SERVICIO: _______________________

DOMINIO

TACOGRAFO ANTERIOR TACOGRAFO NUEVO

C.N.R.T. Comisión Nacional de Regulación del Transporte Maipú 88 – (1084) Buenos Aires

Lugar y Fecha

MODIFICACIONES

CAMBIO DE TACOGRAFO

RUBRO 1 – EMPRESA

C.U.I.T. ___ - _______________ - ___ Nº C.N.R.T.: ___________________

RAZON SOCIAL ____________________________________________________________________________

SERVICIO: _______________________

DOMINIO

TACOGRAFO ANTERIOR TACOGRAFO NUEVO

MARCA: ______________________

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Firma y Aclaración Titular o Apoderado

FIRMO ANTE MÍ

Sello y Firma Personal Depto. V. e I.