznikami ultrasonograficznymi:
Bezpieczeństwo anestezji regionalnej
„Triple monitoring”
•wzrokowe monitorowanieprocedury - USG
• Elektrostymulacja nerwów
•Monitorowanie ciśnienia wstrzykiwania
„Triple monitoring”
Elektrostymulacja nerwów
• Stymulator to nie „wykrywacz nerwów”
• Potwierdzenie wewnątrznerwowego położenia igły jeżeli odpowiedź motoryczna przy natężeniu prądu 0.2-0.3 mA(0.1 ms)
• Najlepsza metoda autokontroli podczas nauki blokad z użyciem USG
„Triple monitoring”
Monitorowanie ciśnienia wstrzykiwania
Blokady proksymalne: znieczulenie zewnątrzoponowe
• Małoinwazyjne techniki chirurgiczne
• Strategie wczesnego uruchamiania po zabiegu
• Nowe, silne leki przeciwkrzepliwe
• Alternatywne wobec z.o. blokady obwodowe
• Czasochłonność
• Konieczność ścisłego nadzoru
• Ryzyko poważnych (choć bardzo rzadkich) powikłań
Brak jednoznacznych danych wskazujących na zmniejszoną śmiertelność lub chorobowość wobec znieczulenia ogólnego
Niższa śmiertelność, mniej powikłań w porównaniu do znieczulenia ogólnego!
Jedna z najskuteczniejszych metod uśmierzania bólu ostrego i przewlekłego
Regional Anesthesia & Pain Medicine: May/June 2012 - Volume 37 - Issue 3 - p 310–317doi: 10.1097/AAP.0b013e31825735c6
Epidural technique for postoperative pain
- gold standard no more? Narinder Rawal
Obszar ryzyka Znieczulenie zewnątrzoponowePowikłania krążeniowe, duże operacje naczyniowe u pacjentów wysokiego ryzyka
piersiowe: lędźwiowe:
Powikłania krążeniowe, pacjenci niskiego ryzyka
Pooperacyjne powikłania oddechowe, duże operacje na otwarto
Piersiowe z LA + opioidy
Pooperacyjne powikłania oddechowe, techniki małoinwazyjne
Powrót motoryki przewodu pokarmowego LA opioidy
Powikłania zakrzepowo zatorowe – przed wprowadzeniem współczesnych protokołów prof. p/zakrzepowej
?
Położnictwo Złoty standard
Proksymalne blokady regionalne
Wątpliwości:
• Powikłania toksyczne
• Uszkodzenia neurologiczne
• Dostępne bezpieczniejsze alternatywy
• Opóźniona rehabiltacja
Skuteczne znieczulenie regionalne ?
Co zamiast proksymalnej blokdy splotu ramiennego?
•Blokada nerwu pachowego i nadłopatkowego
•Blokady na poziomie przedramienia
Blokada nerwu pachowego/nadłopatkowego
Blokada nerwu pachowego
Blokada nerwu nadłopatkowego
Dostęp na poziomie łokcia
Blokady kończyny górnej
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Zginacz palców powierzchowny
Zginacz palców głęboki
Nerw łokciowy
Nerw łokciowy
Dostęp na poziomie nadgarstka
Blokady kończyny górnej
Co zamiast piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego?
•Piersiowa blokada przykręgowa
•PECS1, PECS2, SPB, BRILMA
•TAP, QLB1, QLB2
• Brak/minimalna sympatektomia
• Brak groźnych konsekwencji krwawienia w miejscu wkłucia
• Brak groźnych następstw zakażenia w miejscu wkłucia
• Brak wpływu na funkcję pęcherza moczowego
• Brak wpływu na motorykę kończyn
Zalety blokad obwodowych tułowia:
Strefa Th1-Th6
Strefa Th7-Th12
Strefa >Th12
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
NAROUZE, 2011
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
PECS SPBBRILMA
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
Nowe blokady ściany klatki piersiowej
• PECS 1 – wstrzyknięcie LA pomiędzy m.piersiowym większym bocznie od linii środkowo-obojczykowej. Blokada nerwów piersiowych
• PECS 2 – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 3 żebra. Blokada gałęzi bocznych Th2-Th4
• SPB – serratus plane block – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 5 żebra w linii pachowej środkowej. Gałęzie boczne Th2-Th10)
• BRILMA - Blocking the bRanches of IntercostaL nerves in the Middle Axillary line – wstrzyknięcie LA pod m. zębatym przednim nad 4 żebrem w linii pachowej przedniej
PEC
S II
SPB
Blanco, Anaesthesia, 2013
Strefa Th7-Th12
Strefa 2: Th7-Th12. Opcje obwodowe
TAP
Blokada TAP
Blokada TAP
TAP górny Th7-Th10
TAP dolny Th10-Th12
• Blokada czuciowa ściany jamy brzusznej
• Nie obejmuje narządów trzewnych
• Konieczna duża objętość
Blokada TAP
Dolna: Górna:
Objętość: 15-20 ml LA w każdym punkciePrzelicz dawkę maksymalną !
Strefa >Th12
www.usra.ca
Blanco 2013 Carney 2011
Zakres analgezji: Th5-L1
Co zamiast lędźwiowego znieczulenia zewnątrzoponowego?
•Blokada n udowego, udowo-goleniowego
•Blokada n. zasłonowego
•Blokada n.kulszowego
Blokady obwodowe kończyny dolnejDostępy przednie:
1. Na poziomie więzadła pachwinowego:
• N.udowy
• N. zasłonowy
2. Kanał przywodzicieli
1
2
NERW UDOWY – zakres zaopatgrzenia
NERW UDOWY
tętnica udowa
http://www.instantanatomy.net
Nerw zasłonowy
Nerw zasłonowy
Gałąź przednia
Gałąź tylna
Nerw zasłonowy
Nerw zasłonowyPrzywodziciele
Kanał przywodzicieli:
n. udowo-goleniowy (saphenous)
N. udowo-goleniowySartorius + t. udowa
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy
Dostęp przezpośladkowyDostęp podpośladkowy
Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy
Krętarz większy, guz kulszowy
Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy
?
Nerw kulszowy
Dostęp podkolanowy
Nerw kulszowy – dostęp podkolanowy
Dostęp podkolanowy
Blokada okołokostkowa
Blokady „ekstremalnie” obwodowe
Ostrzykiwanie rany Ciągła infiltracja rany
Analgezja ukierunkowana na okres pooperacyjny
Pompy elastomerowe
• Wysokie bezpieczeństwo przy wykorzystaniu do blokad obwodowych
• Możliwość swobodnego poruszania pacjenta, brak „przywiązania” do łóżka
• System bezpobsługowy -minimalny nakład pracy personelu pielęgniarskiego
ULTRASONOGRAFIA POINT OF CARE U PACJENTÓW W STANACH KRYTYCZNYCH
Inny sposób myślenia
4 - 6 grudnia 2016 rOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Czerniakowski w Warszawie
Zaproszenie na kurs:
www.szpitalczerniakowski.waw.pl
www.ptaiit.waw.pl