Clinical Practice Guidelines: Multiple Sclerosis and ...neurothai.org/media/news_file/309-9-2561...

แนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาท

สวนกลางส�ำหรบแพทย

Clinical Practice Guidelines: Multiple Sclerosis and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder

แนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง ส�าหรบแพทย

สถาบนประสาทวทยาPRASAT NEUROLOGICAL INSTITUTE

_18-0428 cover.indd 1 9/3/2561 BE 1:48 PM

โดย

สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย(ฉบบสมบรณ 2561)

แนวทางการดแลผปวยกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง ส�าหรบแพทย


_18-0428 (��)��.indd 1 9/5/2561 BE 10:34 AM

แนวทางการรกษานเปนเครองมอสงเสรมคณภาพในการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขในสงคมโดยหวงผลในการสรางเสรมและแก ไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอเสนอแนะตางๆ ในแนวทาง เวชปฏบตน ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถปฏบต แตกตางไปจากขอแนะน�าได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควรโดยใชวจารณญาณทเปนทยอมรบในสงคม

ISBN : 978-616-11-3768-7

พมพครงท 1 : ป2561

บรรณาธการ : นายแพทยเมธาอภวฒนากล

จดพมพโดย : สถาบนประสาทวทยากรมการแพทยเลขท312ถนนราชวถเขตราชเทวกรงเทพฯ10400

http://pni.go.th

พมพท : บรษทธนาเพรสจ�ากด

เลขท9ซอยลดพราว64แยก14แขวง/เขตวงทองหลางกรงเทพฯ10310

โทร.02-530-4114โทรสาร02-108-8950-1

www.tanapress.co.th E-mail : [email protected]

_18-0428 (��)��.indd 2 9/5/2561 BE 10:34 AM

C

Multiple Sclerosis and Neuromyelitis Optica

ค�านยม

โรคมลตเพลสเคลอโรสส(multiplesclerosis:-MS)กลมโรคนวโรมยอลยตสออพตกา(neuromyelitis

opticaspectrumdisorder:–NMOSD)เปนโรคทเกดจากภมคมกนผดปกตเขาท�าลายปลอกหมประสาทหรอเซล

ประสาทสงผลใหผปวยมอาการตามองไมเหนและแขนขาออนแรงกอใหเกดภาวะทพพลภาพแกผปวยโรคเหลาน

มกจะเปนในผปวยวยท�างานมอาการกลบเปนซ�าของโรคหลายครงภาวะทพพลภาพทเกดขนกจะสะสมตามจ�านวน

ครงทผปวยเกดโรคโรคMSและNMOSDมอาการทางคลนกทคลายคลงกนแตการรกษามความแตกตางกนการ

ใชยาทใชรกษาโรคMSไปใชในโรคNMOSDจะท�าใหโรคNMOSDมความรนแรงมากยงขนดงนนการวนจฉยโรค

จงมความส�าคญอกทงการใชยาในกลมนมขอควรระวงและมราคาสงท�าใหแพทยในเวชปฏบตทวไปมปญหาในการ

วนจฉยและการใชยา

สถาบนประสาทวทยาและชมรมโรคเอมเอสแหงประเทศไทยไดตระหนกถงความส�าคญดงกลาว จงได

รวมกนจดท�าแนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคMS และNMOSD ฉบบนขนโดยไดรบความรวมมอเปนอยาง

ดจากประสาทแพทยโรงพยาบาลมหาวทยาลย โรงพยาบาลรฐและเอกชน ตวแทนจาก ราชวทยาลยกมารแพทย

แหงประเทศไทยราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลย

รงสแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย สมาคมประสาทวทยาแหง

ประเทศไทยและชมรมMSแหงประเทศไทยทไดชวยกนจดท�าแนวทางการรกษาโรคMSและNMOSDฉบบน

ขนโดยเสรจสมบรณ

(นางไพรตนแสงดษฐ)

ผอ�านวยการสถาบนพยาธวทยา

รกษาราชการแทนผอ�านวยการสถาบนประสาทวทยา

_18-0428 (��)��.indd 3 9/5/2561 BE 10:34 AM

D

แนวทางการดแลผปวย

กลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง ส�ำหรบแพทย

บทน�าการใชguideline

โรคมลตเพลสเคอโรสส (Multiple sclerosis; MS) เปนโรคทเกดจากภมคมกนทผดปกต เขาท�าลาย

ปลอกหมประสาทสวนกลางท�าใหเกดอาการทางระบบประสาทขนกบต�าแหนงของรอยโรคทางราชบณฑตยสถาน

ไดบญญตภาษาไทยส�าหรบโรคนวาปลอกหมประสาทแขงตวอยางไรกตามในคมอแนวทางการรกษาฉบบนจะใช

ค�ายอภาษาองกฤษMS

โรคนวโรมยอลยตสออฟตกา (Neuromyelitis optica; NMO) เปนโรคทเกดจากภมคมกนทผดปกต

เขาท�าลายโปรตนซงท�าหนาทควบคมความสมดลน�าของระบบประสาทสวนกลาง (Aquaporin 4; AQP4)

เนองจากโรคนมความผดปกตของระบบประสาทสวนกลางไดหลายสวน จงมการบญญตค�าของโรคนเปนสากลวา

Neuromyelitisopticaspectrumdisorder(NMOSD)แตค�านยงไมมบญญตไวในราชบณฑตยสถานในคมอเลม

นจะใชค�าวาNMOSD

ส�าหรบค�าศพทอนๆทเปนศพททางเทคนคจะใชเปนภาษาองกฤษส�าหรบค�าแปลภาษาไทยจะมก�ากบ

ไวในชวงตนของแตละบท

_18-0428 (��)��.indd 4 9/5/2561 BE 10:34 AM

E


สารบญ หนา

บทน�า

บทท 1 กลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง 1

บทท 2 อาการและอาการวทยาของกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง 5

บทท 3 การประเมนอาการผปวยทมาดวยอาการทางการมองเหนทผดปกตจากเสนประสาทตา 9

บทท 4 การประเมนผปวยทมความผดปกตทางระบบประสาทจากไขสนหลง 29

บทท 5 การประเมนผปวยทมความผดปกตทางระบบประสาทจากสมองกานสมองและสมองนอย 33

บทท 6 แนวทางการวนจฉยโรคMSและNMOSD 35

บทท 7 เอมอารไอในกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง 43

บทท 8 การสงตรวจทางหองปฏบตการ 57

บทท 9 แนวทางปฏบตส�าหรบผปวยกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง 63

ทมอาการครงแรก

บทท 10 แนวทางการดแลผปวยกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางทม 69

ภาวะก�าเรบเฉยบพลน

บทท 11 แนวทางการพจารณาการใชยากลมปรบภมคมกนในโรคMS 79

และยากดภมคมกนในโรคNMOSD

บทท 12 เวชศาสตรฟนฟส�าหรบผปวยMultipleSclerosisและการรกษาตามอาการ 111

บทท 13 การตงครรภและโรคMultipleSclerosis 133

บทท 14 โรคปลอกหมประสาทของระบบประสาทสวนกลางอกเสบในเดก 141

_18-0428 (��)��.indd 5 9/5/2561 BE 10:34 AM

F



สารบญแผนภม หนา

แผนภมท 1 จ�าแนกสาเหตในผปวยทมอาการของเสนประสาทตาอกเสบ 26

แผนภมท 2 การประเมนผปวยทมอาการของเสนประสาทตาอกเสบ 27

แผนภมท3 แนวทางการวนจฉยโรคไขสนหลง 31

แผนภมท4 แสดงการประเมนและรกษาผปวยกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาท 66

สวนกลางทมอาการครงแรก

แผนภมท5 แสดงการประเมนและรกษาผปวยกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง 67

อกเสบทมอาการครงแรก

แผนภมท6 แสดงการประเมนและการรกษาผปวยทมอาการโรคปลอกหมประสาทสวนกลาง 74

อกเสบเฉยบพลน

แผนภมท7 การรกษาRelapsing-remittingmultiplesclerosis 109

แผนภมท8 แนวทางการบ�าบดรกษาฟนฟภาวะกลามเนอหดเกรง 113-114

แผนภมท9 แนวทางการบ�าบดรกษาฟนฟผปวยMSทมอาการลา 117

แผนภมท 10 แนวทางการบ�าบดรกษาฟนฟผปวยMSทมneurogenicbladder 120

แผนภมท 11 การรกษาอาการปวดทเกดจากตวโรคMS 122

แผนภมท 12 การวนจฉยกลมโรคปลอกหมประสาทของระบบประสาทสวนกลางอกเสบในเดก 145

_18-0428 (��)��.indd 6 9/5/2561 BE 10:34 AM

G


สารบญตาราง หนา

ตารางท 1 สรปแนวทางการตรวจวนจฉยผปวยกลมโรคเสนประสาทผดปกต(Opticneuropathy) 14

ทมอาการน�าคลายOpticneuritis

ตารางท 2 เกณฑการวนจฉยโรคMS(2017McDonaldcriteria) 36

ตารางท3 เกณฑการวนจฉยโรคMS(ดดแปลงจาก2017McDonaldcriteria) 37

ตารางท 4 เกณฑการวนจฉยชนดโรครดหนาแบบปฐมภม 38

(Primaryprogressivemultiplesclerosis)ดดแปลงจาก2017McDonaldcriteria

ตารางท5 แบบประเมนส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDในผใหญทพบAQP4Ig-G 40

(NMOSDwithAQP4Ig-G)

ตารางท6 แบบประเมนส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDในผใหญทไมพบAQP4Ig-Gหรอ 41

ไมทราบผลAQP4Ig-G

ตารางท7 ขอแตกตางของรอยโรคจากภาพถายเอมอารไอในโรคกลมDemyelinatingdisease 51

การแยกโรคMSออกจากNMOSD

ตารางท8 สรปการตรวจสบคน(investigation)เพอชวยการวนจฉยโรค 60

ตารางท9 แสดงความรนแรงการกลบเปนซ�าของโรคโดยopticspinalseverityscore(OSIS) 71

ตารางท10 สรปแนวทางการปฏบตและน�าหนกของหลกฐานค�าแนะน�า 72

ตารางท 11 แนวทางการตรวจทางหองปฎบตการในผปวยโรคMSทไดรบInterferonbeta1a 87

หรอb

ตารางท 12 การแบงระดบความรนแรงของความผดปกตของตบ(hepaticdysfunction) 88

โดยใชเกณฑของสถาบนมะเรงแหงชาต

(NationalCancerInstituteCommonToxicityCriteria)

ตารางท 13 การตรวจตดตามผปวยทไดรบยาfingolimod 92

ตารางท 14 ขอควรปฏบตกอนเรมการรกษาดวยAlentuzumab 95

ตารางท15 การเปลยนการรกษาจากยาปรบภมคมกน(DMT)เปนAlemtuzumab 96

ตารางท16 ปฏกรยาตอบสนองตอการหยดยาAlemtuzumab 98

(Infusion-AssociatedReaction)และการจดการ

ตารางท17 การสงตรวจทางหองปฏบตการในชวงของการรกษาดวยยาAlemtuzumab 99

ตารางท18 การตดตามหลงไดรบการรกษาดวยAlemtuzumabตงแตเรมรกษาไปจนถง48เดอน 100

ตารางท 19 ModifiedAshworthScale 111

ตารางท 20 ขอดและขอเสยของภาวะกลามเนอหดเกรง 112

_18-0428 (��)��.indd 7 9/5/2561 BE 10:34 AM

H



สารบญตาราง(ตอ) หนา

ตารางท 21 ยาลดเกรงชนดรบประทาน 115

ตารางท 22 การออกก�าลงกายส�าหรบผปวยMS 115

ตารางท 23 การลาในผปวยMSทเกดจากสาเหตอนๆ 116

ตารางท 24 ยาคลายกระเพาะปสสาวะ 119

(medicationforbladderrelaxation/anticholinergicdrugs)

ตารางท 25 การบ�าบดรกษาฟนฟผปวยMS 123-124

ตารางท26 จดประเภทยารกษาเฉพาะกบความปลอดภยในการใชยาระหวางตงครรภ 137

และการใหนมบตร

ตารางท 27 จดประเภทยารกษาตามอาการกบความปลอดภยในการใชยาระหวางตงครรภ 138

และการใหนมบตร

ตารางท 28 ลกษณะทางคลนกของmultiplesclerosisในเดกทเดนและแตกตางจากผใหญ 142-143

_18-0428 (��)��.indd 8 9/5/2561 BE 10:34 AM

I


รายนามคณะผจดท�าแนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง ส�าหรบแพทย

1. นพ.อดม ภวโรดม สถาบนประสาทวทยา ทปรกษา

2. นางสาวอสร ตรกมล สถาบนประสาทวทยา ทปรกษา

3. พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด สถาบนประสาทวทยา ทปรกษา

4. นพ.เมธา อภวฒนากล สถาบนประสาทวทยา ประธานคณะท�างาน

5. พญ.พชรพมพ มศยาอานนท สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

6. พญ.รตนา คณตรานนท สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

7. พญ.อาภาศร ลสวสด สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

8. พญ.กาญจนา รวทอง สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

9. รศ.พญ.นาราพร ประยรววฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะท�างาน

10.พญ.จราพร จตประไพกลศาล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะท�างาน

11.พญ.สสธร ศรโท โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร คณะท�างาน

12.ดร.นพ.จรงไทย เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด คณะท�างาน

13.ผศ.พญ.ปนษฐา จนดาหรา คณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด คณะท�างาน

14.รศ.นพ.อนชต ปญญทลงค คณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด คณะท�างาน

15.ผศ.ดร.นพ.ธนนทร อศววเชยรจนดา คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะท�างาน

16.รศ.พญ.พรมา หรญวฒนกล คณะแพทยศาสตร คณะท�างาน

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

17.พญ.ผกามาศ พสกภกด ศนยศรพฒนคณะแพทยศาสตรม.เชยงใหม คณะท�างาน

18.พญ.กมรวรรณ กตญญวงศ คณะแพทยศาสตรม.เชยงใหม คณะท�างาน

19.พญ.จนจรา สาธกจชย ศนยสมองและระบบประสาทรพ.กรงเทพ คณะท�างาน

20.รศ.นพ.สยาม ทองประเสรฐ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ คณะท�างาน

แหงประเทศไทย

21.ผศ.พญ.สภรตน จรยโกศล ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย คณะท�างาน

22.ศ.พญ.อรสา ชวาลภาฤทธ ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย คณะท�างาน

23.นางจฑาภรณ บญธง สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

24.นางสาวยวพร พลรกษ สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

25.นางสาวนวภรณ ประดบโชต สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

26.นางสาวอรอนงค บญโสภา สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

27.นางสาวอณนตพร โพธรตน สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

28.นางสาวนชร นาวา สถาบนประสาทวทยา คณะท�างาน

29.นพ.สหรฐ องศมาศ สถาบนประสาทวทยา เลขานการคณะท�างาน

_18-0428 (��)��.indd 9 9/5/2561 BE 10:34 AM

J



ขอแนะน�าการใช แนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางอกเสบ ส�าหรบแพทยเลมน เปนแนวทางส�าหรบแพทยทวไปอายรแพทยกมารแพทยประสาทแพทยประสาทศลยแพทยและกมารประสาทแพทยโดยมวตถประสงคหลกเพอใหแพทยสามารถสบคน วนจฉย รกษา และใหค�าแนะน�าผปวยโรคปลอกประสาทของ ระบบประสาทสวนกลางในสภาวะตางๆ อยางเหมาะสมกบทรพยากรทางการแพทยของแตละสถานพยาบาล ซงจดแบงตามกรอบการจดระดบสถานบรการสาธารณสข แนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางส�าหรบแพทยฉบบน ไดรวบรวม องคความรททนสมยจากแหลงอางองตางๆ โดยผเชยวชาญสาขาประสาทวทยาปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางในเดกและผใหญ และใชหลกเกณฑในการก�าหนดคณภาพของหลกฐานและน�าหนกการใหค�าแนะน�า ตามแนวทางของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย โดยหวงผลในการแกไขปญหาสขภาพของผปวยโรค ปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางอยางมประสทธภาพ ขนตอนทแนะน�าการใช 1. ใหเลอกจากสารบญวาเนอหาทตองการคนหานนอยในบทใด 2. แผนภมมกรอบรปสเหลยมมนแสดงแนวทางทเหมาะสมกบระดบสถานบรการสาธารณสข คณภาพ หลกฐานและการใหน�าหนกค�าแนะน�าตามรายละเอยดในหนาJ-L

กรอบการจดระดบสถานบรการสาธารณสข1

ระดบระบบบรการ สถานบรการสาธารณสข

ระบบบรการระดบปฐมภม(P) 1.โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล2.ศนยสขภาพชมชนเมองทมแพทยปฏบตเปนประจ�า

ระบบบรการระดบทตยภม(S) 1.รพช.แมขาย(M2)2.รพช.ขนาดใหญ(F1)3.รพช.(F2)4.รพช.ขนาดเลก(F3)5.รพช.สรางใหม

ระบบบรการระดบตตยภม(T) 1.รพศ.(A)2.รพท.ระดบจงหวด(S)3.รพท.ขนาดเลก(M1)

ระบบบรการสงกวาระดบตตยภม 1.โรงพยาบาลรวมคณะแพทยศาสตร2.สถาบนเฉพาะทาง

หมายเหต : อางถงค�าสงกระทรวงสาธารณสขท209/2555เรองการบรหารจดการเครอขายบรการสขภาพ ส�านกการบรหารสาธารณสขกระทรวงสาธารณสขปพ.ศ.2555

1 ส�านกบรหารการสาธารณสข ส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข เอกสารประกอบการประชมสมมนาเพอพฒนาระบบบรการสขภาพสวนภมภาควนท29กมภาพนธ2555เวลา08.00-16.30น.ณโรงแรมมราเคลแกรนดกรงเทพมหานคร

_18-0428 (��)��.indd 10 9/5/2561 BE 10:34 AM

K


ระดบคณภาพของหลกฐาน(Levelofevidence)

คณภาพของ

หลกฐาน

ค�าอธบาย

ประเภทก ก๑ การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) หรอการวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis)ของการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlledclinicaltrials)หรอก๒ การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยมอยางนอย๑ฉบบ (awell-designed,randomize-controlled,clinicaltrial)

ประเภทข ข๑ การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (systemicreviewofnon-randomized,controlled,clinicaltrials)หรอข๒ การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed,non-randomized,controlledclinicaltrial)หรอข๓ หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล(cohort)หรอการศกษา วเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการ ออกแบบวจยเปนอยางดซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหรอข๔ หลกฐานจากพหกาลานกรม(multipletimeseries)ซงมหรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน�ายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ.๒๔๘๐ จะไดรบการจดอยในหลกฐาน ประเภทน

ประเภทค ค๑ การศกษาพรรณนา(descriptivestudies)หรอค๒ การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช(fair-designed,controlledclinicaltrial)

ประเภทง ง๑ รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus)ของคณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอง๒ รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย๒ฉบบ

ทมา :สรจตสนทรธรรม,สมเกยรต โพธสตย,บรรณาธการแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบตกรงเทพฯ : แพทยสภา;2559

_18-0428 (��)��.indd 11 9/5/2561 BE 10:34 AM

L



น�าหนกค�าแนะน�า(Levelofrecommendations)

น�าหนก

ค�าแนะน�า

ค�าอธบาย

++ “แนะน�าอยางยง” (strongly recommend)ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบสง

เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา(costeffective)(ควรท�า)

+ “แนะน�า” (recommend)ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบปานกลางเนองจาก

มาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจ�าเพาะ(อาจไมท�ากไดขน

อยกบสถานการณและความเหมาะสม: นาท�า)

+/- “ไมแนะน�าและไมคดคาน” (neither recommend nor against)ความมนใจยงไมเพยง

พอในการใหค�าแนะน�า เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนน

หรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคาแตไมกอใหเกดอนตราย

ตอผปวยเพมขนดงนนการตดสนใจกระท�าขนอยกบปจจยอนๆ(อาจท�าหรอไมท�ากได)

- “ไมแนะน�า” (not recommend)ความมนใจของค�าแนะน�าไมใหท�าอยในระดบปานกลาง

เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจ�าเปน (อาจท�ากได

กรณมความจ�าเปน แตโดยทวไป “ไมนาท�า”)

-- “ไมแนะน�าอยางยง/คดคาน” (strongly not recommend / against)ความมนใจของ

ค�าแนะน�าไมใหท�าอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตราย

ตอผปวย(ไมควรท�า)

ทมา :สรจตสนทรธรรม,สมเกยรต โพธสตย,บรรณาธการแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบตกรงเทพฯ :

แพทยสภา;2559

_18-0428 (��)��.indd 12 9/5/2561 BE 10:34 AM

ความหมายของสญลกษณในแผนภม

1. กรอบรปสเหลยม

= ขอความภายในกรอบเปนปญหา:disease,syndrome

2. กรอบรปสเหลยมขาวหลามตด

= ขอความภายในเปนการตดสนใจปฏบต:

investigation,observation,treatment

3.กรอบรปสเหลยมมน

= ขอความภายในเปนค�าอธบาย/ขอแนะน�า:healtheducation

อนงหากสถานพยาบาลใดไมสามารถด�าเนนการตามแนวทางฉบบน ใหใชดลยพนจของแพทยทมหนาท

รบผดชอบผปวยโดยตรงหรออาจพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

_18-0428 (��)��.indd 13 9/5/2561 BE 10:34 AM

_18-0428 (��)��.indd 14 9/5/2561 BE 10:34 AM

1


บทท 1 กลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาท สวนกลาง

มยอลน(myelin)เปนปลอกหม(sheath)ของใยเสนประสาท(nerveaxon)ในระบบประสาทสวนกลาง

(central nervous system:- CNS) มยอลนจะถกสรางโดยเซลลชอโอลโกเดนโดรไซท (oligodendrocyte)

ซงเซลลเหลานจะแผซยโตพลาสม(cytoplasm)ไปโอบหมรอบใยเสนประสาท(axon)ท�าใหเสนประสาททมปลอกหม

(myelinatedfiber)เหลานสามารถสงสญญาณประสาท(nerveimpulse)ไปไดเรวกวาเสนประสาททไมมปลอกหม

(unmyelinated fiber) นอกจากน ยงมอกกลมเซลลทส�าคญคอ แอสโตรไซท (astrocyte) หรอแอสโตรเกลย

(astroglia)ท�าหนาทเปนเนอเยอเสรมชวยการท�างานของเซลลประสาทตลอดจนเซลลบหลอดเลอด(endothelial

cell)ในบรเวณแนวกนแบงระหวางหลอดเลอดกบเนอสมอง(blood-brain-barrier:BBB)น�าสงสารอาหารรกษา

ดลยน�าและเกลอแรซอมแซมเนอเยอทเสยหายโดยท�าใหเกดแผลเปน(scarring)

Demyelinating disease หมายถง กลมของโรคซงมการท�าลายมยอลน (demyelination) เนองจาก

มยอลนเปนองคประกอบสวนใหญของสวนเนอขาว(whitematter)ของสมองและไขสนหลงรอยโรคทเกดจากการ

ท�าลายมยอลน(demyelination)จงเหนชดทwhitematterของCNSคอทสมองใหญ(cerebralhemisphere)

สมองนอย (cerebellum) กานสมอง (brainstem) และไขสนหลง (spinal cord) รอยโรคอาจจะเปนรอยเลกๆ

ทกระจายทวไปหรอเปนรอยโรคขนาดใหญในต�าแหนงเดยวหรอหลายต�าแหนงทงนเมอเทยบกนแลวการท�าลาย

ปลอกมยอลนของเสนประสาทจะเกดมากกวาเซลลประสาท(neuron)หรอใยเสนประสาท

โรคในกลมdemyelinatingdiseaseทส�าคญไดแกโรคมลตเพลสเคลอโรสส(multiplesclerosis:-MS)

กลมโรคนวโรมยอลยตส ออพตกา (neuromyelitis optica spectrum disorder:–NMOSD) ซงชอเดมเรยก

Devic’sdiseaseและโรค acutedisseminatedencephalomyelitis (ADEM)สาเหตทแทจรงของโรคยงไม

ทราบชดแตพบวาเปนผลของปจจยดานระบบภมคมกนของผปวยโดยเฉพาะเซลลลมโฟไซทชนดT-lymphocyte

และB-lymphocyteทตอบสนองตอปจจยภายนอกเชนการตดเชอไวรสบางชนดภาวะพรองหรอภาวะขาดวตามนด

เปนตน ท�าใหมการอกเสบของเนอเยอใน CNS เกดการท�าลายมยอลนและใยเสนประสาท จนถงเซลลประสาท

แมจะพบโรคในกลมนไมบอยแตเนองจากการด�าเนนโรคมกเปนแบบเกดซ�าๆ(recurrent)รวมกบแบบรดหนาตอ

เนอง (progressive) ผปวยสวนใหญจะเกดทพพลภาพในทสด ดงนนการวนจฉยโรคใหถกตอง รกษาผปวยอยาง

เหมาะสมตงแตระยะแรกจะชวยชะลอการสะสมรอยโรคลดความพการในระยะยาวอยางไรกดการทรอยโรคเกด

ในต�าแหนงตางๆ ของระบบประสาท จงมอาการหลายหลากรปแบบนอกจากนอาการทเกดขน ยงเหมอนกบท

พบในโรคอนๆ อกหลายโรค จงมความจ�าเปนทแพทยจะมความรความเขาใจในการดแลผปวยเบองตนทสถาน

พยาบาลระดบปฐมภมกอนจะสงตอไปยงผเชยวชาญในสถานพยาบาลทมความพรอมมากกวามการดแลตอเนองแบบ

สหสาขาวชาโดยใชทรพยากรสขภาพดวยความเหมาะสม

_18-0428 (��).indd 1 9/5/2561 BE 10:34 AM

2



ขอแนะน�าในการใช แนวทางเวชปฏบตกลมโรคปลอกประสาท

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบการดแลผปวยในกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางน

มวตถประสงคเพอใชเปนคมอส�าหรบแพทยสหสาขาวชาตงแตระดบแพทยเวชปฏบตทวไปจนถงระดบแพทย

ผเชยวชาญสาขาตางๆโดยเฉพาะจกษแพทยอายรแพทยแพทยดานประสาทวทยาและประสาทศลยศาสตรรงสแพทย

แพทยเวชศาสตรฟนฟเนองจากอาการมหลายรปแบบขนกบต�าแหนงของรอยโรคในสมองไขสนหลงและเสนประสาทตา

นอกจากนอาการทเกดขนยงเหมอนกบทพบในโรคอนๆอกหลายโรคจงท�าใหการวนจฉยคอนขางยากส�าหรบแพทย

ทไมไดปฏบตงานดานประสาทวทยาผปวยทมอาการในครงแรกๆอาจจะไดรบการดแลจากแพทยผเชยวชาญสาขา

อนเชนจกษแพทยศลยศาสตรยโรวทยาศลยศาสตรออรโธปดกสแพทยดานโสตนาสกลารงซกอนจะมาพบแพทย

ดานประสาทวทยาคมอนไดรวบรวมขอมลและเสนอแนวทางปฏบตโดยเนนส�าหรบแพทยในสถานพยาบาลระดบทตยภม

(secondary:S)และระดบตตยภม(tertiary:T)เนองจากการตรวจวนจฉยตองใชการตรวจภาพสมองและไขสนหลง

ดวยคลนแมเหลกไฟฟา(magneticresonanceimaging:MRI)การตรวจน�าไขสนหลงการใชเครองมอตรวจพเศษ

ทางจกษวทยาเชนvisualevokedpotentials(VEP),opticcoherencetomography(OCT)ตลอดจนเวชภณฑ

และอปกรณการรกษาจ�าเพาะเชนเครองเปลยนถายพลาสมาซงตองมแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางเปนผใหการดแล

การรกษาผปวยในระยะตอเนองแบบสหสาขาวชาจะชวยฟนฟสภาพใหผปวยมคณภาพชวตทดขนนอกจากนการ

รกษาผปวยโรคMSดวยยาปรบภมตานทาน(immunomodulator)มคาใชจายสงมากจงมการก�าหนดขอบงชและ

วธการประเมนประสทธภาพของยาเพอเปนการใชทรพยากรสขภาพดวยความเหมาะสม

เนองจากกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางเปนโรคทพบนอยแพทยทวไปทไมไดปฏบต

งานดานประสาทวทยามกจะไมคนเคยจงสรปขอมลโดยสงเขปเกยวกบโรคทส�าคญในกลมน3โรคดงน

1. Multiple sclerosis (MS)ชอภาษาไทยเรยกวาปลอกประสาทเสอมแขงเปนโรคกลมdemyelinating

diseaseทพบบอยทสดมกเปนในคนผวขาวทอาศยอยในเขตอากาศอบอนโดยคนเอเชยในเขตรอนเชนประเทศไทย

จะพบนอยเกดในคนวยท�างานประมาณชวงอาย20-40ปเพศหญงพบมากกวาเพศชายเลกนอยความผดปกตใน

โรคMS เกดกบเซลลโอลโกเดนโดรไซทเปนหลก (oligodendrocytopathy) โดยมการกระตน T-lymphocyte

ในรางกายและตอมาactivatedlymphocyteเหลานจะลอดผานBBBเขาสเนอสมองและมการกระตนซ�าให

เกดกระบวนการอกเสบมการชกน�าใหinflammatorycellมารวมตวกนมการหลงสารcytokineและเกดการ

ท�าลายปลอกมยอลนเซลลโอลโกเดนโดรไซทและใยประสาทจนถงเซลลประสาทต�าแหนงทพบการอกเสบบอยไดแก

เสนประสาทตา (optic neuritis) ไขสนหลง (acutemyelitis) ทต�าแหนงอนๆ ในเนอสมองไดแก ทสมองใหญ

(cerebralhemisphere)โดยเฉพาะในบรเวณของwhitematterทอยรอบๆโพรงสมอง(periventricularwhite

matter) ทสมองนอย (cerebellum) และทกานสมอง ผปวยสวนมากจะมอาการก�าเรบสลบทเลา (remitting

relapsing)คอเปนแลวดขนแลวกลบเปนซ�าอกอาการครงแรกๆมกจะหายกลบสระดบปกตแตเมอเวลาผานไป

โรคเขาสระยะรดหนา (progressive) แลว ความพการจะสะสมมากขนเรอยๆ จนผปวยทพพลภาพอยางถาวร

การวนจฉยโรคใชเกณฑการวนจฉยMcDonaldค.ศ.2017(บทท6)ซงอาศยประวตและอาการทางระบบประสาท

รวมกบผลการตรวจเอมอารไอ (บทท 7) การรกษาในระยะโรคก�าเรบ (relapse) ใชสเตยรอยด (intravenous

methylprednisolone: IVMP) หรอใหการเปลยนถายพลาสมา (plasma exchange: PLEX) รวมดวย ถาไม

ตอบสนองตอสเตยรอยด(บทท10)สวนการควบคมการด�าเนนโรคนนใชdiseasemodifyingtherapy(DMT)

_18-0428 (��).indd 2 9/5/2561 BE 10:34 AM

3


ตอเนองซงมผลปรบภมตานทาน(immunomodulation)(บทท11)เพอลดอตราการเกดโรคก�าเรบ(relapse

rate) ชะลอการรดหนาของความพการ (disability progression) ลดการสะสมรอยโรคในสมอง และลดการเกด

ภาวะสมองฝอ(atrophy)เมอตดตามดวยเอมอารไอทงนควรเรมการรกษาตงแตระยะแรกจะชวยใหผปวยสามารถ

ท�างานและด�าเนนชวตไดอยางมคณภาพ

2. Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD)หรอเดมเรยกโรคเดวก(Devic’sdisease)

โรคนพบในคนไทยบอยกวาMS ปจจบนจดให NMOSD อยในกลมโรคภมคมกนตอตานตนเอง (autoimmune

disease)สาเหตเกดจากมการสรางantibodyตออะควาพอรนชนดทส(aquaporin-4:AQP4)เรยกวาNMO-IgG

หรอ AQP4 antibody ซง AQP4น เปนสวนของชองควบคมการไหลผานของน�า (water channel) ทเรยงตว

อยบน foot process ทสวนปลายของเซลลแอสโทรไซท (astrocyte) เมอเกดการอกเสบ จะม inflammatory

cascade กอความเสยหายตอเซลลแอสโทรไซทเปนหลก (astrocytopathy) สวนความเสยหายตอมยอลนและ

เซลลโอลโกเดนโดรไซทเปนผลทเกดตามมาจงตางกบพยาธก�าเนดในMS โรค NMOSD เกดในเพศหญงมากกวา

เพศชายอยางนอย5-10เทาพบไดในผใหญตงแตอายนอยจนถงผสงอายโดยอายเฉลยจะมากกวาของผปวยโรคMS

รายงานผปวยโรคDevicในครงแรกๆพบความผดปกตทงทเสนประสาทตาและทไขสนหลงในชวงเวลาใกลเคยงกน

อาการเกดเพยงครงเดยว (monophasic) แตคอนขางเรวและรนแรงมความพการเหลอมาก อยางไรกด ปจจบน

พบวาการด�าเนนโรคของNMOSDสวนมากเปนแบบเกดซ�า(relapsing)และอาการมตงแตรนแรงนอยจนถงมาก

โดยความพการจะคอยสะสมตามจ�านวนอาการก�าเรบทเกดขนการวนจฉยโรคใชเกณฑการวนจฉยWingerchuck

ค.ศ.2015 (บทท6)ซงอาศยอาการทางระบบประสาทการตรวจเลอดหาAQP4-IgG/NMO-IgGรวมกบผลการ

ตรวจเอมอารไอ(บทท7)ผปวยNMOSDบางรายอาจมโรคsystemicautoimmuneอนๆรวมดวยส�าหรบการ

รกษานนในระยะโรคก�าเรบ(relapse)ใชintravenousmethylprednisolone(IVMP)อยางเดยวหรอรวมกบ

Plasmaexchange(PLEX)การรกษาตอเนองดวยยากดภมตานทาน(immunosuppressivedrug)(บทท11)

ชวยใหโรคสงบไมมอาการก�าเรบไมมความเสยหายสะสมในระบบประสาท

3. Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)เกดการอกเสบและท�าลายมยอลนกระจาย

ทวไปในสมองและไขสนหลงโดยมกจะเกดหลงจากทมการตดเชอไวรสหรอการฉดวคซนไปแลวชวงหนงโดยมชวง

incubationประมาณ4-12วนภาวะนพบในเดกมากกวาในผใหญพบทงในเพศหญงและชายผปวยจะมอาการ

ไขปวดศรษะซมลงบางรายตรวจพบมอาการคอแขงหลงแขงซงแสดงถงภาวะเยอหมสมองอกเสบมอาการแขนขา

ออนแรงชาการตรวจรางกายและภาพเอมอารไอของสมองแสดงถงรอยโรคหลายต�าแหนง (multifocal)ผปวย

สวนใหญจะดขนจนเปนปกตหรอมความพการบางสวนเหลออยโดยเฉพาะรายทเกดหลงโรคหดหรอโรคสกใสทงน

รายทสมองบวมมากอาการอาจรนแรงจนถงชวตไดจากภาวะความดนในกะโหลกขนสงมากลกษณะทางพยาธวทยา

พบการท�าลายมยอลนมเซลลmononuclearcellเพมมากโดยเซลลประสาทคอนขางปกตซงตางจากทพบในการ

ตดเชอไวรสของระบบประสาทแบบอน ๆ ทเซลลประสาทจะเสยหายมากกวา การวนจฉยโรค อาศยประวตการ

ตดเชอหรอการไดรบวคซนทน�ามากอนอาการทางสมอง(encephalopathy)ส�าหรบการรกษานนใชIVMPและ

รบประทานยาprednisoloneอกประมาณ2-3 เดอนโดยคอยลดขนาดลงจนหมด (taperoff) โดยไมตองใชยา

ตอเนอง ทงนโรค ADEM เกดอาการเพยงครงเดยว (monophasic) แตผปวยบางราย มการด�าเนนโรคขนลง

(fluctuate) ระหวางทก�าลงลดยา ในชวง 3 เดอน เรยกวา relapse แตถามอาการเกดขนใหมหลง 3 เดอน

_18-0428 (��).indd 3 9/5/2561 BE 10:34 AM

4



ใหประเมนใหมวาผปวยอาจจะเปนโรคอนโดยเฉพาะโรคMS

ผปวยโรคdemyelinatingdiseaseสวนมากจะมอาการผดปกตเกดแบบเฉยบพลน(acute)คออาการ

เกดขนเรวในเวลาเปนวนสวนนอยอาการจะเกดขนเรวมากในไมกชวโมงคลายกบในโรคหลอดเลอดสมองหรอเกด

อาการแบบเนน(subacute)อาการคอยเปนมากขนนานเปนสปดาหเปนเดอนเมอพบรอยโรคในMRIจงเขาใจวา

เปนเนองอกสมองหรอไขสนหลงจนไดรบการผาตดส�าหรบรายทเปนแบบเฉยบพลน(acute)อาการจะคอยทเลา

จนกลบมาปกตหรอเกอบปกต(remission)แลวกลบมาเปนซ�า(relapse)ซงเรยกวาrelapsing-remitting(RR)

ในผปวยMS จะเกดอาการแบบรดหนา (progressive) คออาการคอยๆ เลวลงอยางตอเนอง เปนมากขนชาๆ

ในเวลาเปนสปดาหหรอเปนเดอน ถาลกษณะโรครดหนาน ตามหลงระยะ relapsing-remitting (RRMS)

จะเรยกวาsecondaryprogressive(SPMS)ถาเปนแบบโรครดหนาตงแตแรกโดยไมเคยมอาการแบบเฉยบพลน

เรยกวา primary progressive (PPMS) และถาลกษณะโรครดหนาเกดชวงทยงคงมแบบเฉยบพลนอยเรยกวา

progressiverelapsing(PRMS)

อาการโรคก�าเรบ(relapseหรอattack)อาจจะเปนลกษณะดงน

1)อาการเดมเกดซ�าทต�าแหนงเดมซงเคยหายเปนปกตแลว

2)อาการเดมซงดขนแตไมหายเปนปกตกลบมาเปนมากขน(deterioration)

3)เกดอาการใหมเกดทต�าแหนงใหม(newlesion)

ทงนอาการดงกลาวแยกจากภาวะโรคก�าเรบเทยม (pseudorelapse) โดยอาการจะตองอยนานกวา

24ชวโมงเพราะบางครงอาการผปวยจะเลวลงชวคราวจากอณหภมทสงขนเชนในสภาพอากาศรอนหลงการออก

ก�าลงมากหรอมไขบางครง

เอกสารอางอง

1. RopperAH,BrownRH(Ed).Adams&Victor’sPrincipleofNeurology9thEd.McGrawHill.2008

2. CompstonA,ConfavreuxC,LassmanH,etal(ed).McAlpine’sMultipleSclerosis4thEd.

ChurchillLivingstone2006.

3. ThompsonAJ,BanwellBL,BarkhofF,CarrollWM,CoetzeeT,ComiG,etal.Diagnosisof

multiplesclerosis:2017revisionsoftheMcDonaldcriteria.LancetNeurol.2017.

4. WingerchuckDM,LennonVA,PittockSJ,LucchinettiCF,WeinshenkerBG.Reviseddiagnostic

criteriaforneuromyelitisoptica.NeurologyNeurology2015;85:177-89

5. PittockSJ,LennonVA,deSezeJ,VermerschP,HomburgerHA,WingerchukDM,etal.

Neuromyelitsopticaandnon-organspecificautoimmunity.ArchNeurol2008;65:78-83

_18-0428 (��).indd 4 9/5/2561 BE 10:34 AM

5


บทท 2 อาการและอาการวทยาของกลมโรค ปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง เนองจากรอยโรคเกดในต�าแหนงตางๆ ของระบบประสาท ท�าใหมอาการหลายหลากรปแบบ และยง เหมอนกบอาการทพบในโรคอนๆอกหลายโรคจงท�าใหการวนจฉยคอนขางยากรอยโรคทพบบอยคอเสนประสาท ตาอกเสบและไขสนหลงอกเสบ ถามประวตวาการด�าเนนโรคเปนแบบเฉยบพลน อาการทเลาลงแลวเกดซ�า (Relapsing-remitting; RR) จะชวยใหคดถงกลม demyelinating disease มากขน แตการวนจฉยจะยากขน ถาผปวยมอาการมาเปนครงแรก(firstdemyelinatingevent)หรออาการทเปนเกดจากรอยโรคในต�าแหนงอนๆทพบนอยกวา จงสรปลกษณะทางคลนก ทอาจจะเกดจาก demyelinating disease เพอเปนแนวทางในการ ซกถามประวตและประเมนเพมเตมดงน

อาการของระบบกลามเนอและการเคลอนไหว (locomotor system)

Motor weaknessอาการกลามเนอออนแรงอาจจะเปนทขาสองขาง(paraparesis)ทขาหรอทแขนขางเดยว(monoparesis)หรอมอาการแขนและขาซกหนงออนแรง(hemiparesis)จากรอยโรคทcorticospinaltractเมออาการออนแรงฟนตวกลามเนอจะมลกษณะตงเกรง(spastic)ซงท�าใหการเคลอนไหวไมสะดวก

Incoordination การบงคบการเคลอนไหวของแขนขาไมประสานกน (incoordination) เมอมรอยโรคบรเวณcerebellumหรอcerebellarconnectionในกานสมองโดยจะตรวจพบวาการกะระยะไมแมนย�า(dysmetriaหรอintentiontremor)การขยบหรอเคลอนไหวสลบไป-มาใหเรว(rapidalternatemovement)ท�าไดไมคลอง(dysdiadochokinesia)และมอาการเซ(ataxia)

Dysarthriaอาการพดไมชดอาจเกดจากรอยโรคทcorticobulbartractเนองจากกลามเนอออนแรง(paretic) หรออาจจะเกดจากภาวะกลามเนอมอาการเกรง (spastic dysarthria) เมออาการออนแรงทเลาแลวนอกจากนยงมอาการพดไมชด จากรอยโรคท cerebellumหรอ cerebellar connection ในกานสมองท�าใหจงหวะและความดงของการพดผดปกตเรยกวา“scanningspeech”หรอcerebellardysarthria

อาการของระบบการรบความรสก (sensory system)

Hypoesthesiaการรบความรสกลดลงเปนอาการทพบบอยผปวยจะบนชาหนาๆ(numbness)ผปวย จะไมคอยรสกเจบ (pinprick) สญเสยการรบรความรสกเยนรอน (temperature) ความรสกสมผส (touch) ความรสกสน(vibration)หรอการรต�าแหนงขอ(jointpositionsense)

Paresthesia การรบความรสกแปรงเปลยนไป ซงเปนอาการปวดประสาท (neuropathic pain) โดยผปวยอาจบนชาซาๆยบๆรสกแสบรอนปวดเสยวปวดแปลบหรอรสกคนยบยบบรเวณใบหนาแขนขาล�าตวเพยงขางหนงหรอทงสองขางความรสกแปรงเปลยนไปนอาจจะเปนอาการน�าของภาวะโรคก�าเรบหรอเกดหลงจาก ทอาการชาหนาๆเรมดขนผปวยบางรายรสกเหมอนถกรดรอบล�าตว(band-like)

_18-0428 (��).indd 5 9/5/2561 BE 10:34 AM

6



อาการทางตา (ocular)

Loss of visionอาการตามวเกดจากเสนประสาทตาอกเสบ(opticneuritis)เปนอาการทพบไดตงแต

ครงแรกๆของโรค(initialpresentation)ผปวยจะมตามวลงอยางรวดเรวถาเปนไมมากจะเหนมวคลายมหมอก

มาบงตรงกลางลานสายตาแตถาเปนมากจะถงกบตาบอดไมเหนแมแตแสงไฟ(nolightperception)ถาผปวย

มอาการปวดลกๆในเบาตาเวลากลอกตา(painoneyemovement)หรอเวลากดลกตาขางนนรวมดวยจะชวย

สนบสนนภาวะเสนประสาทตาอกเสบแตไมจ�าเปนตองพบอาการปวดตาในผปวยทกรายระยะตอมาตาจะคอยเหนด

ขน จนกลบมาเหนเปนปกต แตถาอาการอกเสบเปนซ�าหลายครง หรออาการอกเสบเปนมาก ผปวยมกจะตาบอด

จากประสาทตาฝอ(opticatrophy)

Nystagmusภาวะตากระตกเกดไดทงแบบกระตกในแนวราบ(horizontal)แนวดง(vertical)และบด

(rotatory)พบในรายทมรอยโรคทกานสมองหรอทสมองนอย

Ocular motor disorder การกลอกตาผดปกตจากการทกลามเนอคทควบคมการกลอกตาท�างาน

ไมเทากนท�าใหเหนเปนภาพซอน(diplopia)ตรวจพบมตาเขหรอเปนลกษณะinternuclearophthalmoplegia

พบในรายทมรอยโรคทกานสมอง

Pupillary abnormality ความผดปกตของขนาดรมานตา อาจเกดจากรอยโรคบรเวณประสาท

sympatheticเชนทพบในHorner’ssyndromeหรอการพบตอบสนองตอแสงชนดrelativeafferentpupillary

defects(RAPD)ในรายทมประสาทตาฝอขางนน

Auditory and vestibular อาการเวยนศรษะพบบอยกวาการไดยนผดปกตและมกพบรวมกบ

nystagmusเกดจากรอยโรคบรเวณกานสมอง

อาการอนๆ

อาการสะอกตอเนอง (intractable hiccup) จากรอยโรคท area postremaบรเวณfloor ของ 4th

ventricleในmedullaเปนอาการทพบบอยในNMOSDถาไมมประวตหรอไมพบความผดปกตทางระบบประสาท

จงอาจจะเขาใจวามสาเหตจากโรคระบบทางเดนอาหาร

การควบคมกลามเนอหรดผดปกต(sphincterimpairment)ไดแกอาการปสสาวะไมออก

ทองผกหรออาการกลนปสสาวะอจจาระไมอยเกดจากรอยโรคทไขสนหลง

ภาวะการเสอมสมรรถภาพทางเพศจากอวยวะเพศไมแขงตวในผปวยชายทเปนไขสนหลงอกเสบ

อาการเกรงทกลามเนอขาแขนหรอล�าตวซงเกดขนทนทและทเลาเองทเรยกวาparoxysmaltonicspasm

อาการเกรงนพบบอยในผปวยทเคยเกดไขสนหลงอกเสบมากอน

อาการงวงหลบมาก(hypersomnia)กนมาก(hyperphagia)จากรอยโรคทhypothalamus

ภาวะเกลอโซเดยมต�า (hyponatremia) จากภาวะการหลง antidiuretic hormone ไมเหมาะสม

(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: SIADH) ซงตองแยกจากจากสาเหตอนของ

hyponatremia

_18-0428 (��).indd 6 9/5/2561 BE 10:34 AM

7


รายละเอยดวธการประเมนและการรกษาเบองตนของกลมอาการทางระบบประสาทสวนกลางทพบบอย

ในโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางสามารถอานรายละเอยดเพมเตมไดดงน อาการมองไมเหนจาก

เสนประสาทตาอกเสบ(บทท3)อาการทางระบบกลามเนอการเคลอนไหวหรอการรบความรสกทเกดจากไขสนหลง

อกเสบ(บทท4)หรอการอกเสบของสมองหรอกานสมอง(บทท5)


1. RopperAH,BrownRH(Ed).Adams&Victor’sPrincipleofNeurology9thEd.McGrawHill.2008

2.CompstonA,ConfavreuxC,LassmanH,etal(ed).McAlpine’sMultipleSclerosis4thEd.

ChurchillLivingstone2006.

3.PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,ClanetM,CohenJA,FilippiM,DiagnosticCriteriafor

MultipleSclerosis:2010RevisionstotheMcDonaldCriteria.AnnNeurol2011:69:292-302

4.WingerchuckDM,LennonVA,PittockSJ,LucchinettiCF,WeinshenkerBG.Reviseddiagnostic

criteriaforneuromyelitisoptica.NeurologyNeurology2015;85:177-89

5. PittockSJ,LennonVA,deSezeJ,VermerschP,HomburgerHA,WingerchukDM,etal.

Neuromyelitsopticaandnon-organspecificautoimmunity.ArchNeurol2008;65:78-83

_18-0428 (��).indd 7 9/5/2561 BE 10:34 AM

8



_18-0428 (��).indd 8 9/5/2561 BE 10:35 AM

9


บทท 3 การประเมนอาการผปวยทมาดวยอาการ ทางการมองเหนทผดปกตจากเสนประสาทตา โรคเสนประสาทตาอกเสบ(opticneuritis)เปนโรคทางประสาทจกษทอาจมความส�าคญเกยวของกบโรค

Multiplesclerosis(MS)และNeuromyelitisopticaspectrumdisorder(NMOSD)เกดจากการอกเสบของ

เสนประสาทสมองคท 2 (optic nerve)หรอการเสอมของเยอมยอลนทหมเสนใยประสาทตา (demyelination)

หรอเปนจากระบบภมคมกนผดปกตได ซงอาจจะตรวจพบวามการบวมของขวประสาทตาหรอไมกได หากมการ

บวมดวยเรยกวาanterioropticneuritisหรอpapillitisหากขวประสาทตาปกตจะเรยกวาretrobulbaroptic

neuritisถงแมวาปจจบนการตรวจเพมเตมดวยภาพถายทางรงส(neuroimaging)หรอelectrophysiologyจะ

กาวหนามากแตการวนจฉยโรคopticneuritisยงตองวนจฉยจากอาการและอาการแสดงเปนหลกผปวยโรคoptic

neuritisมกมาพบแพทยดวยอาการตามวลงภายในระยะเวลาไมกวนอาจเปนขางเดยวหรอสองขางกไดมกมอาการ

ปวดบรเวณเบาตารวมดวยโดยเฉพาะปวดมากขนเวลากลอกตาสวนใหญอาการดขนเองแตมบางรายทไมดขนและ

ลงทายดวยสญเสยการมองเหนไดขวประสาทตาอาจจะปกตในระยะแรกแตมกจะมลกษณะทซดลงเมอเวลาผานไป

หลายสปดาห(1)

เสนประสาทตาอกเสบในผใหญ

ขอมลเกยวกบระบาดวทยาของopticneuritisไดมาจากการศกษาOpticNeuritisTreatmentTrial

(ONTT) (2) (3) (4) ซงพบอบตการณประมาณ 1-5 ราย ตอประชากร 100,000 คนตอป และความชก 115 ตอ

100,000คนผปวยสวนใหญอายอยระหวาง20-50ปโดยอายเฉลย30-35ปพบในผหญง(รอยละ77%)บอยกวา

ผชาย(5)

ปจจบนopticneuritisแบงออกเปน2ชนดตามสาเหตดงน

1. Idiopathicและtypicalopticneuritis(primarydemyelinatingopticneuritis)คอopticneuritis

ทสมพนธกบโรคMS

2. AtypicalopticneuritisคอopticneuritisทสมพนธกบโรคทางกายหรอภาวะอนๆทไมใชMSไดแก

Neuromyelitisopticaspectrumdisease(NMOSD),กลมการอกเสบ(post-vaccination,post-viralinfection),

autoimmuneopticneuritisและchronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy(CRION)เปนตน

ขอมลทางระบาดวทยาของกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลางในทวปเอเชยมการรายงาน

หลายการศกษา ความชกจะแตกตางกนไปในแตละประเทศ การศกษาจากประเทศจนรายงานความชกของโรค

MSประมาณ1.38/100,000ในป2004-2005,ประเทศไตหวน2.96/100,000ในป2005และประเทศเกาหล

3.6/100,000ในป2005สวนโรคNMOมการรายงานความชกประมาณ2.6/100,000ในประเทศอนเดยตอนใต

และ3.65/100,000ในประเทศญปน(6)

_18-0428 (��).indd 9 9/5/2561 BE 10:35 AM

10



เสนประสาทตาอกเสบในเดก

การศกษาของ Benwell และคณะ (7) รายงานอบตการณของโรค optic neuritis ในเดก ในประเทศ

แคนาดาพบประมาณ0.2รายตอประชากร100,000คนโดยการศกษาของKennedyและคณะ(8)ในปคศ.1960

พบวาโรคopticneuritisทพบในเดกมความแตกตางจากทพบในผใหญหลายประการซงมการศกษาตอเนองยนยน

ผลการศกษาจ�านวนมาก(9)(10)(11)(12)ดงน

พบลกษณะpapillitisมากกวาretrobulbaropticneuritis

พบวาเปนพรอมกนทงสองตาไดบอย(simultaneousbilateralcondition)

มกจะพบวาเปนตามหลงจากการตดเชอไวรส1-2สปดาห

ไมคอยสมพนธกบโรคMS และอาจจะสมพนธกบโรค acute disseminated encephalomyelitis

(ADEM)ไดบอยกวา(9)

มกจะตอบสนองตอยาในกลมsteroidดและมกจะเปนsteroiddependent(13)

อาการและอาการแสดงของ Optic neuritis

อาการของเสนประสาทตาอกเสบม classic triad ดงน

1. ตามวลงขางเดยวแบบกงเฉยบพลน(subacutemonocularvisualloss)ตาจะเรมมวลงภายในระยะ

เวลาหลายชวโมงถงหลายวนและมวมากทสดในชวง1-2สปดาหลกษณะตามวจะมองเหนภาพไมชดหรอเหนเปน

หมอก ซงระดบการมองเหนมความรนแรงไดหลากหลายระดบ จากนนการมองเหนจะเรมดขนท 2-4 สปดาห

และจะกลบมาปกตในชวง2-3เดอนหลงมอาการ(14)(15)

2. ปวดตาเวลากลอกตา(painoneyemovement)เปนอาการทพบไดถง92%(15)มลกษณะปวดตอๆ

รอบตากลอกตาแลวปวดมากขนโดยสวนใหญมอาการปวดเลกนอยและคอยๆมอาการมากขนภายในระยะเวลา

หลายวน อาจจะมาพรอมหรอกอนอาการตามว ถามเสนประสาทตาอกเสบดานหลงตอเบาตา อาจจะไมมอาการ

ปวดได(14)

3.มองเหนสผดปกต (dyschromatopsia) สวนใหญมอาการในระยะแรก(14)อาจมอาการอยางอน

รวมดวยดงน

Phosphenes อาการมองเหนจดหรอวงแสงวบวบในตาภายในระยะเวลาเปนวนาท มกจะสมพนธกบ

การกลอกตา(14)

Uhthoff’s phenomenonเปนปรากฏการณทผปวยอยในภาวะทอณหภมสงขนเชนมไขอาบน�ารอน

อากาศรอนหรอออกก�าลงกายเปนตนจะท�าใหตามวมากขนชวขณะ(14)

Pulfrich effect เปนการมองเหนสงของทโดยความเปนจรงเคลอนทในแนวราบ แตกลบเหนเปนการ

เคลอนทในแนวลกสามมตหรอแนวเฉยงแทนเมอตาขางใดขางหนงเหนภาพทมวหรอมดกวา(14)

_18-0428 (��).indd 10 9/5/2561 BE 10:35 AM

11


อาการแสดงของเสนประสาทตาอกเสบ

จากการตรวจตาสามารถพบความผดปกตดงน

1. ระดบสายตาลดลงอาจตรวจพบความผดปกตไดตงแต20/25จนถงnolightperceptionจากการ

ศกษาONTT(15)

2.Relativeafferentpupillarydefect(RAPD)จะพบเสมอในรายทเปนunilateralopticneuritis

หรอbilateralasymmetricaldisease(14)

3. Fundusexamination1ใน3ของผปวยสามารถตรวจพบขวประสาทตาบวมแดงมากขนขอบขว

ประสาทตาไมชดเสนเลอดด�าขยายและ2ใน3ของผปวยพบวาขวประสาทตาปกตได(15)

Investigations

1. การตรวจลานสายตา(visualfieldtest)สามารถสงตรวจไดทงstaticหรอdynamicvisualfield

เชนHumphreyperimetryหรอGoldmannperimetryลกษณะทพบไดบอยของvisualfielddefectในเสน

ประสาทตาอกเสบเปนแบบcentralscotomaคอลานสายตาเสยบรเวณตรงกลางและยงพบลานสายตาผดปกต

ไดหลายแบบ เชนdiffuse loss, cecocentral scotoma,arcuate,altitudinal,nasal step,hemianopic

defectเปนตน(14)(15)

2. การทดสอบส(colortest)สามารถตรวจดวยIshiharaplates,HRRpseudoisochromaticplates

หรอFransworth-Munselhuetestผปวยจะสญเสยการมองเหนสมากกวาระดบสายตาทลดลงไดมกเปนmixed

defect(red-greenandblue-yellow)(14)

3. ในโรงพยาบาลทมศกยภาพในการสงทดสอบความคมชด (contrast sensitivity test) เพมเตมได

จะพบวาผปวยมการมองเหนความคมชดลดลง(14)

4. ในโรงพยาบาลทมศกยภาพในการสงตรวจopticalcoherencetomography(OCT)ไดจะพบวา

ระดบความหนาของretinalnervefiberlayer(RNFL)ลดลงในผปวยทมเสนประสาทตาอกเสบซงตรวจพบได

ภายใน3-6เดอนหลงจากมเสนประสาทตาอกเสบนอกจากนยงตรวจพบความหนาของmacularganglioncell

complexลดลงดวย(16)(17)(18)(19)(20)(21)

การวนจฉยแยกโรคของเสนประสาทตา (Optic neuropathy) ทคลายกบเสนประสาทตาอกเสบ

1. Infectious optic neuropathyเปนopticneuropathyชนดหนงมสาเหตมาจากการตดเชออาจ

จะแบงไดเปนเสนประสาทตาอกเสบทเกดจากการตดเชอนนๆเชนcat-scratchdisease,ซฟลส,Lymedisease,

วณโรคหรอเปนการตดเชอทลามมาจากอวยวะขางเคยงเชนsphenoidsinusitis,cavernoussinusthrombosis

ดงนนนอกจากผปวยจะมอาการของopticneuropathyแลวยงอาจมอาการของการตดเชอนนๆรวมดวยเชนม

ไขผนแดง

อาการและอาการแสดงของ infectious optic neuropathy มดงน

1. ระดบสายตาลดลงแบบเฉยบพลนและเปนมากขนภายในระยะเวลาเปนวนหรอสปดาห

2. มอาการปวดหรอไมปวดตารวมดวยกได

_18-0428 (��).indd 11 9/5/2561 BE 10:35 AM

12



3.มการเปลยนแปลงของเบาตาเชนหนงตาบวมผวหนงรอบเบาตาแดงเยอบตาบวมตาโปนและการ

กลอกตาผดปกต

4.อาจตรวจพบขวประสาทตาบวมไดถาตรวจพบขวประสาทตาบวมและพบexudateทบรเวณจดรบ

ภาพมลกษณะทเรยกวาmacularstarบงชวาผปวยเปนโรคneuroretinitisความผดปกตของลานสายตามกเปน

แบบcentralหรอcecocentralscotoma,ตรวจพบมเซลลในวนตาไดรอยละ90การบวมของขวประสาทตาเรม

ลดลงใน2สปดาหและหายใน3เดอนในขณะทmacularstarอาจอยไดนานถง1ป

5.มอาการทางรางกายรวมดวยเชนไขปวดศรษะคลนไสอาเจยนผนตามตวการประเมนผปวยทสงสย

infectiousopticneuropathyตองพจารณาระบบภมคมกนของผปวยเสมอวาเปนimmunocompetentหรอ

immunocompromisedเพราะเชอโรคทเปนสาเหตอาจจะเปนเชอโรคคนละกลมกนการถายภาพรงสสมองการ

ตรวจน�าไขสนหลงและการตรวจเลอดอาจมความจ�าเปนในการวนจฉยเพอใหการรกษาทมความจ�าเพาะตอเชอกอ

โรคทเปนสาเหต

2. Leber’s hereditary optic neuropathy (LHON) เปนโรคทางพนธกรรมทเกดจากความผดปกต

ของไมโตคอนเดรยดเอนเอ(mitochondrialDNA3460GtoA,11778GtoAหรอ14484TtoC)ชวงอายทเรม

มอาการเปนชวงเรมตนของผใหญผหญงเรมมอาการทอายเฉลย31.3ปผชายเรมมอาการทอายเฉลย24.3ปพบใน

เพศชายมากกวาหญงท�าใหเกดอาการตามวสามารถเกดอาการทตาทงสองขางพรอมกนหรอเกดทละขางตอเนองกน

โดยมระยะหางการเกดเฉลยประมาณ8สปดาหเมอตรวจจอประสาทตาจะพบเสนเลอดบรเวณขวประสาทตามลกษณะ

โปงและคดเคยว(vasculartortuosityofthecentralretinalvessel)ลกษณะอาการมวจะเปนตรงกลางของลาน

สายตา(cecocentralscotoma)เมออาการเปนมากขวประสาทตาจะมลกษณะขาวซด(22)

3. Non-arteritic ischemic optic neuropathy (NAION)เปนโรคทเกดจากการขาดเลอดไปเลยง

บรเวณขวประสาทตาพบบอยในผปวยอายมากกวา50ปทมโรคความดนโลหตสงเบาหวานไขมนในเลอดสงผปวย

มาดวยอาการตามวมกเปนแบบฉบพลนพบไดบอยในตอนเชาหลงตนนอนลกษณะอาการมวเปนแบบมวครงซกหรอมว

บางสวนของลานสายตา(altitudinalorarcuatescotoma)มกไมมอาการปวดตรวจพบการบวมของขวประสาทตา

ซงพบไดทงการบวมบางสวนหรอทงหมดของขวประสาทตา(segmentalortotaldiscedema)ขวประสาทตา

ผปวยในกลมนมกพบลกษณะขวประสาทตาเลก(crowdeddisc)(23)

4.ภาวะเสนประสาทตาผดปกตจากการถกกดทบ(compressiveopticneuropathy)มกมอาการ

ตาคอยๆมวลงในระยะเวลานานภาพดบเวลากลอกตา(gaze-evokedamaurosis)อาจมอาการเหนภาพซอนหรอ

ตรวจพบตาโปนไดพยาธสภาพอาจอยในเบาตาopticcanalหรอในสมองแลวสงผลใหเกดการกดทบเสนประสาท

ตาเชนmeningiomas,hemangiomas,lymphoma,orbitalpseudotumor,thyroidophthalmopathy

เปนตนอาการแสดงมกจะตรวจพบลานสายตาผดปกตและการมองเหนสผดปกตหากมความผดปกตในตาเดยวมก

ตรวจพบRAPDตรวจพบเสนประสาทตาบวมหรอซดไดการวนจฉยแยกโรคตองอาศยการสงตรวจทางรงสวนจฉย

(MRIหรอCTorbit)(13)

_18-0428 (��).indd 12 9/5/2561 BE 10:35 AM

13


5. Infiltrative optic neuropathy เปนภาวะทเสนประสาทตาถกแทรกซมดวยเซลลเนองอก

(neoplastic)หรอเซลลอกเสบ(inflammatory)สงผลใหสญเสยการมองเหนแบบคอยเปนคอยไปและมกจะรนแรง

โดยทอาจจะพบรวมกบความผดปกตของเสนประสาทสมองคอนๆรวมดวยหรอไมกไดนอกจากนมกจะมอาการปวด

ศรษะรวมดวย การแทรกซมของเซลลเนองอกหรอเซลลอกเสบสามารถแทรกซมเสนประสาทตาขางเดยวหรอสอง

ขางกได อาจตรวจพบเซลลในน�าวนตา (vitreous cells) หรอการอกเสบของเสนเลอด จอประสาทตารอบนอก

(peripheralvasculitis)ไดเชนกนนอกจากนการแทรกซมเสนประสาทตาอาจเกดบรเวณหลงลกตา(retrobulbar)

ซงจะสงผลใหลกษณะของขวประสาทตาในชวงแรกของโรคนนปกต แตหากการแทรกซมเสนประสาทตาเกดขนท

บรเวณขวประสาทตา กจะสามารถตรวจพบขวประสาทตาบวมได ภาวะทพบของการแทรกซมของเสนประสาท

ตาดวยเซลลผดปกตไดบอย ไดแก leukemia, lymphoma, sarcoidosis การแพรกระจายของเซลลมะเรงไปส

เสนประสาทตาพบไดไมบอยและมกจะเกดจากมะเรงเตานมหรอมะเรงปอดนอกจากนเซลลมะเรงยงสามารถแพร

กระจายและแทรกซมเยอหมสมอง(meninges)บรเวณฐานกระโหลกศรษะไดซงสงผลใหเกดความผดปกตแบบคอย

เปนคอยไปของเสนประสาทสมองหลายครวมถงเสนประสาทตาดวยเชนกน(13)

การประเมนผปวยทสงสยภาวะเสนประสาทตาถกแทรกซมดวยเซลลเนองอกหรอเซลลอกเสบ

1. MRI(fat-suppressionและมการฉดสารทบแสง)สมองและเบาตาเพอยนยนการแทรกซมของเซลล

เนองอกหรอเซลลอกเสบบรเวณเยอหมสมองหรอเสนประสาทตา (diffuse thickening and enhancement

of the dura or optic nerve sheaths) และเพอทจะวนจฉยแยกพยาธสภาพการกดทบของเสนประสาทตา

อนเนองมาจากสาเหตอน

2.การเจาะหลง (lumbar puncture) เพอคนหาเซลลเนองอกหรอเซลลอกเสบ นอกจากนมกจะพบ

โปรตนและเมดเลอดขาวในน�าไขสนหลงปรมาณสงกวาปกต

3. เจาะเลอดเพอคดกรองภาวะmyeloproliferativeตางๆเชนleukemia,lymphomaหรอภาวะ

การอกเสบตางๆเชนsarcoidosis

6. ภาวะการขาดวตามนและการไดรบสารทเปนพษตอเสนประสาทตา(nutritionalandtoxicoptic

neuropathy)มกมอาการทตาทงสองขางพรอมกนหรออาจเปนทละขางตอเนองกนไดตรวจรางกายอาจไมพบความ

ผดปกตใดๆการวนจฉยท�าไดโดยการซกประวตผปวยอยางละเอยดวตามนทมผลตอการท�างานของเสนประสาทตา

เชน vitamin B1 (Thiamine), B12 (Cobalamin) สารทเปนพษเชนMethanol, Ethambutol, Isoniazid,

Amiodarone,Tamoxifen,Isotretinoin,Ethyleneglycol(13)(24)

_18-0428 (��).indd 13 9/5/2561 BE 10:35 AM

14



ตารางท1สรปแนวทางการตรวจวนจฉยผปวยกลมโรคเสนประสาทผดปกต(Opticneuropathy)ทมอาการ

น�าคลายOpticneuritis(52)

อาการ สาเหต สงตรวจ

กลมโรคตดเชอ(Infectious optic neuropathy)

ปวดตาตามวอาการเปนมากขน มอาการอกเสบรอบดวงตา

Spirochaetes(syphilis,Lyme),HIV,tuberculosis,sinusitis

Serology,PCR,CSF,MRI,chestradiography

กลมโรคทางพนธกรรม มกมอาการทงสองขางมประวตครอบครว

LHON,DOA Genetictesting

กลมเสนประสาทตาสวนหนาขาดเลอด(Non-arteritic anterior ischemicoptic neuropathy:NAION)

ตามวบางสวนของลานสายตามกมอาการเฉยบพลนหลงตนนอนและมกเปนขางเดยวไมมอาการปวดตารวมดวย

ปจจยเสยงไดแกDM,HT,sleepapnea,smoking

FBS,lipidprofile,sleeptest

กลมเสนประสาทตาผดปกตจากการถกกดทบ(Compressive optic neuropathy)

ตามวขางเดยวหรอสองขางมทงแบบคอยๆมวหรอเฉยบพลนอาจมอาการอนรวมเชนภาพซอนหรอฮอรโมนผดปกต

Braintumorเชนpituitarytumor,meningioma,craniopharyngiomaเปนตน

Neuroimaging,biopsy,CSFprofile

กลมภาวะเสนประสาทตาถกแทรกซมดวยเซลลเนองอกหรอเซลลอกเสบ(Infiltrativeopticneuropathy)

ตามวขางเดยวหรอสองขางแบบคอยเปนคอยไปอาจพบความผดปกตของเสนประสาทสมองคอนรวมดวยหรอไมกไดอาจตรวจพบเซลลในน�าวนตาหรอการอกเสบของเสนเลอดจอประสาทตารวมดวยได

Lymphoma,leukemia,sarcoidosis

Neuroimaging,CSFprofile,workupหาสาเหตกลมmyeloproliferativedisease

กลมขาดสารอาหาร มกมอาการทงสองขางพรอมกนมกไมมอาการปวด

VitaminB1,B12,Folicaciddeficiency

VitaminB1,B12,Folicacidlevel

กลมไดรบสารพษ มกมอาการทงสองขางมความสมพนธกบโรคของรางกายและการไดรบสารบางประเภท

Tobacco,Methanol,Ethambutol,Ethyleneglycoltoxication

Plasmaosmolargap,Ethyleneglycol

_18-0428 (��).indd 14 9/5/2561 BE 10:35 AM

15


ลกษณะของ Typical optic neuritis และ Atypical optic neuritis

TypicalopticneuritisมความสมพนธกบโรคMSสวนatypicalopticneuritisเปนกลมการอกเสบอนๆ

ทไมใชMSเชนNMOSD,autoimmunediseaseเชนsystemiclupuserythematosus(SLE),ADEM,CRION,

post-infection,post-vaccination,neuroretinitisและparaneoplasticopticneuropathyลกษณะอาการ

ประวตและการตรวจรางกายทชวยในการแยกtypicalopticneuritisและatypicalopticneuritisไดแก(25)(26)(27)

Typical optic neuritis

ประวต

● มกพบบอยในผหญง ● อาย20-45ป ● อาการมองเหนไมชดเปนมากขนในระยะเวลาไมกวน-2สปดาหตอมาคอยๆดขนเองในเวลา2-4สปดาห ● อาการปวดตาซงปวดมากขนเมอกลอกตามกเกดขนกอนหรอพรอมกบการสญเสยการมองเหนการปวด

นเกดขนนานหลายวนไดกอนทจะดขน ● มประวตเปนMS

การตรวจรางกาย ● ระดบการมองเหนลดลงโดยสวนใหญลดลงไมมาก ● การมองเหนสผดปกตเชนreddesaturationโดยทการลดลงของการมองเหนสอาจผดปกตมากกวาการ

สญเสยระดบการมองเหน(visualacuity) ● ลานสายตาผดปกต ซงมกพบในสวนกลางของลานสายตา (central scotoma)หรอทวทงลานสายตา

(diffuseloss)ลกษณะอนทพบไดเชนarcuate,paracentralvisualfielddefects ● การตอบสนองของรมานตาหากมอาการ1ขางหรอ2ขางทมความรนแรงไมเทากนมกตรวจพบrelative

afferentpupillarydefect(RAPD)หากมอาการ2ขางและมความรนแรงพอๆกนอาจตรวจไมพบRAPD ● พบขวประสาทตาปกตประมาณ2/3ของผปวยหรอขวประสาทตาบวมประมาณ1/3ของผปวย

Atypical optic neuritis ● ระดบการมองเหนลดลงอยางมากและแยลงมากกวา2สปดาห ● ระดบสายตาไมดขนหลง3สปดาหไปแลว ● มอาการ2ขางพรอมกนหรอในเวลาทใกลกนมาก ● อาการปวดรนแรงหรอไมปวดตาเลย ● เมอใหsteroidsอาการไมดขนหรอกลบแยลง ● เมอหยดหรอลดsteroidsอาการแยลง ● มโรคตดเชอเชนซฟลสวณโรคเชอราCat-scratchdisease ● มประวตเปนมะเรง ● เลอดออกทขวประสาทตา(dischemorrhages) ● ขวประสาทตาซดในacuteopticneuritisทไมเคยเปนมากอน

_18-0428 (��).indd 15 9/5/2561 BE 10:35 AM

16



● ขวประสาทตาบวมมาก(severediscswelling)

กลม Atypical optic neuritis ทมความส�าคญในการวนจฉยแยกโรค เชนNeuromyelitis optica (NMO) and Neuromyelitis optica spectrum disease (NMOSD)Neuromyelitisoptica(NMO,ชอเดมDevic’sdisease)และNeuromyelitisopticaspectrumdisease(NMOSD) เปนกลมโรคทเกดจากการอกเสบของปลอกหมประสาทสวนกลาง ไดแก สมอง เสนประสาทตา และไขสนหลง(28)โดยมอาการและอาการแสดงคลายกบผปวยโรคMSแตรนแรงกวาอตราความชกของโรคอยระหวาง0.5-10ตอประชากร100000ราย(29)(30)(31)และ0.9-3.65ตอประชากร100000รายในประเทศญปน(6)(32)พบมาก ในคนเอเชยแอฟรกนละตนอเมรกนเพศหญงมากกวาเพศชาย(33)โดยเฉพาะรายทโรคเปนซ�าเพศหญงจะมอตราสงกวา เพศชายถง5-10เทาสามารถพบไดทงในเดกผใหญผสงอายและพบมากในชวงอาย32-41ป(29)(30)(31)(32)(33)(34) การตรวจพบAquaporin-4immunoglobulin(AQP4-IgGหรอNMO-IgG)เปนสงส�าคญในการชวยวนจฉยโรคโดยผลตรวจนมความไว58-76%และความจ�าเพาะตอโรค85-99% (35) (36) (37)นอกจากนนยงพบวาโรคนสมพนธกบโรคautoimmunediseaseเชนhypothyroidism,perniciousanemia,myastheniagravis,SLE(38)(39)

เสนประสาทตาอกเสบทพบในโรคนมกมความรนแรงกวาโรคMSลกษณะทางคลนกทท�าใหสงสยโรคนไดแกระดบ การมองเหนแรกรบเปน lightperceptionหรอแยกวา ระดบการมองเหนเทากบหรอแยกวา 20/50หลงฟนตว เปนพรอมกน2ขางหรอเปนซ�า(40)ผลตรวจMRIพบความผดปกตของเสนประสาทตาทความยาวมากกวาต�าแหนงหลงกวาและพบความผดปกตทchiasmซงตางจากโรคMS(41)(42)(43)การสญเสยของเสนใยประสาทตาจากการตรวจOCTพบวาในโรคNMOจะมการสญเสยมากกวาในโรคMSอยางมนยส�าคญ(44)สวนปจจยอนๆทท�าใหสงสยโรคNMOมากขนไดแกมอาการและอาการแสดงของไขสนหลงอกเสบ(transversemyelitis)มโรคautoimmunedisease(40)ผลตรวจMRIbrainพบความผดปกตทไมเขากบโรคMSและสามารถพบความผดปกตทบรเวณcentralmedullahypothalamusและdiencephalon(41)(42)(43)(45)ผลตรวจMRIspineพบความผดปกตเทากบหรอ

มากกวา3vertebralsegments(46)เปนตน

Autoimmune optic neuritisเปนอาการแสดงอยางหนงในโรคภมคมกนตวเองผดปกตซงพบไดไมบอยโรคภมคมกนตวเองผดปกตทพบไดบอยเชน 1. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) พบไดเพยง 1-2% ทมาดวยอาการ optic neuritis โดยสนนษฐานวาท�าใหเกดโรคจากการอกเสบซงเกดจากauto-antibodies,immunecomplexes,T-cellsและcomplementท�าใหมการท�าลายเสนประสาทตารวมกบการขาดเลอดจากภาวะvasculitisท�าใหเกดdemyelination และ/หรอaxonalnecrosisรวมกนการวนจฉยภาวะนท�าไดจากอาการและอาการแสดงของการมองเหนทผดปกตรวมกบผลตรวจเลอดโดยการพยากรณโรคในคนไขกลมนจะไมดเทาtypicalopticneuritisและมกเปนsteroidsdependent 2. Sarcoidosisอาจพบมgranulomatousinflammationของเสนประสาทตาไดโดยเปนไดทงลกษณะanteriorหรอretrobulbaropticneuritisไดการตรวจรางกายทอาจชวยใหนกถงโรคsarcoidosisคอตรวจพบขวประสาทตาบวมนนสขาว(lumpy,whitishappearance)อาจตรวจพบเซลลอกเสบในวนตาไดและมกไมพบอาการปวด ลกษณะส�าคญทจะชวยอกอยางหนงคอ การตอบสนองอยางรวดเรวตอ systemic corticosteroidsและอาจมอาการแยลงเลกนอยเมอเรมลดปรมาณsteroids

_18-0428 (��).indd 16 9/5/2561 BE 10:35 AM

17


Acute disseminated encephalomyelitis หรอ acute demyelinating encephalomyelitis (ADEM)

เปนโรค inflammatory demyelination ของwhitematter ในสมองและไขสนหลงทพบไดไมบอย

โดยทภาวะน 80%พบในเดกอายนอยกวา 10 ขวบ และพบไดบอยในฤดหนาว อาจมประวตไดรบวคซน หรอม

ไขตดเชอกอนหนาเกดโรคได ลกษณะของโรคมความคลายMS มาก คอมอาการทางตารวมกบอาการทางระบบ

ประสาทแตมกมาดวยbilateralopticneuritisไดบอยกวา80%มกมอาการเพยงแคครงเดยว(monophasic

andnon-progressive) ในขณะทMSมกมอาการอกเสบซ�าๆ (relapseand remitting)และการหายของโรค

ADEMมกหายสนทและใชระยะเวลาสนกวาในการฟนตว

Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION)

เปนหนงในกลมโรคautoimmuneopticneuropathyโดยโรคchronicrelapsinginflammatoryoptic

neuropathy(CRION)นกลบพบมากในกลมคนnon–CaucasianมากกวากลมCaucasian(47)เพศหญง,อายอย

ในชวงประมาณ30-50ป(48)(อายเฉลยท35.7ป)ภาวะนมการด�าเนนโรคทเรอรงเกดโรคซ�าไดบอยจงท�าใหผปวย

มการมองเหนทแยไดปจจบนการวนจฉยภาวะนอาศยการตดตามการด�าเนนของโรคในระหวางการรกษารวมถงผล

ตรวจหองปฏบตการและการตรวจภาพถายรงสวนจฉยแลวพบวาไมเปนโรคอนเกณฑทชวยในการวนจฉย(48)ไดแก

1.มประวตการเกดซ�าของเสนประสาทตาอกเสบ2.ตรวจพบการท�างานทผดปกตของเสนประสาทตา3.ผลเลอด

AQP4-IgG (NMO-IgG) เปนลบ 4. ตรวจภาพถายทางรงสพบการอกเสบในระยะฉบพลนของเสนประสาทตา

(contrastenhancement)5.การรกษาพบวาการอกเสบของเสนประสาทตาตอบสนองดตอยาลดการอกเสบกด

ภมคมกนและมอาการของโรคก�าเรบซ�าเมอหยดยาหรอลดยาดงกลาว

ลกษณะการอกเสบของเสนประสาทตาสามารถเกดทง2ขางไดถง59%(48)โดยอาจเกดพรอมกนหรอเกด

ตามมาในภายหลงกไดในบางรายอาจใชเวลาหลายป(49)มกพบอาการปวดรวมดวยสามารถพบการอกเสบในลกตา

รวมดวยไดถง 7% (uveitis)(48) การอกเสบของเสนประสาทตามกเกดขนซ�าแลวซ�าอกไดนานหลายสบป (48) (50)

ท�าใหพบวาการมองเหนในผปวยกลมนแยกวากลมเสนประสาทตาอกเสบจากโรคMSดงนนหากผปวยไดรบการรกษา

ทรวดเรวในชวงทมการเกดซ�าของโรคกอาจชวยชะลอการสญเสยการมองเหนของผปวยไดและพจารณาใหยากดภม

ชนดอนทดแทนยาsteroidsในระยะยาว(steroidsparingimmunosuppressiveagent)(48)(49)

แนวทางการตรวจวนจฉยผปวยกลม Typical optic neuritis

โดยทวไปการวนจฉยtypicalopticneuritisสามารถท�าไดจากการซกประวตและตรวจตาสวนการตรวจ

ทางหองปฎบตการอนๆ มสวนชวยในการประเมนความเสยงในการเกดโรคMSและการประเมนสภาพรางกายทวไป

ของผปวยกอนใหการรกษาจงมความจ�าเปนทควรจะตองท�าการสงตรวจรวมไปดวยดงน

การตรวจทวไปCBC,FBS,BUN,Cr,stoolexamforparasite,CXRเพอประเมนความเสยงของผปวย

กอนการใหยากลมsteroids(ระดบค�าแนะน�า++)

_18-0428 (��).indd 17 9/5/2561 BE 10:35 AM

18



แนะน�าท�าเอมอารไอสมอง(MRIbrainwithgadolinium)(ระดบค�าแนะน�า+/-)เนองจากความผดปกต

ในMRIอาจชวยบอกการพยากรณโรคถงโอกาสเกดMSในอนาคตโดยผลการศกษาของONTTพบวาผปวยทม

ภาพถายMRIbrainผดปกต(T2Whyperintensitiesทมลกษณะเฉพาะเขาไดกบdemyelination)จะมโอกาส

เกดMSสง โดยมโอกาสเกดMS51%ท5ป,56%ท10ปและ72%ท15ป (51)พบวารอยละ90จะม

gadolinium enhancement ของเสนประสาทตาใน optic neuritis แตจะพบลกษณะนนอยมากในโรค

เสนประสาทตาขาดเลอด(ischemicopticneuropathy)(52)

การตรวจน�าไขสนหลง (cell countanddifferential cell count, totalprotein, glucose, and

oligoclonalbands:OCBs)(ระดบค�าแนะน�า+/-)ชวยแยกเรองการตดเชอออกไปไดแตหากไมสงสยเรองการตดเชอ

และผปวยอยในกลมtypicalopticneuritisอาจไมจ�าเปนตองเจาะน�าไขสนหลงตรวจทกรายส�าหรบการตรวจพบ

CSFOCBsนนไมจ�าเพาะกบMSเนองจากอาจพบไดในภาวะอนๆทไมใชMSไดเชนภาวะตดเชอของสมองภาวะ

ภมคมกนตวเองผดปกต(53)แตจากหลายการศกษาพบวาการตรวจพบCSFOCBsอาจมความสมพนธกบความเสยง

ทสงขนในการเกดMSในอนาคต(51)(54)(55)

การเจาะเลอดตรวจAQP4-IgGหรอNMO-IgG(ระดบค�าแนะน�า+)มการศกษาหลายการศกษาพบวาผปวย

ทมาดวยอาการเสนประสาทตาอกเสบมโอกาสตรวจพบAQP4-IgGไดหลากหลายตงแต1.6%ถง47%(56)(57)(58)

พบวาโดยเฉลยในชาวเอเชยมโอกาสตรวจพบAQP4-IgGไดสงกวาชาวตะวนตกซงผปวยในกลมนจะไดรบการรกษา

ทจ�าเพาะตอโรคNMOทนทวงทแตการศกษาเหลานนสวนใหญไมไดท�าการรายงานแบบแบงกลมผปวยทมลกษณะ

typicalopticneuritisและatypicalopticneuritisชดเจนดงนนในปจจบนจงยงไมสามารถตอบไดแนนอนวา

มโอกาสในการพบAQP4-IgGในผปวยtypicalopticneuritisมากเทาใด

แนวทางการตรวจวนจฉยผปวยกลม Atypical Optic neuritis

ผปวยกลมatypicalopticneuritisมความแตกตางจากtypicalopticneuritisทงอาการและอาการแสดงรวม

ถงสาเหตและแนวทางการรกษาดงนนผใหการรกษาจงตองจ�าแนกกลมผปวยและสงตรวจวนจฉยเพอแยกโรคตอไป

ลกษณะอาการของผปวยกลมatypicalopticneuritisจะมลกษณะขอใดขอหนงหรอหลายขอดงตอไปน(14)

1.อายนอยกวา12ปหรอมากกวา50ป

2.มอาการทตาทงสองขางพรอมกนหรอเกดอาการตอเนองกน

3.มอาการปวดรนแรงปวดตดตอกนนานกวา2สปดาหหรอไมมอาการปวดเลย

4.มการสญเสยการมองเหนทระดบสายตาแยกวา20/200ระดบสายตาไมดขนหลงจากเรมมอาการแลว

3สปดาหหรออาการเปนมากขนตอเนองกนมากกวา2สปดาห

5.ขวประสาทตาบวมมาก มเลอดออกทขวประสาทตา (optic disc hemorrhage) หรอมลกษณะ

macularstar

6. ประวตอดตและประวตครอบครวเปนโรคมะเรง

_18-0428 (��).indd 18 9/5/2561 BE 10:35 AM

19


การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการทควรท�าในผปวยกลม atypical optic neuritis

นอกเหนอจากประวตและการตรวจรางกายทท�าในคนไขกลมtypicalopticneuritisควรซกประวตการ

มไขไอน�าหนกลดประวตการเปนวณโรคสกใสงสวดและการตดเชอเอชไอวควรซกประวตการไดรบยาทมผลตอ

การท�างานของเสนประสาทตาโดยเฉพาะทพบบอยคอยารกษาวณโรค(Ethambutol,Isoniazid)ประวตการได

รบMethanolตรวจตอมน�าเหลองบรเวณคอตรวจผนตามแขนขาฝามอและฝาเทาการตรวจทางหองปฏบตการ

CBC,VDRL,TPHA,ChestX-Ray,Anti-HIVถามผลผดปกตพจารณาสงตรวจเพมเตม

แนวทางการสงตรวจวนจฉยทางรงสวนจฉยเรมดวยการท�าเอมอารไอเบาตาและสมองaxialFLAIR+T1W

withgadoliniumดรอยโรคในสมองและเสนประสาทตาเพอแยกภาวะการกดทบเสนประสาทตาและความผดปกต

ของเสนประสาทตาอนๆออกไป(กรณทไมสามารถท�าMRIไดในล�าดบแรกใหพจารณาสงเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

และเบาตาและฉดสเพอแยกภาวะspaceoccupyinglesionออกไปกอนท�าการเจาะไขสนหลง)โดยภายหลงจากท

ผปวยไดรบการรกษาเบองตนแลวจงพจารณาสงเอมอารไอเบาตาและสมองaxialFLAIR+T1Wwithgadolinium

ดวยเพอประเมนรอยโรคในสมอง ซงจะชวยในการวนจฉยกลมโรค demyelination และบอกโอกาสการเกดโรค

MSได)(ระดบค�าแนะน�า++)หลงจากการท�าเอมอารไอเบาตาและสมองaxialFLAIR+T1Wwithgadolinium

(หรอเอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาลทไมมเอมอารไอ)แลวพบวาไมมขอหามในการตรวจน�าไขสนหลง(lumbar

puncture :LP) (ระดบค�าแนะน�า++) ควรท�า LP เพอวดความดนของสมอง (open and close intracranial

pressure)สงน�าไขสนหลงตรวจดเซลล (cellcountanddifferential) โปรตนน�าตาล เพาะเชอและสงตรวจ

cytologyเพอหาเซลลมะเรงควรเจาะเลอดสงตรวจAQP4-IgGหรอNMO-IgG(ระดบค�าแนะน�า++)โดยเฉพาะ

ในผปวยทมาดวยอาการตามวอยางรนแรงทงสองขางหรอมอาการตอเนองกนในผปวยอายไมมาก(youngadult)

ทมการสญเสยการมองเหนทตาทงสองขางอยางรนแรงหรอเกดอาการทตาทงสองขางตอเนองกน (sequential)

โดยระยะการเกดอาการทตาขางทสองมกไมเกน 8 สปดาห และมลกษณะขวประสาทตาและลานตาผดปกตท

เขาไดกบโรคLeber’shereditaryopticneuropathy (59)พจารณาสงตรวจmitochondrialDNA(mtDNA)

เนองจากเปนโรคทเกดจากpointmutationsofnucleotideโดยต�าแหนงทพบคอ11778GtoA,3460Gto

Aและ14484TtoC

แนวทางการตรวจวนจฉยผปวยกลม Subclinical optic neuritis

Subclinical optic neuritis พบได ในผปวยMS โดยผปวยไมมอาการผดปกตทางตา ไมรสกตามว

แตการตรวจเพมเตมพบ optic nerve dysfunction โดยการตรวจเพมเตมทชวยในการวนจฉย subclinical

opticneuritis(60)ไดแก

1. VEP sensitivity68-100%

2. Contrastsensitivitytest sensitivity62-100%

3. Standardachromaticperimetry(SAP) sensitivity48-75%

4.Colorvision(Ishiharatest) ใหsensitivityคอนขางต�า

โดยมงานวจยทพบวาFM-100huetestใหsensitivityทสงกวาpatternVEP(61)

_18-0428 (��).indd 19 9/5/2561 BE 10:35 AM

20



5. OCTมการศกษาพบการบางตวของชนretinalnervefiberในผปวยMSทไมมประวตและ/หรอ

อาการและอาการแสดงทางคลนกของภาวะเสนประสาทตาอกเสบ(16)(17)(18)

อยางไรกตามไมมinvestigationใดทสามารถตรวจพบsubclinicalopticneuritisในผปวยทกรายได

นอกจากนมรายงานผปวยNMOทพบsubclinicalopticneuritisทตรวจเพมเตมดวยVEP,visualfieldและ

colorvisionผลปกตแตMRIพบenhancementofopticnerve(62)

ดงนนแนวทางการตรวจเพมเตม ในผปวย definiteMS/NMOSDทสงมาตรวจตาเพอหาหลกฐานของ

opticnervedysfunctionคอ(ระดบค�าแนะน�า+)

1) Visualacuity

2) Colorvision

3) Visualfield:SAP

หากผลปกตและอยในศกยภาพทตรวจเพมเตมได

4) Contrastsensitivity

5) VEP

6)OCT

การตรวจตดตามผปวยเสนประสาทตาอกเสบทางจกษวทยา

1. ตรวจวดระดบสายตา(visualacuity)ลานสายตาแบบอตโนมต(automatedperimetry)และตรวจ

ตาบอดส(colorvision)ท4-6สปดาหหลงจากมอาการของเสนประสาทตาอกเสบเพอประเมนการด�าเนนของ

โรคและการท�างานของเสนประสาทตาทเกดจากการอกเสบในครงน(16)

2.ตรวจวดระดบสายตา(visualacuity)ลานสายตาแบบอตโนมต(automatedperimetry)และตรวจ

ตาบอดส(colorvision)ท3-6เดอนหลงจากมอาการของเสนประสาทตาอกเสบเพอประเมนการท�างานของเสน

ประสาทตาโดยผลของการประเมนในครงนจะถกจดวาเปนการท�างานขนพนฐาน(baseline)ของเสนประสาทตาท

เกดจากการอกเสบในครงน(16)นอกจากนในโรงพยาบาลทมศกยภาพสามารถสงตรวจOCTไดการสงวดความหนา

ของRNFLจากเครองOCTจะพบการบางตวของRNFLไดในระยะนและยงสามารถใชพยากรณโรคไดเชนกน(63)

หากตรวจตดตามตอไปและพบวาผปวยมการท�างานของเสนประสาทตาทแยไปกวาการประเมนในครงนและ/หรอ

มการบางตวของRNFLทมากกวาการตรวจในครงนแพทยผรกษาควรคดถงการอกเสบซ�าของเสนประสาทตาขาง

นน(recurrence)มากทสด(16)(63)

3.ตรวจวดระดบสายตา (visual acuity) ลานสายตาแบบอตโนมต (automated perimetry) และ

ตรวจตาบอดส(colorvision)ทกๆปหลงจากมอาการของเสนประสาทตาอกเสบเพอประเมนผลของการรกษา

ในระยะยาว(64)

_18-0428 (��).indd 20 9/5/2561 BE 10:35 AM

21


การตรวจ เมอมอาการสงสยoptic neuritis

ท4-6สปดาห ท3-6เดอน ทก1ป

Visual acuity * * * *

Color vision * * * *

Visual field * * * *


1. VolpeNJ.Opticneuritis:historicalaspects.JNeuro-Ophthalmol2001Dec;21(4):302–9.

2. BeckRW,Cleary PA, Backlund JC. The courseof visual recovery after optic neuritis.

ExperienceoftheOpticNeuritisTreatmentTrial.Ophthalmology.1994Nov;101(11):1771–8.

3. Beck RW, Trobe JD.Whatwehave learned from theOpticNeuritis Treatment Trial.

Ophthalmology.1995Oct;102(10):1504–8.

4. OpticNeuritisStudyGroup.Visualfunction15yearsafteropticneuritis:afinalfollow-up

reportfromtheOpticNeuritisTreatmentTrial.Ophthalmology.2008Jun;115(6):1079–82.e5.

5. HoorbakhtH,BagherkashiF.Opticneuritis,itsdifferentialdiagnosisandmanagement.

OpenOphthalmolJ.2012;6:65–72.

6. OchiH,FujiharaK.DemyelinatingdiseasesinAsia.CurrOpinNeurol.2016Jun;29(3):222-8.

7. BanwellB,KennedyJ,SadovnickD,ArnoldDL,MagalhaesS,WamberaK,etal.Incidence

of acquired demyelination of the CNS in Canadian children. Neurology. 2009 Jan

20;72(3):232–9.

8. KennedyC,CarrollFD.Opticneuritisinchildren.Trans-AmAcadOphthalmolOtolaryngol

AmAcadOphthalmolOtolaryngol.1960Oct;64:700–12.

9. ChirapapaisanN,BorchertMS.Pediatricopticneuritis. JMedAssocThailChotmaihet

Thangphaet.2008Mar;91(3):323–30.

10.VisudhiphanP,ChiemchanyaS,SantadusitS.Opticneuritisinchildren:recurrenceand

subsequentdevelopmentofmultiplesclerosis.PediatrNeurol.1995Nov;13(4):293–5.

11.Hwang J-M, Lee YJ, KimMK.Optic neuritis in Asian children. J Pediatr Ophthalmol

Strabismus.2002Feb;39(1):26–32.

12.MoralesDS,SiatkowskiRM,HowardCW,WarmanR.Opticneuritisinchildren.JPediatr

OphthalmolStrabismus.2000Oct;37(5):254–9.

13.Walsh&Hoyt’sClinicalNeuro-Ophthalmology6thedition;293-347

14.ToosyAT,MasonDF,MillerDH.Opticneuritis.LancetNeurol.2014Jan;13(1):83–99.

15.Theclinicalprofileofopticneuritis.ExperienceoftheOpticNeuritisTreatmentTrial.Optic

NeuritisStudyGroup.ArchOphthalmolChicIll1960.1991Dec;109(12):1673–8.

_18-0428 (��).indd 21 9/5/2561 BE 10:35 AM

22



16.CostelloF,CouplandS,HodgeW,LorelloGR,KorolukJ,PanYI,etal.Quantifyingaxonal

lossafteropticneuritiswithopticalcoherencetomography.AnnNeurol.2006Jun;59(6):963–9.

17.TripSA,SchlottmannPG,JonesSJ,AltmannDR,Garway-HeathDF,ThompsonAJ,etal.

Retinalnervefiberlayeraxonallossandvisualdysfunctioninopticneuritis.AnnNeurol.

2005Sep;58(3):383–91.

18.FisherJB,JacobsDA,MarkowitzCE,GalettaSL,VolpeNJ,Nano-SchiaviML,etal.Relation

ofvisualfunctiontoretinalnervefiberlayerthicknessinmultiplesclerosis.Ophthalmology.

2006Feb;113(2):324–32.

19.NaismithRT,TutlamNT,XuJ,ShepherdJB,KlawiterEC,SongS-K,etal.Opticalcoherence

tomographyislesssensitivethanvisualevokedpotentialsinopticneuritis.Neurology.

2009Jul7;73(1):46–52.

20.NaismithRT,TutlamNT,XuJ,KlawiterEC,ShepherdJ,TrinkausK,etal.Opticalcoherence

tomographydiffersinneuromyelitisopticacomparedwithmultiplesclerosis.Neurology.

2009Mar24;72(12):1077–82.

21.TianG,LiZ,ZhaoG,FengC,LiM,HuangY,etal.EvaluationofRetinalNerveFiberLayer

and Ganglion Cell Complex in PatientswithOptic Neuritis or Neuromyelitis Optica

Spectrum Disorders Using Optical Coherence Tomography in a Chinese Cohort. J

Ophthalmol.2015;2015:832784.

22.Yu-Wai-ManP,ChinneryPF.LeberHereditaryOpticNeuropathy.In:PagonRA,AdamMP,

ArdingerHH,WallaceSE,AmemiyaA,BeanLJ,etal.,editors.GeneReviews(®)[Internet].

Seattle(WA):UniversityofWashington,Seattle;1993[cited2017Apr26].Availablefrom:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1174/

23.AtkinsEJ,BruceBB,NewmanNJ,BiousseV.Treatmentofnonarteriticanteriorischemic

opticneuropathy.SurvOphthalmol.2010Feb;55(1):47–63.

24.DahlAA.Toxic/nutritionalopticneuropathyclinicalpresentation,MEDSCAPEUpdated:

May09,2016

25.PauD,AlZubidiN,YalamanchiliS,PlantGT,LeeAG.Opticneuritis.EyeLondEngl.2011

Jul;25(7):833–42.

26.HickmanSJ,DaltonCM,MillerDH,PlantGT.Managementofacuteopticneuritis.Lancet

LondEngl.2002Dec14;360(9349):1953–62.

27.GaierED,BoudreaultK,RizzoJF,FalardeauJ,CestariDM.AtypicalOpticNeuritis.Curr

NeurolNeurosciRep.2015Dec;15(12):76.

28.WingerchukDM,BanwellB,BennettJL,CabreP,CarrollW,ChitnisT,etal.International

consensusdiagnosticcriteria forneuromyelitisoptica spectrumdisorders.Neurology.

2015Jul14;85(2):177–89.

_18-0428 (��).indd 22 9/5/2561 BE 10:35 AM

23


29.Bizzoco E, Lolli F, Repice AM, Hakiki B, FalciniM, Barilaro A, et al. Prevalence of

neuromyelitis optica spectrum disorder and phenotype distribution. J Neurol. 2009

Nov;256(11):1891–8.

30.MealyMA,WingerchukDM,GreenbergBM,LevyM.Epidemiologyofneuromyelitisoptica

intheUnitedStates:amulticenteranalysis.ArchNeurol.2012Sep;69(9):1176–80.

31.AsgariN,LillevangST,SkejoeHPB,FalahM,StenagerE,KyvikKO.Apopulation-based

studyofneuromyelitisopticainCaucasians.Neurology.2011May3;76(18):1589–95.

32.HouzenH1,NiinoM,HirotaniM,FukazawaT,KikuchiS,TanakaK,SasakiH.Increased

prevalence,incidence,andfemalepredominanceofmultiplesclerosisinnorthernJapan.

JournaloftheNeurologicalSciences.2012;323(1-2):117–122.

33.WingerchukDM.Neuromyelitisoptica:effectofgender.JNeurolSci.2009Nov15;286

(1-2):18–23.

34.Kim S-H, KimW, Li XF, Jung I-J, Kim HJ. Clinical spectrum of CNS aquaporin-4

autoimmunity.Neurology.2012Apr10;78(15):1179–85.

35.LennonVA,KryzerTJ,PittockSJ,VerkmanAS,HinsonSR.IgGmarkerofoptic-spinalmultiple

sclerosisbindstotheaquaporin-4waterchannel.JExpMed.2005Aug15;202(4):473–7.

36.WatersP,VincentA.Detectionofanti-aquaporin-4antibodiesinneuromyelitisoptica:

currentstatusoftheassays.IntMSJ.2008Sep;15(3):99–105.

37.Ruiz-GaviriaR,BaracaldoI,CastañedaC,Ruiz-PatiñoA,Acosta-HernandezA,RosselliD.

Specificity and sensitivity of aquaporin 4 antibody detection tests in patients with

neuromyelitisoptica:Ameta-analysis.MultSclerRelatDisord.2015Jul;4(4):345–9.

38.LeiteMI,CoutinhoE,Lana-PeixotoM,ApostolosS,WatersP,SatoD,etal.Myasthenia

gravisandneuromyelitisopticaspectrumdisorder:amulticenterstudyof16patients.

Neurology.2012May15;78(20):1601–7.

39. IyerA,ElsoneL,AppletonR,JacobA.Areviewofthecurrentliteratureandaguideto

the early diagnosis of autoimmune disorders associatedwith neuromyelitis optica.

Autoimmunity.2014May;47(3):154–61.

40.MorrowMJ,WingerchukD.Neuromyelitisoptica.JNeuro-OphthalmolOffJNorthAm

Neuro-OphthalmolSoc.2012Jun;32(2):154–66.

41.ChanKH,TseCT,ChungCP,LeeRLC,KwanJSC,HoPWL,etal.Braininvolvementin

neuromyelitisopticaspectrumdisorders.ArchNeurol.2011Nov;68(11):1432–9.

42.Matthews L,Marasco R, JenkinsonM, KükerW, Luppe S, LeiteMI, et al. Distinction

ofseropositiveNMOspectrumdisorderandMSbrainlesiondistribution.Neurology.2013

Apr2;80(14):1330–7.

_18-0428 (��).indd 23 9/5/2561 BE 10:35 AM

24



43.MealyMA,Whetstone A, Orman G, Izbudak I, Calabresi PA, LevyM. Longitudinally

extensiveopticneuritis as anMRIbiomarkerdistinguishesneuromyelitis optica from

multiplesclerosis.JNeurolSci.2015Aug15;355(1-2):59–63.

44.RatchfordJN,QuiggME,CongerA,FrohmanT,FrohmanE,BalcerLJ,etal.Opticalcoherence

tomography helps differentiate neuromyelitis optica andMS optic neuropathies.

Neurology.2009Jul28;73(4):302–8.

45.PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,ClanetM,CohenJA,FilippiM,etal.Diagnosticcriteria

formultiple sclerosis: 2010 revisions to theMcDonald criteria. Ann Neurol. 2011

Feb;69(2):292–302.

46.CassinottoC,DeramondH,OlindoS,AveillanM,SmadjaD,CabreP.MRIofthespinal

cordinneuromyelitisopticaandrecurrentlongitudinalextensivemyelitis.JNeuroradiol

JNeuroradiol.2009Oct;36(4):199–205.

47.Petzold A, Plant GT. Diagnosis and classification of autoimmune optic neuropathy.

Autoimmunityreviews.2014;13(4-5):539-45.

48.Petzold A, Plant GT. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy: a systematic

reviewof122casesreported.JNeurol.2014;261(1):17-26.

49.Kidd D, Burton B, Plant GT, Graham EM. Chronic relapsing inflammatory optic

neuropathy(CRION).Brain.2003;126(Pt2):276-84.

50.SudhakarP,KedarS,BergerJ.ARetrospectiveStudyofChronicRelapsingInflammatory

OpticNeuropathy(CRION)(P6.293).Neurology.2014;82(10Supplement):P6.293.

51.BeckRW,TrobeJD.TheOpticNeuritisTreatmentTrial.Puttingtheresultsinperspective.

TheOpticNeuritisStudyGroup.JNeuro-Ophthalmol.1995Sep;15(3):131–5.

52.PetzoldA,WattjesMP,CostelloF,Flores-RiveraJ,FraserCL,FujiharaK,etal.Theinvestigation

of acute optic neuritis: a review and proposed protocol. Nat Rev Neurol. 2014

Aug;10(8):447–58.

53.PetzoldA.IntrathecaloligoclonalIgGsynthesisinmultiplesclerosis.JNeuroimmunol.

2013Sep15;262(1-2):1–10.

54.DobsonR,RamagopalanS,DavisA,GiovannoniG.Cerebrospinalfluidoligoclonalbands

inmultiplesclerosisandclinicallyisolatedsyndromes:ameta-analysisofprevalence,

prognosisandeffectoflatitude.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2013Aug;84(8):909–14.

55.ColeSR,BeckRW,MokePS,KaufmanDI,TourtellotteWW.ThepredictivevalueofCSF

oligoclonal banding forMS 5 years after optic neuritis. Optic Neuritis Study Group.

Neurology.1998Sep;51(3):885–7.

56.KimKM,KimUS.Aquaporin4Antibody in theKoreanPatientwithNew-OnsetOptic

Neuritis.SeminOphthalmol.2016Sep26:1-4.

_18-0428 (��).indd 24 9/5/2561 BE 10:35 AM

25


57.KezukaT,UsuiY,YamakawaN,MatsunagaY,MatsudaR,MasudaM,UtsumiH,TanakaK,

GotoH.RelationshipbetweenNMO-antibodyandanti-MOGantibodyinopticneuritis.

JNeuroophthalmol.2012Jun;32(2):107-10.

58.LiH,ZhangY,YiZ,HuangD,WeiS.Frequencyofautoantibodiesandconnectivetissue

diseasesinChinesepatientswithopticneuritis.PLoSOne.2014Jun20;9(6):e99323.

59.Y-W-ManP,TurnbullDM,ChinneryPF.Leberhereditaryopticneuropathy.JMedGenet.

2002Mar;39(3):162–9.

60.Sisto D, TrojanoM, VetrugnoM, Trabucco T, Iliceto G, Sborgia C. Subclinical visual

involvementinmultiplesclerosis:astudybyMRI,VEPs,frequency-doublingperimetry,

standardperimetry,andcontrastsensitivity.InvestOphthalmolVisSci.2005Apr;46(4):1264–8.

61.GundoganFC,TasA,AltunS,OzO,ErdemU,SobaciG.Colorvisionversuspatternvisual

evokedpotentialsintheassessmentofsubclinicalopticpathwayinvolvementinmultiple

sclerosis.IndianJOphthalmol.2013Mar;61(3):100–3.

62.AksoyD,GokceE,KurtS,CevikB,DemirHD.Subclinicalopticneuritisinneuromyelitis

optica.JNeuro-OphthalmolOffJNorthAmNeuro-OphthalmolSoc.2013Jun;33(2):205–7.

63.CurrentManagementofOpticNeuritis[Internet].AmericanAcademyofOphthalmology.

2006[cited2017Apr22].Availablefrom:https://www.aao.org/current-insight/current-

management-of-optic-neuritis

64.BeckRW,ClearyPA,AndersonMM,KeltnerJL,ShultsWT,KaufmanDI,etal.Arandomized,

controlledtrialofcorticosteroids in thetreatmentofacuteopticneuritis.TheOptic

NeuritisStudyGroup.NEnglJMed.1992Feb27;326(9):581–8.

Keywords

Opticneuritis

Multiplesclerosis

Neuromyelitisoptica

Neuromyelitisopticaspectrumdisease

Aquaporin-4immunoglobulin

Visualloss

Dyschromotopsia

Visualfielddefect

RAPD

(Ischemic optic neuropathy, Leber hereditary optic neuropathy, Toxic/nutritional toxic optic

neuropathy)

_18-0428 (��).indd 25 9/5/2561 BE 10:35 AM

26



Visu

al lo

ss fr

om s

uspe

cted

op

tic n

euro

path

y

Her

edita

ry o

ptic

ne

urop

athy

Is

chem

ic o

ptic

ne

urop

athy

C

ompr

essi

ve/ I

nfiltr

ativ

e op

tic n

euro

path

y

Infe

ctio

us o

ptic

ne

urop

athy

(inc

ludi

ng

neur

oret

initi

s)

Toxi

c/ N

utrit

iona

l opt

ic

neur

opat

hy

Opt

ic n

eurit

is

Typi

cal o

ptic

neu

ritis

Neu

rom

yelit

is o

ptic

aPo

stvi

ral/

Post

vacc

inat

ion

optic

ne

urop

athy

C

hron

ic re

laps

ing

infla

mm

ator

y op

tic n

euro

path

y (C

RIO

N)

Auto

imm

une

optic

neu

ropa

thy

Atyp

ical

opt

ic n

eurit

is

Visu

al lo

ss

แผนภ

ม 1

จ�ำแน

กสำเ

หตใน

ผปวย

ทมอำ

กำรข

องเส

นประ

สำทต

ำอกเ

สบ

_18-0428 (��).indd 26 9/5/2561 BE 10:35 AM

27


แผนภม 2 กำรประเมนผปวยทมอำกำรของเสนประสำทตำอกเสบ

++ T

ปรกษาศลยกรรม

รกษาภาวะตดเชอ

ไมใช ใช

ใช ไมใช

ใช ไมใช

++ S, T

++ S, T

++ P, S, T

MRI brain with gadolinium (optional)

ปรกษาอายรกรรมประสาท

พจารณาใหการรกษาตามความเหมาะสม

(Acute treatment in CNS demyelinating

disease บทท 10)

Optic neuritis (ON)

Typical feature of ON

มหลกฐานการตดเชอMRI brain and orbit with gadolinium

(CT orbit with contrast

กรณทไมสามารถท�า MRI ไดทนท)

ม space occupying lesion หรอ

compressive optic neuropathy

ปรกษาอายรกรรมประสาท

Lumbar puncture

AQP4-IgG, anti-HIV, VDRL, TPHA Work up

ตามสาเหตทสงสย

Acute treatment in CNS

demyelinating disease บทท 10

_18-0428 (��).indd 27 9/5/2561 BE 10:35 AM

28



_18-0428 (��).indd 28 9/5/2561 BE 10:35 AM

29


บทท 4 การประเมนผปวยทมความผดปกต ทางระบบประสาทจากไขสนหลง เมอผปวยมอาการหรออาการแสดงเขาไดกบโรคไขสนหลง (Myelopathy) แพทยตองท�าการซกประวต

ตรวจรางกายเพอยนยนวาเปนโรคไขสนหลงชนดเฉยบพลน(Acutemyelopathy)หรอไมโดยซกประวตเกยวกบ

ระยะเวลาด�าเนนโรค ต�าแหนงทเกดอาการ ประวตการไดรบวคซน รวมทงประวตความเจบปวยในระบบอนๆ

แพทยตองประเมนอาการและอาการแสดง ทชวยบงชโรคMultiple sclerosis (MS), Neuromyelitis optica

spectrumdisorder(NMOSD),Systemicinflammatorydisease,โรคหลอดเลอด,มะเรง,ภาวะตดเชอ,ภาวะ

แทรกซอนจากการฉายรงส,อบตเหตหรอสาเหตอนๆจากนนจงท�าการประเมนผปวยตามขนตอนตอไปน

ล�าดบท 1 แยกภาวะไขสนหลงถกกดทบ

โดยการตรวจเอมอารไอไขสนหลง (Gadolinium enhancedMRI) ถาเปนไปไดควรตรวจภายใน 4

ชวโมงหากพบกอนหรอความผดปกตทางโครงสรางของกระดกสนหลงและยนยนวามภาวะไขสนหลงถกกดทบจรง

ใหปรกษาศลยแพทยสวนการพจารณาใหยาสเตยรอยดทางหลอดเลอดนนแลวแตความเหนของแพทย

ล�าดบท 2 ประเมนวามไขสนหลงอกเสบหรอไม

โดยตรวจน�าไขสนหลงหากพบเมดเลอดขาวปรมาณมากหรอIgGindexเพมสงขนหรอตรวจเอมอารไอ

พบGadoliniumenhancementแสดงวามภาวะไขสนหลงอกเสบเฉยบพลน(Acutetransversemyelitis)หากไม

พบลกษณะดงกลาวใหคดถงกลมโรคทไมมการอกเสบของไขสนหลงไดแกIschemic-arterial,venous,watershed,

arteriovenousmalformationภาวะแทรกซอนจากการฉายรงสEpidurallipomatosis,Fibrocartilaginous

embolismเปนตนหากยงสงสยวาเปนไขสนหลงอกเสบในระยะเรมตนหรอสงสยวาผลตรวจน�าไขสนหลงดงกลาว

เปนผลลบลวงใหท�าการตรวจน�าไขสนหลงซ�าท2-7วนหลงจากน

ล�าดบท 3 วนจฉยแยกสาเหตของไขสนหลงอกเสบ

โดยอาศยประวต การตรวจรางกาย ผลตรวจทางหองปฏบตการ และผลการตรวจเอมอารไอสมอง

และเสนประสาทตาเพมเตม หากพบสาเหตจ�าเพาะอน (Myelitis related to other specific diseases) เชน

autoimmunediseasesภาวะตดเชอใหรกษาตามสาเหตหากไมพบสาเหตจ�าเพาะใหคดถงโรคกลมdemyelinating

หรอโรคไขสนหลงอกเสบเฉยบพลนแบบไมทราบสาเหต(Idiopathictransversemyelitis)

ล�าดบท 4 วนจฉยแยกโรคในกลม Idiopathic or demyelinating diseases

ไดแกโรคMS(เกณฑการวนจฉยบทท6)NMOSD(เกณฑการวนจฉยบทท6)ADEMโรคไขสนหลง

อกเสบเฉยบพลนแบบไมทราบสาเหต(Idiopathictransversemyelitis)และใหการรกษาตามโรคนนๆ

_18-0428 (��).indd 29 9/5/2561 BE 10:35 AM

30



แนวทางการวนจฉยโรคไขสนหลงอกเสบเฉยบพลนแบบไมทราบสาเหต(Idiopathictransversemyelitis)

ลกษณะอาการทางคลนกหรอประวตทเขาไดกบไขสนหลงอกเสบเฉยบพลน

1. มอาการทางระบบรบความรสกระบบสงการระบบประสาทอตโนมตทเขาไดกบโรคไขสนหลง

2.มอาการและ/หรออาการแสดงทงสองซกของรางกาย(สมมาตรหรอไมสมมาตรกได)

3.มการสญเสยการรบความรสก(sensorylevel)ชดเจน

4.ไมมการกดทบไขสนหลงจากภาพถายทางรงส(MRIหรอMyelogram)

5.มการอกเสบของไขสนหลงโดยพบเมดเลอดขาวสงในน�าไขสนหลงหรอมการเพมขนของIgGindex

หรอมGadoliniumenhancementจากภาพถายเอมอารไอ(หากไมพบลกษณะดงกลาวพจารณาตรวจเอมอาร

ไอและตรวจน�าไขสนหลงซ�าท2-7วนหลงมอาการ)

6.ระยะเวลาการด�าเนนโรคอยระหวาง4ชวโมงถง21วน

ลกษณะอาการทางคลนกหรอประวตทควรระวงวาอาจไมใชโรคไขสนหลงอกเสบเฉยบพลน

1.มประวตไดรบการฉายรงสบรเวณกระดกสนหลงภายในเวลา10ป

2. มลกษณะทเขาไดกบภาวะไขสนหลงขาดเลอดเชนอาการแสดงแบบฉบพลนมรอยโรคทเปนไปตาม

อาณาเขตการเลยงของหลอดเลอด

3.มลกษณะทเขาไดกบarteriovenousmalformation

4.ผลการตรวจเลอดเขาไดกบกลมโรคเนอเยอเกยวพน(Connectivetissuedisease)

5.มสาเหตอนทอธบายอาการทางระบบประสาทหรอมผลตรวจทางหองปฏบตทสนบสนนอาการของโรค

ทเขาไดกบโรคซฟลสเอดสตดเชอHTLV-1Mycoplasmaหรอเชอไวรส

6.มประวตผลการตรวจเลอดและเอมอารไอเขาไดกบโรคจ�าเพาะอนเชนMSNMOSDADEM

_18-0428 (��).indd 30 9/5/2561 BE 10:35 AM

31


แผนภม 3 แนวทำงกำรวนจฉยโรคไขสนหลง

ผปวยมอาการหรออาการแสดงเขาไดกบโรคไขสนหลง (Myelopathy)

ประวตและตรวจรางกายเพอยนยนวาเปนโรคไขสนหลง

ภาวะไขสนหลงอกเสบเฉยบพลน

แยกภาวะไขสนหลงถกกดทบ

ตรวจ MRI (Gadolinium enhanced MRI)

ไขสนหลงใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ตรวจน�าไขสนหลง เพอดวา

มปรมาณเมดเลอดขาวเพมขน

หรอ IgG index เพม

ปรกษาศลยแพทย (พจารณาการให

ยาสเตยรอยดแลวแตความเหนของ

แพทย)

คดถงกลมโรคทไมมการอกเสบของ

ไขสนหลง เชนภาวะขาดเลอด

แยกโรคตามเกณฑการวนจฉยโรค

MS, NMOSD และ ADEM

ตรวจ MRI เพม หรอการสงตรวจ

ทางหองปฏบตการเพอหาสาเหตอน

ไดแก ภาวะตดเชอ โรคเนอเยอเกยวพน

ยงสงสยวาเปนไขสนหลงอกเสบ

ในระยะเรมตน หรอ ผลตรวจน�า

ไขสนหลงเปนผลลบลวง

ใหท�าการตรวจน�าไขสนหลงซ�าท 2-7

วน หลงจากน

++ P, S, T

++ S, T

++ S, T

++ S, T

_18-0428 (��).indd 31 9/5/2561 BE 10:35 AM

32




1. TransverseMyelitisConsortiumWorkingGroup.Proposeddiagnosticcriteriaandnosology

ofacutetransversemyelitis.Neurology.2002Aug27;59(4):499-505

2.JacobA.,Weinshenker,B.G.Anapproachtothediagnosisofacutetransversemyelitis.

SeminarsinNeurology.2008Feb;28(1):105-20

3.Miller DH, et al. Differential diagnosis of suspectedmultiple sclerosis : a concensus

approach.MultipleSclerosis.2008Nov;14(9):1157-74

4.WilliamF.Schmalstieg,BrianG.Weinshenker.Approachtoacuteorsubacutemyelopathy.

Neurology;ClinicalPractice.2010;75(Suppl1):S2-S8

5.TimothyW.West, Christopher Hess, Bruce A.C. Cree. Acute Transverse Myelitis :

Demyelinating, Inflammatory, and Infectious Myelopathies. Seminar in Neurology.

2012;32:97-113

_18-0428 (��).indd 32 9/5/2561 BE 10:35 AM

33


บทท 5 การประเมนผปวยทมความผดปกตทางระบบ ประสาทจากสมอง กานสมอง และสมองนอย

รอยโรคในกานสมองและสมองนอยทมลกษณะทางคลนกดงตอไปน จะท�าใหนกถงโรค MS และ NMOSD

1. การมองเหนภาพซอนซงพบบอยทสดอาจจะเกดจากรอยโรคบรเวณนวเคลยสของเสนประสาทสมอง

คท6หรอinternuclearophthalmoplegiaขางเดยวหรอ2ขางกได

2. กลมอาการปวดปลายประสาททบรเวณใบหนา (trigeminal neuralgia) ซงเกดจากรอยโรคบรเวณ

นวเคลยสของเสนประสาทสมองคท5ทponsบรเวณnerveentryzone

3. ใบหนากระตกครงซก (hemifacial spasm) หรอ เนอเตนบรเวณใบหนา (facialmyokymia)

ซงเกดจากรอยโรคบรเวณนวเคลยสของเสนประสาทสมองคท7ทponsบรเวณnerveexitzone

4. อาการสนชนด Holmes’ tremor หรอ rubral trmor ซงเปนอาการสนทมอทผสมผสานระหวาง

actiontremorและcerebellartremorเกดจากรอยโรคบรเวณmidbrainและcerebellarconnection

5. กลมอาการทมรอยโรคต�าแหนงเดยว(focal)หรอหลายต�าแหนง(multifocal)ในกานสมองและสมอง

นอยไดแกชาหนา(facialnumbness),หนาเบยว(facialpalsy),บานหมน(vertigo),หดบ(hearingloss),

เหนภาพสนกระตก(opscillopsiaandgazeevokednystagmus),พดไมชดหรอพดเสยงเปลยน(dysarthria),

กลนล�าบาก(dysphagia)และเดนเซและการทรงตวผดปกต(ataxiaandunsteadiness)

6. กลมอาการทเกดจากรอยโรคบรเวณareapostremaและcervicomedullaryjunctionไดแกอาการ

สะอกไมหยด(intractablehiccup)คลนไสอาเจยนไมหยด(intractablevomiting)และdownbeatnystagmus

ลกษณะทางคลนกของรอยโรคในกานสมองและสมองนอยดงตอไปนทพบไมบอยส�าหรบกลม MS หรอ NMOSD

1. Completeexternalophthalmoplegia

2. Vascularterritorysigns

3.Isolatedtrigeminalneuralgia

4.Progressivetrigeminalsensoryneuropathy

5.Movementdisorders

6.Fluctuatingocularand/orbulbarweakness

_18-0428 (��).indd 33 9/5/2561 BE 10:35 AM

34



รอยโรคในสมองทมลกษณะทางคลนกดงตอไปนจะท�าใหนกถงโรค MS และ NMOSD

1. แขนขาใบหนาชาหรอออนแรงครงซก(hemianesthesiaorhemiparesis)

2. Corticalsensorydysfunctionเชนpseudoathetosis,paroxysmalitching

3. กลมอาการทเกดขนเปนพกๆ (paroxysmal symptoms) เชน paroxysmal tonic spasm,

paroxysmaldystonictremor

ลกษณะทางคลนกของรอยโรคในสมองดงตอไปนทพบไมบอยส�าหรบกลม MS หรอ NMOSD

1. Encephalopathy

2.Epilepsy

3.Corticalblindness

4.Cognitiveimpairment

ผปวยทกรายทมอาการและอาการแสดงของกานสมองสมองนอยหรอสมองตองสงตรวจเอมอารไอและ

ฉดGadoliniumทกรายเพอยนยนการวนจฉยโรคกลมMSและNMOSDและรวมกบการตรวจเลอดหาNMO-IgG

(AQP4-IgG)และautoimmunepanelตางๆเชนESR,hsCRP,ANA,anti-Ro.anti-Laเพอชวยแยกโรคอนๆ

ทเลยนแบบออกไป

_18-0428 (��).indd 34 9/5/2561 BE 10:35 AM

35


บทท 6 แนวทางการวนจฉยโรค MS และ NMOSD แนวทางการวนจฉยโรคMSคอการพบวาผปวยมอาการและหรออาการแสดงทางระบบประสาทสวนกลาง

ทบงชวามพยาธสภาพตงแต2ครงและแตกตางกน2ต�าแหนงขนไปเกณฑการวนจฉยมการพฒนาจากการศกษา

ทมมากขนมาเปนล�าดบไดแกPosercriteriaในป1983และตอมาเปนMcDonaldcriteria2001,2005,2010

และ2017(1-5)ในปจจบนแนะน�าการวนจฉยดดแปลงจาก2017McDonaldcriteriaซงมเกณฑการวนจฉยดงน

(ตารางท2,3)

เกณฑก�าหนดการกระจายของรอยโรค(disseminationinspace)คอพบรอยโรคชนดT2Wท2ใน4

ต�าแหนงโดยไมค�านงถงวาเปนต�าแหนงทอธบายอากาารไดแก

1. รอยโรคทสมองบรเวณรอบชองโพรงสมอง(periventricular)อยางนอย1รอยก

2. รอยโรคทสมองบรเวณcorticalหรอjuxtacorticalอยางนอย1รอย

3. รอยโรคทสมองบรเวณinfratentorialอยางนอย1รอย

4. รอยโรคทไขสนหลงในภาพT2Wอยางนอย1รอย

กกรณทผปวยอายมากกวา 50 ป หรอมปจจยเสยงโรคหลอดเลอดสมอง รวมถงโรคไมเกรน แนะน�าให

พจารณาต�าแหนงperiventricularareaมากกวา1รอย ไมนบรวมรอยโรคของเสนประสาทตา (opticnerve)

เกณฑก�าหนดการกระจายรอยโรคตางเวลา(disseminationintime)พบลกษณะดงตอไปนภาพMRI

พบต�าแหนงทมทง Gd+ และ non-Gd ในเวลาเดยวกนโดยไมค�านงถงวาเปนต�าแหนงทอธบายอาการหรอไม

หรอตรวจพบ Oligoclonal bands ในน�าไขสนหลง หรอ ภาพMRI ทตรวจตดตาม (follow up) โดยไม

จ�ากดชวงหางของการตรวจ แลวพบรอยโรคใหมชนด T2W หรอชนด Gd+ ตรวจไมพบ AQP4-IgG ดวยวธ

cell-based assay ไมสามารถอธบายไดดวยโรคอนๆ อาท SLE, Behcet’s disease, antiphospholipid

syndrome,lymphomaเปนตน

ส�าหรบการวนจฉย Primary progressivemultiple sclerosis มดงน (5) อาการผดปกตซงเขาไดกบ

โรคMSเกดอยางตอเนองมากกวา1ปโดยประเมนจากประวตยอนหลง(retrospective)หรอตดตามไปขางหนา

(prospective)มลกษณะ2ใน3ขอดงน(ตารางท4)

ภาพMRIสมองผดปกตอยางนอย1รอยอยางนอย1ใน3ต�าแหนงในT2Wimageดงนperiventricular,

corticalหรอjuxtacortical,infratentorialareaภาพMRIไขสนหลงผดปกตอยางนอย2ต�าแหนงในT2Wimage

น�าไขสนหลงมoligoclonalbandsขoligoclonalbandsในน�าไขสนหลงมากกวาในเลอดตงแต2bandsขนไป

_18-0428 (��).indd 35 9/5/2561 BE 10:35 AM

36



ตารางท2เกณฑการวนจฉยโรคMS(2017McDonaldcriteria)(5)

Attackอาการทางคลนกเกณฑคศ.2017

ขอมลเพมเตมเพอการวนจฉยโรค

>2 ตรวจพบความผดปกต>2ต�าแหนงหรอตรวจพบความผดปกต 1 ต�าแหนงและมประวตทเขาไดกบอาการโรคก�าเรบมากอน

ไมตองการ

>2 ตรวจพบความผดปกต1ต�าแหนง หลกฐานยนยนวามการกระจายของรอยโรคตางต�าแหนง - ภาพMRIผดปกตตรงเกณฑก�าหนดก

- ภาพMRIผดปกต>2ต�าแหนงรอเกดอาการผดปกตครงใหมในต�าแหนงตางจากจดเดม

1 ตรวจพบความผดปกต>2ต�าแหนง หลกฐานยนยนวามการกระจายของรอยโรคตางเวลา -ภาพMRIผดปกตตรงเกณฑก�าหนดข เมอมการตรวจซ�าหรอ - ตรวจน�าไขสนหลงพบoligoclonalbandsรอเกดอาการผดปกตครงใหมในต�าแหนงตางจากจดเดม

1 ตรวจพบความผดปกต1ต�าแหนง หลกฐานยนยนวามการกระจายของรอยโรคตางต�าแหนง -ภาพMRIผดปกตตรงเกณฑก�าหนดก -ภาพMRIผดปกต>2ต�าแหนงรวมกบหลกฐานยนยนวามการกระจายของรอยโรคตางเวลา -ภาพMRIผดปกตตรงเกณฑก�าหนดขเมอมการ ตรวจซ�า -ตรวจน�าไขสนหลงพบoligoclonalbandsรอเกดอาการผดปกตครงใหม

MRI:magneticresonanceimagingกเกณฑก�าหนดการกระจายของรอยโรค(disseminationinspace)ดตามตารางท3ขเกณฑก�าหนดการกระจายรอยโรคตางเวลา(disseminationintime)ดตามตารางท3

_18-0428 (��).indd 36 9/5/2561 BE 10:35 AM

37


ตารางท3เกณฑการวนจฉยโรคMS(ดดแปลงจาก2017McDonaldcriteria)(5)

น�าหนกค�าแนะน�า การประเมน

ผลการประเมนวนท................

ใช

++ 1.หลกฐานการมพยาธสภาพ2ต�าแหนงม2ใน4ขอ (เกณฑก�าหนดการกระจายของโรค)disseminationinspace รอยโรคทสมองบรเวณรอบชองโพรงสมอง (periventricular)อยางนอย1รอยก

รอยโรคทสมองบรเวณjuxtacorticalอยางนอย1รอย รอยโรคทสมองบรเวณinfratentorialอยางนอย1รอย รอยโรคทไขสนหลงในภาพT2Wอยางนอย1รอย

++ 2.หลกฐานการมพยาธสภาพ2ครงขนไปม1ใน2ขอ (เกณฑก�าหนดการกระจายของโรค)disseminationintime ภาพMRIครงแรกพบรอยโรคT2Wและ/หรอชนด Gd+ทต�าแหนงตางจากต�าแหนงทเกดอาการ ภาพMRIทตรวจตดตาม(followup)โดยไมจ�ากดชวง หางของการตรวจแลวพบรอยโรคใหมชนดT2W หรอชนดGd+ หรอตรวจพบoligoclonalbands

++ ตรวจไมพบAQP4-IgGดวยวธcell-basedassay

++ ไมพบสาเหตอนทอธบายอาการไดเชนSLE,Behcet’sdisease,antiphospholipidsyndrome,lymphoma

สรปการวนจฉย:เขาไดกบMultiplesclerosis(ตองตอบ‘ใช’ทกขอ) กกรณทผปวยอายมากกวา50ปหรอมปจจยเสยงโรคหลอดเลอดสมองรวมถงโรคไมเกรนแนะน�าใหพจารณาต�าแหนง

periventricularareaมากกวา1รอย

_18-0428 (��).indd 37 9/5/2561 BE 10:35 AM

38



ตารางท 4 เกณฑการวนจฉยชนดโรครดหนาแบบปฐมภม (Primary progressivemultiple sclerosis)

ดดแปลงจาก2017McDonaldcriteria(5)


ผลการประเมน

วนท................

ใช

++ อาการผดปกตซงเขาไดกบโรคMSเกดอยางตอเนองมากกวา1ป

++ 1. มลกษณะ2ใน3ขอดงน

พบรอยโรคในสมองอยางนอย1ต�าแหนงในT2W

imageดงนperiventricular,corticalหรอjuxtacortical,

infratentorialarea

พบรอยโรคในไขสนหลงอยางนอย2ต�าแหนงในT2Wimage

น�าไขสนหลงมoligoclonalbands

++ 3. ตรวจไมพบAQP4-IgGดวยวธcell-basedassay

++ 4. ไมพบสาเหตอนทอธบายอาการไดเชนSLE,Behcet’s

disease,antiphospholipidsyndrome,lymphoma,tumor

สรปการวนจฉย:เขาไดกบPrimaryprogressivemultiplesclerosis(ตองตอบ‘ใช’ทกขอ)

6.2 เกณฑการวนจฉยโรค NMOSD

ปจจบนแนวทางการวนจฉยโรค NMOSD ในผใหญไดรบการปรบปรงเพมเตมในป ค.ศ.2015(6) โดย

Internationalconsensusdiagnosticcriteriaforneuromyelitisopticaspectrumdisorders(IPND)โดย

แยกตามผลการตรวจซรมNMO-IgG/AQP4-IgGและเพมกลมunknownAQP4statusในกรณทไมสามารถตรวจ

AQP4-IgGไดดงน

การวนจฉยโรค NMOSD ทพบ AQP4-IgG (NMOSD with AQP4-IgG )1.อาการทางคลนกตองมลกษณะจ�าเพาะตามทก�าหนด (Core Clinical Characteristics) อยางนอย 1 ขอ

ดงตอไปน

1.1 เสนประสาทตาอกเสบ

1.2ไขสนหลงอกเสบ

1.3 กลมอาการ Area postrema โดยมอาการสะอกหรอคลนไสอาเจยนมากกวา 48 ชวโมง ทหา

สาเหตอนไมพบ

1.4 กลมอาการทางกานสมอง

1.5 SymptomaticNarcolepsyหรอกลมอาการDiencephalonเฉยบพลนรวมกบลกษณะเฉพาะ

ของโรคNMOSDในภาพเอมอารไอทต�าแหนงDiencephalon

_18-0428 (��).indd 38 9/5/2561 BE 10:35 AM

39


1.6 SymptomaticCerebralSyndromeรวมกบลกษณะเฉพาะของโรคNMOSDในภาพเอมอาร

ไอสมอง

2. ตรวจพบAQP4-IgGโดยใชวธการตรวจดวยเทคนคcell-basedassay

3.ไมพบสาเหตอนทอธบายอาการได

การวนจฉยโรค NMOSD ทไมพบ AQP4-IgG หรอไมทราบผล AQP4-IgG status

1. อาการก�าเรบทางคลนกทมลกษณะจ�าเพาะตามทก�าหนด(Coreclinicalcharacteristics)อยางนอย2อาการ

และเขาไดกบภาวะดงตอไปน

1.1 ตองมอยางนอย1อาการก�าเรบทเขาไดกบ

- เสนประสาทตาอกเสบ

- ไขสนหลงอกเสบและลกษณะเปนLongExtensiveTransverseMyelitis(LETM)หมายถง

รอยโรคทมความยาวมากกวา3ขอตอกระดกสนหลง

- กลมอาการAreapostrema

1.2 อยางนอย 2 อาการก�าเรบทางคลนกทมลกษณะจ�าเพาะตามทก�าหนด (Core clinical

characteristics)ในต�าแหนงทแตกตางกน(Disseminationinspace)

1.3 เขาไดกบขอก�าหนดเพมเตมในภาพเอมอารไอ*

2.ตรวจไมพบAQP4-IgGโดยใชวธcell-basedassayหรอไมสามารถสงตรวจได

3. ไมพบสาเหตอนทอธบายอาการได

โดยลกษณะอาการจ�าเพาะทางคลนก(CoreClinicalCharacteristics)ส�าหรบNMOSDเปนอาการแสดงของ

รอยโรคในระบบประสาทสวนกลาง6ต�าแหนงไดแกเสนประสาทตา,ไขสนหลง,areapostremaofthedorsal

medulla,กานสมอง,diencephalonและcerebrumซงพบไดบอยเมอโรคก�าเรบอยางไรกตามไมมอาการแสดง

ใดทจ�าเพาะตอNMOSDเพยงโรคเดยวเทานนการวนจฉยนนยอมขนกบการวนจฉยแยกโรคอนๆออกกอนเสมอ

โดยเฉพาะในกลมทมอาการก�าเรบเพยงครงเดยวและตรวจไมพบAQP4-IgGซงการวนจฉยNMOSDในกรณทตรวจ

ไมพบAQP4-IgGหรอไมสามารถตรวจAQP4-IgGไดนนจ�าเปนตองมความรดกมมากขนโดยตองมอาการจ�าเพาะ

ทางคลนกอยางนอย2ครงในต�าแหนงทแตกตางกนและเขาไดกบขอก�าหนดเพมเตมในภาพเอมอารไอดงน

*ขอก�าหนดเพมเตมทางภาพเอมอารไอส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDทไมพบAQP4-IgGหรอไมทราบผลAQP4-IgG

1.ภาวะเสนประสาทตาอกเสบจ�าเปนตองมรอยโรคในเอมอารไอดงตอไปน

1.1 เอมอารไอสมองไมพบความผดปกตหรอมเพยงรอยโรคnonspecificwhitematterหรอ

1.2เอมอารไอเสนประสาทตา (Optic nerve) ตรวจพบรอยโรคสญญาณสงผดปกตใน T2Wหรอ

มรอยโรคgadoliniumenhancementในT1Wยาวมากกวาครงหนงของความยาวเสนประสาทตาหรอมรอยโรค

ทopticchiasm

_18-0428 (��).indd 39 9/5/2561 BE 10:35 AM

40



2. ภาวะไขสนหลงอกเสบจ�าเปนตองมรอยโรคทมความยาวตอเนองกนมากกวาหรอเทากบ3ขอตอกระดกสนหลง

หรอมรอยไขสนหลงฝอตอเนองความยาวมากกวาหรอเทากบ3ขอตอกระดกสนหลงในกรณผปวยทเคยมประวตเขา

ไดกบภาวะไขสนหลงอกเสบ

3. กลมอาการ Area Postrema จ�าเปนตองมรอยโรคในภาพเอมอารไอทสมพนธกบ dorsalmedulla/area

postrema

4. กล มอาการกานสมอง (Brainstem syndrome) จ�าเปนตองมรอยโรคในภาพเอมอารไอทสมพนธกบ

periependymalbrainstemlesions

ตารางท5แบบประเมนส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDในผใหญทพบAQP4-IgG(NMOSDwithAQP4-IgG6

สวนทจ�าเปนส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDทพบAQP4-IgG(NMOSDwithAQP4-IgG)

น�าหนกค�าแนะน�าการประเมน

ผลการประเมนวนท………

ใช ไมใช

++ 1. อาการทางคลนกมลกษณะจ�าเพาะตามทก�าหนด (CoreClinicalCharacteristics)อยางนอย1ขอดงตอไปนเสนประสาทตาอกเสบ ไขสนหลงอกเสบ กลมอาการAreapostremaโดยมอาการสะอกหรอ คลนไสอาเจยน>48ชวโมงทหาสาเหตอนไมพบ กลมอาการทางกานสมอง SymptomaticNarcolepsyหรอกลมอาการ DiencephalonรวมกบลกษณะเฉพาะของโรคNMOSD ในภาพเอมอารไอทต�าแหนงDiencephalon SymptomaticCerebralSyndromeรวมกบลกษณะ เฉพาะของโรคNMOSDในภาพเอมอารไอสมอง

++ 2. ตรวจพบAQP4-IgGโดยใชวธการตรวจดวยเทคนค cell-basedassay

++ 3. ไมพบสาเหตอนทอธบายอาการได

สรปการวนจฉยNMOSDทพบAQP4-IgG(NMOSDwithAQP4-IgG(ตองตอบ“ใช”ทกขอ)

*ดรายละเอยดเพมเตมในสวนลกษณะเฉพาะของโรคNMOSDในภาพMRIในบทท7

_18-0428 (��).indd 40 9/5/2561 BE 10:35 AM

41


ตารางท6แบบประเมนส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDในผใหญทไมพบAQP4-IgGหรอไมทราบผลAQP4-IgG6

สวนทจ�าเปนส�าหรบการวนจฉยโรคNMOSDทไมพบAQP4-IgGหรอไมทราบผลAQP4-IgG(NMOSDwithoutAQP4-IgGorNMOSDwithunknownAQP4-IgGstatus)


ผลการประเมนวนท………

ใช ไมใช

++ 1.อาการก�าเรบทางคลนกทมลกษณะจ�าเพาะตามทก�าหนด (Coreclinicalcharacteristics)อยางนอย2อาการและเขาไดกบ ภาวะดงตอไปน ตองมอยางนอย1อาการทเขาไดกบ 1.เสนประสาทตาอกเสบหรอ 2.ไขสนหลงอกเสบและลกษณะเปน Long Extensive TransverseMyelitis(LETM)หรอ 3.กลมอาการAreapostrema อาการก�าเรบทางคลนกทมลกษณะจ�าเพาะตามทก�าหนด (Coreclinicalcharacteristics)อยางนอย2อาการในต�าแหนง ทแตกตางกน(Disseminationinspace) เขาไดกบขอก�าหนดเพมเตมในภาพเอมอารไอ*

++ 2.ตรวจไมพบAQP4-IgGโดยใชวธcell-basedassay หรอไมสามารถสงตรวจได

++ 3.ไมพบสาเหตอนทอธบายอาการได

สรปการวนจฉยNMOSDทไมพบAQP4-IgGหรอไมทราบผลAQP4-IgG(NMOSDwithoutAQP4-IgGorNMOSDwithunknownAQP4-IgGstatus)(ตองตอบ“ใช”ทกขอ)

*ดรายละเอยดเพมเตมในสวนขอก�าหนดเพมเตมของMRIส�าหรบการวนจฉยNMOSDทไมพบAQP4-IgGหรอ

ไมทราบผลAQP4-IgG(NMOSDwithoutAQP4-IgGorNMOSDwithunknownAQP4-IgG)

_18-0428 (��).indd 41 9/5/2561 BE 10:35 AM

42




1. PolmanCH,ReingoldSC,EdanG,FilippiM,HartungHP,KapposL,etal.Diagnosticcriteria

formultiplesclerosis:2005revisionstothe“McDonaldCriteria”.AnnNeurol.2005;58(6):840-6.

2.McDonaldWI,CompstonA,EdanG,GoodkinD,HartungHP,LublinFD,etal.Recommended

diagnosticcriteriaformultiplesclerosis:guidelinesfromtheInternationalPanelonthe

diagnosisofmultiplesclerosis.AnnNeurol.2001;50(1):121-7.

3.PoserCM,PatyDW,ScheinbergL,McDonaldWI,DavisFA,EbersGC,etal.Newdiagnostic

criteriaformultiplesclerosis:guidelinesforresearchprotocols.AnnNeurol.1983;13(3):227-31.

4.PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,ClanetM,CohenJA,FilippiM,etal.Diagnosticcriteria

formultiplesclerosis:2010revisionstotheMcDonaldcriteria.AnnNeurol.2011;69(2):292-302.



6.WingerchukDM,BanwellB,BennettJL,CabreP,CarrollW,ChitnisT,etal.International

consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. Neurology.

2015;85(2):177-89.

_18-0428 (��).indd 42 9/5/2561 BE 10:35 AM

43


บทท 7 เอมอารไอในกลม โรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง7.1 Multiple Sclerosis (MS) เกณฑการวนจฉยMS ยดตามMcDonald diagnostic criteria ค.ศ. 2017 (1) คอการมรอยโรคใน

ระบบประสาทสวนกลางซงมหลกฐานแสดงใหเหนวารอยโรค มทงการกระจายในต�าแหนงตางๆ (dissemination

in space = DIS) และมการกระจายของรอยโรคตางเวลา (dissemination in time = DIT) โดยเกณฑการ

วนจฉยใหมนไดมการน�าเอาขอมลในMAGNIMS(2)มาใชรวมดวย(รายละเอยดเกณฑการวนจฉยนดรายละเอยดได

ในบทท6)ซงการใชเกณฑดงกลาวจ�าเปนตองใชภาพถายเอมอารไอ(MRI)ของสมองและหรอไขสนหลงเพอประกอบ

การวนจฉยในบทนจะกลาวถงรายละเอยดของรอยโรคจากภาพถายเอมอารไอและเทคนคทใช

ภาพถายเอมอารไอ (MRI) ของเนอสมองและไขสนหลง ลกษณะรอยโรคในWhitematter เปนสญญาณสง (hypersignal) ในภาพ T2Wขนาดเลก อาจพบ

ลกษณะแบบpunctatelinear,roundหรอoval-shapedอยรอบdeepmedullaryveins(perivenular

lesion)(รปท1)และมเสนสญญาณต�ารอบๆนอก(hyposignalrim)ในT2Wเมอฉดสารทบแสงจะพบลกษณะ

punctate,nodular, linearringหรอopen-ringหรอarc-like(รปท2)โดยสวนของขอบทไมenhanced

(incompletering)จะอยตดgreymatterบงถงactivelesionและอาจพบหลอดเลอดด�าขยายใหญตรงกลาง

(centraldilatedveins)ในรอยโรคและมกไมคอยบวมลกษณะดงกลาวอาจใชในการชวยแยกtumefactiveMS

ออกจากเนองอกไดส�าหรบT1Wอาจพบลกษณะทเรยกblackholelesionแสดงถงการท�าลายใยประสาทน�า

ออกอยางมาก(severeaxonaldestruction)ในรอยโรคเกาโดยจะมสญญาณเทาน�าไขสนหลงและในผปวยMS

ทเปนมานานมกพบbrainatrophyรวมดวย

รปท 1.CaseMS (A)ภาพFLAIRแสดงลกษณะperiventricular lesionsซงมลกษณะตงฉากกบโพรงสมอง

(ventricles)ทเรยกวาDawson’sfinger(B)ภาพSWIแสดงใหเหนรอยโรคอยรอบdeepmedullaryvein(ลกศร)

_18-0428 (��).indd 43 9/5/2561 BE 10:35 AM

44



ต�าแหนงของรอยโรคตามเกณฑการวนจฉย ไดแก 1. Periventricular area รอยโรคจะตงฉากกบโพรงสมองขาง (lateral ventricles) ใหลกษณะ

Dawson’sfingerต�าแหนงอนทพบไดแกทcorpuscallosumและsubcallosalarea

2.Juxtacorticalหรอcorticalarea (รปท 3) โดยรอยโรคท cortex เปนลกษณะทจ�าเพาะตอMS

ไมพบในNMOSD(3,4)แตรอยโรคดงกลาวอาจสงเกตไดยากในการตรวจดวยเทคนคธรรมดา

3. Infratentorialarea(รปท4)ไดแกรอยโรคทกานสมอง(อาจเปนsubpiallocation)และcerebellum

4. Spinal cord area (รปท 5) รอยโรคจะมขนาดเลกความยาวไมเกน 1-2 ขอกระดกสนหลงและถา

พจารณาในภาพตดขวางมกจะพบรอยโรคในสวนของwhitematterโดยเฉพาะทdorsalและlateralcolumns

*ในMAGNIMS2016ไดเสนอใหมการนบเอาOpticnerveเปนหนงต�าแหนงในเกณฑการวนจฉยDIS

Optic nerve (รปท 6) จะพบการบวมและมสญญาณสง (hypersignal) ในภาพ T2W ในตวเสนประสาทตา

และเมอฉดสารทบแสงจะพบGadoliniumenhancement

รปท 2 Case MS (A) ภาพ FLAIR (B) ภาพ T1W+Gd แสดงลกษณะ periventricular lesions ซงม

enhancementเปนลกษณะโคงตามขอบรอยโรค(arc-likeappearance)

รปท3CaseMSภาพFLAIR(A)Juxtracorticallesions(B)Intracorticallesions

_18-0428 (��).indd 44 9/5/2561 BE 10:35 AM

45


รปท4CaseMSภาพFLAIR(A)รอยโรคทกานสมองและcerebellum(B)รอยโรคทsubpialของกานสมอง

รปท5CaseMSภาพT2W(A)Shortsegmentlesion(B)Lateralcolumnlesion(C)Posteriorcolumnlesion

รปท6CaseMS(A)ภาพcoronalT2WพบสญญาณสงในภาพT2Wและความบวมของเสนประสาทตาขางซายในสวน

intracanalicularportion(B)ภาพcoronalT1W+Gdแสดงenhancementเลกนอยของเสนประสาทตาขางซาย

_18-0428 (��).indd 45 9/5/2561 BE 10:35 AM

46



7.2 Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD)

ภาพเอมอารไอทจ�าเพาะตอ NMOSD ภาพถายเอมอารไอทไขสนหลงในชวงเฉยบพลน(Acutemyelitis)มกจะพบรอยโรคสญญาณสงผดปกต

ในT2Wทมขนาดยาว(longextensivetransversemyelitis;LETM)ซงมกจะมความยาวมากกวาหรอเทากบ3

ขอตอกระดกสนหลง(≥3vertebralsegments)โดยในภาพตดขวางจะพบรอยโรคทบรเวณตรงกลางของgrey

matterและwhitematterรวมกนต�าแหนงทพบไดบอยคอรอยโรคบรเวณไขสนหลงสวนคอตอขนไปทกานสมอง

และรอยโรคจะบวมเมอฉดGadoliniumจะพบenhancementแตไมมลกษณะจ�าเพาะในกรณทตรวจเอมอาร

ไอของไขสนหลงในชวงทการอกเสบสงบ จะพบไขสนหลงบรเวณทเคยมการอกเสบฝอลงเปนความยาวมากกวา 3

ขอตอกระดกสนหลงโดยอาจจะพบหรอไมพบสญญาณสงผดปกตในT2Wเหมอนในชวงเฉยบพลนกได

ภาพถายเอมอารไอของเสนประสาทตาในระยะเฉยบพลน(Acuteopticneuritis)(รปท8)จะสญญาณสง

ผดปกตในT2WและอาจมenhancementในT1W/Gdของเสนประสาทตาซงอาจจะเปนขางเดยวหรอสองขาง

โดยมกจะมความยาวของรอยโรคมากกวาครงหนงของความยาวเสนประสาทตาและเปนสวนหลงของเสนประสาทตา

โดยเฉพาะอยางยงการมรอยโรคทopticchiasm(5)

รปท7ผปวยNMOSD(acutemyelitis;AQP4-IgGเปนผลบวก)(A)ภาพsagittalT2Wแสดงสญญาณสงผด

ปกตในภาพT2Wของไขสนหลงความยาวมากกวา 3 ขอตอกระดกสนหลง (LETM) รวมกบการมไขสนหลงบวม

(B)ภาพsagittalT1W+Gdมenhancement(C)ภาพaxialT2Wแสดงความผดปกตอยทตรงกลางของgray

matterและwhitematter(D)ภาพaxialT1W+Gdมenhancementของรอยโรค

_18-0428 (��).indd 46 9/5/2561 BE 10:35 AM

47


ภาพถายเอมอารไอของสมอง(รปท9)มกจะพบรอยโรคในต�าแหนงทมAQP4อยปรมาณมาก(6,7)ไดแก

บรเวณรอบๆ โพรงสมอง,dorsalmedullaและareapostremaซงรอยโรคในสมองบรเวณดงกลาวมความจ�าเพาะ

ตอโรคNMOSDซงรอยโรคทareapostremaพบไดบอยและอาจมขนาดเลกโดยเฉพาะในผปวยทมอาการสะอก

หรออาเจยนไมหยดตอเนอง(intractablehiccupandvomiting)รอยโรคในต�าแหนงอนไดแกHypothalamus

หรอthalamus,subcorticalwhitematter,corticospinaltractlesionจากบรเวณของinternalcapsule

ถง cerebral peduncle, corpus callosum ซงมกจะมความยาวมากกวาครงหนงของ corpus callosum

รอยโรคใตตอependyma(periependymallesions)เมอฉดสารgadoliniumจะพบการenhancementได

มลกษณะทกลาวถงคอcloud-likeenhancement(8)

รปท8CaseNMOSDAQP4-IgGเปนผลบวก(A)ภาพaxialT1W+Gdแสดงextensiveenhancementของ

เสนประสาทตาทงสองขาง (B)ภาพcoronalT2Wพบสญญาณสงผดปกตของเสนประสาทตาทงสองขางในสวน

intracanalicularportions(C)ภาพaxialT1W+Gdพบรอยโรคทต�าแหนงopticchiasm

_18-0428 (��).indd 47 9/5/2561 BE 10:35 AM

48



Tumefactive MS มกจะพบรอยโรคทใหลกษณะคลายกอนเนองอกในwhitematter มลกษณะทพอชวยแยกภาวะ

demyelination ออกจากเนองอกคอ ภาวะ demyelination มกจะม incomplete ring หรอ arc-like

enhancementหรอพบสญญาณต�าในT2Wเปนวงลอมรอบ(รปท10)

รปท9NMOSDAQP4-IgGเปนผลบวกรอยโรคทในเนอสมอง(A)AxialFLAIRและ(B)AxialT1W+Gdพบ

รอยโรคท dorsalmedullaซงเปนบรเวณของareapostremaอยท floorof4thventricle (C)Coronal

T2Wและ(D)CoronalT1W+GdรอยโรคทHypothalamusมลกษณะของcloud-likeenhancement(E)

AxialFLAIRรอยโรคทthalamusทงสองขาง(F)AxialFLAIRและ(G)AxialT1W+Gdรอยโรคทbilateral

optictracts(H)CoronalFLAIRรอยโรคทinternalcapsuleทงสองขางตอลงมาทcerebralpedunclesตาม

corticospinaltracts

_18-0428 (��).indd 48 9/5/2561 BE 10:35 AM

49


รปท10CasetumefactiveMS(A)ภาพT2Wแสดงรอยโรคในwhitematterของสมองขางขวาสวนcentrum

semiovale(B)ภาพSWIแสดงใหเหนรอยโรคอยรอบdeepmedullaryveins(perivenularlesion;หวลกศรช)

(C&F)ภาพT1W+Gdขอบดานในของรอยโรคมenhancementเปนลกษณะarc-likeenhancement(D)

ภาพ trace imageของDWI แสดงสญญาณสงบรเวณขอบดานใน (medial) ของรอยโรคซงตรงกบสญญาณต�า

ในภาพADCmapping(E)แสดงวามdiffusionrestrictionบงวามactivedemyelination(G)ภาพMR

perfusionดวยASLtechniqueแสดงใหเหนขอบดานในของรอยโรคซงactiveมhyperperfusion(H)ภาพMR

spectroscopyแสดงใหเหนบรเวณรอยโรคมการเพมขนของcholineและมการลดลงของN-acetylaspartate

ปานกลางเนองจากมการท�าลายเซลประสาท

_18-0428 (��).indd 49 9/5/2561 BE 10:35 AM

50



Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) มกพบในผปวยเดกและวยรน ในผใหญพบไดบาง พบหลงมการตดเชอไวรสหรอหลงการไดรบวคซน

ลกษณะของภาพถายเอมอารไอสมอง คอ มกจะมรอยโรคทบรเวณ subcorticalwhitematter รวมกบ deep

graynuclei (basalganglia, thalamus)และเมอฉดสารgadoliniumจะพบการenhancement เปนระยะ

เดยวกนหมดส�าหรบภาพถายเอมอารไอไขสนหลงจะพบลกษณะLETMคลายกบทพบในNMOSDมการบวมของ

ไขสนหลงเมอฉดสารgadoliniumมกจะไมคอยenhancementส�าหรบในเดกอาจพบรอยโรคทเสนประสาทตาได

รปท11.CaseADEM(A&B)ภาพaxialT2Wพบรอยโรคทมสญญาณสงทthalamusและwhitematter,(C&D)

ภาพT1W+Gdต�าแหนงรอยโรคมnodularและlinearenhancementในระยะเดยวกนหมด

รปท12.CaseผปวยเดกADEM(A)ภาพsagittalT2Wทระดบcervicallevelแสดงรอยโรคทมสญญาณสง

ขนาดยาวและ(B)ภาพsagittalT1W+Gadoliniumไมพบenhancement

_18-0428 (��).indd 50 9/5/2561 BE 10:35 AM

51


ตารางท 7 ขอแตกตางของรอยโรคจากภาพถายเอมอารไอในโรคกลม Demyelinatingdisease การแยกโรค MS ออกจาก NMOSD

ต�าแหนงของรอยโรค MS NMOSD

Cortex พบไดบอย(อาจพบไดถง40%) มกไมพบ

Deepgreynuclei ไมพบ พบทhypothalamusthalamusในสวนทตดกบventricle

Corticospinaltract ไมพบ พบได

Dorsalmedulla,areapostrema ไมพบ พบได

Spinalcord short segment ความยาวไมเกน2 ขอตอกระดกสนหลง และอยทlateralหรอposteriorcolumn

Longextensivetransversemyelitis(LETM)ความยาวมากกวาหรอเทากบ 3ขอตอกระดกสนหลงและมกจะโดนทง central greymatter และ peripheral whitematter

Opticnerve พบไดแตรอยโรคจะสน รอยโรคมกจะมขนาดยาวมากกวาครงหนงและมกจะโดนทางposteriorต�าแหนงopticchiasmเปนต�าแหนงทจ�าเพาะตอNMOSD

การแยกโรค MS ออกจาก ADEM รอยโรคใน ADEM มกเปน subcorticalwhitematter มากกวา periventricularwhitematter

มกพบมGadoliniumenhancementเปนระยะเดยวกนหมดADEMพบรอยโรคของdeepgraynucleiเชน

basalganglia,thalamusรวมดวยซงไมพบในMS

การแยกโรค MS plaque ออกจาก ischemic foci รอยโรคในwhitematterของMS เปนลกษณะลอมรอบหลอดเลอดด�าขนาดเลก (perivenular)จะ

เหนไดชดขนโดยเอาภาพT2WมาดเปรยบเทยบหรอซอนทบกบภาพSWIและมลกษณะตงฉากกบโพรงสมองขาง

(lateralventricle)ทเรยกวาDawson’sfingersสวนischemicfociโดยมากจะอยทfronto-parietalwhite

matterมกไมมทtemporallobewhitematterและมกจะไมโดนsubcorticalU-fiber

การแยก enhancing demyelinating plaque ออกจาก enhancing lesions อนๆ Linear หรอ open-ring enhancement เปนลกษณะเฉพาะของ demyelinating plaque และม

hyposignalrimในภาพT2Wแยกจากฝหนอง(abscess)ไดโดยฝหนองมdiffusionrestrictionของสารภายใน

_18-0428 (��).indd 51 9/5/2561 BE 10:35 AM

52



การแยกโรค LETM ใน NMOSD ออกจากรอยโรคของไขสนหลงจากสาเหตอน โรคทมรอยโรคเปนลกษณะLETMคลายNMOSDไดแกADEM,viralmyelitis(รปท13),spinalcord

infarction(รปท14),spinalduralAVF(รปท15),syringomyelia(รปท16)เปนตน

A B

C

D

รปท13.CaseJapaneseencephalitis&myelitis(A)ภาพsagittalT2Wทระดบcervicallevelแสดง

รอยโรคในไขสนหลงทมสญญาณสงจางๆและขอบเขตไมชดทระดบC3-6levels(B)ภาพsagittalT1W+Gd

รอยโรคไมมenhancement(C)ภาพaxialGRET2Wของไขสนหลงแสดงใหเหนความผดปกตทanteriorhorn

(ลกศร)(D)ภาพaxialT2Wbrainแสดงความผดปกตทthalamusทงสองขาง

A B C

รปท14Casespinalcordinfarction(A)ภาพSagittalT2Wแสดงรอยโรคเฉยบพลนสญญาณสงของไขสนหลง

สวนอกลาง(B)ภาพSagittalT1W+Gdแสดงenhancementของรอยโรค(C)ภาพaxialT2Wพบเปนรอย

โรคสญญาณสงตรงกลางไขสนหลงรวมกบมaorticdissection(ลกศร)

_18-0428 (��).indd 52 9/5/2561 BE 10:35 AM

53


รปท15CasespinalduralAVF(A&B)ภาพSagittalT2Wแสดงรอยโรคเฉยบพลนมสญญาณสงขนาดยาวใน

ไขสนหลงระดบอกลาง รวมกบมหลอดเลอดคดงอผดปกต (serpiginous vessels) ขนาดเลก (ลกศร) อยรอบๆ

ไขสนหลง(C)ภาพSagittalT1W+Gdแสดงenhancementของไขสนหลงเนองจากมการบวมของไขสนหลงจาก

เลอดคงรวมกบมenhancementของหลอดเลอดคดงอผดปกต(ลกศร)

A B C

A B C D

E

F

รปท16CaseChiariImalformationwithsyringohydromyelia(A&B)ภาพSagittalT2W&T1Wทระดบ

คอแสดงสญญาณสงอยางมากในT2Wและสญญาณต�าอยางมากในT1Wของsyrinxcavityในไขสนหลงรวมกบ

มการเคลอนลงต�าของcerebellartonsils(ลกศร)(C&D)ภาพSagittalT2W&T1Wทระดบอกแสดงสญญาณ

สงอยางมากในT2Wและสญญาณต�าอยางมากในT1Wของsyrinxcavityในไขสนหลงยาวตอมาจากไขสนหลง

ระดบคอ(E)ภาพaxialT1WทระดบC1แสดงมการเคลอนลงต�าของcerebellartonsils(ลกศร)ท�าใหมการ

อดทางเดนของน�าไขสนหลงบรเวณforamenmagnum(F)ภาพaxialT1WทระดบT2แสดงsyrinxcavity

_18-0428 (��).indd 53 9/5/2561 BE 10:35 AM

54



MRI Protocol ส�าหรบ brain ในการตดตามการรกษา Demyelinating Diseases Positionforcomparisone.g.subcallosallineorAC-PClineรปท17

2Daxial&sagittalFLAIR≤3mmthicknesswithoutgapor3DFLAIR

2DaxialT2W≤3mmthicknesswithoutgap

2Dpre-/postgadoliumenhancementT1WโดยPostcontrastควรทงระยะเวลาไมนอยกวา5นาท

โดยอาจท�าT2Wระหวางรอ

Optional:

3DGRET1Wisotopicvoxelresolutionไมมากกวา1x1x1mmในผปวยMSส�าหรบvolumetricanalysis

3DdoubleIRในผปวยMSส�าหรบcorticallesionหรอbrainstemlesionรปท18

รปท17Positionforcomparisone.g.subcallosalline(blueline),AC-PCline(redline)

รปท18CaseMS(A)ภาพDoubleIRแสดงลกษณะรอยโรคทcorpuscallosum,cortex(ลกศร)(B)ภาพ

DoubleIRแสดงใหเหนรอยโรคบรเวณinfratentorialทpon(ลกศร)

_18-0428 (��).indd 54 9/5/2561 BE 10:35 AM

55


MRI Protocol ส�าหรบ spine ในการตดตามการรกษา Demyelinating Diseases 2DsagittalFSET2W,STIRT2W,pre-/postgadoliumenhancementT1W≤3mmthickness

withoutgap

2DaxialGRET2Wและ/หรอFSET2W,pre-/postgadoliumenhancementT1W โดยPost

contrastควรทงระยะเวลาไมนอยกวา5นาทโดยอาจท�าT2Wระหวางรอ

MRI Protocol ส�าหรบ orbits ในการตดตามการรกษา Demyelinating Diseases 2Daxial&coronalT2Wรวมกบการกดสญญาณไขมน,pre-/postgadoliumenhancementT1W

รวมกบการกดสญญาณไขมน≤2mmthicknesswithoutgapครอบคลมopticnerves,opticchiasmและ

optictractsเปนอยางนอย

หมายเหต:

ในกรณผปวยทมอาการเขาไดกบโรคปลอกประสาทสวนกลางอกเสบครงแรกทสงMRI brain ใหเพม

screenwholespinesagittalT2WหรอSTIRT2Wดวย

ในกรณผปวยทมอาการเขาไดกบโรคปลอกประสาทสวนกลางอกเสบครงแรกทสง MRI spine ใหเพม

sequencebrainaxialFLAIR(ถาพบรอยโรคจากการท�าbrainaxialFLAIRใหพจารณาท�าเพมT1W+Gd)

ในกรณผปวยทมอาการเขาไดเสนประสาทตาอกเสบครงแรกนอกจากMRI orbit ใหเพม brain axial

FLAIR(ถาพบรอยโรคจากการท�าbrainaxialFLAIRใหพจารณาท�าเพมT1W+Gd)และscreenwholespinal

sagittalT2W(หรอSTIRT2W)




2. FilippiM,RoccaMA,CiccarelliO,DeStefanoN,EvangelouN,KapposL,etal.MRIcriteria

for the diagnosis ofmultiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. The Lancet

Neurology.2016;15(3):292-303.

3. FilippiM,RoccaMA,CalabreseM,SormaniMP,RinaldiF,PeriniP,etal.Intracorticallesions:

relevancefornewMRIdiagnosticcriteriaformultiplesclerosis.Neurology.2010;75(22):1988-94.

4. CalabreseM,OhMS,FavarettoA,RinaldiF,PorettoV,AlessioS,etal.NoMRIevidence

ofcorticallesionsinneuromyelitisoptica.Neurology.2012;79(16):1671-6.

5. WingerchukDM,BanwellB,BennettJL,CabreP,CarrollW,ChitnisT,etal.International

consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. Neurology.

2015;85(2):177-89.

_18-0428 (��).indd 55 9/5/2561 BE 10:35 AM

56



6. PittockSJ,LennonVA,KreckeK,WingerchukDM,LucchinettiCF,WeinshenkerBG.Brain

abnormalitiesinneuromyelitisoptica.Archivesofneurology.2006;63(3):390-6.

7. Pittock SJ,Weinshenker BG, Lucchinetti CF,Wingerchuk DM, Corboy JR, Lennon VA.

Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4 expression.

Archivesofneurology.2006;63(7):964-8.

8. ItoS,MoriM,MakinoT,HayakawaS,KuwabaraS.“Cloud-likeenhancement”isamagnetic

resonance imagingabnormality specific toneuromyelitisoptica.Annalsofneurology.

2009;66(3):425-8.

_18-0428 (��).indd 56 9/5/2561 BE 10:35 AM

57


บทท 8 การสงตรวจทางหองปฏบตการการสงตรวจทางหองปฏบตการในผปวยทมการอกเสบของปลอกหมประสาทสวนกลางมจดประสงคหลกคอ

1. เพอหาสาเหตของโรคและประเมนความรนแรงของโรค

2. เพอเตรยมผปวยกอนเรมการรกษา

3. เพอตรวจตดตามผลการรกษาและภาวะแทรกซอนจากการรกษา

1. เพอหาสาเหตของโรคและประเมนความรนแรงของโรค 1. การตรวจซรม

1.1 AQP4-IgG(NMO-IgG)เปนแอนตบอดทมความจ�าเพาะกบโรคNMOSDไมพบในโรคMSโดยการ

ตรวจดวยวธCell-basedassayซงเปนวธทใชตรวจในประเทศไทยมความไว70-80%และมความจ�าเพาะมากกวา

99%(1)โดยการตรวจในซรมจะมความไวกวาการตรวจในน�าไขสนหลงการตรวจนจะมผลลบลวงไดในกรณทไดรบ

การรกษาดวยยากดภมคมกนหรอมการท�าการเปลยนถายพลาสมากอนการเจาะตรวจ

1.2ANA,SSA,SSBซงเปนการตรวจเพอหาโรคทอาจเปนสาเหตไดพจารณาการตรวจเปนรายๆไป

เมอมอาการชบงของโรคจากการแสดงอาการในระบบอนเชนปวดขอผนแพแสงตาแหงเปนตน

2. การตรวจน�าไขสนหลง

2.1 การนบจ�านวนเซลในโรคMSอาจพบจ�านวนเซลปกต(<5WBC/mm3)หรอมปรมาณสงเลกนอยได

ถาพบปรมาณเซลมากกวา50WBC/mm3ใหหาสาเหตอนเชนการตดเชอหรอNMOSDในโรคNMOSDสามารถพบ

เซลตงแตปกตสงเลกนอยหรอสงมากไดโดยสวนใหญมกจะสงมากกวา50WBC/mm3ในชวงทมการก�าเรบของโรค

ขนกบความรนแรงและชวงเวลาในการเจาะตรวจในบางครงอาจพบneutrophilหรอeosinophilได(2)

2.2 ระดบโปรตนและน�าตาล ในโรคMS อาจพบโปรตนสงเลกนอยได แตมกไมเกน 70mg% (3) ใน

NMOSDอาจพบระดบโปรตนปกตถงสง(30-640mg%)(4)อยางไรกดระดบน�าตาลควรจะอยในคาปกตในทงสอง

โรค(มากกวา50%ของระดบน�าตาลในเลอดโดยมขอควรระวงในการแปลผลคอระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงจะ

มการเปลยนแปลงชากวาในเลอดประมาณ1ชวโมง)ถาระดบน�าตาลในน�าไขสนหลงต�ากวาปกตใหระวงสาเหตอน

เชนการตดเชอหรอมะเรง

2.3 OligoclonalbandในโรคMSมกจะพบOCBไดสงถง85%แตในNMOSDพบเพยง15%(5)

การสงตรวจ oligoclonal band จะตองสงตรวจทงในซรมและน�าไขสนหลงในเวลาเดยวกนเพอยนยนการพบ

แถบอมมโนกอลบลนทพบเฉพาะในน�าไขสนหลงแตไมพบในซรม วธการตรวจทเปนมาตรฐานคอ Isoelectric

Focusing(IEF)ซงในประเทศไทยใชการตรวจโดยวธน

3. การตรวจMRIbrain(ดรายละเอยดในบทท7)

4. การตรวจvisualevokedpotential(VEP)

_18-0428 (��).indd 57 9/5/2561 BE 10:35 AM

58



รปท1แสดงNPNwaveformในtransientpattern-reversalVEP

Visualevokedpotential(VEP)เปนการศกษาการน�าสญญาณกระแสประสาทตาโดยการใชตวกระตน

ท�าใหเกดการน�ากระแสประสาทตาวงไปตามopticnerve,opticchiasm,optictract,opticradiationสนสด

ทoccipitalcortexเมอใชactiveelectrodeตดทบรเวณoccipitalcortexจะสามารถบนทกสญญาณกระแส

ประสาททเกดขนไดตวกระตนทใชม2แบบคอ(1)patternedstimuliไดแกcheckerboardและstripesbars

(2)un-patternedstimuliไดแกxenonflashซงcheckerboardถอวาเปนตวกระตนทใหการตอบสนองดทสด

ชนดของVEPแบงตามตวกระตนไดแก(1)pattern-reversalVEP(2) patternonset/offsetVEPและ(3)flash

VEPนยมใชpattern-reversalVEPเปนหลกเพราะเปลยนแปลงตามอายนอยทสดส�าหรบpatternonset/offsetVEP

มกใชในผทมnystagmusหรอmalingeringสวนflashVEPมกใชในผทไมรวมมอเชนเดกหรอผทมvisualacuity

แยกวา20/200การทดสอบชนดpattern-reversalVEPถาใชความถต�าเรยกวาtransientVEPถาใชความถ

สงเรยกวาsteady-stateVEPอางองตามInternationalSocietyforClinicalElectrophysiologyofVision

(ISCEV)ก�าหนดใหstandardVEPเปนtransientVEPและนยมใชความถ2reversalspersecond±10%(6)

คลนสญญาณทบนทกไดจาก transient pattern-reversal VEP จะมลกษณะเปน negative (N)-positive

(P)-negative (N) waveform ระยะเวลาตงแตเรมกระตนจนถงจดทปรากฏเปนคลนสญญาณเรยกวา latency

หนวยเปนmillisecond(msec)ขนาดของคลนสญญาณเรยกวาamplitudeหนวยเปนmicrovolt(µV)ดงรป

(รปท1)

คาP100latencyในคนปกตคอนขางคงทสวนคาamplitudeในคนปกตมความแตกตางกนไดมากใน

การแปลผลควรน�าไปเปรยบเทยบกบคาnormativedataของหองตรวจทท�าการทดสอบ

ความส�าคญของ VEP ใน demyelinating optic neuritis VEPเปนobjectivetestในการตรวจการท�างานของเสนประสาทตาในกลมโรคdemyelinatingdisease

เชนในโรคmultiplesclerosis(MS)หรอโรคneuromyelitisopticaspectrumdisorder(NMOSD)ทระบบ

ภมคมกนของรางกายผดปกตจะมการท�าลายปลอกประสาทหรอเยอมยอลน ซงท�าหนาทเปนฉนวนหมรอบเสน

ประสาทในระบบประสาทสมองไขสนหลงรวมทงเสนประสาทตาท�าใหมเสนประสาทตาอกเสบ(opticneuritis)

การน�ากระแสประสาทจงชาลงและท�าใหคาlatencyเพมขนเสนประสาทตาจงท�างานผดปกตและสญเสยการมอง

เหน(7)ในopticneuritisระยะเฉยบพลนการทดสอบVEPจะพบมprolongP100latencyสวนคาamplitude

อาจปกตหรอลดลงผดปกตไดโดยพบวากวารอยละ80ของผปวยพบคาlatencyทผดปกตนคงอยไดนานถง1ป

แมวาระดบสายตาจะกลบมาปกตแลว(8,9)

_18-0428 (��).indd 58 9/5/2561 BE 10:35 AM

59


ความส�าคญของ VEP ใน asymptomatic (subclinical) demyelinating optic neuritis ในOpticNeuritisStudyGroupพบวารอยละ48ของผปวยทมเสนประสาทตาอกเสบในตาขางหนง

และไมมอาการในตาอกขางมากอนกลบพบวามเสนประสาทตาอกเสบโดยทไมมอาการแสดงทางคลนก(subclinical

opticneuritis)คอตรวจพบความผดปกตของvisualacuity,colorvision,contrastหรอvisualfieldในตาอก

ขางได(10,11)ในผปวยทสงสยMSหรอบางรายทไมมประวตเสนประสาทตาอกเสบมากอนหรอประวตตามวไมชดเจน

การทดสอบVEPจงมประโยชนในการดวาเคยมการอกเสบของเสนประสาทตามากอนหรอไม เพราะคา latency

ทผดปกตจะคงอยไดนานหลงจากเสนประสาทตาหายอกเสบแลว(12)

2. เพอเตรยมผปวยกอนการรกษา เนองจากผปวยกลมนอาจตองไดรบยาปรบภมคมกนหรอกดภมคมกนซงยาแตละชนดมกจะมผลตอการ

ท�างานของเมดเลอด เพมความเสยงตอการตดเชอ และมผลตอกระบวนการเมตาบอลซมของรางกายในหลายสวน

การสงตรวจเลอดหรอเอกซเรยจะชวยประเมนภาวะเสยง รวมทงขอหามในบางกรณของการใชยาในแตละชนด

(รายละเอยดเพมเตมบทท11)โดยรวมแลวมขอแนะน�าการสงตรวจดงตอไปน

2.1CBC

2.2Liverfunctiontest

2.3Bloodsugar

2.4Anti-HIV

2.5Hepatitisprofile(HBsAg,anti-HCV)

2.6ChestX-ray

2.7Stoolexaminationforparasite

2.8Pregnancytest

2.9VZV-IgG

2.10EKG

3. เพอตรวจตดตามผลการรกษาและภาวะแทรกซอนจากการรกษา (อานรายละเอยดเพมเตม บทท 11) 3.1 MRIbrainwithGadoliniumในผปวยMSทไมมอาการก�าเรบทางคลนกควรสงท�าปละ1ครง

เพอประเมนasymptomaticactivelesionส�าหรบในผปวยNMOSDไมจ�าเปนตองท�าการตรวจถาไมมอาการ

แสดงทางคลนก(รายละเอยดของการสงตรวจและการแปลผลดในบทท7)

3.2 ประเมนกระบวนการเมตาบอลซมของรางกายเชนBloodsugar,lipidprofileในกรณทมการใชยา

steroidเปนระยะเวลานานหรอการสงตรวจการท�างานของตอมไทรอยดในกรณทมการใชยาinterferon

3.3CBCและLiverfunctiontestตามขอบงชในการใชยาในแตละชนด

3.4 ไมใชAQP4-IgG(NMO-IgG)ในการประเมนผลการรกษาเนองจากระดบของแอนตบอดไมไดมความ

สมพนธตามความรนแรงของโรคและไมสามารถใชในการท�านายผลการรกษาได

_18-0428 (��).indd 59 9/5/2561 BE 10:35 AM

60



ตารางท8สรปการตรวจสบคน(investigation)เพอชวยการวนจฉยโรคดงตาราง

ชนดการตรวจสบคน(investigation)

เหตผลการตรวจ ประโยชน

การตรวจภาพสมองและไขสนหลงดวยคลนแมเหลกไฟฟา (magneticresonanceimaging:-MRI)พรอมฉดสาร gadolinium (ในรายเสนประสาทตาอกเสบใหตรวจภาพเสนประสาทตาดวย)

เพอแสดงต�าแหนงและขนาดของรอยโรคทงทแสดงอาการ(symptomatic) และทไมแสดงอาการ (asymptomatic) และทactive(gadolinium-enhanced)

1. เพอยนยนการวนจฉยโรคตาม เกณฑการวนจฉย2. เพอการวนจฉยแยกโรค3. เพอตดตามการเปลยนแปลง ของรอยโรคในการประเมนผล ของการรกษา

การตรวจน�าไขสนหลง(cerebrospinalfluid:-CSF)และตรวจหาแถบโอลโกโคลนอล(oligoclonalbands:-OCB)

แสดงถงภาวะทมการอกเสบในCNSมการสราง อมมโนกลอบลนชนดจ(immunoglobulinG:-IgG)

เพอสนบสนนการวนจฉยโรค MSตามเกณฑการวนจฉย

การตรวจการท�างานของเสนประสาทตาโดยวดการน�ากระแสไฟของเสนประสาทตา(visualevokedpotentials:-VEPs)การวดความหนาของเสนประสาทตา ดวยวธopticcoherencetomography:OCT)

เพอแสดงความผดปกตของการน�ากระแสไฟประสาท(nerveconduction)และชนretinalfiberของเสนประสาทตาบางลงจากเสนประสาทตาฝอ

เพอสนบสนนว ามรอยโรคท เส นประสาทตา

การตรวจเลอดหาภมคมกนตอตานตนเอง(autoantibody)โดยเฉพาะNMO-IgGAQP4-IgGและANAสวนการตรวจอนๆเปนไปตามขอบงชทางคลนกไดแกantidsDNA,antiphospholipid antibody,lupusanticoagulant,antiSSA(Ro),antiSSB(La),antithyroglobulin (anti Tg),antithyroperoxidase(antiTPO)antiacetylcholine receptor(AChR),เปนตน

เพอตรวจหาโรคในกลมautoimmuneอนๆทงทางneurologicเชนNMOSD,โรคกลามเนอออนแรง(myastheniagravis:MG)และทางsystemicเชนsystemiclupuserythematosus(SLE),Sjögren’ssyndrome,โรคไทรอยด(Hashimotothyroiditis,Graves’disease)เปนตน

_18-0428 (��).indd 60 9/5/2561 BE 10:35 AM

61



1. WatersPJ,McKeonA,LeiteMI,RajasekharanS,LennonVA,VillalobosA,etal.Serologic

diagnosis of NMO: amulticenter comparison of aquaporin-4-IgG assays. Neurology.

2012;78(9):665-71;discussion9.

2. O’RiordanJI,GallagherHL,ThompsonAJ,HowardRS,KingsleyDP,ThompsonEJ,etal.

Clinical,CSF, andMRI findings inDevic’sneuromyelitisoptica. Journalofneurology,

neurosurgery,andpsychiatry.1996;60(4):382-7.

3. OlssonJE,LinkH,MullerR.Immunoglobulinabnormalitiesinmultiplesclerosis.Relation

toclinicalparameters:disability,durationandageofonset.Journaloftheneurological

sciences.1976;27(2):233-45.

4. MilanoE,DiSapioA,MalucchiS,CapobiancoM,BotteroR,SalaA,etal.Neuromyelitis

optica: importance of cerebrospinal fluid examination during relapse. Neurol Sci.

2003;24(3):130-3.

5. WingerchukDM,LennonVA,LucchinettiCF,PittockSJ,WeinshenkerBG.Thespectrumof

neuromyelitisoptica.TheLancetNeurology.2007;6(9):805-15.

6.BrownM,MarmorM,Vaegan,ZrennerE,BrigellM,BachM,etal. ISCEVStandardfor

ClinicalElectro-oculography(EOG)2006.DocOphthalmol.2006;113(3):205-12.

7.KlistornerA,ArvindH,NguyenT,GarrickR,PaineM,GrahamS,etal.Axonallossand

myelininearlyONlossinpostacuteopticneuritis.Annalsofneurology.2008;64(3):325-31.

8. HickmanSJ,ToosyAT,MiszkielKA,JonesSJ,AltmannDR,MacManusDG,etal.Visual

recovery following acute optic neuritis--a clinical, electrophysiological andmagnetic

resonanceimagingstudy.Journalofneurology.2004;251(8):996-1005.

9. BrusaA,JonesSJ,PlantGT.Long-termremyelinationafteropticneuritis:A2-yearvisual

evokedpotentialandpsychophysicalserialstudy.Brain:ajournalofneurology.2001;124

(Pt3):468-79.

10.Theclinicalprofileofopticneuritis.ExperienceoftheOpticNeuritisTreatmentTrial.Optic

NeuritisStudyGroup.Archivesofophthalmology.1991;109(12):1673-8.

11.BeckRW,KupersmithMJ,ClearyPA,KatzB.Felloweyeabnormalitiesinacuteunilateral

optic neuritis. Experience of the optic neuritis treatment trial. Ophthalmology.

1993;100(5):691-7;discussion7-8.

12.LeocaniL,MedagliniS,ComiG.Evokedpotentialsinmonitoringmultiplesclerosis.Neurol

Sci.2000;21(4Suppl2):S889-91.

_18-0428 (��).indd 61 9/5/2561 BE 10:35 AM

62



_18-0428 (��).indd 62 9/5/2561 BE 10:35 AM

63


บทท 9 แนวทางปฏบตส�าหรบผปวยกลม โรคปลอกประสาทของระบบประสาท สวนกลางทมอาการครงแรก เมอผปวยมอาการทอาจจะเกดจากdemyelinatingdisease(รายละเอยดของอาการและอาการวทยาในแตละระบบ ดในบทท 2, 3, 4 และ 5) ควรสงตรวจสบคนเพมเตม เพอใหการวนจฉย ทงนการตรวจสบคนทส�าคญและควรท�าใหเรวทสดคอการตรวจเอมอารไอของสมองไขสนหลงตลอดแนวและการตรวจเอมอารไอของเสนประสาทตาโดยละเอยด(ถามเสนประสาทตาอกเสบดวย)ทงนควรฉดสารgadolinium(Gd)เสมอถาไมมขอหามใหประเมนวาลกษณะรอยโรคในต�าแหนงทมอาการเขาไดกบdemyelinatinglesionหรอไมและพบมการ กระจายของรอยโรคตางต�าแหนง (dissemination in space: DIS) ดวยหรอไม และรอยโรคยง active หรอไม (คอพบลกษณะGd-enhanced)รายละเอยดการแปลผลการตรวจดในบทท7

การตรวจสบคนอนไดแกการตรวจน�าไขสนหลง(cerebrospinalfluid:-CSF)การตรวจการท�างานของเสนประสาทตาและการตรวจเลอดหาภมคมกนตอตานตนเอง(autoantibody)โดยเฉพาะNMO-IgGAQP4-IgGและANAเปนตน(รายละเอยดดในบทท8)

โดยทวไปควรใหการรกษาผปวยทมอาการจากเสนประสาทตาอกเสบหรอไขสนหลงอกเสบ หรอรายท ประเมนวาอาการทต�าแหนงอนๆนาจะเปนจากdemyelinating event โดยใชยาสเตยรอยดขนาดสงทางหลอดเลอดด�าหรอPlasmaExchangeไปกอน(รายละเอยดบทท10)เพอชวยลดการอกเสบระหวางรอผลการตรวจ สบคนอนๆซงจะชวยแยกวาภาวะดงกลาวเกดจากdemyelinatingdiseaseหรอไมและเปนMSหรอNMOSDเพราะการรกษาตอเนองใชยาตางกลมกน

Clinical isolated syndrome (CIS) CISหมายถงอาการทเกดจากความผดปกตของระบบประสาททสาเหตเปนจากการอกเสบของปลอกหม ประสาทสวนกลาง (CNS Demyelinating disease) ซงความผดปกตดงกลาวเกดขนครงแรก โดยสวนใหญ มกจะมอาการแสดงของรอยโรคต�าแหนงเดยว(monofocallesion)เชนเสนประสาทตาอกเสบ(OpticNeuritis)ไขสนหลงอกเสบหรออาการแสดงของกานสมองทผดปกตเชนการมองเหนภาพซอนจากรอยโรคในกานสมองแต ในบางรายอาจพบรอยโรคมากกวาหนงต�าแหนง(multifocallesions)ซงอาการดงกลาวจะตองคงอยนานกวา24ชวโมงโดยทวไปมกใชค�าวาCISเมออาการแสดงรวมกบMRIเขาไดกบdemyelinatingdiseaseแตยงไมครบเกณฑการวนจฉยMSความส�าคญในการวนจฉยCISคอผปวยมโอกาสทจะพฒนาไปเปนMSไดสงประมาณ10%-85%(1,2) ขนกบลกษณะอาการและจ�านวนของรอยโรค(3,4)ส�าหรบในประเทศไทยนนCISอาจจะกลายเปนNMOSDไดถาผล AQP4-IgGpositiveหรอมอาการในต�าแหนงอนทเปนลกษณะเฉพาะของNMOSDดงนนจงมความจ�าเปนทจะตองแยกจากโรคNMOSDเสมอ

_18-0428 (��).indd 63 9/5/2561 BE 10:35 AM

64



ปจจยเสยงของ CIS ทจะกลายเปน MS ในอนาคต 1. ลกษณะทางคลนก อายทเรมเปนโรคครงแรกนอย (5) เชอชาตอนๆ ทไมใชคอเคเซยน เพศหญง (6)

การมอาการแสดงครงแรกหลายต�าแหนงและอาการแสดงครงแรกในต�าแหนงเดยวรวมกบการพบต�าแหนงรอยโรค

ในMRIbrain(T2Wlesions)มากกวา9ต�าแหนงหรอมGadoliniumlesionมากกวา1ต�าแหนง(7)เปนปจจย

ทท�านายวาจะเปนMSไดสงใน1-2ป

2.MRIbrainถาพบความผดปกตจากMRIbrainทมลกษณะของรอยโรคเขาไดกบdemyelination

ในต�าแหนงอนทไมอธบายอาการทแสดง (asymptomatic lesion) จะชวยท�านายวาจะกลายเปนMS ไดสง

60-80%(1,2,8)

3.การตรวจน�าไขสนหลงการตรวจหาoligoclonalbands(OCB)จะมประโยชนในการชวยการท�านาย

การเปนMSในอนาคตในกรณทMRIปกตโดยการตรวจพบOCBจะเพมปจจยเสยงในการเปนMS4-23%(9)

การวนจฉยแยกโรค (บทท 2,3,4 และ 5)

การรกษา 1. ในชวงทมอาการก�าเรบเฉยบพลนดรายละเอยดบทท10

2.หลงผานชวงเฉยบพลน เขาสชวงทปองกนการกลบเปนซ�า หรอลดการด�าเนนโรค มขอมลการศกษา

ผลของยาimmunomodulatingในCISโดยเฉพาะยาInterferon-betaเปรยบเทยบกบยาหลอกพบวาการใชยา

Interferon-beta ลดการเปลยนจาก CIS ไปเปนMS 13-20% (10, 11) อยางไรกดผลของ interferon-beta ตอ

การด�าเนนโรคในระยะยาว โดยเฉพาะอยางยงในการปองกนการเกดภาวะทพพลภาพยงไมมขอมลเพยงพอ ใน

ประเทศไทยจงยงไมแนะน�าการเรมการรกษาดวยยาimmunomodulatingในกรณทเปนCISอยางไรกดผเชยวชาญ

อาจพจารณาการใหยาในรายทมภาวะความเสยงสงตอการเปนMSในอนาคต(highriskCIS)ซงไดแกพบรอยโรค

ในภาพเอมอารไอสมองมากกวาหรอเทากบ9ต�าแหนงมอาการครงแรกเมออายนอยและการตรวจพบoligoclonal

bandsในน�าไขสนหลง


1. Optic Neuritis Study G.Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis

treatmenttrialfollow-up.Archivesofneurology.2008;65(6):727-32.

2.FisnikuLK,BrexPA,AltmannDR,MiszkielKA,BentonCE,LanyonR,etal.Disabilityand

T2MRIlesions:a20-yearfollow-upofpatientswithrelapseonsetofmultiplesclerosis.

Brain:ajournalofneurology.2008;131(Pt3):808-17.

3. TintoreM,RoviraA,ArrambideG,MitjanaR,RioJ,AugerC,etal.Brainstemlesionsin

clinicallyisolatedsyndromes.Neurology.2010;75(21):1933-8.

4. Young J, Quinn S, HurrellM, Taylor B. Clinically isolated acute transversemyelitis:

prognosticfeaturesandincidence.Multiplesclerosis.2009;15(11):1295-302.

_18-0428 (��).indd 64 9/5/2561 BE 10:35 AM

65


5.MowryEM,PesicM,GrimesB,DeenSR,BacchettiP,WaubantE.Clinicalpredictorsofearly

second event in patients with clinically isolated syndrome. Journal of neurology.

2009;256(7):1061-6.

6.Dobson R, Ramagopalan S, Giovannoni G. The effect of gender in clinically isolated

syndrome(CIS):ameta-analysis.Multiplesclerosis.2012;18(5):600-4.

7.NielsenJM,PohlC,PolmanCH,BarkhofF,FreedmanMS,EdanG,etal.MRIcharacteristics

arepredictive forCDMS inmonofocal,butnot inmultifocalpatientswithaclinically

isolatedsyndrome.BMCneurology.2009;9:19.

8.TintoreM,RoviraA,RioJ,NosC,GriveE,TellezN,etal.BaselineMRIpredictsfuture

attacksanddisabilityinclinicallyisolatedsyndromes.Neurology.2006;67(6):968-72.

9. TintoreM, Rovira A, Rio J, Tur C, Pelayo R, Nos C, et al. Do oligoclonal bands add

informationtoMRIinfirstattacksofmultiplesclerosis?Neurology.2008;70(13Pt2):1079-83.

10. Comi G, FilippiM, Barkhof F, Durelli L, EdanG, FernandezO, et al. Effect of early

interferontreatmentonconversiontodefinitemultiplesclerosis:arandomisedstudy.

Lancet.2001;357(9268):1576-82.

11. KapposL,PolmanCH,FreedmanMS,EdanG,HartungHP,MillerDH,etal.Treatment

with interferonbeta-1bdelaysconversiontoclinicallydefiniteandMcDonaldMSin

patientswithclinicallyisolatedsyndromes.Neurology.2006;67(7):1242-9.

_18-0428 (��).indd 65 9/5/2561 BE 10:35 AM

66



สงตอผปวยไปยง

สถานพยาบาล

ทมศกยภาพสงกวา

ตรวจสบคนเบองตน

1.MRIwithGdข

2.CSFOligoclonalbands

3.SerumAQP4/NMO-IgG

4.Otherautoimmunepanels

ตรวจวนจฉยโรคอนๆเพมเตม

ใหการรกษา NMOSD ง

ดแผนภมท5

ใหการรกษาMSง

ซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด

++P,S,T

++P,S,T

++T

++T

++T

เขาไดกบภาวะ demyelinating

disease ก

มผเชยวชาญและ

MRI

เขาเกณฑNMOSDค

เขาเกณฑ MS ค

CIS

อาการทอาจเกดจากdemyelinatingdiseaseก

แผนภมท 4 แสดงกำรประเมนและรกษำผปวยกลมโรคปลอกประสำทของระบบประสำทสวนกลำง ทมอำกำรครงแรก

ใช

ใช

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

_18-0428 (��).indd 66 9/5/2561 BE 10:35 AM

67


แผนภมท 5 แสดงกำรประเมนและรกษำผปวยกลมโรคปลอกประสำทของระบบประสำทสวนกลำงอกเสบ ทมอำกำรครงแรก

CIS

ก: ดรายละเอยดอาการวทยาในบทท2,3,4และ5

ข: ดรายละเอยดการสงตรวจเอมอารไอในบทท7

ค: ดรายละเอยดเกณฑการวนจฉยโรคในบทท6

ง: ดรายละเอยดการรกษาโรคในบทท10และ11

เขาเกณฑMSค

ตดตามอาการเกดซ�า(relapse)จากอาการทางคลนกและMRIbrain+Gdปละครง

รกษาแบบMS(รายละเอยดบทท11)*ในกรณของHighriskCISขนกบวจารณญาณของแพทยผเชยวชาญ

ถาอาการทางคลนกคงทไมมอาการเปนซ�าและตรวจไมพบรอยโรคใหมจากเอมอารไอเปนเวลาตอเนองเกน5ปไมนาจะเปนMS

++T

ประเมนภาวะเสยง

ตอการเกดMS

ไมใช

ภาวะเสยงต�า ภาวะเสยงสง

ใช

_18-0428 (��).indd 67 9/5/2561 BE 10:35 AM

68



_18-0428 (��).indd 68 9/5/2561 BE 10:35 AM

69


บทท 10 แนวทางการดแลผปวยกลมโรคปลอก ประสาทของระบบประสาทสวนกลางทมภาวะ ก�าเรบเฉยบพลน การรกษาผปวยกลมโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง(CNSdemyelination)ทมภาวะก�าเรบ

ขนของโรคนนเปนสวนส�าคญในการดแลผปวยจดประสงคหลกเพอลดการอกเสบทเกดขนและหยดไมใหมอาการของ

โรคหรอภาวะทพพลภาพเพมขน มหลกฐานทแสดงใหเหนวาผปวยทมอาการก�าเรบไดรบการรกษาอยางถกตอง

เหมาะสมพบวามการฟนตวทรวดเรวขนมภาวะทพพลภาพทนอยกวาเมอเทยบกบผปวยทไมไดรบการรกษาไมวาจะ

เปนผปวยMS,NMOSD,ADEM,opticneuritisหรอผปวยidiopathictransversemyelitis(1-8)โดยการรกษาผปวย

สวนใหญยาตวแรกทมหลกฐานและน�ามาใชมากทสดคอการใชยาสเตยรอยดในปรมาณสงซงมการศกษาเปรยบเทยบ

โดยมกลมควบคมในโรคMS(9)และopticneuritis(2)รวมถงการวเคราะหอภมาน(meta-analysis)ในผปวยMS(1)

แมวาจะไมมการศกษาแบบมกลมควบคมในโรคกลมอนของผปวยCNSdemyelinationแตการศกษาแบบดขอมล

ยอนหลง (retrospective study) จ�านวนมากแสดงถงประโยชนของการใหยาสเตยรอยดทางหลอดเลอดใน

ปรมาณสง (4-7) ซงในแนวทางการดแลนแนะน�าวาควรใหในผปวยทมภาวะCNSdemyelinationมอาการก�าเรบ

ของโรคหรออาการกลบเปนซ�า

การรกษาขบวนการเปลยนถายพลาสมา(plasmaexchange)เปนการรกษาผปวยCNSdemyelination

ส�าหรบผปวยทมภาวะก�าเรบของโรคทรนแรง หรออาการทางระบบประสาทของผปวยนนด�าเนนมากขน ทงท

ไดรบการรกษาดวยยาสเตยรอยดในปรมาณสงทางหลอดเลอดด�า มการศกษาเปรยบเทยบการท�าการเปลยนถาย

พลาสมาจรง(trueexchange)กบกระบวนการเปลยนถายพลาสมาแบบหลอก(shameexchange)ทงในผปวย

MS (10)และในกลมผปวยทมภาวะการก�าเรบของ CNS demyelination ทมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอยา

สเตยรอยด (8) พบวาผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยขบวนการเปลยนถายพลาสมาจรง มการฟนตวทางระบบ

ประสาททดกวากลมทท�าการเปลยนถายพลาสมาแบบหลอกอยางมนยส�าคญทางสถต นอกจากนยงมการศกษา

ยอนหลงอกเปนจ�านวนมากทแสดงใหเหนวาผปวยทมการก�าเรบของโรคแบบเฉยบพลนการใหการรกษาดวย

ขบวนการเปลยนถายพลาสมามอาการฟนตวเรวขน ความพการลดลงและมคณภาพชวตทดขน (11-18) ซงขอมล

การรกษาผปวยทมภาวะก�าเรบของ CNS demyelination ทมอาการรนแรงนนมการศกษารายงานขอมลใน

ประเทศไทยและพบวาประสทธภาพทเกดขนโดยดจากภาวะทพพลภาพในเดอนท6พบวาผปวยมอาการดขนท81

เปอรเซนต(19)ซงประสทธภาพนสามารถเทยบไดกบการศกษากอนหนานส�าหรบแนวทางการรกษาของAmerican

AcademyofNeurologyทมการตพมพปพ.ศ.2555(20)แนะน�าการรกษาขบวนการเปลยนถายพลาสมาทงในกลม

ผปวยMSทเปนชนด relapsing remittingและCNSdemyelinationทมอาการรนแรงแตไมแนะน�าท�าการ

เปลยนถายพลาสมาในผปวยMSทมภาวะลกลาม(progressive)

_18-0428 (��).indd 69 9/5/2561 BE 10:35 AM

70



การใชยาintravenousimmunoglobulin(IVIG)เพอการรกษาอาการก�าเรบของCNSdemyelination

นน มหลกฐานพบวาอาจมประโยชนในผปวย NMOSD (21, 22) หรอ ADEM(23)แตการศกษาสวนใหญจะเปน

การศกษาชนดยอนหลงทมผปวยจ�านวนนอย ส�าหรบหลกฐานในผปวยMS นนประโยชนไมชดเจนเมอเทยบ

กบการใหยาสเตยรอยดในปรมาณสงทางหลอดเลอดด�า (24-26)การใหยาชนดอนทอาจมหลกฐานส�าหรบการรกษา

ผปวย CNS demyelination ทมอาการก�าเรบรนแรง ไดแก ยากลม Immunosuppressive drug (27) เชน

cyclophosphamideหรอmitoxantroneหรอยากลมBcelldepletiontherapyเชนrituximab(28)แตควร

ใชดวยความระมดระวงเพราะอาจเกดผลขางเคยงทรนแรงได

กอาการก�าเรบรนแรงหรออาการทไมตอบสนองตอยาสเตยรอยดในปรมาณสงทางหลอดเลอดด�านนม

ความแตกตางกนขนอยกบแตละการศกษาซงในแนวทางการรกษานไดถอตามหลกการดงน

1)ผปวยมอาการมากขนแมขณะทใหยาสเตยรอยดปรมาณสงทางหลอดเลอดด�า

2)ผปวยมความพการจากการกลบเปนโรคทรนแรงและไมดขนแมจะไดยาสเตยรอยดโดยพจารณาความ

รนแรงของการกลบเปนซ�าโดยใชopticspinalseverityscore(OSIS)(29) (ดรายละเอยดตารางท8)กลาวคอ

ในกรณทผปวยไดรบยาสเตยรอยดปรมาณสงทางหลอดเลอดด�าภายใน5-7วนแลวคะแนนของความรนแรงยงมากกวา

เทากบ 4 คะแนนขนไป ใหพจารณาท�าการเปลยนถายพลาสมาหรอสงตอผปวยเพอท�าการเปลยนถายพลาสมาใน

สถานพยาบาลทมศกยภาพสงกวาในกรณทผปวยมความพการเดมของการมองเหนมากกวา4คะแนนหรอความ

พการเดมของก�าลงของกลามเนอมากกวา 3 คะแนน แลวมการกลบเปนซ�าทรนแรงโดยไมตอบสนองตอการใหยา

สเตยรอยดใน 5-7 วน การพจารณาท�าการเปลยนถายพลาสมาขนอยกบแพทยผใหการรกษา เนองจากผปวย

เหลานมภาวะทพพลภาพทมากและมผลกระทบทผปวยจะตองมภาวะพงพง โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมอาการ

รนแรงจนถงขนตาบอดตามกฎหมายก�าหนด (VA ขางทด < 20/400) อาจจะพจารณาใหโอกาสในการท�าเปลยน

ถายพลาสมาโดยค�านงถงผปวยเปนหลก

3) อาการทางระบบประสาททรนแรงมากจนผปวยไมรตว (unconsciousness) แมจะไดยาสเตยรอยด

ปรมาณสงทางหลอดเลอดด�า

_18-0428 (��).indd 70 9/5/2561 BE 10:35 AM

71


ตารางท9แสดงความรนแรงการกลบเปนซ�าของโรคโดยopticspinalseverityscore(OSIS)ดดแปลงจาก(29)

Opticospinal Impairment Score (OSIS)

Score Description

Visualacuity

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Normal

ScotomabutVA(corrected)betterthan20/30

VA20/30-20/59

VA20/60-20/100

VA20/101-20/200

VA20/201-20/800

Countfingersonly

Lightperceptiononly

Nolightperception

Motor function

0

1

2

3

4

5

6

7

Normal

Abnormalsigns(hyperreflexia,Babinskisign)withoutweakness

Mildweakness(MRCgrade5-or4+)inaffectedlimb(s)

Moderateweakness(grade3or4)in1or2UMNmusclesinaffectedlimb(s)

Moderateweakness(grade3or4)in3UMNmusclesinaffectedlimb(s)

Severeweakness(grade2)in1ormoremusclesinaffectedlimb(s)

Someplegic(grade0or1)musclesin1ormorelimbs

Plegia(grade0or1)ofallmusclesin1ormorelimbs

_18-0428 (��).indd 71 9/5/2561 BE 10:35 AM

72



ตารางท10สรปแนวทางการปฏบตและน�าหนกของหลกฐานค�าแนะน�า

ค�าแนะน�า/ระดบสถาน

บรการแนวทางการปฏบต

น�าหนกของหลกฐาน

ขอแนะน�าเพมเตม

++/S,T

การใชยาสเตยรอยดในปรมาณสงในการรกษาผปวย CNS demyelination ทมก�าเรบเฉยบพลน (attack)หรอกลบเปนซ�า(relapse);-ใหยาMethylprednisolone1กรมในNSS500ซซทางหลอดเลอดด�าภายใน6ชวโมงวนละ1ครงเปนเวลา3-5วน-ตรวจวดตดตามสญญาณชพทก1ชม.ขณะทใหยา-ตดตามระดบน�าตาลในเลอด-แนะน�าใหยาในชวงเวลากลางวนเนองจากผปวยอาจมอาการกระวนกระวายหรอนอนไมหลบได

ก๑ส�าหรบผปวยMSหรอopticneuritis

ค๑ส�าหรบผปวยCNSdemyelinationอน(NMOSD,ADEM,idiopathictransversemyelitis)

สามารถใชยาdexamethasoneequivalencedose(ประมาณ160mgตอวน)

++

การรกษาขบวนการเปลยนถายพลาสมาในการรกษาผปวยCNSdemyelinationทมก�าเรบเฉยบพลนแบบรนแรง-แนะน�าใหท�าอยางนอย5-7รอบและรอระหวางรอบ24-48ชวโมง-ปรมาณสารน�าทใชทดแทนค�านวณจาก50-55ซซตอน�าหนกตว1กโลกรมในการท�า1รอบ-แนะน�าตดตามCBC,electrolyte,calcium,PTTกอนและหลงท�า

ก๒ส�าหรบผปวยrelapsing-remitting MSและCNSdemyelinationทมก�าเรบเฉยบพลนแบบรนแรง

-แนะน�า5%humanserum albumin ส�าหรบสารน�าทใชทดแทน(สามารถใชFFPไดแตตองระมดระวงการตดเชอไวรส HCV HBV และความเสยงตอการเกดแพรนแรง)-สามารถใหการรกษาชนดImmuno-adsorptionหรอDoublefiltrationplasmapheresisทดแทนได(30,31)

(น�าหนกของหลกฐานข๓)

- -ไมแนะน�าการรกษาขบวนการเปลยนถายพลาสมาในการรกษาผปวยMSทมภาวะลกลาม(progressive)

ก๒

_18-0428 (��).indd 72 9/5/2561 BE 10:35 AM

73


ค�าแนะน�า/ระดบสถาน

บรการแนวทางการปฏบต

น�าหนกของหลกฐาน

ขอแนะน�าเพมเตม

- -/RRMS -IVIG(Intravenousimmunoglobulin)ในการรกษาCNSdemyelinationทมอาการก�าเรบเฉยบพลน

ก๒ในผปวยRRMS

+/-NMO/ADEM

-IVIG2gm/kgแบงให5วน ค๑ในผปวยNMOSD/ADEM

+/-

Immunosuppressivedrug(Cyclophosphamide)-IVpulsecyclophosphamide800–1000mg/m2ทก4-8สปดาหเปนระยะเวลา12-24เดอน-ตรวจCBC,UAกอนและหลงใหยา1,3,7,14วน

ง๑

มหลกฐานทขดแยงทงประโยชนและไมไดประโยชนในผปวยMSมหลกฐานรายงานวามประโยชนในผปวย NMOหรอADEMทไมตอบสนองตอยาสเตยรอยด

+/- Bcellsdepletiontherapy(rituximab)

ง๑ มหลกฐานเปนรายงานผปวยNMOSDทไมตอบสนองตอสเตยรอยด

_18-0428 (��).indd 73 9/5/2561 BE 10:35 AM

74



++P,S,T

++S,T

++S,T

++T

แผนภมท 6 แสดงกำรประเมนและกำรรกษำผปวยทมอำกำรโรคปลอกหมประสำทสวนกลำงอกเสบเฉยบพลน

ใหการรกษาดวย IVMP ขนาด 1 กรมตอวน เปนเวลา 3-5 วน ค

ใหการรกษาจนครบและเปลยนยาเปน oral steroid ง

ใหการรกษาดวยการเปลยนถายพลาสมา

ใหการรกษาการตดเชอหรอสาเหตของไขจนครบ

ใหการรกษาการตดเชอหรอสาเหตของไข

อาการเทยมใหการรกษาแบบประคบประคองเพอรอฟนตว

มไขหรอการตดเชอ

รวมดวย

ตอบสนองตอยา

IVMP

ประเมนอาการหลงใหการรกษา 3-5 วน

ภาวะการกลบเปนโรคซ�าแบบเทยม ข

อาการโรคปลอกหมประสาทสวนกลางอกเสบเฉยบพลนก

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ดขน

ไมดขน

ไมแนใจ

ใช

ใช

ใช

ดขน

_18-0428 (��).indd 74 9/5/2561 BE 10:35 AM

75


กสามารถดรายละเอยดจากบทท2,3,4ขค�านยามของอาการก�าเรบแบบเทยม(pseudoattack)หมายถงการมอาการทางระบบประสาททแยลงในต�าแหนง

ทเคยมความผดปกตมากอน โดยอาการดงกลาวคงอยนอยกวา 24 ชวโมง ซงอาจจะเกดจากอาการลา (fatigue)

หรออณหภมภายในรางกายหรออากาศภายนอกทสงขนกไดค กอนการใหยาสเตยรอยดทางหลอดเลอดด�า (Intravenousmethylprednisolone; IVMPหรอยาสเตยรอยด

อนๆในขนาดของยาทใหผลเทากน)ผปวยควรไดรบการตรวจเลอดหาภาวะแฝงของเชอhepatitisB,hepatitisC

เอกซเรยปอดตรวจอจจาระเพอปองกนความเสยงตอการเกดการตดเชอทรนแรงงการใหยาสเตยรอยดดวยวธการรบประทานหลงจากไดยาทางหลอดเลอดด�าขนกบการวนจฉยสดทายของโรคขนาด

และวธใหยาจะแตกตางกนตามโรค

เอกสารอางอง 1. MillerDM,Weinstock-GuttmanB,BethouxF,LeeJC,BeckG,BlockV,etal.Ameta-analysis ofmethylprednisolone in recovery frommultiple sclerosis exacerbations. Multiple sclerosis.2000;6(4):267-73. 2.Beck RW, Cleary PA, AndersonMM, Jr., Keltner JL, ShultsWT, Kaufman DI, et al. A randomized,controlledtrialofcorticosteroidsinthetreatmentofacuteopticneuritis. TheOpticNeuritisStudyGroup.TheNewEnglandjournalofmedicine.1992;326(9):581-8. 3. Berkovich R. Treatment of acute relapses inmultiple sclerosis. Neurotherapeutics : thejournaloftheAmericanSocietyforExperimentalNeuroTherapeutics.2013;10(1):97-105. 4.NickersonM,Marrie RA. Themultiple sclerosis relapse experience: patient-reported outcomesfromtheNorthAmericanResearchCommitteeonMultipleSclerosis(NARCOMS) Registry.BMCneurology.2013;13:119. 5.Straub J,ChofflonM,Delavelle J. Earlyhigh-dose intravenousmethylprednisolone in acutedisseminatedencephalomyelitis:asuccessfulrecovery.Neurology.1997;49(4):1145-7. 6.SellnerJ,BoggildM,ClanetM,HintzenRQ,IllesZ,MontalbanX,etal.EFNSguidelineson diagnosis andmanagement of neuromyelitis optica. European journal of neurology. 2010;17(8):1019-32. 7.GreenbergBM,ThomasKP,KrishnanC,KaplinAI,CalabresiPA,KerrDA.Idiopathictransverse myelitis: corticosteroids, plasma exchange, or cyclophosphamide. Neurology. 2007;68(19):1614-7. 8.WeinshenkerBG,O’BrienPC,PettersonTM,NoseworthyJH,LucchinettiCF,DodickDW, et al. A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatorydemyelinatingdisease.Annalsofneurology.1999;46(6):878-86. 9.SellebjergF,FrederiksenJL,NielsenPM,OlesenJ.Double-blind,randomized,placebo- controlled study of oral, high-dosemethylprednisolone in attacks ofMS. Neurology. 1998;51(2):529-34.

_18-0428 (��).indd 75 9/5/2561 BE 10:35 AM

76



10. WeinerHL,DauPC,KhatriBO,PetajanJH,BirnbaumG,McQuillenMP,etal.Double-blind studyoftruevs.shamplasmaexchangeinpatientstreatedwithimmunosuppression foracuteattacksofmultiplesclerosis.Neurology.1989;39(9):1143-9. 11. KeeganM,PinedaAA,McClellandRL,DarbyCH,RodriguezM,WeinshenkerBG.Plasma exchangeforsevereattacksofCNSdemyelination:predictorsofresponse.Neurology. 2002;58(1):143-6. 12. WatanabeS,Nakashima I,MisuT,Miyazawa I,ShigaY,FujiharaK,etal.Therapeutic efficacyof plasmaexchange inNMO-IgG-positivepatientswith neuromyelitis optica. Multiplesclerosis.2007;13(1):128-32. 13. BonnanM,ValentinoR,OlindoS,MehdaouiH,SmadjaD,CabreP.Plasmaexchangein severespinalattacksassociatedwithneuromyelitisopticaspectrumdisorder.Multiple sclerosis.2009;15(4):487-92. 14.Magana SM, Keegan BM,Weinshenker BG, Erickson BJ, Pittock SJ, Lennon VA, et al. Beneficial plasma exchange response in central nervous system inflammatory demyelination.ArchNeurol.2011;68(7):870-8. 15.MerleH,OlindoS,JeanninS,ValentinoR,MehdaouiH,CabotF,etal.Treatmentofoptic neuritis by plasma exchange (add-on) in neuromyelitis optica. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):858-62. 16. KimSH,KimW,HuhSY,LeeKY,JungIJ,KimHJ.Clinicalefficacyofplasmapheresisin patients with neuromyelitis optica spectrum disorder and effects on circulating anti-aquaporin-4antibodylevels.JClinNeurol.2013;9(1):36-42. 17. LimYM,PyunSY,KangBH,KimJ,KimKK.Factorsassociatedwiththeeffectivenessof plasmaexchangeforthetreatmentofNMO-IgG-positiveneuromyelitisopticaspectrum disorders.Multiplesclerosis.2013;19(9):1216-8. 18.EhlerJ,KoballS,SauerM,MitznerS,HicksteinH,BeneckeR,etal.ResponsetoTherapeutic PlasmaExchangeasaRescueTreatment inClinically IsolatedSyndromesandAcute Worsening ofMultiple Sclerosis: A Retrospective Analysis of 90 Patients. PLoSOne. 2015;10(8):e0134583. 19. AungsumartS,ApiwattanakulM.Clinicaloutcomesandpredictivefactorsrelatedtogood outcomesinplasmaexchangeinsevereattackofNMOSDandlongextensivetransverse myelitis:Caseseriesandreviewoftheliterature.Multiplesclerosisandrelateddisorders. 2017;13:93-7. 20. Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, CornblathDR, Rae-Grant A. Evidence-based guidelineupdate:Plasmapheresis inneurologicdisorders: reportof theTherapeutics andTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology. Neurology.2011;76(3):294-300.

_18-0428 (��).indd 76 9/5/2561 BE 10:35 AM

77


21.MagranerMJ, Coret F, Casanova B. The effect of intravenous immunoglobulin on neuromyelitisoptica.Neurologia.2013;28(2):65-72. 22.ElsoneL, Panicker J,MutchK, BoggildM,AppletonR, JacobA. Roleof intravenous immunoglobulininthetreatmentofacuterelapsesofneuromyelitisoptica:experience in10patients.Multiplesclerosis.2014;20(4):501-4. 23.MarchioniE,Marinou-AktipiK,UggettiC,BottanelliM,PichiecchioA,SoragnaD,etal. Effectiveness of intravenous immunoglobulin treatment in adult patients with steroid-resistantmonophasicorrecurrentacutedisseminatedencephalomyelitis.Journal ofneurology.2002;249(1):100-4. 24.SorensenPS,HaasJ,SellebjergF,OlssonT,RavnborgM,GroupTS.IVimmunoglobulins as add-on treatment tomethylprednisolone for acute relapses inMS. Neurology. 2004;63(11):2028-33. 25.VisserLH,BeekmanR,TijssenCC,UitdehaagBM,LeeML,MovigKL,etal.Arandomized, double-blind,placebo-controlledpilotstudyofi.v.immuneglobulinsincombination withi.v.methylprednisoloneinthetreatmentofrelapsesinpatientswithMS.Multiple sclerosis.2004;10(1):89-91. 26.RoedHG,LangkildeA,SellebjergF,LauritzenM,BangP,MorupA,etal.Adouble-blind, randomized trialof IV immunoglobulin treatment inacuteopticneuritis.Neurology. 2005;64(5):804-10. 27.Weiner HL. Immunosuppressive treatment in multiple sclerosis. Journal of the neurologicalsciences.2004;223(1):1-11. 28.Sempere AP, Feliu-Rey E, Sanchez-Perez R, Nieto-Navarro J. Neurological picture. Rituximab for tumefactive demyelination refractory to corticosteroids and plasma exchange.Journalofneurology,neurosurgery,andpsychiatry.2013;84(12):1338-9. 29. PittockSJ,LennonVA,McKeonA,MandrekarJ,WeinshenkerBG,LucchinettiCF,etal. EculizumabinAQP4-IgG-positiverelapsingneuromyelitisopticaspectrumdisorders:an open-labelpilotstudy.TheLancetNeurology.2013;12(6):554-62. 30.FaissnerS,NikolayczikJ,ChanA,GoldR,YoonMS,HaghikiaA. Immunoadsorptionin patients with neuromyelitis optica spectrum disorder. Therapeutic advances in neurologicaldisorders.2016;9(4):281-6. 31.FaissnerS,NikolayczikJ,ChanA,HellwigK,GoldR,YoonMS,etal.Plasmapheresisand immunoadsorptioninpatientswithsteroidrefractorymultiplesclerosisrelapses.Journal ofneurology.2016;263(6):1092-8.

_18-0428 (��).indd 77 9/5/2561 BE 10:35 AM

78



_18-0428 (��).indd 78 9/5/2561 BE 10:35 AM

79


บทท 11 แนวทางการพจารณาการใชยา กลมปรบภมคมกนในโรค MS และยากดภมคมกนในโรค NMOSD11.1 การใชยากลมปรบภมคมกนในโรค MS ส�าหรบผปวยMSชนดทมการกลบเปนซ�า(RRMS)ทไมเคยไดรบการรกษาดวยยาใดๆ มากอนใหพจารณาวาผปวย

สมควรไดรบยาเพอปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหรอไม(1-4)ดงน

1. โรคยงอยในระยะทมการกลบเปนซ�าของโรคอย

2. มอาการกลบเปนซ�าของโรคตงแต2ครงขนไปในชวง2ปทผานมา

3. EDSSทสามเดอนหลงอาการก�าเรบครงสดทายไมเกน5.5

4. ไมมการตงครรภและไมมแผนจะตงครรภในระหวางทใชยา

5. ไมอยในระยะprogressiveMS

โดยกอนเรมการรกษาดวยยาปรบภมคมกนเพอปองกนการกลบเปนซ�าของโรคนนใหด�าเนนการตามขนตอนดงน

● ท�าการลงทะเบยนผปวยกอนเรมใชยา

● ใหขอมลกบผปวยเกยวกบยาแตละชนด ประสทธภาพของยาแตละตว และผลขางเคยงทอาจพบได

เพอเปนแนวทางแกผปวยในการพจารณาเลอกยาปรบภมคมกน

● ใหขอมลเกยวกบการตรวจเลอดหรอการตรวจอนๆ ทเกยวของกบยาทจะใชในผปวยและแผนการรกษา

ระยะยาว(ภาคผนวกทายบท)

โดยแบงกลมผปวยเปน2กลมตามลกษณะของโรความปจจยทใชท�านายวาโรคมความรนแรงหรอไม(5)ดงน

1) AggressiveRRMSหมายถงมลกษณะขอใดขอหนงดงตอไปน

- อาการก�าเรบของMSทรนแรงทมผลตอการด�าเนนชวตประจ�าวนอยางนอย2ครงใน1ปทผานมา

และเอมอารไอสมองมGadoliniumenhancinglesionsตงแต2ต�าแหนงขนไปหรอมรอยโรคในT2Wมากกวา

9ต�าแหนงขนไปหรอ

- มรอยโรคทไขสนหลงทพบจากเอมอารไอของไขสนหลงตงแต2ต�าแหนงขนไป

2) Non-aggressiveRRMSหมายถงไมครบตามขอบงชในขอ1

จากนนพจารณาเลอกใชยาทสามารถใหไดตามศกยภาพของสถานพยาบาลนนๆดงน

1.1 ส�าหรบผปวยMSชนดNon-aggressiveRRMSพจารณาเลอกใชGlatirameracetate*หรอInterferonβ1a

or1b(6-15)หรอteriflunomide(16-24)หรอDimethylFumarate*(25-31)กอน

ถามขอหามหรอมผลขางเคยงจากการรกษาดวยยาตวแรก(ดในรายละเอยดของยาแตละชนด)ใหพจารณายา

ชนดอนระดบเดยวกนหรอยาในล�าดบถดไป

_18-0428 (��).indd 79 9/5/2561 BE 10:35 AM

80



1.2 ส�าหรบผปวยMSชนดทมการกลบเปนซ�าทมการด�าเนนโรครนแรง(AggressiveRRMS)อาจพจารณาเลอกใช

Fingolimod(32-35)หรอNatalizumabหรอCladribine*(36-38)กอนเปนอนดบแรก

กอนเรมการรกษาดวยยาชนดใหมควรมการตรวจเอมอารไอและหลงจากเรมการรกษาดวยยาตวใดตวหนง

แลวใหพจารณาตรวจตดตามอาการทางคลนกและตรวจเอมอารไอสมองภายใน6-12เดอนเพอเปนตนแบบส�าหรบ

เปรยบเทยบ(re-baseline)และตรวจเอมอารไอสมองทก1-2ป เพอพจารณาประสทธภาพของยาวายาทไดรบ

สามารถควบคมการกลบเปนซ�าของโรคไดหรอไม

ถายงมหลกฐานวาโรคมการตอบสนองตอยาไดไมเตมท (Suboptimal Treatment) โดยมลกษณะ

อยางนอย2ใน3ขอตอไปน(39)

1. มการกลบเปนซ�าของโรคทท�าใหเกดการสญเสยหนาทการท�างานของอวยวะและรบกวนตอการด�าเนนชวต

ประจ�าวน

2.ยงมการด�าเนนของโรคอย(Diseaseprogression)ประเมนจากการเพมขนของคาEDSS(โดยคาEDSS

ตองคงทจากการตรวจซ�าแลวหลงอาการก�าเรบผานไปแลว3เดอน)ดงน ● EDSSเพมขน1.5ถาคาEDSSเรมตนเทากบ0หรอ ● EDSSเพมขน1.0ถาคาEDSSเรมตนเทากบ1-5หรอ ● EDSSเพมขน0.5ถาคาEDSSเรมตนเทากบ5.5

3. พบรอยโรคใหมจากเอมอารไอ

- พบรอยโรคใหมในT2Wตงแต2ต�าแหนงขนไปหรอ

- พบรอยโรคใหมในT1W+Gd(gadoliniumenhancement)ตงแต1ต�าแหนงขนไป

ใหพจารณาปรบยาทมประสทธภาพสงขนตามล�าดบ**โดยมแนวทางดงตอไปน ● ถาเดมรกษาดวยGlatiramer acetate*หรอ Interferonβ 1aor 1bหรอTeriflunomideหรอ

DimethylFumarate*อยแลวใหปรบยาขนเปนFingolimodหรอNatalizumab(40-47)หรอCladribine* ● ถาผ ปวยไดรบยา Fingolimod หรอ Natalizumab หรอ Cladribine* อย แลว พจารณาใช

Alemtuzumab (48-53) หรอ Ocrelizumab* (54-55) Rituximab หรอ Cyclophosphamide

หรอMitoxantrone

*ยายงไมมจ�าหนายในไทยในขณะน(ขอมลถงสงหาคม2561)

**การเลอกใชยาขนกบขอจ�ากดของแตละโรงพยาบาลและดลยพนจของแพทยผรกษาเปนส�าคญ ถามขอจ�ากด

การใชยาปรบภมคมกนอาจพจารณายากดภมคมกนอนๆ เชนAzathioprine,Metrotrexate,Mycophenolate

mofetiletc.

11.2 การใชยากดภมคมกนใน Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) เนองจากภาวะทพพลภาพของผปวยโรค NMOSD ขนกบความรนแรงของโรคและจ�านวนครงของการเปน

ซ�า หลกการส�าคญในการปองกนภาวะทพพลภาพในโรคนจงมงเนนใหยากดภมคมกนเพอปองกนการกลบเปนซ�า

โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมผลซรม AQP4-IgG เปนบวกใหพจารณาการใชยากดภมคมกน ยาทใชบอยคอ

Prednisoloneขนาด1มลลกรมตอน�าหนกตว1กโลกรมตอวนในชวงแรกแลวลดปรมาณของprednisolone

_18-0428 (��).indd 80 9/5/2561 BE 10:35 AM

81


อยางชาๆและคงขนาดยาไวท15-20มลลกรมตอวนและมกจะใหรวมกบAzathioprine2-3mgตอน�าหนกตว

1กโลกรมตอวน(56)(ในคนไทยอยทประมาณ100mgตอวน)เนองจากAzathioprineออกฤทธในการกดภมคมกน

คอนขางชาจงแนะน�าใหprednisoloneคกนกบazathioprineตงแตแรกส�าหรบระยะเวลาในการใหยากดภมคมกน

ยงไมมขอมลทชดเจน แตแนะน�าใหเปนระยะเวลาตอเนอง อยางนอย 3-5 ป ทงนขนอยกบความถในการเปนซ�า

และผลขางเคยงจากยา ยาอนทอาจใชบางไดแก Mycophenolatemofetil (57)หรอ cyclophosphamide

การใชยากลมปรบภมคมกนทใชในการรกษาโรคMSมาใชในผปวยNMOSDจะท�าใหอาการของNMOSDเปนซ�า

มากขน(58)จงมความส�าคญเปนอยางยงในการแยกสองโรคนออกจากกน

หนงสออางอง 1. Immunomodulators and immunosuppressants for multiple sclerosis: a network meta-analysis.2013CochraneReview. 2. Rae-GrantA,DayGS,MarrieRA,RabinsteinA,CreeBAC,GronsethGSandetal.Practice guidelinerecommendationssummary:Disease-modifyingtherapiesforadultswithmultiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation SubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology.2018Apr24;90(17): 777-788. 3. Rae-Grant A, Day GS, Marrie RA, Rabinstein A, Cree BAC, Gronseth GS and et al. Comprehensive systematic review summary: Disease-modifying therapies for adults withmultiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and ImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology.2018 Apr24;90(17):789-800 4. Berger T, Adamczyk-SowaM, Csépány T, Fazekas F, Hojs Fabjan T, Horáková D and etal.ManagementofmultiplesclerosispatientsincentralEuropeancountries:current needsandpotentialsolutions.TherAdvNeurolDisord.2018Feb22;11:1756286418759189. doi:10.1177/1756286418759189.eCollection2018.Review. 5. RushCA,MacLeanHJ,FreedmanMS.Aggressivemultiplesclerosis:proposeddefinition and treatment algorithm. Nat Rev Neurol. 2015 Jul;11(7):379-89. doi: 10.1038/ nrneurol.2015.85.Epub2015Jun2 6. Randomiseddouble-blindplacebo-controlledstudyofinterferonbeta-1ainrelapsing/ remittingmultiplesclerosis.Lancet1998;352:1498–504. 7. PRISMS-4: Long-term efficacy of interferon-b-1a in relapsingMS. Neurology 2001;56: 1628–1636 8. SPECTRIMSStudyGroup,Randomizedcontrolledtrialofinterferonbeta-1ainsecondary progressiveMS:2001:1496-1504 9. Kappos L.et al ,PRISM LTFU; Long-term subcutaneous interferon beta-1a therapy in patientswithrelapsing-remittingMS;AAN;944-953

_18-0428 (��).indd 81 9/5/2561 BE 10:35 AM

82



10.BernardU.etal,Impactofexposuretointerferonbeta1aonoutcomesinpatientswith relapsing remittingmultiplesclerosis:exploratoryanalyses fromthePRISMSlongterm follow-upstudy,TherAdvNeurolDisor(2011)4(1)3-14 11.NicolaDetal,IMPROVERapidbenefitsofanewformulationofsubcutaneousinterferon beta-1ainrelapsing-remittingmultiplesclerosis.Multiplesclerosis16(7)888-892 12.KapposL,etal.PRISMS15.Factorsinfluencinglong-termoutcomesinRRMS.JNeurosurg psychiatry2015; 13.ComiG.etal,Comparisonoftwodosingfrequenciesofsubcutaneousinterferonbeta-1a in patientswith a first clinical demyelinating event suggestive ofmultiple sclerosis (REFLEX),LancetNeurol2012;11:33-41 14.DestefenoN.etal.Efficacyandsafetyofsubcutaneousinterferonbeta-1ainrelapsing- remittingmultiplesclerosis:FurtheroutcomesfromtheIMPROVEstudy.Journalofthe NeurologicalScience312(2012)97-101 15.GoldbergLD,EdwardsNC,FincherC,DoanQV,PharmD,AL-SabbaghA,MeleticheDM. ComparingtheCost-EffectivenessofDisease-ModifyingDrugsfortheFirst-LineTreatment ofRelapsing-RemittingMultipleSclerosis.JManagCarePharm.2009;15:543-55. 16.O'ConnorP,WolinskyJS,ConfavreuxC,ComiG,KapposL,OlssonTPetal;TEMSOTrial Group.Randomizedtrialoforalteriflunomideforrelapsingmultiplesclerosis.NEnglJ Med.2011Oct;365(14):1293-303. 17.ConfavreuxC,O'ConnorP,ComiG,FreedmanMS,MillerAE,OlssonTPetal;TOWERTrial Group. Oral teriflunomide for patients with relapsingmultiple sclerosis (TOWER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014 Mar;13(3):247-56. 18.MillerAE,WolinskyJS,KapposL,ComiG,FreedmanMS,OlssonTPetal;TOPICStudy Group.Oralteriflunomideforpatientswithafirstclinicalepisodesuggestiveofmultiple sclerosis(TOPIC):arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial.Lancet Neurol.2014Oct;13(10):977-86. 19.VermerschP,CzlonkowskaA,GrimaldiLM,ConfavreuxC,ComiG,KapposLetal;TENERE Trial Group. Teriflunomide versus subcutaneous interferon beta-1a in patients with relapsingmultiple sclerosis: a randomised, controlledphase 3 trial.Mult Scler. 2014 May;20(6):705-16. 20.CoylePK,KhatriB,EdwardsKR,Meca-LallanaJE,CavalierS,RufiPetal;Teri-PROTrial Group.Patient-reportedoutcomesinrelapsingformsofMS:Real-world,globaltreatment experiencewithteriflunomidefromtheTeri-PROstudy.MultSclerRelatDisord.2017 Oct;17:107-115.

_18-0428 (��).indd 82 9/5/2561 BE 10:35 AM

83


21.O'ConnorP,ComiG,FreedmanMS,MillerAE,KapposL,BouchardJPetal.Long-term safetyandefficacyofteriflunomide:Nine-yearfollow-upoftherandomizedTEMSOstudy. Neurology.2016Mar8;86(10):920-30. 22.ComiG,FreedmanMS,KapposL,OlssonTP,MillerAE,WolinskyJSetal.Pooledsafety andtolerabilitydatafromfourplacebo-controlledteriflunomidestudiesandextensions. MultSclerRelatDisord.2016Jan;5:97-104. 23.MillerAE.Teriflunomide:aonce-dailyoralmedicationforthetreatmentofrelapsingforms ofmultiplesclerosis.ClinTher.2015Oct1;37(10):2366-80. 24.MillerAE.Teriflunomideforthetreatmentofrelapsing-remittingmultiplesclerosis.Expert RevClinImmunol.2015Feb;11(2):181-94. 25.FoxRJ,MillerDH,PhillipsT,HutchinsonM,HavrdovaE,KitaM,etal.Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer inmultiple sclerosis. New Engl J Med 2012;367:1087-1097 26.GoldR,KapposL,ArnoldDL,Bar-OrA,GiovannoniG,SelmajK,etal.Placebo-controlled phase3studyoforalBG-12forrelapsingmultiplesclerosis.NewEnglJMed2012;367:1098- 1107 27.FernandezO,GiovannoniG,FoxRJ,GoldR,PhillipsT,PottsJ,etal.Efficacyandsafety ofdelayed-releasedimethylfumarateforrelapsing-remittingmultiplesclerosisinprior interferonusers:anintegratedanalysisofDEFINEandCONFIRM.ClinTher2017;39:1671-1679 28.Fox EJ, Vasquez A, GraingerW,Ma TS, von Hehn C,Walsh J, et al. Gastrointestinal tolerabilityofdelayed-releasedimethylfumarateinamulticenter,open-labelstudyof patientswithrelapsingformsofmultiplesclerosis(MANAGE).IntJMSCare2016;18:9-18. 29.SummaryofProductCharacteristicsofTecfidera,version30January2014 30.FoxRJ,ChanA,GoldR,PhillipsJT,SelmajK,ZhangRandetal.AbsoluteLymphocyte CountandLymphocyteSubsetProfilesDuringLong-termTreatmentwithDelayed-release DimethylFumarate inPatientswithRelapsing-RemittingMultipleSclerosis.MultScler. 2016;22(Suppl3):349. 31.FoxRJ,ChanA,GoldR,Phillips JT, SelmajK,ZhangRandet al.Characterizationof absolutelymphocytecountprofilesinMSpatientstreatedwithdelayed-releasedimethyl fumarate:considerationsforpatientmanagement.Neurology.2016;86(16Suppl):P2.099 32.Kappos L, Radue EW, O'Connor P, Polman C, Hohlfeld R, Calabresi P and et al. A Placebo-ControlledTrialofOralFingolimodinRelapsingMultipleSclerosis.NEnglJMed 2010;362:387-401. 33.CalabresiPA,RadueEW,GoodinD,JefferyD,RammohanKW,RederATandetal.Safety and efficacy of fingolimod in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (FREEDOMS II): adouble-blind, randomised,placebo-controlled,phase3 trial. Lancet Neurol.2014Jun;13(6):545-56.

_18-0428 (��).indd 83 9/5/2561 BE 10:35 AM

84



34.KapposL,O'ConnorP,RadueEW,PolmanC,HohlfeldR,SelmajKandetal.Long-term effectsoffingolimod inmultiplesclerosisTherandomizedFREEDOMSextensiontrial. Neurology.2015Apr14;84(15):1582–1591. 35.JeffreyA.Cohen,FrederikBarkhof,GiancarloComi,Hans-PeterHartung,BhupendraO. Khatri and et al. The TRANSFORMS Study Group. Oral Fingolimod or Intramuscular InterferonforRelapsingMultipleSclerosis.NEnglJMed2010;362:402-415. 36.Martinez-RodriguezJE,CadavidD,WolanskyLJ,PlinerL,CookSD.Cladribineinaggressive formsofmultiplesclerosis.Europeanjournalofneurology:theofficialjournalofthe EuropeanFederationofNeurologicalSocieties.2007;14(6):686-9. 37.GiovannoniG,ComiG,CookS,RammohanK,RieckmannP,SoelbergSorensenP,etal.A placebo-controlled trial of oral cladribine for relapsingmultiple sclerosis. The New Englandjournalofmedicine.2010;362(5):416-26. 38.CookS,VermerschP,ComiG,GiovannoniG,RammohanK,RieckmannP,etal.Safetyand tolerabilityofcladribinetabletsinmultiplesclerosis:theCLARITY(CLAdRIbineTablets treatingmultiplesclerosisorallY)study.Multiplesclerosis.2011;17(5):578-93. 39.FreedmanMS1,SelchenD,ArnoldDL,PratA,BanwellB,YeungMandetal;Canadian MultipleSclerosisWorkingGroup.TreatmentoptimizationinMS:CanadianMSWorking Groupupdatedrecommendations.CanJNeurolSci.2013May;40(3):307-23. 40.PolmanCH,O’Connor PW,Havrdova E, HutchinsonM, Kappos L,Miller DH, et al. A randomized,placebo-controlledtrialofnatalizumabforrelapsingmultiplesclerosis.New EnglJMed2006;354:899-910 41.HavrdovaE,GalettaS,HutchinsonM,StefoskiD,BatesD,PolmanCH,etal.Effectof natalizumabon clinical and radiological disease activity inmultiple sclerosis: a retro spectiveanalysisoftheNatalizumabSafetyandEfficacyinRelapsing-RemittingMultiple Sclerosis(AFFIRM)study.LancetNeurol2009;8:254-260 42.Phillips JT, Giovannoni G, Lublin FD,O’Connor PW, PolmanCH,Willoughby E, et al. SustainedimprovementinExpandedDisabilityStatusScaleasanewefficacymeasure ofneurologicalchangeinmultiplesclerosis:treatmenteffectswithnatalizumabinpatients withrelapsingmultiplesclerosis.MultScler2011:17:970-979 43.RudickRA,StuartWH,CalabresiPA,ConfavreuxC,GalettaSL,RadueE,etal.Natalizumab plusinterferonbeta-1aforrelapsingmultiplesclerosis.NEnglJMed2006;354:911-923 44.KapposL,BatesD,EdanG,EraksoyM,Garcia-MerinoA,GrigoriadisN,etal.Natalizumab treatmentformultiplesclerosis:updatedrecommendationsforpatientmonitoringand selection.LancetNeurol2011;10:745-758 45.YousryTA,PelletierD,CadavidD,GassA,RichertND,RadueEW,etal.Magneticresonance imagingpatterninnatalizumab-associatedprogressivemultifocalleukoencephalopathy. AnnNeurol2012;72(5):779-787

_18-0428 (��).indd 84 9/5/2561 BE 10:35 AM

85


46.WattjesMP, Barkhof F. Diagnosis of natalizumab-associated progressivemultifocal leukoencephalopathyusingMRI.CurrentOpinNeurol2014;27(3):260-271 47.Tysabripackageinsert,version26December2017 48.ColesAJ,CompstonDA,SelmajKW,LakeSL,MorgolinDHetal;CAMMS223TrialGroup. Alemtuzumab vs. interferon beta-1a in earlymultiple sclerosis. N Engl JMed. 2008 Oct;359(17):1786-801. 49.CohenJA,ColesAJ,ArnoldDL,ConfavreuxC,FoxEJ,HartungHPetal;CARE-MSITrialGroup. Alemtuzumabversusinterferonbeta1aasfirst-linetreatmentforpatientswithrelapsing- remittingmultiple sclerosis: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2012 Nov;380(9856):1819-28. 50.ColesAJ,TwymanCL,ArnoldDL,CohenJA,ConfavreuxC,FoxEJetal;CARE-MSIITrial Group.Alemtuzumabforpatientswithrelapsingmultiplesclerosisafterdisease-modifying therapy:arandomisedcontrolledphase3trial.Lancet.2012Nov;380(9856):1829-39. 51.HavrdovaE,ArnoldDL,CohenJA,HartungHP,FoxEJ,GiovannoniGetal;CARE-MS I andCAMMS03409TrialGroup.AlemtuzumabCARE-MSI5-yearfollow-up:Durableefficacy intheabsenceofcontinuousMStherapy.Neurology.2017Sep;89(11):1107-1116. 52.ColesAJ,CohenJA,FoxEJ,GiovannoniG,HartungHP,HavrdovaEetal;CARE-MSIIand CAMMS03409TrialGroup.AlemtuzumabCARE-MSII5-yearfollow-up:Efficacyandsafety findings.Neurology.2017Sep;89(11):1117-1126. 53.KapposL,LiD,CalabresiPA,etal.Ocrelizumabinrelapsing-remittingmultiplesclerosis: aphase2,randomised,placebo-controlled,multicentretrial.Lancet2011;378:1779-1787 54.StephenL.Hauser,AmitBar-Or,GiancarloComi,GavinGiovannoni,Hans-PeterHartung andetal.OcrelizumabversusInterferonBeta-1ainRelapsingMultipleSclerosis.NEngl JMed2017;376:221-234. 55.BergerT,ElovaaraI,FredriksonS,McGuiganC,MoiolaL,MyhrK,etal.AlemtuzumabUse inClinicalPractice:RecommendationsfromEuropeanMultipleSclerosisExpert.CNSDrugs 2017;31(1):33-50. 56.SatoD,CallegaroD,Lana-PeixotoMA,FujiharaK,BrazilianCommitteeforT,Researchin MultipleS.Treatmentofneuromyelitisoptica:anevidencebasedreview.Arquivosde neuro-psiquiatria.2012;70(1):59-66. 57.JacobA,MatielloM,WeinshenkerBG,WingerchukDM,LucchinettiC,ShusterE,etal. Treatmentofneuromyelitisopticawithmycophenolatemofetil:retrospectiveanalysisof 24patients.Archivesofneurology.2009;66(9):1128-33. 58.PalaceJ,LeiteMI,NairneA,VincentA.InterferonBetatreatmentinneuromyelitisoptica: increaseinrelapsesandaquaporin4antibodytiters.Archivesofneurology.2010;67(8):1016-7.

_18-0428 (��).indd 85 9/5/2561 BE 10:35 AM

86



ภาคผนวก 1 DISEASE MODIFYING THERAPIES FOR MS

Level oftherapy

Level ofpharmacologicalagent

Relapsingremittingactive MS*

Aggressiverelapsing remittingMS*

Secondaryprogressive MSwith relapses

InitialTherapy

First-line Interferonbeta/Glatirameracetate*/Teriflunomide/Dimethylfumarate*

Fingolimod/

Natalizumab/Cladribine*

Interferonbeta

EscalationTherapy

Second-line Fingolimod/ Natalizumab/Cladribine*

Fingolimod/Natalizumab/Cladribine*

Ocrelizumab*Cyclophosphamide/Mitoxantrone

Third-line Alemtuzumab/ Ocrelizumab*/ Cyclophosphamide/ Rituximab/ Mitoxantrone

Alemtuzumab/Ocrelizumab*/Cyclophosphamide/Rituximab/Mitoxantrone

RelapseTherapy

First-line Methylprednisolone

Second-line PlasmaExchange

*ยงไมมจ�าหนายในประเทศไทย(สงหาคม2561)

_18-0428 (��).indd 86 9/5/2561 BE 10:35 AM

87


ภาคผนวก 2 หลกการใชยา Interferon beta 1a หรอ 1b

ขนาดและวธการใชยา:

1.Interferon-beta1a44μgฉดใตผวหนง3ครงตอสปดาห

2.Interferon-beta1b250μgฉดใตผวหนงวนเวนวน

แนะน�าให ● ตรวจตดตามระดบเมดเลอดในผปวยทกคนทจะเรมยาและในระหวางไดรบการรกษา ● ตรวจการท�างานของตบกอนเรมการรกษา หลงจากไดรบการรกษาไปแลว 1 เดอน และหลงจากนน

ทก3-6เดอน ● ตรวจเพมเตมเมอมอาการและอาการแสดงทท�าใหสงสยภาวะตบอกเสบ ไดแก ตวเหลอง ตาเหลอง

คนตามตวคลนไส/อาเจยนเขยวช�างาย/มจ�าเลอด ● หยดยาเมอ

o มผวหนงตายในต�าแหนงทฉดยาแบบรนแรง(Severeskinnecrosis)

o มปรมาณเมดเลอดขาวนอยกวา 3000 ตอไมโครลตร หรอ นวโทรฟวสนอยกวา 1500 ตอไมโครลตร

ซงไมอธบายจากสาเหตอน

o มระดบเอนไซมตบ(ALT)เพมมากกวา5เทาของระดบสงสดของคาปกต

(ตงแตระดบ3ขนไปตามตารางอางอง)หรอมภาวะตวเหลองซงไมสามารถอธบายจากสาเหตอน

ตารางท 11 แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการในผปวยโรค MS ทไดรบ Interferon beta 1a หรอ b

ความถ กอนเรมยา หลงไดรบยา1เดอนและ

หลงจากนนทก3-6เดอน

ทกป

การตรวจทจ�าเปน CBC/Diff/Platelets

WBC

LFT:Albumin

TotalBilirubin

ALP

AST

ALT

LDH

GGT

Totalprotein

TSH

FreeT4

CBC/Diff/Platelets

WBC

LFT:Albumin

TotalBilirubin

ALP

AST

ALT

LDH

GGT

Totalprotein

CBC/Diff/Platelets

WBC

LFT:Albumin

TotalBilirubin

ALP

AST

ALT

LDH

GGT

Totalprotein

TSH

FreeT4

_18-0428 (��).indd 87 9/5/2561 BE 10:35 AM

88



ตารางท 12 การแบงระดบความรนแรงของความผดปกตของตบ (hepatic dysfunction) โดยใชเกณฑของสถาบนมะเรงแหงชาต (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria)

คาเอนไซมในตบ ALT ASTALK

phosphataseGGT Bilirubin

Grade1 1ถง≤2.5เทา

ของคาสงสด

ของคาปกต

1ถง≤2.5เทา



1ถง≤2.5เทา



1 ถง ≤ 2.5เทา



≤1.5เทา



Grade2 2.5ถง≤5เทา



2.5ถง≤5เทา









1.5ถง≤3.0เทา



Grade3 5ถง≤ 20 เทา



5ถง≤ 20 เทา












Grade4 >20เทา



>20เทา



>20เทา



> 20เทา



> 10เทา



Reference:G.Francisetal.HepaticreactionsduringTxofMSwithIFNβ-1a:incidenceandclinical

significance,DrugSafety2003;26(11):815-827.

_18-0428 (��).indd 88 9/5/2561 BE 10:35 AM

89


ภาคผนวก 3 หลกการใชยา Teriflunomide (ดดแปลงจากเอกสารก�ากบยา Teriflunomide)


Teriflunomide(14mg)รบประทาน1เมดตอวน

สงทตองท�ากอนเรมตนการรกษาดวยยาTeriflunomide:

มการวดระดบความดนโลหต

มการประเมนระดบเอนไซมตบAlanineaminotransferase(ALT/SGPT)

มการตรวจCBC(จ�านวนเมดเลอดทกชนดรวมถงความแตกตางของจ�านวนเมดเลอดขาวและเกลดเลอด)

หามใชยา Teriflunomide ในสตรมครรภ แนะน�าใหตรวจคดกรองเพอแยกภาวะการตงครรภกอนดวย

urinepregnancytestหรอserumbeta-HCG(preferable)

สงทควรตดตามในระหวางการรกษาดวยยาTeriflunomide:

มการวดระดบความดนโลหตเปนระยะ

ควรมการวดประเมนระดบเอนไซมตบ Alanine aminotransferase (ALT/ SGPT) ทก ๆ 2 สปดาห

ตอเนอง6เดอนหลงจากนนตดตามทก2เดอนถาSGPTสงขน2-3เทาของระดบสงสดของคาปกต

จะตองตดตามทกสปดาห

มการตรวจCBCซงขนอยกบอาการและอาการแสดง(เชนมการตดเชอ)ในระหวางการรกษา

แนะน�าใหผปวยและคสมรสคมก�าเนดระหวางไดรบยา

ถาผปวยตองการตงครรภตองตรวจระดบยาในเลอดถายงคงสงกวา0.02มก/ลตรใหเขากระบวนการเรง

การก�าจดยาเนองจากผปวยบางราย ยายงคงอยไดกระแสเลอดไดนานถง 2 ปถาปลอยใหระดบยา

ลดลงเอง

กระบวนการเรงการก�าจดยาสามารถท�าโดยการรกษาดวยผงยาactivatedcharcoal50กรมทก12ชวโมงเปน

เวลา11วนหรอยาcholestyramine8กรมวนละ3ครงเปนเวลา11วนหรอสามารถใหยาcholestyramine

4กรมวนละ3ครง(หากไมสามารถทนตอยาcholestyramine8กรมวนละ3ครงได)อยางไรกตามตองตดตาม

ระดบยาในกระแสเลอดโดยท�าการตรวจสอบ2ครงโดยเรมตรวจครงแรกในวนถดไปหลงไดรบยาทใชในกระบวนการ

เรงการก�าจดยาครบและตรวจซ�าอกครงโดยมระยะหางกนอยางนอย14วนเมอพบวาความเขมขนของยาในพลาสมา

เรมต�ากวา0.02มก./ลตรเปนครงแรกใหรออกเปนเวลา1เดอนครงกอนจงปลอยใหมการปฏสนธได

_18-0428 (��).indd 89 9/5/2561 BE 10:35 AM

90



ภาคผนวก 4 หลกการใชยา Fingolimod (ดดแปลงจากเอกสารก�ากบยา Fingolimod)

ขนาดและวธการใชยา: Fingolimod (0.5mg) รบประทาน 1 เมดตอวน (จะตองมการเฝาตดตามการเรมยาครงแรกดง รายละเอยดขางลาง)

สงทตองท�ากอนเรมใชยาFingolimodในRRMS

มผลCBC(ภายในระยะเวลา6เดอน)

มผลlivertransaminaseและbilirubinlevels(ภายในระยะเวลา6เดอน)

มผลการตรวจทางจกษวทยา

ใหขอมลผปวยเรองผลขางเคยงของยาตอทารกในครรภและแนะน�าใหคมก�าเนด (รวมทงตรวจการตงครรภ)ส�าหรบผปวยหญงทสามารถตงครรภได

ผปวยทไมเคยมประวตเปนโรคอสกอใสหรอไมเคยไดรบวคซนปองกนvarizellazostervirus (VZV): ควรไดรบการตรวจภมตานทาน(serology)ในกรณทผปวยมผลการตรวจภมตานทานเปนลบ (antibodynegative)ควรไดรบวคซนVZV

ผปวยควรเวนระยะเวลาหลงจากไดรบวคซนVZVไปแลวอยางนอย1เดอนกอนเรมใชยาFingolimod

ท�าECG

ประเมนการตดเชอชนดรนแรง(severeactiveinfection)

หลกเกณฑทใชพจารณาการเฝาตดตามอาการของผปวยแบบ‘overnightmonitoring’

มpre-existingmedicalconditions(เชนischemicheartdisease,historyofmyocardialinfarction,congestiveheartfailure,historyofcardiacarrest,cerebrovasculardisease,historyofsymptomaticbradycardia,historyof recurrentsyncope,severeuntreatedsleepapnea,AVblock,sino-atrialblock)

YN

มprolongQTinterval(>450msec[ชาย]/>470msec[หญง])กอนเรมใชFingolimod

YN

มความเสยงตอQTprolongation(เชนhypokalemia,hypomagnesemia,congenitallong-QTsyndrome)

YN

ก�าลงไดรบการรกษาดวยยาทมผลQTprolongationซงมความเสยงตอการเกดtorsadesdepointes(เชนcitalopram,chlorpromazine,haloperidol,methadone,erythromycin)

YN

ก�าลงไดรบการรกษาดวยยาทลดอตราการเตนของหวใจหรอatrioventricularconduction(เชนbetablockers,heart-rateloweringcalciumchannelblockers:เชนdiltiazem,verapamilหรอdigoxin)

YN

ถาYในหวขอใดๆอยางนอย1หวขอ---เฝาตดตามอาการแบบovernightmonitoringโดยท�าcontinuousECGในโรงพยาบาลหลงจากไดรบประทานยาเมดแรกถาNในทกหวขอ---เฝาตดตามอาการแบบ6hoursfirstdosemonitoring(ดFirstdoseObservationForm)

_18-0428 (��).indd 90 9/5/2561 BE 10:35 AM

91


แบบฟอรมบนทกการเรมยาผปวยครงแรก

(First Dose Observation Form)

Datecomplete: _________________________________

การเรมตนการรกษา

สงเกตอาการและอาการแสดงของbradycardiaในผปวยทกรายเปนเวลาอยางนอย6ชวโมง

โปรดระวงการให Fingolimod ในผปวยทไดรบยาbeta-blockersหรอกลมยาทลดอตราการเตนของ

หวใจเนองจากการเสรมฤทธกนของยา

ตรวจECGท6ชวโมง

หลกเกณฑทใชพจารณาการเฝาตดตามอาการของผปวยแบบ

ExtendหรอOvernightmonitoring

1.การเฝาตดตามอยางตอเนองจนกระทงอาการดขน

Heartrateทชวโมงท6นอยกวา40bpmHeartrateทชวโมงท6มคาต�าทสดตงแตเรมรบประทานยาECG:มnewonset2nddegreeหรอhigherAVblockทชวโมงท6Post-dosesymptomaticbradycardia–ไมตองรบการรกษาดวยยา

YNYNYNYN

ถาYในหวขอใดๆอยางนอย1หวขอ---เฝาตดตามอาการแบบextendmonitoringuntilresolution

_18-0428 (��).indd 91 9/5/2561 BE 10:35 AM

92



2.Overnightmonitoringโดยท�าECGในโรงพยาบาล

ECG:มprolongQTintervalทชวโมงท6(≤500msec)Post-dosesymptomaticbradycardia–ตองรบการรกษาดวยยา

YNYN

ถาYในหวขอใดๆอยางนอย1หวขอ---เฝาตดตามอาการแบบovernightmonitoringโดยท�าcontinuous

ECGในโรงพยาบาลหลงจากไดรบประทานยาเมดแรกและใชหลกเกณฑเดยวกนนในการจ�าหนายผปวย(ตอบN

ในทกหวขอทงกลม1และ2)นอกจากนผปวยจะตองไดรบการเฝาตดตามอาการแบบ6hoursobservation

อกครงหลงจากรบประทานยาเมดท2

ถาตอบNในทกหวขอ(กลม1และ2)---สามารถจ�าหนายผปวยได

ตารางท 13 การตรวจตดตามในผปวยทไดรบยา Fingolimod

การตรวจ/ความถ กอนเรมใหFingolimod

วนเรมใหFingolimodFirst dose

ท1เดอน

ท3เดอน

ท6เดอน

ท9เดอน

ท12เดอน

ตรวจทางระบบประสาท

ตรวจตา * 1 * 1 1 *

ตรวจหวใจ ECG HR/BP/ECGat6hours

ตรวจเลอด * 2 2 * 2 *

ตรวจการท�างานของตบ

* 2 2 * 2 *

แอนตบอดตอVZVถาไมมประวตตดเชอมากอน

*

*ส�าหรบผปวยทกราย

1=ส�าหรบผปวยเบาหวานหรอมประวตมานตาอกเสบ

2=แลวแตวจารณญาณของแพทย

ในระหวางการรกษา

แนะน�าผปวยใหรายงานความผดปกตใดๆทเกยวของกบการมองเหน

ประเมนผลfundusรวมทงmaculaและหยดยาFingolimodหากเกดmacularedema

สงตรวจทางจกษวทยาท3-4เดอนหลกจากเรมใชยา

พจารณาสงตรวจทางจกษวทยาตามความจ�าเปนในผปวยทมประวตuveitisและdiabetesmellitus

_18-0428 (��).indd 92 9/5/2561 BE 10:35 AM

93


แนะน�าผปวยใหรายงานอาการของการตดเชอ

ใหยาปฏชวนะทนทเมอมขอบงชในการรกษา

หยดยาFingolimodชวคราวในระหวางการตดเชอรนแรง

ตรวจCBCตามก�าหนดและหยดยาFingolimodชวคราวถาlymphocytecount<0.2x109/L

ตรวจlivertransaminaseท6เดอนและตามก�าหนดหลงจากนนหรอเมอใดกตามทมอาการหรออาการ

แสดงของการท�างานของตบบกพรองเฝาตดตามอาการของผปวยอยางใกลชดหากlivertransaminase

มคาสงกวา3เทาของULNและหยดยาหากlivertransaminaseมคาสงกวา5เทาของULNจนกวา

จะกลบสภาวะปกต

หยดFingolimodเมอผปวยตงครรภ

หากพบความผดปกตทางผวหนงเรอรงนานกวา1สปดาหรบปรกษาแพทย

_18-0428 (��).indd 93 9/5/2561 BE 10:35 AM

94



ภาคผนวก 5 หลกการใชยา Alemtuzumab (ดดแปลงจากเอกสารก�ากบยา Alemtuzumab)

ขนาดยาและวธการใชยา:

Alemtuzumab 12 mg concentrate for infusion

12mgAlemtuzumabin1.2ml(10mg/ml)

ขนาดAlemtuzumabทแนะน�าใหใชคอ12มลลกรม/วนหยดเขาหลอดเลอดด�าตามแผนการรกษา2ปดงน

● ในปท1เรมรกษาโดยใหยา12มลลกรม/วนหยดเขาหลอดเลอดด�าตอเนองเปนเวลา5วน

(รวมทงหมด60มลลกรม) ● ในปท 2 (หลงแผนการรกษาแรก 12 เดอน) ใหยา 12 มลลกรม/วน หยดเขาหลอดเลอดด�าตอเนอง

เปนเวลา3วน(รวมทงหมด36มลลกรม)

หากไมไดรบยาตามวนทก�าหนดในปถดไป ใหเรมยาทนททสามารถใหยาได โดยใหยาตอเนองเปนระยะเวลา

3วนตามแผนการรกษาเดม

การตดตามการรกษาผปวย

แนะน�าใหผปวยรบยาใหครบทง2รอบของการรกษารวมกบตดตามความปลอดภยของผปวยตงแตเรม

รกษาไปจนถง48เดอนหลงจากไดรบยาครงสดทาย

การตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการทแนะน�าใหท�าเพอตดตามการรกษาผปวย

ควรท�าการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการตามก�าหนดจนถง48เดอนหลงเสรจสนแผนสดทายของการ

รกษาดวยAlemtuzumabเพอตดตามอาการของโรคภมคมกนตานตวเองไดอยางทนทวงท

การตรวจความสมบรณของเมดเลอดแยกตามชนด(ทกเดอน)

ระดบcreatinineในกระแสเลอด(ทกเดอน)

การตรวจปสสาวะดวยกลองจลทรรศน(ทกเดอน)

การทดสอบการท�างานของไทรอยดอยางเชนระดบ thyroidstimulatinghormone (ทกๆ3 เดอน)

หลงจากนนหากมอาการแสดงทางคลนกของโรคไตหรอการท�างานผดปกตของไทรอยด ตองมการตรวจ

วเคราะหเพมเตม

*รายละเอยดการใหยาสามารถดไดเพมเตมจากdrugmonographของยาผลตภณฑ

_18-0428 (��).indd 94 9/5/2561 BE 10:35 AM

95


ตารางท 14 ขอควรปฏบตกอนเรมการรกษาดวย Alemtuzumab

การตรวจคดกรองการตดเชอทจ�าเปน การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจคดกรองวณโรคตามแนวทางเวชปฏบต (CXRหรอserumQuantiferon(preferable) การตรวจคดกรองHepatitisBVirus(HBV)และ HepatitisCVirus(HCV)ในผปวยทมความเสยงสง* การตรวจคดกรองHumanImmunodeficiency Virus(HIV) การตรวจคดกรองVDRL การตรวจคดกรองภมตานทานVZV-IgGantibody**การตรวจคดกรองHPVในผปวยเพศหญง (optional)

การตรวจความสมบรณของเมดเลอดแยกตามชนดการตรวจระดบserumcreatinineการตรวจปสสาวะดวยกลองจลทรรศนการตรวจการทดสอบการท�างานของไทรอยด อยางเชนระดบThyroidStimulatingHormoneการตรวจการตงครรภดวยurinepregtestหรอ serumBeta-HCG(preferable)

ขอควรระมดระวง ขอหามใช

ควรระมดระวงในผปวยทมประวตภมคมกน ตอตานตนเองแบบอนนอกจากโรคปลอกประสาท อกเสบมากอนควรพจารณาหากจะใหการรกษาดวย Alemtuzumabรวมกบสารปรบภมคมกนอนๆ เนองจากสารปรบภมคมกนอนๆอาจออกฤทธ รวมกนตอระบบภมคมกนของผปวยไดและ สามารถเพมความเสยงของการกดภมคมกน#

ผปวยทมภาวะภมไวเกนตอตวยาส�าคญผตดเชอHumanImmunodeficiencyVirus(HIV)ActivehepatitisBor/andhepatitisC*ActiveTBควรพจารณาเลอนการเขารบการรกษาดวย Alemtuzumabออกไปในผปวยทมการตดเชอท แสดงอาการจนกระทงควบคมการตดเชอนนได อยางสมบรณPregnancy

*ไมมขอมลทเกยวของของAlemtuzumabกบการกลบเปนซ�าของโรคไวรสตบอกเสบบ(HBV)หรอโรคไวรสตบ

อกเสบซ (HCV) เนองจากผปวยทมอบตการณของการตดเชอทแสดงอาการอยหรอตดเชอเรอรงไดถกคดแยกออก

ไปกอนจากการวจยทางคลนกส�าหรบผปวยทถกวนจฉยวาเปนพาหะของHBVและ/หรอHCVอาจมความเสยง

ทตบจะถกท�าลายแบบไมสามารถกลบคนสสภาพปกตได ซงเกยวของกบการก�าเรบใหมของไวรส สบเนองมาจาก

พวกเขามประวตของโรคมากอน

ส�าหรบพาหะไวรสตบอกเสบบถาไมอยในภาวะactiveโดยตรวจHBs-Agเปนบวกแตanti-HBcเปนลบและผล

LFTปกต อาจพจารณาใหการรกษาได แตตองตรวจตดตามดวยความระมดระวง และควรรกษาดวยยาตานไวรส

เปนเวลาอยางนอย1เดอนกอนเรมการรกษาดวยยาAlemtuzumabและควรรกษาดวยยาตานไวรสตอเปนเวลา

อยางนอย6-12เดอนหลงจบการรกษาดวยยาAlemtuzumab

**ในกรณทผปวยมผลการตรวจภมตานทานเปนลบ(antibodynegative)ควรไดรบวคซนVZV

#ส�าหรบผปวยทมประวตหรอตรวจพบวาเคยมวณโรคปอดมากอนแตขณะนไมactiveแนะน�าใหรกษาดวยยาINH

เปนเวลาอยางนอย9เดอนกอนเรมการรกษาดวยยาAlemtuzumab

_18-0428 (��).indd 95 9/5/2561 BE 10:35 AM

96



ตารางท 15 การเปลยนการรกษาจากยาปรบภมคมกน (DMT) เปน Alemtuzumab โดยปฏบตตามทระบในตาราง

Genericname ชวงเวลาหยดยากอนเรมAlemtuzumab(Washoutperiod)

Fingolimod 6สปดาห

Dimethyl fumarate สามารถเรมยาAlemtuzumabไดทนทหลงจากทหยดยา

Teriflunomide หลงจากกระบวนการเรงก�าจดยา และระดบความเขมขนของยาในเลอดต�ากวา

0.02มก/ลตร

Natalizumab 12สปดาห

Rituximab/Ocrelizumab 6เดอน

Interferon beta-1a สามารถเรมยาAlemtuzumabไดทนทหลงจากทหยดยา

Interferon beta-1b สามารถเรมยาAlemtuzumabไดทนทหลงจากทหยดยา

ค�าแนะน�าส�าหรบวคซนทควรไดรบและการปองกนการตดเชอ

แนะน�าใหผ ปวยรบภมค มกนตามถนทอยอาศยใหครบถวน (local immunization requirements)

อยางนอย6สปดาหกอนรบการรกษาดวยAlemtuzumab

**ผปวยทไมเคยเปนอสกอใส หรอไมเคยไดรบวคซนปองกน varicella zoster (VZV)ควรไดรบการ

ตรวจภมตานทาน(serology)ในกรณทผปวยมผลการตรวจภมตานทานเปนลบ(antibodynegative)ควร

ไดรบวคซนปองกน VZV เพอใหผลของการปองกน VZV จากวคซนเกดขนสงสดกอนควรเลอนการรกษาดวย

Alemtuzumabออกไป6สปดาหหลงจากไดรบวคซน

ผปวยควรไดยารบประทานส�าหรบปองกนการตดเชอ Herpes Zoster โดยการใหยารบประทาน

acyclovir200 mg2ครงตอวน หรอเทยบเทาแกผปวยทกคนตงแตวนแรกของแตละรอบของการรกษาดวย

Alemtuzumabและใหตอเนองอยางนอย1เดอนหลงเสรจสนการรกษา

สงทตองท�ากอนการบรหารยาAlemtuzumab(Immediatelypriortoinfusion)

ผปวยสตรทมโอกาสตงครรภควรใชวธคมก�าเนดทมประสทธภาพในชวงทไดรบการรกษาดวยAlemtuzumab

และตอเนองเปนเวลา4เดอนหลงจากจบแผนการรกษา

Cetirizine10mgรบประทานวนละ1ครงเปนเวลา7วนเรมคนกอนใหหรอตอนเชาของวนแรกทInfusion

Ranitidine150mgรบประทานวนละ1ครงเปนเวลา7วนเรมคนกอนใหหรอตอนเชาของวนแรกทInfusion

_18-0428 (��).indd 96 9/5/2561 BE 10:35 AM

97


Medication Day Day1 Day2 Day3 Day4 Day5

1 Methylprednisolone1000mgIVin100ml0.9% saline,infuseover60minutesMethylprednisolone500mgIVin100ml0.9% saline,infuseover60minutes (optionalfor5dayregimen)

X X X X

X

X

X

2 Paracetamol500-1000mgPO30minutespriortoinfusion(Mayalsobegivenonceasneededduringinfusionforachiness,headache,orfever)

X X X X X

3 Chlorphenamine10mgIVstat X X X X X

4 Diphenhydramine 50mg PO 30minutes prior toinfusion

X X X X X

5 Cetirizine10mgPOoncedailyหรอเทยบเทาตอเนองเปนเวลา7วน

X X X X X

6 Ranitidine150mgPOoncedailyหรอ เทยบเทาตอเนองเปนเวลา7วน

X X X X X

7 Acyclovir200mgPObidpcหรอเทยบเทาตอเนองอยางนอย1เดอนหลงจากเสรจสนทกแผนการรกษา

X X X X X

IVLineCare

UseAlemtuzumab12mg/Ddilutein0.9%sodiumchloride100mlinfusiondripover4hours

ormore(startwithin8hoursafterdilution)Rate:notmorethan25ml/hr

_18-0428 (��).indd 97 9/5/2561 BE 10:35 AM

98



ตารางท 16 ปฏกรยาตอบสนองตอการหยดยา Alemtuzumab (Infusion-Associated Reaction – IARs) และการจดการ

แนะน�าใหสงเกตปฏกรยาตอบสนองตอการหยดยาระหวางการหยดยาจนถง2ชวโมงภายหลงการไดรบยา

ถาผปวยไมสามารถทนตอการหยดยาไดอาจตองยดชวงเวลาการหยดยาใหนานขน ถาปฏกรยาตอบสนองเกดขน

รนแรงควรพจารณาหยดการหยดยาทางหลอดเลอดด�าทนทและเฝาตดตามตอเปนเวลา2ชวโมงหลงจากใหยาหมด

InfusionReaction Procedure Suggestedmedication/Dose

UrticarialRash(mayrangefrom focal to extensivebutseldomserious)

o ปรบลดinfusionrateลง50%o ถาหากอาการไมดขนอาจตองหยด การใหยาชวขณะจนอาการดขน และกลบมาเรมใหยาดวยinfusion rateลดลง50%จากทเรมตนเปน เวลา15นาทและคอยๆปรบ infusionrateขนถาหากผปวย สามารถทนตอยาได

พจารณาใหIVหรอIMnonselectiveantihistamines

BronchospasmหรอAnaphylactoid

o พจารณาใหbronchodilators (ß-adrenergicreceptoragonist)o พจารณาใหIVหรอ IMnonselectiveantihistamineso Epinephrine(Adrenaline) - 0.3mgIVorIMo พจารณาใหOxygen(2–4L/min) ถาจ�าเปน1

BradycardiaหรอHypotension

o พจารณาให500-mLIVbolus 0.9%SodiumChlorideรวมกบ ใหสารน�าทดแทนทางปากo Epinephrine(Adrenaline) - 0.3mgIVorIMo Atropineforbradycardia

Headache,myalgia,rigors(achyfatigue)

o พจารณาใหParacetmolหรอ Ibuprofeno ส�าหรบปวดหวไมเกรน พจารณาใหTriptan

1สามารถใหออกซเจนตอในกรณทผปวยมปฏกรยาตอการใหยายาวนานหรอมภาวะพรองออกซเจนหรอในผปวยท

มประวตกลามเนอหวใจขาดเลอดและอาจใชการตรวจตดตามโดยPulseoximetry

_18-0428 (��).indd 98 9/5/2561 BE 10:35 AM

99


ตารางท 17 การสงตรวจทางหองปฏบตการในชวงของการรกษาดวยยา Alemtuzumab

Tests and medications for starting Alemtuzumab

Prerequisites Pre-infusion Infusion Post

6wksprior

Prior -3 -2 -1 1 2 3 4 5 1moth

CBC X Antihistamines/Antipyretics

SerumCreatinine

X Oralprophylaxisforherpesinfection(acyclovir200mg2ครงตอวนหรอเทยบเทา)

Urinalysiswithpregtest

X Methylprednisolone1000mg

Methylprednisolone500mg(optional)

Thyroidfunctiontest(e.g.,TSH)

X

Beta-HCG X

HIV,VDRL X

Hepatitisprofiles

X

CXR X

VZVvaccination**

X

Immunizationsuptodate

X ผปวยสตรทมโอกาสตงครรภควรใชวธคมก�าเนดทมประสทธภาพในชวงทไดรบการรกษาดวย Alemtuzumab และตอเนองเปนเวลา 4 เดอนหลงจากจบแผนการรกษาในปแรก(16เดอนหลงเรมการรกษาในปแรก)

_18-0428 (��).indd 99 9/5/2561 BE 10:35 AM

100



ตารางท 18 การตดตามหลงไดรบการรกษาดวย Alemtuzumab ตงแตเรมรกษาไปจนถง 48 เดอน

Condition TestPrior to

treatmentEvery month

Every 3 months

Annually

Autoimmunecytopenia includingimmunethrombocytopenia

Complete blood countwithdifferential

X X

Glomerularnephropathies,includinganti-GBMdisease

Serumcreatininelevels X X

Urinalysiswith urine cellcounts

X X

Thyroiddisease Thyroidfunctiontest X X

HPV PapSmear X

Melanoma Skintest X

การตรวจคดกรองวณโรค ChestX-Ray X

แนะน�าใหผ ปวยระวงการตดเชอ Listeria โดยหลกเลยงอาหารทอาจเปนแหลงของเชอ Listeria

monocytogeneหรอแนะน�ารบประทานอาหารทปรงสกดวยความรอนทมากพอโดยควรเรม1เดอนกอน

การใหการรกษาดวยยาAlemtuzumabจนถง3เดอนหลงจากใหการรกษาดวยยาAlemtuzumab

ส�าหรบวคซนหลงรบการรกษาดวยAlemtuzumabไมควรรบวคซนไวรสชนดเชอเปน

_18-0428 (��).indd 100 9/5/2561 BE 10:35 AM

101


ภาคผนวก 6 หลกการใชยา Dimethyl Fumarate (ดดแปลงจากเอกสารก�ากบยา Dimethyl Fumarate)


DimethylFumarate(240mg)รบประทาน1เมดวนละ2ครง(ในชวงแรกทเรมยาใหดรายละเอยด

การปรบเพมขนาดยาจากเอกสารก�ากบยา)

การตรวจ กอนเรมการรกษา ระหวางการรกษา

การท�างานของไต - Creatinine - BUN - Urinetest

ใช ท3เดอน,6เดอนและทก6ถง12สปดาหหลงจากนน

การท�างานของตบ - AST - ALT - Totalbilirubin

ใช เมอมขอบงชทางคลนก

CBC,includinglymphocytes* ใช ทก3เดอน

MRI(ผลตรวจไมเกน3เดอน) ใช -

*การตรวจCBC

o หากผปวยมจ�านวนlymphocytesต�ากวาชวงปกตควรประเมนสาเหตใหเสรจสนกอนเรมใหการรกษา

ดวยDimethylfumarate

o พจารณาหยดใช Dimethyl fumarate ชวคราวในผปวยทมจ�านวน lymphocytes ต�ากวา 0.5x109

ตอลตรอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวา6เดอน

o ใหประเมนประโยชนและความเสยงในผปวยทมจ�านวนlymphocytes≥0.5x109ตอลตรและต�ากวา

0.8x109ตอลตรเปนระยะเวลานานกวา6เดอน

กรณทมขอสงสยทางคลนกวาเกดโรคPMLควรท�าการตรวจMRIทนทเพอใชในการวนจฉยโรคเมอพบอาการหรอ

อาการแสดงของโรค PML ใหหยด Dimethyl fumarate ทนท และท�าการประเมนวนจฉยตามแนวทางท

เหมาะสมสามารถเรมใหDimethylfumarateไดทนทหลงจากหยดใชInterferon-betaหรอGlatirameracetate

_18-0428 (��).indd 101 9/5/2561 BE 10:35 AM

102



ภาคผนวก 7 หลกการใชยา Natarizumab (ดดแปลงจากเอกสารก�ากบยา Natalizumab)ขนาดและวธการใชยา:

Natalizumab300mgหยดเขาทางหลอดเลอดด�าใน1ชวโมงใหทก4สปดาห

ขอควรปฎบตกอนเรมการรกษาดวยNatalizumab

● ตรวจสอบอายของผปวยวามอาย18ปขนไป● ประเมนผปวยวาไมอยในภาวะภมคมกนบกพรองเชนเพงไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกนหรอมภาวะ

ภมคมกนไมสมบรณโดยไดรบการรกษามากอนดวยยากดภมคมกนเชนMitoxantrone,

cyclophosphamide,Azathioprine)● สงตรวจAnti-JCVantibodiesในserumเพอดประเมนความเสยงตอPML● ตรวจMRIหรอดผลMRIเดมทเคยท�าไวไมเกน3เดอน● หากประเมนความเสยงแลวพบวาผปวยเหมาะสมทจะไดรบยาNatalizumabควรปฏบตดงน

o ใหPatientAlertCardแกผปวย

o แจงถงความเสยงของการใชNatalizumabและใหผปวยเซนเอกสารTreatmentInitiationForm

o ใหค�าแนะน�าผปวยพรอมกบผดแลเกยวกบsignsและsymptomsเรมแรกของPMLหรอJCVGCN

ขอควรปฏบตขณะเรมใหการรกษาดวยNatalizumab

ผปวยตองไดรบการเฝาสงเกตในระหวางการหยดยาและในชวงหลงการหยดยาเสรจสนโดยควรจดใหมขอมลและ

อปกรณในการจดการกบปฏกรยาภมไวเกนอยพรอมเสมอ

_18-0428 (��).indd 102 9/5/2561 BE 10:35 AM

103


ขอควรปฏบตระหวางการใหการรกษาดวยNatalizumab

● ตรวจMRIซ�าอยางนอยทกป● ถาผปวยมanti-JCVantibodyเปนผลลบใหท�าการตรวจanti-JCVantibodyทก6เดอน● ถาผปวยมanti-JCVantibodyเปนผลบวก

o ผปวยไมเคยไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกนมากอนและมคาindexต�าใหท�าการตรวจ

anti-JCVantibodyแบบแสดงผลindexดวยทก6เดอน

o ผปวยไมเคยไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกนมากอนและมคาindexสงใหท�าการตรวจตาม

AbbreviatedbrainMRIprotocol(T2W,FLAIRและDWI)ทก3-6เดอน

o ผปวยเคยไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกนมากอนใหท�าการตรวจตามAbbreviatedbrain

MRIprotocol(T2W,FLAIRและDWI)ทก3-6เดอน● หากมโรคก�าเรบขนหรอเกดเหตการณอนเกยวของกบการหยดยาอาจเปนขอบงชของการเกดแอนตบอด

ตอตานNatalizumabควรประเมนการตรวจพบแอนตบอดและหากการทดสอบยนยนหลงจากระยะเวลา

อยางนอย6สปดาหยงคงไดผลเปนบวกควรหยดใหยา● ผปวยบางรายไดรบNatalizumabเรมแรกในระยะสนๆและมชวงหางทไมไดรบการรกษาจะมความเสยง

มากกวาในการเกดแอนตบอดตอNatalizumabและหรอปฏกรยาภมไวเกนเมอใหยาซ�าจงควรประเมน

การตรวจพบแอนตบอดและหากการทดสอบยนยนหลงจากระยะเวลาอยางนอย6สปดาหยงคงไดผล

เปนบวกผปวยไมควรไดรบการรกษาดวยNatalizumabอก

ขอควรปฏบตหลงการใหการรกษาดวยNatalizumabนาน2ป

● ท�าการประเมนความเสยงตอPMLอกครง● หากประเมนความเสยงแลวพบวาผปวยเหมาะสมทจะไดรบยาNatalizumabควรใหผปวยเซนเอกสาร

TreatmentContinuationForm

ขอควรปฏบตหลงหยดการรกษาดวยNatalizumab

● Natalizumabยงคงอยในกระแสเลอดและมฤทธทางเภสชพลศาสตรเชนการเพมจ�านวนของลมโฟไซด

12สปดาหหลงการใหยาครงสดทายจงควรพจารณาอยางรอบคอบในการเรมใหยาอนเชนInterferon

หรอglatirameracetateทนทหลงหยดNatalizumabเพราะอาจน�าไปสการเสรมฤทธกดภมคมกน● ใหผปวยเซนเอกสารTreatmentDiscontinuationForm

_18-0428 (��).indd 103 9/5/2561 BE 10:35 AM

104



ภาคผนวก 8 การประเมนภาวะเสยงตอการเกด PML

_18-0428 (��).indd 104 9/5/2561 BE 10:35 AM

105


ภาคผนวก 8 หลกการใชยา Cladribine (ดดแปลงจากเอกสารก�ากบยา Cladribine)


ระยะเวลาในการรกษา2ปไดรบยาสงสดทงหมด20วนและไมจ�าเปนตองมการรกษาในปท3และ4

= Cladribine (10 mg) 1 เมด = Cladribine (10 mg) 2 เมด (รวม 20 mg)

_18-0428 (��).indd 105 9/5/2561 BE 10:35 AM

106



ระยะเวลาการรกษา

การกนยา Cladribine แบงเปน 2 ชวง ใน 2 ป แตละชวงการรกษาประกอบดวย 2 สปดาห ซงหางกน 1เดอนในแตละปซงอาจไดรบยา1หรอ2เมดในแตละวนโดยกน4หรอ5วนตอสปดาห

ปท1 ปท2

สปดาหท1ของเดอนท1ของการรกษา

กนยาวนละ1หรอ2เมด4หรอ5วน






กนยาวนละ2เมดตอวน4หรอ5วน

ขอควรปฏบตกอนเรมการรกษาดวยCladribine

การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจคดกรอง

ตรวจภาพคลนแมเหลกไฟฟา (BaselineMRI)ภายใน3เดอน กอนเรมการรกษา ตรวจเลอดเพอวดระดบเมดเลอดขาวชนด ลมโฟไซด(Lymphocytecount)กอนเรมการรกษา จ�านวนเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด>1,000cells/mm3 กอนเรมการรกษาในปท2จ�านวนเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด>800cells/mm3 สามารถเลอนการใหยาในปท 2 ออกไปไดภายในระยะเวลา 6 เดอน เพอรอใหปรมาณจ�านวนเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซดกลบมาอยในชวงทรบได ผปวยไมควรไดรบCladribineถาระยะเวลาของการกลบมาอยในชวงทรบไดของจ�านวนเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด นานกวา6เดอน

ตรวจภาพคลนแมเหลกไฟฟา(BaselineMRI)ภายใน 3เดอนกอนเรมการรกษา

*ในกรณทไมมภมคมกนตอโรคงสวด(Negativevaricella

zosterantibodystatus)ควรพจารณาการใหวคซน ตรวจเลอดเพอวดระดบเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด (Lymphocytecount)varicellazosterantibody status Latentorrecurrentinfectionโดยเฉพาะ tuberculosis,hepatitisBandC,andHIV การตงครรภ หามใชยานหากทานก�าลงตงครรภในปท1และ2และ ตองคมก�าเนดผทใชยานทงเพศหญงและเพศชาย โดยเพศหญงทมความเสยงทจะตงครรภตองมการคมก�าเนด ทมประสทธภาพเพอปองกนการตงครรภในระหวาง การรกษาดวยยานและตองคมก�าเนดตอเนองไปอก6เดอน ภายหลงการกนยาเมดสดทายเพศชายตองใชวธคมก�าเนด ทมประสทธภาพเพอปองกนคนอนตงครรภในระหวาง การรกษาดวยยานและตองคมก�าเนดตอเนองไปอก6เดอน ภายหลงการกนยาเมดสดทาย วธการคมก�าเนดHormonalBarrier

ประวตการไดรบวคซนliveorattenuatedlivevaccinesภายในระยะเวลา4-6สปดาหกอนเรมยาcladribine*Yes No

*ถาYesเลอนการเรมใชCladribineออกไปหลงจากทวคซนออกฤทธเตมทระบบภมคมกนจะตองกลบสสภาวะปกตกอนและท�าการตรวจเลอดเพอตรวจสอบกอน

_18-0428 (��).indd 106 9/5/2561 BE 10:35 AM

107


ขอควรปฏบตระหวางท�าการรกษาดวยCladribine

ตรวจเลอดเพอวดระดบเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด(Lymphocytecount)กอนเรมใชยาCladribineในปท1กอนเรมใชยาCladribineในปท2เดอนท2และเดอนท6หลงจากเรมการรกษาในแตละป

ถาระดบเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด(Lymphocytecount)ต�ากวา500cell/mm3ควรมการเฝาระวงจนระดบเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซดกลบมาอยในเกณฑทรบได*

ถาระดบเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซด(Lymphocytecount)ลดลงต�ากวา200cell/mm3(พบนอยมาก<1%)ควรพจารณาการใหยาปองกนโรคงสวดตามแนวทางเวชปฏบต

*ผปวยทมจ�านวนLymphocytecountต�ากวา500cell/mm3ตองมการตดตามอาการและลกษณะของการตดเชอโดยเฉพาะHerpeszosterถามอาการและลกษณะของโรคตดเชอเกดขนควรเรมการรกษาดวยanti-infectiveและหยดหรอเลอนการรกษาดวยCladribineจนกระทงไมมการตดเชอ

ขอหามใช(Contraindications)ไมควรเรมการรกษาถามอาการ/โรคตอไปน

ActiveMalignancy

YesNo

Tuberculosis

(CXRหรอQuantiferontest)

YesNo

Immunocompromisedor

receiving immunosuppressive/

myelosuppressivetherapy

YesNo

HepatitisBandC

YesNo

HIVinfection

YesNo

Moderateorsevererenal

impairment (eGFR, creatinine

clearance<60mL/min)

YesNo

Pregnancy

YesNo

Breastfeeding

YesNo

Notrecommendedforpatients

withmoderateorsevere

hepaticimpairment

(Child-Pughscore>6)

_18-0428 (��).indd 107 9/5/2561 BE 10:35 AM

108



Switch from others MS treatment to Clabribine

Cladribineผปวยตองมจ�านวนlymphocyte>1,000cells/mm3

ยาทไดรบกอนการรกษา ระยะเวลากอนทจะเปลยนมาใชcladribine

Glatirameracetate20mg/mL None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Glatirameracetate40mg/mL None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Interferonbeta1aIM None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Peginterferonbeta1aSC None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Interferonbeta1aSC None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Interferonbeta1b None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Dimethylfumarate None,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Teriflunomide ≥4weeks,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Fingolimod ≥4weeks,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Daclizumab unknown

Natalizumab ≥6–8weeks,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

Alemtuzumab ≥6–12months,oruntilremissionoftreatment-specificeffects

_18-0428 (��).indd 108 9/5/2561 BE 10:35 AM

109


++T

++T

++T

แผนภมท 7 กำรรกษำ Relapsing-remitting multiple sclerosis

Alemtuzumab, Ocrelizumab, Rituximab, Cyclophosphamide, Mitoxantrone

Switching therapy between

Fingolimod/Cladribine or Natalizumab

Continue medication with clinical & MRI

monitoring

IFN beta 1a or 1b, Glatiramer acetate, teriflunomide หรอ

Dimethyl fumarate

Fingolimod NatalizumabCladribine

FingolimodNatalizumabCladribine

Aggressive RRMS

Suboptimal

response

Suboptimal

response

Suboptimal

response

RRMS

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช

"การเลอกใชยาขนกบขอจ�ากดของแตละโรงพยาบาลและดลยพนจของแพทยผรกษาเปนส�าคญ รายละเอยด เชน

ขอควรระวงหรอขอหามในการใชยาแตละชนด สามารถดไดจากภาคผนวกของบทน ถามขอจ�ากดการใชยาปรบ

ภมคมกนอาจพจารณายากดภมคมกนอนๆ เชน Azathioprine, Metrotrexate, Mycophenolate mofetil etc."

_18-0428 (��).indd 109 9/5/2561 BE 10:35 AM

110



_18-0428 (��).indd 110 9/5/2561 BE 10:35 AM

111


บทท 12 เวชศาสตรฟนฟส�าหรบผปวย Multiple Sclerosis และการรกษาตามอาการ โรคMultiple Sclerosis (MS) ท�าใหระบบประสาทท�าหนาทบกพรอง สงผลกระทบตอความสามารถ

ท�ากจวตรประจ�าวน (activities of daily living, ADL), การดแลตวเอง (self-care), การเคลอนท (mobility),

การขบถายอจจาระและปสสาวะเปนตนซงตองอาศยการบ�าบดรกษาฟนฟโดยทมสหสาขาวชาชพ(inter/multi-

disciplinaryteam)(1,2)เพอใหผปวย/ผพการกลบมามความสามารถ(ability)และมคณภาพชวต(qualityoflife,

QoL)ทดขนมความเสมอภาค(equity)ทจะเปนสวนหนงของสงคมแมวารางกายจะมความพการหรอขอจ�ากดอนๆ

ส�าหรบการประเมนความบกพรอง(impairment)และขอจ�ากดในการท�ากจกรรม(activitylimitation)ของผปวย

multiplesclerosisนยมใชKurtzkeFunctionalSystemScore(FSS)และKurtzkeExpandedDisability

StatusScale(EDSS)(3)ดงภาคผนวกท1และ2

ในแนวทางเวชปฏบตฉบบนจะกลาวถงแนวทางการฟนฟบางประการ ดงน

ภาวะกลามเนอหดเกรง(spasticity)

เปนปญหาทพบไดบอยและรบกวนการท�ากจกรรมและการนอนการประเมนทนยมใชในเวชปฏบตไดแก

ModifiedAshworthScale(MAS)(4)ดงแสดงในตารางท19

ตารางท 19 Modified Ashworth Scale

คะแนน การแปลผล

0 กลามเนอไมมความตงตว

1 กลามเนอมความตงตวเพมขนเลกนอย, มแรงตานเลกนอย (ชะงกแลวคลาย) เมอขยบในชวง

สดทายของพสยขอ

1+ กลามเนอมความตงตวเพมขนเลกนอย มแรงตานการขยบขอเลกนอย นอยกวาครงของพสย

ขอทเหลอ

2 กลามเนอมความตงตวเพมมากขนมแรงตานการขยบขอตลอดพสยขอแตยงสามารถเคลอนไหว

ขอไดงาย

3 กลามเนอมความตงตวเพมขนมากขยบเคลอนไหวขอท�าไดยาก

4 ขอแขงเกรงในทางอหรอเหยยด

_18-0428 (��).indd 111 9/5/2561 BE 10:35 AM

112



กอนทจะท�าการบ�าบดรกษาฟนฟภาวะกลามเนอหดเกรง จ�าเปนตองประเมนกอนวาภาวะกลามเนอหด

เกรงนนชวยในการท�างานและเปนประโยชน หรอขดขวางการท�างานและสงผลเสยตอผปวย (5) ดงตารางท 20

หาปจจยกระตนและท�าการแกไข เชน การตดเชอทางเดนปสสาวะ แผลกดทบ เลบขบ เปนตน และใหการบ�าบด

รกษาฟนฟตามแผนภมท8(5,6)

ตารางท 20 ขอดและขอเสยของภาวะกลามเนอหดเกรง

ขอด ขอเสย

1.ชวยในการเหยยดขอสะโพกและขอเขาขณะทรงตว

ยนและเดน โดยผานการหดเกรงของกลามเนอกลม

เหยยด

1. รบกวนการเคลอนยายตว จากอาการกระตกสน

(clonus),hipadductorscissoringและการหดเกรง

ของกลามเนอกลมงอ

2.ชวยเพมการไหลเวยนโลหตของรางกายโดยการเกรง

ตวของกลามเนอขา

2.รบกวนการเดนในชวงswingphaseจากการหดเกรง

ของกลามเนอกลมเหยยดและอาการกระตกสน

3.ลดการบวมโดยแรงบบตวของกลามเนอ 3.กรณกลามเนอhipadductorหรอhipflexorเกรง

ตวหรอกรณกลามเนอflexordigitorumหรอthumb

adductorเกรงตว(thumb-in-palm)จะรบกวนการ

ท�าความสะอาด

4.ลดการเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด�าอดตน 4.ท�ากจวตรประจ�าวนไมได

5. ชวยคงปรมาณกลามเนอ ลดการเกดการลบของ

กลามเนอ

5.เกดแผลทผวหนงจากการทกลามเนอเกรงตวท�าให

กระแทกกบวสดทอยใกลเคยง

6. ชวยคงปรมาณแรธาตในกระดก แมวาจะไมไดลงน�า

หนกและไมไดใชงาน

6.เกดแผลกดทบไดงายจากการพลกตวบนเตยงยาก

7.การเกรงตวของกลามเนอระหวางซโครง(intercos-

tal) หรอ กลามเนอหนาทองชวยใหการไอเอาเสมหะ

ในปอดออกไดงายขน และชวยลดภาวะ paradoxical

breathingท�าใหความจปอด(vitalcapacity)เพมขน

7.รบกวนการนอนหลบจากการปวดขณะกลามเนอเกรง

ตวจากการหดเกรงของกลามเนอทเกดขนเอง

8. มแรงในการหดตวโดยตงใจแบบ isometric และ

eccentricโดยการกระตนผานรเฟลกซดงยดกลามเนอ

(stretchreflex)แมวาจะมการออนแรงของการหดตว

แบบconcentric

_18-0428 (��).indd 112 9/5/2561 BE 10:35 AM

113


++ P,S,T

++

P,S,T

++ P,S,T

แผนภ

มท 8

แนวท

ำงกำ

รบ�ำบ

ดรกษ

ำฟนฟ

ภำวะ

กลำม

เนอห

ดเกร

ง

ก�าจด

ปจจย

กระต

นกา

รจดท

า กา

ยภาพ

บ�าบด

กา

รใชอ

ปกรณ

พยง

ตดตา

มอา

การ

เปนร

ะยะ

รบกว

นผปว

ย, ป

วด

มปจจ

ยกระ

ตนทร

กษา

หรอแ

กไขไ

ด

ประเ

มนภา

วะ

กลาม

เนอห

ดเกร

งซ�า

ลกษ

ณะข

อง

กลาม

เนอห

ดเกร

ง

การร

กษาจ

ะชวย

ปองก

นการ

เกดภ

าวะแ

ทรกซ

อน

ภาวะ

กลาม

เนอห

ดเกร

ง

ไมใช

ไมใช

คงเด

มดข

น

ดขน

ไมใช

ใช

ใช

ใช

คงเด

ม

_18-0428 (��).indd 113 9/5/2561 BE 10:35 AM

114



++S,T

++S,T

++S,T

++T

ลกษณะของกลามเนอ

หดเกรง

ยาลดเกรงชนดรบประทาน

(ตารางท 21)

Intrathecal baclofen ผาตดทางระบบประสาท ผาตดทางออรโธปดกส

สกดกนเสนประสาทดวยฟนอลหรอแอลกอฮอล หรอฉดโบทลนมทอกซน

ตดตามอาการเปนระยะ

ประเมนการเกรงตวของ


เกรงทงตว เกรงเฉพาะท

ประเมนการเกรงตวของ


ดขนดขน

คงเดม

คงเดม

_18-0428 (��).indd 114 9/5/2561 BE 10:35 AM

115


ตารางท 21 ยาลดเกรงชนดรบประทาน (4)

ยา ขนาดทเรม(มก.) ขนาดยาสงสดตอวน(มก.) ผลขางเคยงทส�าคญ

Baclofen 5มก.3-4ครงตอวน 60-80มก. งวงนอน,เวยนศรษะ

TizanidineHCL 2มก.3ครงตอวน 12-36มก. เอนไซมตบสงขน

การออกก�าลงกาย ผปวยMS มแนวโนมทจะมกจกรรมทางกาย (physical activity) และการออกก�าลงกาย (exercise)

ลดลงสงผลใหเกดภาวะถดถอยของรางกาย(deconditioning)ตามมาส�าหรบประโยชนของการออกก�าลงกายใน

ผปวยMSคอชวยเพมสมรรถภาพทางกายและเพมความแขงแรงของกลามเนอและอาจชวยลดอาการลา(fatigue)

ท�าใหการเคลอนทดขนและเพมคณภาพชวตโดยทไมท�าใหอาการของโรคแยลงหรอเกดอาการลา(7)ส�าหรบโปรแกรม

การออกก�าลงแบบแอโรบค(aerobicexercise)นนควรออกก�าลงกายความหนกระดบปานกลาง30นาทตอครง2ครง

ตอสปดาหสวนการออกก�าลงกายแบบใชแรงตาน(resistanceexercise/strengtheningexercise)ควรท�า2ครง

ตอสปดาห(7)ดงแสดงในตารางท22โดยการออกก�าลงกายนนควรหลกเลยงการออกก�าลงกายในททมอากาศรอน

และควรดมน�าเยนเปนระยะ(1,8)เนองจากผปวยกลมนมโอกาสเกดheatintoleranceสง

ตารางท 22 การออกก�าลงกายส�าหรบผปวย MS

การออกก�าลงกายแบบแอโรบค การออกก�าลงกายแบบใชแรงตาน

ความถ 2ครงตอสปดาห 2ครงตอสปดาห

การออกก�าลงกายทงสองแบบนสามารถท�าในวนเดยวกนไดควรพกกลามเนอมดทออกก�าลงกายแบบใชแรงตานอยางนอย1วนกอนทจะออกก�าลงมดนนซ�า

ความหนก ระดบปานกลางความเหนอยระดบ5-6จาก10ระดบการออกก�าลงกายความหนกระดบนจะสามารถพดไดเปนประโยคทตองพดนานประมาณ2-3วนาท

ใชน�าหนกหรอแรงตานทสามารถยกไดประมาณ10-15ครงกอนจะออกก�าลงกายกลามเนอมดนนซ�าควรพกประมาณ1-2นาท

ระยะเวลา คอยๆเพมระยะเวลา จนสามารถออกก�าลงกายไดตอเนองนาน30นาท

ยกรอบละ10-15ครงท�าวนละ2รอบในแตละกลมกลามเนอ

ชนดของการออกก�าลงกาย การออกก�าลงกายรางกายสวนบนเชนการปนจกรยานดวยมอ(armcycling)การออกก�าลงกายรางกายสวนลาง เชน การเดน การปนจกรยานการออกก�าลงกายทใชรางกายทงสองสวนเชนการใชเครองellipticaltrainer

ออกก�าลงทงสวนแขนและขาโดยใชเครองweightmachineการยกน�าหนกหรอการดงรอก(cablepulleys)

การออกก�าลงกายรปแบบอนๆเชนการใชยางยด(elasticresistancebands)การออกก�าลงกายในน�าและการกายบรหาร(calisthenics)

_18-0428 (��).indd 115 9/5/2561 BE 10:35 AM

116



อาการลา

อาการลาเปนปญหาทพบไดบอยในผปวยMSและท�าใหผปวยฝกฟนฟสภาพไดลดลงอาการลาสามารถ

แบงรปแบบการลาไดเปน2รปแบบคอ

แบบท1

1. Peripheralfatigueผปวยจะมอาการลาหรอเหนอยเมอท�ากจกรรมทางกายไปไดสกพกหนงหรอเรยก

งายๆวา“เหนอยกาย”

2. Centralfatigueเปนความรสกของผปวย(subjective)หรอเรยก“เหนอยใจ”

แบบท2

1. Primaryfatigueเปนอาการลาทเกดจากตวโรค

2. Secondaryfatigueอาการลาทเกดจากสาเหตอนๆ(9)ดงแสดงในตารางท23

ตารางท 23 การลาในผปวย MS ทเกดจากสาเหตอนๆ

การลาจากสาเหตอนๆ

อากาศรอน

ความผดปกตทางอารมณ

ความวตกกงวล

นอนไมหลบ

การตดเชอ

ภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน

ภาวะซด

ยาเชนยาตานซมเศรายาลดเกรงยานอนหลบเปนตน

ส�าหรบการรกษานนประกอบไปดวยการแกไขทสาเหตการออกก�าลงกายและการใชยา(9,10)ดงแสดงใน

แผนภมท9

_18-0428 (��).indd 116 9/5/2561 BE 10:35 AM

117


แผนภมท 9 แนวทำงกำรบ�ำบดรกษำฟนฟผปวย MS ทมอำกำรลำ

ตรวจสอบยาทผปวยใช ถาเปน

ไปไดถอนยาทคาดวาท�าให

ผปวยลาออก

มภาวะซมเศรา

ออกก�าลงกาย จตบ�าบด / ยาตานซมเศรา

ใชยา Methylphenidateตดตามอาการเปนระยะ

อาการลา

++P,S,T

++P,S,T

++P,S,T

++S,T

ดขน

ดขน

ไมใช ใช

คงเดม

คงเดม

_18-0428 (��).indd 117 9/5/2561 BE 10:35 AM

118



กระเพาะปสสาวะท�าหนาทผดปกตทเกดจากระบบประสาท (Neurogenic bladder)

ผปวยMSมพยาธสภาพทระบบประสาทสวนกลางสงผลใหทางเดนปสสาวะชวงลางทงกระเพาะปสสาวะ

และหรดทอปสสาวะท�าหนาทผดปกตเกดจากระบบประสาท(neurogeniclowerurinarytractdysfunction,NLUTD)

ปญหานสวนใหญมกถกละเลยจากทมผดแล (11) สงผลใหผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน เชน ทางเดนปสสาวะ

ตดเชอ ไตและกรวยไตอกเสบ ไตวาย เปนตน เปาหมายหลกในการจดการการถายปสสาวะ คอ การเลยนแบบ

ธรรมชาตไดแกการกกเกบ-การถายปสสาวะโดยถายปสสาวะออกใหหมดอาจตองใชหลอดสวนปสสาวะ,ความ

ดนในกระเพาะปสสาวะต�า โดยการควบคมหรอลดการหดตวนอกอ�านาจใจของกระเพาะปสสาวะ (involuntary

detrusor contraction) ใหใกลเคยงปกต คอ กระเพาะปสสาวะไมหดตวในขณะเกบปสสาวะ และสงคมยอมรบ

(socialacceptable)ผปวยMSยงมความบกพรองทางระบบประสาทมากเทาไหรกจะยงมโอกาสเกดneurogenic

bladderมากขนเทานน (11,12)การประเมนนอกจากการตรวจรางกายทวไปควรตรวจรางกายทางระบบประสาท

ดงตอไปนเพอประเมนการท�าหนาทของกระเพาะปสสาวะและหรด(13)

1. การรบรความรสกบรเวณฝเยบรอบๆและภายในทวารหนกหากผปวยยงรบรความรสกบรเวณรอบๆ

และภายในทวารได บงชวาผปวยนาจะรบรความรสกจากกระเพาะปสสาวะได ซงจะเปนประโยชนตอการถาย

ปสสาวะเชนใชหลอดสวนปสสาวะเปนระยะๆเมอปวดปสสาวะในทางตรงกนขามความรสกเจบในทอปสสาวะ

มกเปนอปสรรคตอการใชหลอดสวน

2. ความสามารถขมบรทวารได (voluntary anal contraction, VAC) ถาผปวยบงคบการหด-คลาย

กลามเนอหรดทวารหนกไดโอกาสควบคมการถายปสสาวะไดกสงขน

3. ความตงตวของกลามเนอหรดทวารหนก (anal sphincter tone) หากมความตงตวสงมากผดปกต

ผปวยจะมโอกาสทมภาวะกลามเนอกระเพาะปสสาวะและหรดหยอนสหการ(DetrusorSphincterDyssynergia,

DSD),ถายปสสาวะล�าบากอกทงถายอจจาระล�าบากและทองผก(constipation)

4. รเฟลกซไขสนหลงสวนใตกระเบนเหนบ (sacral reflexes) เชน รเฟลกซบลโบคาเวอรโนซส

(bulbocavernosusreflex,BCR),รเฟลกซทวารหนก(analreflex)หากรเฟลกซไขสนหลงสวนใตกระเบนเหนบ

ยงคงปรากฎรวมกบกลามเนอหรดทวารหนกมความตงตวเพมมากขน(tightsphinctertone)กระเพาะปสสาวะ

และหรดนาจะท�าหนาทมากเกน(neurogeniclowerurinarytractoveractivity)หรอมภาวะกลามเนอกระเพาะ

ปสสาวะและหรดหยอนสหการ(DSD)

นอกจากนควรตรวจก�าลงกลามเนองอนวหวแมเทา (bigtoeflexor,flexorhallucislongus,FHL),

การรบรต�าแหนงขอ(jointpositionsense)ทนวหวแมเทาซงพบวามความสมพนธระดบปานกลางกบการควบคม

การถายปสสาวะไดส�าหรบแนวการบ�าบดรกษาฟนฟแสดงในแผนภมท10ยาคลายกระเพาะปสสาวะตารางท24

_18-0428 (��).indd 118 9/5/2561 BE 10:35 AM

119


ตารางท 24 ยาคลายกระเพาะปสสาวะ (medication for bladder relaxation/anticholinergic drugs)(13)

ยา ขนาดยา(มก.) ผลขางเคยงทส�าคญ

Oxybutynin 5มก.3-4ครงตอวน ปากแหง ทองผก ตาพรา เนองจากยาผาน blood-

brain barrier เลยท�าใหงวง ความจ�าบกพรอง จงไม

ควรใชในผสงอาย

Trospiumchloride 20-30มก.2ครงตอวน เหมอนoxybutyninแตผานblood-brainbarrier

นอยกวาจงท�าใหมผลขางเคยงตอสมองนอยกวา

Tolterodine 4มก.2ครงตอวน ทองผกตาพรา

Solifenacin 5-10มก.วนละครง ปากแหงทองผก

Propiverine 15มก.วนละ3ครง ปากแหงทองผกตาพรา

_18-0428 (��).indd 119 9/5/2561 BE 10:35 AM

120



แผนภ

มท 1

0 แน

วทำง

กำรบ

�ำบดร

กษำฟ

นฟผป

วย M

S ทม

neu

roge

nic

blad

der

Post

Voi

ding

Res

idua

l ur

ine

(PVR

) < 1

0-20

%

Antic

holin

ergi

c dr

ugs+

CIC

, CIS

C

or in

dwel

ling

cath

eter

izat

ion

Uro

dyna

mic

stu

dyU

rody

nam

ic s

tudy

Beha

vior

al te

chni

que

Antic

holin

ergi

c dr

ugs

CIC

, CIS

C o

r ind

wel

ling

cath

eter

izat

ion

ตดตา

มอาก

ารเป

นระย

ะปร

กษาศ

ลยแพ

ทยระ

บบทา

งเดน

ปสสา

วะ

รปแบ

บของ

การถ

ายปส

สาวะ

ถายป

สสาว

ะไมอ

อกคว

บคมก

ารถา

ยปสส

าวะไ

ด

Und

erac

tive

blad

der,

norm

o-ac

tive

sphi

ncte

r (b

ladd

er o

verd

iste

ntio

n)

Ove

ract

ive

blad

der,

norm

o-ac

tive

sphi

ncte

rO

vera

ctiv

e bl

adde

r, ov

erac

tive

sphi

ncte

r or D

SD

กลนป

สสาว

ะไมไ

ด

++

P,S,T

++

S,T

++

T

ดขน

ปญหา

ยงคง

อย

CIC

=

clea

n in

term

itten

t cat

hete

rizat

ion

CIS

C =

cle

an in

term

itten

t sel

f-cat

hete

rizat

ion

_18-0428 (��).indd 120 9/5/2561 BE 10:35 AM

121


การถายอจจาระผดปกตทเกดจากระบบประสาท (Neurogenic bowel dysfunction) เปนปญหาทพบรวมกบ neurogenic bladder ส�าหรบผปวยMS นนเนองจากผปวยมปญหาทระบบ

ประสาทสวนกลางดงนนจะเกดพยาธสภาพแบบreflexicbowelผปวยมกมปญหาทองผก(constipation),ถาย

อจจาระล�าบาก(difficultyindefecation)อาจพบปญหาอจจาระเลดราด(fecalincontinence)ไดบาง(14)หาก

ผปวยทองผกมาเปนเวลานานจนเกดกอนอจจาระอดแนน(fecalimpaction)และเกดอจจาระเลดออกมา(fecal

soiling)ส�าหรบขนตอนการจดการการถายอจจาระ(bowelmanagement)กลมสมาคมวชาชพเกยวกบบาดเจบ

ไขสนหลงในสหราชอาณาจกรไดเสนอล�าดบขนดงน(15,16)

1. การปรบชวตประจ�าวน โดยการรบประทานใยอาหารและดมน�าใหเพยงพอ เพอใหลกษณะอจจาระ

เปนล�านม เมอองตาม Bristol stool chart ถายอจจาระใหเปนเวลาทก 1-2 วน ท�าการกระตน gastrocolic

reflexโดยการรบประทานอาหารหรอเครองดมรอนกอนการขบถาย20-30นาทกรณทจะใชยาระบาย(stimulant

laxatives)รวมดวยควรรบประทานกอน8-12ชวโมงกอนการขบถาย

2. Rectalinterventionsโดยการกระตนทวาร/ไสตรง(digitalstimulation),การใชนวลวงอจจาระออก

(digitalevacuation),การใชยาเหนบ(suppositories),การสวนทวารดวยสารกระตนปรมาณนอย(smallenemas)

3. Transanalirrigation:การสวนลางทวารหนก

4.Antegradecolonicirrigation:การสวนลางล�าใสใหญ

5.Nervestimulation-anteriorrootsacral:การกระตนรากประสาทไขสนหลงสวนใตกระเบนเหนบ

6.Stoma:การท�าศลยกรรมท�ารเปดเพอถายอจจาระ

อยางไรกตามการจดการการถายอจจาระไมจ�าเปนตองเรยงล�าดบจากขนตอน1-6ทงนขนกบการประเมน

และตดตามผลในแตละกรณและปญหา

อาการปวดจากโรค Multiple Sclerosis (แผนภมท 11) อาการปวดทเกดจากMSพบไดประมาณ26-86%อาการปวดอาจเกดจากจดก�าเนดทไมใชมาจากระบบ

ประสาทเชนภาวะปวดทเกดจากกลามเนอออนแรงขยบไมไดหรอปวดจากภาวะทมการเกรงตวของกลามเนอมาก

อาการปวดทมจดก�าเนดจากระบบประสาทไดแกTrigeminalneuralgia,Painfultonicspasm,Lhermitte’

phenomenon,Centralneuropathicpain

1. Trigeminalneuralgiaเปนการปวดทบรเวณใบหนาตามต�าแหนงของเสนประสาทสมองคท5ยาท

แนะน�าคอ carbamazepineขนาดยา300-2400มกตอวนยาอนๆทอาจเลอกใชเชนoxcarbamazepine,

lamotrigine,gabapentinในกรณทมภาวะดอตอยาอาจพจารณาการผาตด(microvasculardecompression

หรอrhizotomy)(17)แตผลการผาตดอาจไมดเทากบidiopathictrigeminalneuralgia

2.Lhermitte’ssignเปนลกษณะอาการปวดแปลบมกจะเกดตามหลงการกมคอโดยอาการปวดจะลง

ไปตามคอหลงหรอแขนขามกจะพบรอยโรคทไขสนหลงต�าแหนงคออาจใชยาcarbamazepine(18)

3.Painfultonicspasmมอาการกลามเนอบดเกรงเปนพกๆ ครงละ30วนาทถง2นาททต�าแหนงใด

ต�าแหนงหนงของรางกายอาจจะมอาการปวดแสบในต�าแหนงเดยวกนรวมดวยมกจะถกกระตนไดดวยสงกระตนเชน

เสยงหรอการขยบตวหรอบางครงกเกดขนเองยาทอาจไดผลไดแกcarbamazepine(19)หรอgabapentin(20)

_18-0428 (��).indd 121 9/5/2561 BE 10:35 AM

122



4. Central neurogenic pain เปนลกษณะอาการปวดทเปนตลอดเวลา อาการปวดอาจเปนลกษณะ

ปวดรดๆ หรอปวดแสบปวดรอนบางครงมอาการคนรวมดวยอาการปวดอาจสมพนธกบสภาพอากาศเชนอากาศ

รอนหรอเยนเกนไปหรอชวงทมอากาศเปลยนแปลงบางรายสมพนธกบชวงมประจ�าเดอนยาทอาจไดผลไดแกยา

ในกลมtricyclicantidepressant(amitriptyrine,nortriptyrine)ยาในกลมserotoninornorepinephrine

reuptakeinhibitors,gabapentin,pregabalinหรอยากนชกเชนcarbamazepineหรอvalproate(21)

แผนภม 11 กำรรกษำอำกำรปวดทเกดจำกตวโรค MS

อาการปวด

Trigeminal neuralgia

Lhermitte’s sign

Painful tonic spasm

Medication: Carbamazepine

Gabapentin Oxcarbamazepine Lamotrigine

ใชขนาดยาทนอยทสดทสามารถคม

อาการได

+/- พจารณาการท�า microvascular

decompression หรอ rhizotomy

1. ลดสงกระตนเทาทสามารถท�าได เชน เสยงดง หรอการขยบตวในชวงทยงมอาการปวดมาก 2. พจารณาการใชยา carbamazepine หรอ gabapentin

Carbamazepine Medication: Tricyclic

antidepressant, SSRI, Gabapentin, Carbamazepine,

Valproate, Pregabalin

++S,T

++S,T

++T

Central neuropathic pain

อาการดขน อาการไมดขน

_18-0428 (��).indd 122 9/5/2561 BE 10:35 AM

123


อาการเซและสน อาการเซและสนพบไดบอยในผปวยMSเปนกลมอาการทไมคอยตอบสนองตอการรกษาแนะน�าในเรอง

การท�ากายภาพบ�าบดเพอฝกการทรงตว ส�าหรบอาการสนมรายงานการใชยาทอาจไดผล เชน carbamazepine

400-600mgตอวน(22)ส�าหรบยาอนๆเชนisoniazid,propranololหรอlevetiracetamพบวาไมมประโยชน(23-25)

ภาวะซมเศรา สาเหตของภาวะซมเศราในโรคMSเกดจากตวโรคMSเองหรอเกดรวมกบภาวะอนๆทเกดรวมกบMS

เชนอาการลาอาการปวดภาวะซมเศรานควรไดรบการตรวจและรกษาโดยใหการรกษาทงรปแบบpsychotherapy

และยาตานซมเศรา(26)ซงสามารถใชไดทงtricyclicantidepressantหรอserotoninreuptakeinhibitorการ

พจารณาวาจะใชยาตวใดขนกบโรคหรอภาวะทเกดรวมเชนถามภาวะปวดหรอนอนไมหลบรวมดวยอาจพจารณา

ใชtricyclicantidepressant

อาการตอบสนองไวเกนตออณหภมทสงขน ผปวยMS มกจะมอาการแยลงเมออยในสภาวะแวดลอมหรอรางกายทมอณหภมสงขน เชน มไข หรอ

หลงออกก�าลงกาย(Uhthoff’sphenomenon)โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทเคยมประวตเสนประสาทตาอกเสบ

มกจะมอาการตามวมากขนเมออณหภมในรางกายสงขนอยางไรกตามเมออณหภมรางกายกลบสภาวะปกตอาการ

ดงกลาวจะกลบสสภาวะเดมควรแนะน�าการปฏบตตว(27)เชนหลกเลยงอากาศรอนหรอการออกก�าลงกายในสถาน

ททไมรอนจดเชนออกก�าลงกายในหองปรบอากาศหรอเลอกชนดการออกก�าลงกายเชนการวายน�า

ตารางท 25 การบ�าบดรกษาฟนฟผปวย MS

น�าหนกค�าแนะน�า การปฏบต/การประเมน วตถประสงค/เครองมอทใช

++ บ�าบดรกษาฟ นฟผ ปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ

เพอใหการดแลผปวยไดอยางครอบคลมทกมต

+ ประเมนความบกพรองและขอจ�ากดในการท�ากจกรรมโดยFSSและEDSS

ไดทราบความบกพรองและขอจ�ากดในการท�ากจกรรมโดยแบบประเมนทเปนมาตรฐานสากลสามารถสอสารไดทวโลก

++ ประเมนกลามเนอหดเกรงโดยใชMAS ทราบความรนแรงของกลามเนอเกรงโดยการประเมนทเปนมาตรฐานสากลสามารถสอสารไดทวโลก

++ คนหาและก�าจดปจจยกระตนกลามเนอหดเกรง

การก�าจดสาเหตจะลดความจ�าเปนในการใชการรกษาโดยวธอนลดผลขางเคยงจากการใชยาและประหยดคาใชจาย

++ บ�าบดรกษาฟนฟกลามเนอหดเกรงโดยการจดการแบบเปนขนตอนตามสภาพปญหา

ปองกนภาวะแทรกซอนจากอาการเกรงและผปวยมความสามารถเพมขน

_18-0428 (��).indd 123 9/5/2561 BE 10:35 AM

124



น�าหนกค�าแนะน�า การปฏบต/การประเมน วตถประสงค/เครองมอทใช

++ ออกก�าลงกายเพอเพมสมรรถภาพทางกายและความแขงแรงของกลามเนอ

ลดภาวะแทรกซอนจากภาวะถดถอยของรางกาย + ออกก�าลงกายเพอลดอาการลาท�าใหการ

เคลอนไหวดขนและเพมคณภาพชวต

+ หลกเลยงการออกก�าลงกายในททมอาการรอนและดมน�าเยนเปนระยะ

หลกเลยงภาวะheatintolerance

++ คนหาปจจยอนๆทท�าใหเกดอาการลา(secondaryfatigue)

การก�าจดสาเหตจะลดความจ�าเปนในการใชการรกษาโดยวธอนลดผลขางเคยงจากการใชยาและประหยดคาใชจาย

++ บ�าบดรกษาฟนฟอาการลาโดยการจดการตามล�าดบขน

ลดอาการลาของผปวย ท�าใหผปวยสามารถฟนฟสภาพไดดขน

+ การท�าurodynamicในผปวยทมปญหาneurogenicbladder

ไดทราบพยาธสภาพทแทจรงและใหการจดการทเหมาะสม

++ บ�าบดรกษาฟนฟneurogenicbladderโดยการจดการแบบเปนขนตอนตามสภาพปญหา

ปองกนภาวะแทรกซอนจาก neurogenicbladderและผปวยมคณภาพชวตทดขน

++ บ�าบดรกษาฟนฟneurogenicbowelโดยการจดการแบบเปนขนตอนตามสภาพปญหา

ปองกนภาวะแทรกซอนจาก neurogenicbowelและผปวยมคณภาพชวตทดขน

++ ประเมนภาวะปวดจากตวโรคMSและใหการรกษา

ผปวยมคณภาพชวตทดขน

++ ประเมนภาวะเซและสนจากตวโรคMSและใหการรกษา


++ ประเมนภาวะซมเศราและใหการรกษา ผปวยมคณภาพชวตทดขน

++ ประเมนภาวะการตอบสนองไวเกนจากอณหภมทสงขนจากตวโรคMSและใหการรกษา


_18-0428 (��).indd 124 9/5/2561 BE 10:35 AM

125


เอกสารอางอง 1. HaselkornJK,HughesC,Rae-GrantA,HensonLJ,BeverCT,LoAC,etal.Summaryof comprehensive systematic review: Rehabilitation inmultiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the AmericanAcademyofNeurology.Neurology.2015;85(21):1896-903. 2. SutliffMH,BennettSE,BobrykP,HalperJ,SaslowLA,SkutnikLT,etal.Rehabilitationin multiplesclerosis:CommentaryontherecentAANsystematicreview.NeurologyClinical practice.2016;6(6):475-9. 3. KurtzkeJF.Ratingneurologicimpairmentinmultiplesclerosis:anexpandeddisability statusscale(EDSS).Neurology.1983;33(11):1444-52. 4. อภชนาโฆวนทะ.การฟนสภาพการเคลอนไหวและภาวะแทรกซอนหลงบาดเจบไขสนหลง.ใน:อภชนา โฆวนทะ,บรรณาธการ.ต�าราบาดเจบไขสนหลงการฟนสภาพอยางครอบคลมเลม1.เชยงใหม:สทนการพมพ; 2555.227-314. 5. อารรตนสพทธธาดา.แนวทางการรกษา.ใน:อารรตนสพทธธาดา,บรรณาธการ.ภาวะกลามเนอหดเกรง. กรงเทพฯ:อลตราพรนตง;2547.119-28. 6. HaselkornJK,BalsdonRicherC,FryWelchD,HerndonRM,JohnsonB,LittleJW,etal. Overviewofspasticitymanagementinmultiplesclerosis.Evidence-basedmanagement strategiesforspasticitytreatmentinmultiplesclerosis.JSpinalCordMed.2005;28(2):167-99. 7. Latimer-Cheung AE,Martin Ginis KA, Hicks AL,Motl RW, Pilutti LA, DugganM, et al. Developmentofevidence-informedphysicalactivityguidelinesforadultswithmultiple sclerosis.ArchPhysMedRehabil.2013;94(9):1829-36.e7. 8. FinlaysonM JS, Kos F. Fatigue. In:M F, editor.Multiple sclerosis rehabilitation from impairmenttoparticipation.Florida:CRCPress;2013.p.69-99. 9. ShahAFA,NourbakhshB,StuveO.Multiplesclerosis.In:DXC,editor.Braddom’sPhysical medicine&rehabilitation.5thed.Philadelphia:Elsevier;2016.p.1029-52. 10.MacAllisterWS,KruppLB.Multiplesclerosis-relatedfatigue.PhysMedRehabilClinNAm. 2005;16(2):483-502. 11.MahajanST,PatelPB,MarrieRA.Undertreatmentofoveractivebladdersymptomsin patientswithmultiplesclerosis:anancillaryanalysisoftheNARCOMSPatientRegistry.J Urol.2010;183(4):1432-7. 12.deSezeM,RuffionA,DenysP,JosephPA,Perrouin-VerbeB.Theneurogenicbladderin multiplesclerosis:reviewoftheliteratureandproposalofmanagementguidelines.Mult Scler.2007;13(7):915-28. 13.อภชนา โฆวนทะ. ทางเดนปสสาวะชวงลางท�าหนาทผดปกตเกดจากประสาท. ใน: อภชนา โฆวนทะ, บรรณาธการ.ต�าราบาดเจบไขสนหลง:การฟนสภาพอยางครอบคลมเลม2.เชยงใหม:สทนการพมพ; 2556.179-290.

_18-0428 (��).indd 125 9/5/2561 BE 10:35 AM

126



14.HollandNJ,KennedyP.Bowelmanagementinmultiplesclerosis[internet].[cited2017 March13].Availablefrom:https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/ MSNationalFiles/Brochures/Clinical-Bulletin-Bowel.pdf. 15.Multidisciplinary association of spinal cord injured professionals. Guidelines for managementofneurogenicboweldysfunctioninindividualswithcentralneurological conditions[Internet].[cited2017March13].Availablefrom:http://www.mascip.co.uk/ wp-content/uploads/2015/02/CV653N-Neurogenic-Guidelines-Sept-2012.pdf 16.อภชนาโฆวนทะ.ระบบยอยอาหารและการถายอจจาระผดปกต.ใน:อภชนาโฆวนทะ,บรรณาธการ. ต�าราบาดเจบไขสนหลง:การฟนสภาพอยางครอบคลมเลม2.เชยงใหม:สทนการพมพ;2556.105-78. 17.MontanoN,PapacciF,CioniB,DiBonaventuraR,MeglioM.Whatisthebesttreatmentof drug-resistanttrigeminalneuralgiainpatientsaffectedbymultiplesclerosis?Aliterature analysisofsurgicalprocedures.Clinicalneurologyandneurosurgery.2013;115(5):567-72. 18.Ekbom K. Carbamazepine, a new symptomatic treatment for the paraesthesiae associatedwithLhermitte’ssign.ZNeurol.1971;200(4):341-4. 19.SpissuA,CannasA,FerrignoP,PelaghiAE,SpissuM.Anatomiccorrelatesofpainfultonic spasms inmultiplesclerosis.Movementdisorders :official journalof theMovement DisorderSociety.1999;14(2):331-5. 20.SolaroC,LunardiGL,CapelloE,IngleseM,MessmerUccelliM,UccelliA,etal.Anopen-label trialofgabapentintreatmentofparoxysmalsymptomsinmultiplesclerosispatients. Neurology.1998;51(2):609-11. 21.Freynhagen R, BennettMI. Diagnosis andmanagement of neuropathic pain. BMJ. 2009;339:b3002. 22.SechiGP,ZuddasM,PireddaM,AgnettiV,SauG,PirasML,etal.Treatmentofcerebellar tremorswithcarbamazepine:acontrolled trialwith long-term follow-up.Neurology. 1989;39(8):1113-5. 23.BozekCB,KastrukoffLF,WrightJM,PerryTL,LarsenTA.Acontrolledtrialofisoniazid therapyforactiontremorinmultiplesclerosis.Journalofneurology.1987;234(1):36-9. 24.KollerWC. Pharmacologic trials in the treatment of cerebellar tremor. Archives of neurology.1984;41(3):280-1. 25.FeysP,D’HoogheMB,NagelsG,HelsenWF.Theeffectof levetiracetamontremor severity and functionality in patients withmultiple sclerosis. Multiple sclerosis. 2009;15(3):371-8. 26.MohrDC,BoudewynAC,GoodkinDE,BostromA,EpsteinL.Comparativeoutcomesfor individualcognitive-behaviortherapy,supportive-expressivegrouppsychotherapy,and sertralineforthetreatmentofdepressioninmultiplesclerosis.JConsultClinPsychol. 2001;69(6):942-9. 27.WhiteAT,WilsonTE,DavisSL,PetajanJH.Effectofprecoolingonphysicalperformance inmultiplesclerosis.Multiplesclerosis.2000;6(3):176-80.

_18-0428 (��).indd 126 9/5/2561 BE 10:35 AM

127


ภาคผนวก 1

Kurtzke Functional Systems Scores (FSS)

❏ Pyramidal Functions 0- Normal 1- Abnormalsignswithoutdisability 2- Minimaldisability 3- Mildtomoderateparaparesisorhemiparesis(detectableweaknessbutmostfunction sustainedforshortperiods,fatigueaproblem);severemonoparesis(almostnofunction) 4- Marked paraparesis or hemiparesis (function is difficult), moderate quadriparesis (functionisdecreasedbutcanbesustainedforshortperiods);ormonoplegia 5- Paraplegia,hemiplegia,ormarkedquadriparesis 6- Quadriplegia 9- (Unknown)

❏ Cerebellar Functions 0- Normal 1- Abnormalsignswithoutdisability 2- Mildataxia(tremororclumsymovementseasilyseen,minorinterferencewithfunction) 3- Moderatetruncalorlimbataxia(tremororclumsymovementsinterferewithfunction inallshpheres) 4- Severeataxiainalllimbs(mostfunctionisverydifficult) 5- Unabletoperformcoordinatedmovementsduetoataxia 9- (Unknown)

❏ Record#1insmallboxwhenweakness(grade3orworseonpyramidal) interferes with testing.

❏ Brainstem Functions 0- Normal 1- Signsonly 2- Moderatenystagmusorothermilddisability 3- Severe nystagmus,marked extraocular weakness, ormoderate disability of other cranialnerves 4- Markeddysarthriaorothermarkeddisability 5- Inabilitytoswalloworspeak 9- (Unknown)

_18-0428 (��).indd 127 9/5/2561 BE 10:35 AM

128



❏ Sensory Function 0- Normal 1- Vibrationorfigure-writingdecreaseonlyinoneortwolimbs 2- Milddecreaseintouchorpainorpositionsense,and/ormoderatedecreaseinvibration inoneortwolimbs;orvibratory(c/sfigurewriting)decreasealoneinthreeorfourlimbs 3- Moderatedecreaseintouchorpainorpositionsense,and/oressentiallylostvibration inoneortwolimbs;ormilddecreaseintouchorpainand/ormoderatedecreasein allproprioceptivetestsinthreeorfourlimbs 4- Markeddecreaseintouchorpainorlossofproprioception,aloneorcombined,inone or two limbs; ormoderate decrease in touch or pain and/or severe proprioceptive decreaseinmorethantwolimbs 5- Loss (essentially) of sensation in one or two limbs; ormoderate decrease in touch orpainand/orlossofproprioceptionformostofthebodybelowthehead 6- Sensationessentiallylostbelowthehead 9- (Unknown)

❏ Bowel and Bladder Function (Rateonthebasisoftheworsefunction,eitherbowelorbladder) 0-Normal 1- Mildurinaryhesitance,urgency,orretention 2- Moderatehesitance,urgency,retentionofbowelorbladder,orrareurinaryincontinence (intermittent self-catheterization, manual compression to evacuate bladder, or fingerevacuationofstool) 3- Frequenturinaryincontinence 4- In need of almost constant catheterization (and constant use of measures to evacuatestool) 5- Lossofbladderfunction 6- Lossofbowelandbladderfunction 9- (Unknown)

❏ VisualFunction 0- Normal 1- Scotomawithvisualacuity(corrected)betterthan20/30 2- Worseeyewithscotomawithmaximalvisualacuity(corrected)of20/30ñ20/59 3- Worse eyewith large scotoma, ormoderate decrease in fields, but withmaximal visualacuity(corrected)of20/60ñ20/99 4- Worse eye withmarked decrease of fields andmaximal visual acuity (corrected) of20/100ñ20/200;grade3plusmaximalacuityofbettereyeof20/60orless 5- Worse eye withmaximal visual acuity (corrected) less than 20/200; grade 4 plus maximalacuityofbettereyeof20/60orless 6- Grade5plusmaximalvisualacuityofbettereyeof20/60orless 9- (Unknown)

_18-0428 (��).indd 128 9/5/2561 BE 10:35 AM

129


❏ Record#1insmallboxforpresenceoftemporalpallor

❏ Cerebral (or Mental) Functions 0- Normal 1-Moodalterationonly(doesnotaffectEDSSscore) 2-Milddecreaseinmentation 3-Moderatedecreaseinmentation 4-Markeddecreaseinmentation(chronicbrainsyndromeñmoderate)5-Dementiaor chronicbrainsyndromeñsevereorincompetent 9- (Unknown)

Sources:KurtzkeJF.Ratingneurologic impairmentinmultiplesclerosis:anexpandeddisabilitystatusscale(EDSS).Neurology.1983Nov;33(11):1444-52.

HaberA,LaRoccaNG.eds.MinimalRecordofDisabilityformultiplesclerosis.NewYork:NationalMultipleSclerosisSociety;1985.

_18-0428 (��).indd 129 9/5/2561 BE 10:35 AM

130



ภาคผนวก 2

KurtzkeExpandedDisabilityStatusScaleMarshaLTarver,PhDVAPugetSoundHealthCareSystem--Seattle

Availableat:http://www.va.gov/ms/articles/kurtzke_expanded_disability_status_scale.asp

QuantifyingtheLevelofDisabilityTheKurtzkeDisability StatusScale (DSS)wasdevelopedbyDr. JohnKurtzke in the1950s tomeasurethedisabilitystatusofpeoplewithmultiplesclerosis.ThepurposewastocreateanobjectiveapproachtoquantifytheleveloffunctioningthatcouldbewidelyusedbyhealthcareprovidersdiagnosingMS.Thescalewasmodifiedseveraltimestomoreaccuratelyreflectthelevelsofdisabilitiesclinicallyobserved.ThescalewasrenamedtheKurtzkeExpandedDisabilityStatusScale(EDSS).

EDSS ScoringTheEDSSprovidesatotalscoreonascalethatrangesfrom0to10.Thefirstlevels1.0to4.5refertopeoplewithahighdegreeofambulatoryabilityandthesubsequentlevels5.0to9.5refertothelossofambulatoryability.Therangeofmaincategoriesinclude(0)=normalneurologicexam;to(5)=ambulatorywithoutaidorrestfor200meters;disabilitysevereenoughtoimpairfulldailyactivities;to(10)=deathduetoMS.Inaddition,italsoprovideseightsubscalemeasurementscalledFunctionalSystem(FS)scores.Thesesubscalecategoriesarelistedbelow.ThelevelsoffunctionwithineachcategoryrefertotheeightfunctionalsystemsaffectedbyMS.

Functional SystemsTheeightFunctionalSystems(FS)andtheirabbreviationsareasfollows:Pyramidal(motorfunction)(P)Cerebellar(C11)Brainstem(BS)Sensory(S)BowelandBladder(BB)Visual(V)CerebralorMental(Cb)Other(O)

Functional System ScoreTheFunctionalSystems(FS)arescoredonascaleof0(lowlevelofproblems)to5(highlevelofproblems)tobestreflectthelevelofdisabilityobservedclinically.The“Other”categoryisnotratednumerically,butmeasuresdisabilityrelatedtoaparticularissue,likemotorloss.

Incontrast,thetotalEDSSscoreisdeterminedbytwofactors:gaitandFSscores.EDSSscoresbelow4.0aredeterminedbytheFSscoresalone.PeoplewithEDSSscoresof4.0andabovehavesomedegreeofgaitimpairment.Scoresbetween4.0and9.5aredeterminedbybothgaitabilitiesandtheFSscores.Forsimplicity,manyexpertsgaugetheEDSSscoresbetween4.0and9.5entirelybygait,withoutconsideringtheFSscores.

_18-0428 (��).indd 130 9/5/2561 BE 10:35 AM

131


Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS)

❏0.0- Normalneurologicalexam(allgrade0inallFunctionalSystem(FS)scores*).

❏ 1.0- Nodisability,minimalsignsinoneFS*(i.e.,grade1).

❏1.5- Nodisability,minimalsignsinmorethanoneFS*(morethan1FSgrade1).

❏2.0- MinimaldisabilityinoneFS(oneFSgrade2,others0or1).

❏2.5- MinimaldisabilityintwoFS(twoFSgrade2,others0or1).

❏3.0- ModeratedisabilityinoneFS(oneFSgrade3,others0or1)ormilddisabilityinthree orfourFS(threeorfourFSgrade2,others0or1)thoughfullyambulatory.

❏ 3.5- FullyambulatorybutwithmoderatedisabilityinoneFS(onegrade3)andoneortwo FSgrade2;ortwoFSgrade3(others0or1)orfivegrade2(others0or1).

❏4.0-Fullyambulatorywithoutaid,self-sufficient,upandaboutsome12hoursadaydespite relativelyseveredisabilityconsistingofoneFSgrade4(others0or1),orcombination of lessergradesexceeding limitsofprevioussteps;abletowalkwithoutaidor rest some500meters.

❏4.5-Fullyambulatorywithoutaid,upandaboutmuchoftheday,abletoworkafullday, may otherwise have some limitation of full activity or requireminimal assistance; characterized by relatively severe disability usually consisting of one FS grade 4 (othersor1)orcombinationsoflessergradesexceedinglimitsofprevioussteps;able towalkwithoutaidorrestsome300meters.

❏5.0-Ambulatorywithout aid or rest for about 200meters; disability severe enough to impair fulldailyactivities (e.g., toworka fulldaywithoutspecialprovisions); (Usual FS equivalents are one grade 5 alone, others 0 or 1; or combinations of lesser gradesusuallyexceedingspecificationsforstep4.0).

❏5.5-Ambulatorywithoutaidforabout100meters;disabilitysevereenoughtoprecludefull dailyactivities;(UsualFSequivalentsareonegrade5alone,others0or1;orcombination oflessergradesusuallyexceedingthoseforstep4.0).

❏6.0- Intermittent or unilateral constant assistance (cane, crutch, brace) required towalk about 100meterswith orwithout resting; (Usual FS equivalents are combinations withmorethantwoFSgrade3+).

❏6.5-Constantbilateralassistance(canes,crutches,braces)requiredtowalkabout20meters withoutresting;(UsualFSequivalentsarecombinationswithmorethantwoFSgrade3+).

❏7.0-Unabletowalkbeyondapproximately5metersevenwithaid,essentiallyrestricted towheelchair;wheelsselfinstandardwheelchairandtransfersalone;upandabout inwheelchair some 12 hours a day; (Usual FS equivalents are combinationswith morethanoneFSgrade4+;veryrarelypyramidalgrade5alone).

_18-0428 (��).indd 131 9/5/2561 BE 10:35 AM

132



❏7.5-Unabletotakemorethanafewsteps;restrictedtowheelchair;mayneedaidintransfer; wheels self but cannot carry on in standardwheelchair a full day; May require motorizedwheelchair; (Usual FSequivalents are combinationswithmore thanone FSgrade4+).

❏8.0- Essentiallyrestrictedtobedorchairorperambulatedinwheelchair,butmaybeoutof beditselfmuchoftheday;retainsmanyself-carefunctions;generallyhaseffectiveuse ofarms;(UsualFSequivalentsarecombinations,generallygrade4+inseveralsystems).

❏8.5-Essentially restricted tobedmuchofday;has someeffectiveuseofarm(s); retains some self-care functions; (Usual FS equivalents are combinations, generally 4+ in severalsystems).

❏9.0-Helpless bed patient; can communicate and eat; (Usual FS equivalents are combinations,mostlygrade4+).

❏9.5-Totally helpless bed patient; unable to communicate effectively or eat/swallow; (UsualFSequivalentsarecombinations,almostallgrade4+).

❏10.0-DeathduetoMS.

*Excludescerebralfunctiongrade1.

Note1: EDSSsteps1.0to4.5refertopatientswhoarefullyambulatoryandtheprecisestep numberisdefinedbytheFunctionalSystemscore(s).EDSSsteps5.0to9.5aredefined bytheimpairmenttoambulationandusualequivalentsinFunctionalSystemsscores areprovided.

Note2: EDSSshouldnotchangeby1.0stepunlessthereisachangeinthesamedirectionof atleastonestepinatleastoneFS.

Sources: KurtzkeJF.Ratingneurologicimpairmentinmultiplesclerosis:anexpandeddisability statusscale(EDSS).Neurology.1983Nov;33(11):1444-52.

HaberA,LaRoccaNG.eds.MinimalRecordofDisabilityformultiplesclerosis.NewYork:NationalMultipleSclerosisSociety;1985.

_18-0428 (��).indd 132 9/5/2561 BE 10:35 AM

133


บทท 13 การตงครรภและโรค Multiple Sclerosis โรคmultiplesclerosis(MS)เปนโรคทเกดจากการอกเสบเรอรงของmyelinในระบบประสาทสวนกลาง

ทไมทราบสาเหตพบในผปวยอายนอยและรอยละ75พบในเพศหญง(1)มการศกษาพบวาเพศหญงเปนปจจยเสยง

อสระในการพฒนาไปเปนclinicallydefinitemultiplesclerosis(CDMS)ภายหลงจากการเกดเสนประสาทตา

อกเสบ(opticneuritis)(2)เพศหญงมรอยโรคอกเสบในสมองทตรวจพบจากMRIมากกวาเมอเปรยบเทยบกบเพศ

ชาย(3)แตเพศชายมการพยากรณโรคเลวกวาและโรคคบหนาเรวกวา(4)กลไกทคดวาความแตกตางทางเพศมผลตอ

การเกดและการด�าเนนโรคMSไดแกระดบestrogenและtestosteroneโดยทระดบestrogenทสงขนเชนใน

ภาวะตงครรภestrogenจะเปนปจจยทเกยวของกบขบวนการลดการอกเสบ (1)และลดขบวนการเกดความเสอม

ของระบบประสาท(5)ส�าหรบระดบtestosteroneจะท�าหนาทเกยวของกบขบวนการลดการเกดการอกเสบ(1)หรอ

อาจเกดจากการตอบสนองตอปจจยสงแวดลอมทแตกตางกนเชนการใหวตามนดเสรมพบวามผลตอการปรบเปลยน

ภมคมกนในเพศหญงดกวาในเพศชาย(6)มการรายงานเกยวกบผลของการตงครรภกบโรคMS(1)ตงแตปคศ.1893

แตผลลพธยงมความแตกตางกนเพอเปนแนวทางในการใหการดแลรกษาผปวยตอไปไดท�าการทบทวนวรรณกรรม

อยางเปนระบบเกยวกบการตงครรภกบโรคMSในเรองอาการก�าเรบกบชวงระหวางตงครรภชวงpostpartumและ

การใหนมบตรและการตงครรภกบการด�าเนนโรคMS

อาการก�าเรบกบชวงระหวางตงครรภและหลงคลอดในผปวย MS การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบตงแตป คศ. 1960ถงเดอนกมภาพนธ 2017พบวา การศกษา

ทเกยวของกบอาการก�าเรบกบชวงระหวางตงครรภและหลงคลอดทเปนการศกษาแบบprospective มทงหมด

16การศกษา(1)รวมผปวยทงสน2,114รายผปวยสวนใหญเปนชนดrelapsing-remittingตงครรภครบก�าหนด

และเดกมชวตอยรอด การศกษาทงหมด 16 การศกษา ม 2 การศกษา (รอยละ 12.5) ทเปนการศกษาแบบ

population-basedและม14การศกษา(รอยละ87.5)ทก�าหนดหลกเกณฑการวนจฉยโรคMSโดยสวนใหญ

ใชหลกเกณฑของPoser,Schumacher,หรอMcDonaldส�าหรบผลลพธอาการก�าเรบม11การศกษา(รอยละ

68.8) ทใหค�านยามของอาการก�าเรบ ส�าหรบการค�านวณขนาดตวอยาง มเพยง 1 การศกษา (รอยละ 6.3)

ทค�านวณขนาดตวอยาง การศกษาทกการศกษาเปนการเปรยบเทยบอาการก�าเรบชวงเวลากอนตงครรภกบชวง

ระหวางตงครรภและหลงคลอดมเพยง2การศกษา(รอยละ12.5)ทมการวเคราะหแบบmultivariateanalysis

โดยน�าตวแปรอายทเรมมอาการครงแรกระยะเวลาทเปนโรคการใชepiduralanalgesiaและbreast-feeding

มาวเคราะหรวม ผลการศกษาสวนใหญพบวา อาการก�าเรบลดลงอยางมนยส�าคญทางสถตในชวงระหวางตงครรภ

โดยเฉพาะชวงthirdtrimesterและเพมขนอยางมนยส�าคญทางสถตในชวงหลงคลอดโดยเฉพาะ3เดอนหรอ6

เดอนหลงคลอด

_18-0428 (��).indd 133 9/5/2561 BE 10:35 AM

134



ส�าหรบการศกษาหาตวแปรพยากรณอาการก�าเรบม3การศกษาพบวาอาการก�าเรบ1ปกอนตงครรภ,

อาการก�าเรบระหวางตงครรภและระยะเวลาทเปนโรคMSมผลตออาการก�าเรบ3 เดอนหลงคลอด โดยทความถ

อาการก�าเรบมากกวากอนการตงครรภมคาadjustedORเทากบ2.2และการมอายมากขณะทมอาการMSครงแรก

จะมคาadjustedORเทากบ0.8

สรป จากการทบทวนวรรณกรรม ในเรองอาการก�าเรบกบชวงระหวางตงครรภพบวาระดบของหลกฐาน

เปนระดบข๓เนองจากไมไดมการท�าclinicaldecisionruleและไมไดมการทดสอบความถกตองส�าหรบระดบ

ค�าแนะน�าอยในระดบ+

ในเรองอาการก�าเรบกบชวงหลงคลอดพบวาระดบของหลกฐานเปนระดบ ข๓ เนองจากไมมการท�า

clinical decision rule ส�าหรบระดบค�าแนะน�าอยในระดบ + หมายถง การตงครรภนาจะมผลตออาการก�าเรบ

ของผปวยโรคMSโดยท�าใหอาการก�าเรบลดลงในชวงระหวางตงครรภและนามผลท�าใหอาการก�าเรบเพมขนในชวง

หลงคลอดภายใน6เดอนแรก

อาการก�าเรบกบการใหนมบตรในผปวย MS การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบตงแตปคศ.1960ถงเดอนกมภาพนธ2017พบวาการศกษาท

เกยวของกบอาการก�าเรบกบการใหนมบตรทเปนการศกษาแบบprospectiveมทงหมด9การศกษา(1)รวมผปวย

ทงสน 942รายม 2การศกษา (รอยละ22.2)ทเปนการศกษาแบบpopulation-basedและม4การศกษา

(รอยละ 44.4) ทมการก�าหนดหลกเกณฑการวนจฉยโรคMS การศกษาสวนใหญมการก�าหนดค�าจ�ากดความของ

อาการก�าเรบ ส�าหรบค�านยามของการใหนมบตรมความแตกตางกน บางการศกษาระบวาตองรบประทานนมแม

ทกมอภายในระยะเวลาอยางนอย2 เดอนแรกหลงคลอดบางการศกษาจะแบงเปนกลมทใหนมบตรบางกบกลมท

ไมไดใหนมบตรเลย การศกษาทงหมดไมไดค�านวณขนาดตวอยาง การวเคราะหขอมล มเพยง 2 การศกษา

(รอยละ22.2)ทมการวเคราะหแบบmultivariateanalysisโดยน�าอายระยะเวลาทเปนโรคความถอาการก�าเรบ

และการรกษากอนตงครรภมาวเคราะหรวมดวยแตไมไดน�าตวแปรอายทเรมมอาการครงแรกและการรกษาดวยยา

DMTหลงคลอดมาวเคราะหดวยผลการศกษาพบวาขอมลพนฐานของผปวยแตกตางกนบางการศกษาโดยจะมผปวย

บางรายในกลมทไมไดใหนมบตรและไมไดรบยาDMTในขณะทกลมทใหนมบตรไดรบยาDMTบางการศกษาพบวา

ความถอาการก�าเรบกอนตงครรภในกลมทใหนมบตรมากกวาในกลมทไมไดใหนมบตรแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

ทางสถตผลการศกษาพบวาบางการศกษาการใหนมบตรสามารถลดความถอาการก�าเรบท3เดอน,9เดอนและ

1ปหลงคลอดไดอยางมนยส�าคญทางสถตแตบางการศกษาไมพบวาการใหนมบตรมผลตออาการก�าเรบท3เดอน,

6เดอนและ1ปหลงคลอด

สรปจากการทบทวนวรรณกรรมในเรองอาการก�าเรบกบการใหนมบตรพบวาระดบของหลกฐานเปนระดบ

ข๓เนองจากไมไดมการท�าclinicaldecisionruleส�าหรบระดบค�าแนะน�าอยในระดบ+หมายถงการใหนมบตร

ยงสรปไมไดวามผลตออาการก�าเรบของผปวยโรคMSในชวงหลงคลอด

_18-0428 (��).indd 134 9/5/2561 BE 10:35 AM

135


การตงครรภกบการด�าเนนโรคระยะยาวในผปวย MS การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบตงแตปคศ.1960ถงเดอนกมภาพนธ2017พบวาการศกษาท

เกยวของกบการตงครรภและการด�าเนนโรคระยะยาวทเปนการศกษาแบบprospectiveมทงหมด3การศกษา(1)

การศกษาทงหมดเปนการศกษาแบบ hospital-based จ�านวนผปวยทงหมด 191 ราย สวนใหญเปนผปวยแบบ

relapsing-remittingและทกการศกษามการก�าหนดหลกเกณฑในการวนจฉยโรคMSระยะเวลาศกษา1ป,3ป

และ5ปส�าหรบผลลพธการวดคะแนนEDSSไมมการศกษาใดทวดเปน3หรอ6เดอนยนยนความทพพลภาพ

(3-or6-monthconfirmeddisability)ม1การศกษาทมการวเคราะหแบบmultivariateanalysisโดยน�า

อายทเรมมอาการครงแรกและระยะเวลาทเปนโรคมาค�านวณดวย ทกการศกษาไมมการค�านวณขนาดตวอยาง

ผลการศกษาพบวา ยงไมมหลกฐานวาการมบตรจะชวยลดความเสยงตอการเกดความทพพลภาพเมอเปรยบเทยบ

เปนEDSSmeanและEDSSmedianscore

นอกจากนยงมการศกษาทเปนแบบ retrospective ทงหมด 12 การศกษา (1, 7) จ�านวนผปวยทงสน

6993รายผปวยสวนใหญเปนแบบrelapsing-remittingและตงครรภครบก�าหนดในการศกษาทงหมด12การ

ศกษาม3การศกษา(รอยละ25)ทเปนการศกษาแบบpopulation-basedมเพยง6การศกษา(รอยละ50)ม

การก�าหนดหลกเกณฑการวนจฉยโรคMSโดยใชหลกเกณฑของPoser,SchumacherหรอMcDonaldส�าหรบ

วธการเกบขอมลสวนใหญ (รอยละ 58.3) เกบจากเวชระเบยนผปวย ส�าหรบผลลพธของการศกษามการวดหลาก

หลายการวเคราะหการศกษาสวนใหญมการวเคราะหแบบmultivariateanalysisโดยน�าตวแปรอายทมอาการ

ครงแรกอาการทมครงแรกระยะเวลาทเปนโรคชนดของMSการไดรบยาDMTมาวเคราะหรวมดวยแตไมไดน�า

ความถอาการก�าเรบและคะแนน EDSS ของผปวยกอนทจะเขาศกษามาเปรยบเทยบและวเคราะห ผลการศกษา

พบวาบางการศกษาผปวยทมบตรหลงจากเปนโรคMSเกดความทพพลภาพชากวาและมความเสยงตอการเกด

ความทพพลภาพทคะแนนEDSSเทากบหรอมากกวา4หรอเทากบหรอมากกวา6หรอพฒนาไปเปนprogressive

courseหรอเปลยนไปเปนirreversibledisabilityนอยกวาผปวยทไมมบตรและการมบตรหลายคนมความเสยง

ตอความทพพลภาพทEDSSเทากบหรอมากกวา4และนอยกวาการมบตรคนเดยวอยางมนยส�าคญทางสถตแตบาง

การศกษาไมพบวาการมบตรมผลตอความทพพลภาพไมวาจะเปนคะแนนเฉลย EDSS หรอการทตองนงในรถเขน

หรอพฒนาไปเปนแบบsecondaryprogressiveเมอเปรยบเทยบกบการไมมบตรหรอการมบตร1คนหรอบตร

หลายคนหรอการตงครรภ1ครรภหรอหลายครรภ(7)กไมมผลตอความทพพลภาพระยะยาว

สรปจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบในเรองการตงครรภกบการด�าเนนโรคระยะยาวพบวาระดบ

ของหลกฐานเปนระดบข๓เนองจากการศกษาสวนใหญเปนการศกษาแบบยอนหลงส�าหรบระดบค�าแนะน�าอยใน

ระดบ+หมายถงการตงครรภนาจะมผลตอการด�าเนนโรคระยะยาวของผปวยโรคMSโดยชะลอความทพพลภาพ

หรอการพฒนาไปเปนSPMS

การรกษาอาการก�าเรบระหวางตงครรภและหลงคลอด การรกษาอาการก�าเรบระหวางตงครรภและหลงคลอดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบตงแต

ปคศ.1960ถงเดอนกมภาพนธ2017พบวาม1การศกษาเปนการรายงานกรณผปวย(8)1รายและวดความปลอดภย

ของยาmethylprednisolone หยดเขาทางหลอดเลอดด�าขนาด 1000 มลลกรมตอวนตดตอกนเปนเวลา 3 วน

_18-0428 (��).indd 135 9/5/2561 BE 10:35 AM

136



สรปจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบในเรองการรกษาอาการก�าเรบระหวางตงครรภและหลง คลอดพบวาระดบของหลกฐานเปนระดบ ง๒ เนองจากเปนการรายงานกรณผปวย ส�าหรบระดบค�าแนะน�าอยในระดบ+/-หมายถงยงไมมนใจเพยงพอในการใหยาmethylprednisoloneเมอเกดอาการก�าเรบระหวางตงครรภหรอหลงคลอด

การปองกนอาการก�าเรบระหวางตงครรภและหลงคลอด ยาทใชรกษาเฉพาะการปองกนอาการก�าเรบหรอทเรยกวาDMTทเปนยามาตรฐานองคการอาหารและยาสหรฐอเมรกาไดลงความเหนวายากลมนไมเหมาะทจะใหกบผปวยทก�าลงตงครรภหรอเตรยมตวทจะตงครรภและในชวงทใหนมบตร(1)ยกเวนในกรณทผปวยมอาการรนแรงมากโดยไดจ�าแนกยาglatirameracetate(GA)อยในระดบความปลอดภยBและยาinterferonbeta(IFN-B),natalizumab,fingolimod,dimethylfumarate(BG-12), alemtuzumabและocrelizumabอยในระดบความปลอดภยC,ยาazathioprine,mycophenolatemofetil และmitoxantroneอยในระดบความปลอดภยDและยาTeriflunomideและmethotrexateอยในระดบ ความปลอดภยX (1,9)และยาสามารถผานทางน�านมไดยกเวนglatirameracetateและ interferonbeta (1)

แมวาจะยงไมมการศกษาทแสดงใหเหนวายาเหลานมผลตอทารกในครรภ

ส�าหรบการปองกนอาการก�าเรบระหวางตงครรภและหลงคลอด จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบตงแตปคศ.1960ถงเดอนกมภาพนธ2017พบวาม6การศกษา5การศกษา(รอยละ83.3)เปนการใหIVIg(10-14)อก1การศกษา(รอยละ16.7)เปนการใหmethylprednisolone(15)ส�าหรบการใหIVIg1การศกษาเปนการศกษาแบบrandomizeddouble-blind,placebo-controlled (10)ในผปวยRRMS151รายเปรยบเทยบระหวางunloadedIVIgกบloadedIVIgผลการศกษาพบวายงไมมหลกฐานวาทงสองกลมมความแตกตางกน แตคาเฉลยอตราการก�าเรบตอปหลงคลอดไมเพมขนแตกลบลดลงเทากบอตราการก�าเรบกอนตงครรภ และผปวยทนตอยาไดด

ส�าหรบอก4การศกษาเปนการศกษาแบบยอนหลงรวมผปวยทงสน358รายขนาดของยาIVIgทใหมความแตกตางกนไดแก0.4กรมตอน�าหนกตว1กโลกรมเปนเวลา5วนตดตอกนภายใน1สปดาหหลงคลอดและกระตนดวยขนาด0.4กรมตอน�าหนกตว1กโลกรมตอวนทสปดาหท6และ12(11)หรอขนาด20กรมหลงจากคลอดบตรและ20กรมทกๆ4สปดาหเปนจ�านวน6ครง(12)หรอขนาด10กรมตอวนตดตอกนเปนเวลา3วนเรมยาวนทคลอดบตรและทกๆ1เดอนเปนจ�านวน5ครง(13)1การศกษาไมไดระบขนาดของยาIVIg(13)ผลการศกษาพบวาการศกษาสวนใหญรอยละ75ยงไมมหลกฐานวายามประสทธภาพตางกบยาหลอก(12-14)

ส�าหรบการใหยาmethylprednisolone ในการปองกนอาการก�าเรบหลงคลอดเปนการศกษาแบบ ยอนหลง(15)ในผปวย52รายโดยการใหยาmethylprednisolone1กรมภายใน6ชวโมงหลงคลอดครงเดยวเปรยบเทยบ กบการไมไดยา ผลการศกษาพบวา จ�านวนผปวยทเกดอาการก�าเรบในชวง 3 เดอนหลงคลอดในผปวยทได รบยานอยกวากลมทไมไดรบยาอยางมนยส�าคญทางสถต

สรปจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบในเรองการปองกนอาการก�าเรบระหวางตงครรภและหลง คลอดพบวาระดบของหลกฐานเปนระดบค๒ส�าหรบระดบค�าแนะน�าอยในระดบ+/-หมายถงยาIVIgอาจไมมประโยชนและระดบของหลกฐานเปนระดบค๒ส�าหรบระดบค�าแนะน�าอยในระดบ+/-หมายถงยาmethylprednisolone อาจมประโยชน

_18-0428 (��).indd 136 9/5/2561 BE 10:35 AM

137


ตารางท 26 จดประเภทยารกษาเฉพาะกบความปลอดภยในการใชยาระหวางตงครรภและการใหนมบตร

ยารกษาเฉพาะ ระดบความปลอดภยระหวางตงครรภ การใหนมบตร

GA B อภปรายกบผปวย

IFN-B* C ไมแนะน�า

Natalizumab C ไมแนะน�า

Fingolimod* C ไมแนะน�า

Dimethylfumarate C ไมแนะน�า

Alemtuzumab C ไมแนะน�า

Ocrelizumab C ไมแนะน�า

Azathioprine* D ไมแนะน�า

Mycophenolatemofetil* D ไมแนะน�า

Mitoxantrone* D ไมแนะน�า

Teriflunomide* X ไมแนะน�า

Methotrexate* X ไมแนะน�า

*เปนยาทมใชอยในประเทศไทย(ขอมลสงหาคม2561)

ส�าหรบยาทใชรกษาตามอาการระหวางตงครรภและใหนมบตรมการจดระดบความปลอดภยตามตาราง

_18-0428 (��).indd 137 9/5/2561 BE 10:35 AM

138



ตารางท 27 จดประเภทยารกษาตามอาการกบความปลอดภยในการใชยาระหวางตงครรภและการใหนมบตร

ยารกษาอาการ ระดบความปลอดภยระหวางตงครรภ การใหนมบตร

Amantadine C ผานทางน�านม

Atenolol* D ผานทางน�านม

Baclofen* ไมไดระบ ผานทางน�านม

Botulinumtoxin* C ไมทราบ

Carbamazepine* D ผานทางน�านม

Clonazepam* D ผานทางน�านม

Desmopressin* B ผานทางน�านม

Duloxetine* C ผานทางน�านม

Escitalopram* C ผานทางน�านม

Fampridine C ไมทราบ

Fluoxetine* C ผานทางน�านม

Gabapentin* C ผานทางน�านม

Lamotrigine* D ผานทางน�านม

Levetiracetam* C ผานทางน�านม

Memantine* B ผานทางน�านม

Modafinil C ผานทางน�านม

Ondansetron* B ผานทางน�านม

Oxybutynin* B ผานทางน�านม

Pregabalin* C ผานทางน�านม

Propranolol* C ผานทางน�านม

Sertraline* C ผานทางน�านม

Tizanidine* C ผานทางน�านม

Topiramate* D ผานทางน�านม

Trospium C ไมทราบ

Venlafaxine* C ผานทางน�านม

*เปนยาทมใชอยในประเทศไทย(ขอมลพฤษภาคม2560)

_18-0428 (��).indd 138 9/5/2561 BE 10:35 AM

139


เอกสารอางอง 1. ธนนทร อศววเชยรจนดา ภาวะการตงครรภในโรคมลตเพลสเคลอโรสส ใน ไอยวฒ ไทยพสทธกลณฐ พสธารชาต ชศกด ลโมทย นจศร ชาญณรงค บรรณาธการ Basic & Clinical Neuroscience 7 พมพครงท1ส�านกพมพบรษทคลาสคสแกนจ�ากดกรงเทพ. 2. SwantonJK,FernandoKT,DaltonCM,MiszkielKA,AltmannDR,PlantGT,ThompsonAJ, MillerDH.EarlyMRI inopticneuritis: therisk forclinicallydefinitemultiplesclerosis. MultScler.2010;16:156-65. 3. PozzilliC,TomassiniV,MarinelliF,PaolilloA,GasperiniC,BastianelloS.‘Gendergap’in multiplesclerosis:magneticresonanceimagingevidence.EurJNeurol.2003;10:95-7. 4. ConfavreuxC,VukusicS,AdeleineP.Earlyclinicalpredictorsandprogressionofirreversible disabilityinmultiplesclerosis:anamnesicprocess.Brain.2003Apr;126(Pt4):770-82. 5. AirasL.Hormonalandgender-relatedimmunechangesinmultiplesclerosis.ActaNeurol Scand.2015;132:62-70. 6. Correale J, Ysrraelit MC, GaitánMI. Gender differences in 1,25 dihydroxyvitamin D3 immunomodulatory effects inmultiple sclerosis patients and healthy subjects. J Immunol.2010Oct15;185(8):4948-58. 7. AltintasA,NajarB,Gozubatik-CelikG,MenkuSF.PregnancyDatainaTurkishMultiple SclerosisPopulation.EurNeurol.2015;74:296-302. 8. StrijbosE,CoenradieS,TouwDJ,AerdenL.High-dosemethylprednisoloneformultiple sclerosisduringlactation:Concentrationsinbreastmilk.MultScler.2015May;21(6):797-8. 9. VukusicS,MarignierR.Multiplesclerosisandpregnancyinthe‘treatmentera’.NatRev Neurol.2015;11:280-9. 10.HaasJ,HommesOR.AdosecomparisonstudyofIVIGinpostpartumrelapsing-remitting multiplesclerosis.MultScler.2007;13:900-8. 11.AchironA,KishnerI,DolevM,SternY,DulitzkyM,SchiffE,AchironR.Effectofintravenous immunoglobulintreatmentonpregnancyandpostpartum-relatedrelapsesinmultiple sclerosis.JNeurol.2004;251:1133-7. 12.HellwigK,BesteC,SchimrigkS,ChanA.Immunomodulationandpostpartumrelapsesin patientswithmultiplesclerosis.TherAdvNeurolDisord.2009;2:7-11. 13.Brandt-Wouters E, GerlachOH, Hupperts RM. The effect of postpartum intravenous immunoglobulins on the relapse rate among patientswithmultiple sclerosis. Int J GynaecolObstet.2016Aug;134(2):194-6. 14.FragosoYD,AdoniT,Alves-LeonSV,AzambujaNDJr,BarreiraAA,BrooksJB,CarneiroDS, etal.PostpartumTreatmentWithImmunoglobulinDoesNotPreventRelapsesofMultiple SclerosisintheMother.HealthCareWomenInt.2015;36:1072-80. 15.Avila-OrnelasJ,AvilaM,StosicM,RoblesL,PrietoPG,HuttonGJ,RiveraVM.Theroleof postpartumintravenouscorticosteroidsinthepreventionofrelapsesinmultiplesclerosis. IntJMSCare.2011;13:91-3.

_18-0428 (��).indd 139 9/5/2561 BE 10:35 AM

140



_18-0428 (��).indd 140 9/5/2561 BE 10:35 AM

141


บทท 14 โรคปลอกหมประสาทของระบบประสาท สวนกลางอกเสบในเดก เรมมรายงานผปวยmultiplesclerosis(MS)ในเดกมากขนในชวง10-15ปทผานมาผปวยMSรอยละ

3-10 จะมอาการครงแรกกอนอาย 18 ป การวนจฉยMS ตองอาศยอาการทางคลนกและยนยนดวยการตรวจ

ดวยภาพคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) ซงจะตองมความผดปกตโดยมการกระจายรอยโรคตางต�าแหนงและตางเวลา

(disseminationinspaceandtime)รวมถงตองวนจฉยแยกโรคอนออกดวยเชนโรคของหลอดเลอดอกเสบโรคท

เกยวของกบระบบภมคมกนหรอการตดเชออนๆเปนตนซงบทความนจะไมขอกลาวถงรายละเอยดของการวนจฉย

แยกโรคแตสามารถอานรายละเอยดเพมเตมทเอกสารอางองทายบท(1)รวมถงเชอมโยงจากเนอหาบทอนๆในตอนตน

จากแผนภม แสดงถงแนวทางการวนจฉยของ acquired inflammatory CNS demyelination in children

สามารถจ�าแนกออกไดเปนacutedisseminatedencephalomyelitis(ADEM),clinicallyisolatedsyndrome

(CIS) (ซงหมายรวมถงopticneuritis;ONและtransversemyelitis;TM),multiplesclerosis (MS)และ

neuromyelitisoptica(NMO)ผปวยเดกมสดสวนของโรคdemyelinationทมาจากADEMและONมากกวา

ชนดอน(2)ซงในเวลาตอมารอยละ29(3)จะถกวนจฉยเปนPediatriconsetMSเมอมลกษณะทางคลนก/เอมอาร

ไอเขาตามเกณฑวนจฉยของMcDonaldcriteria2017หรอMAGNIMS2016

ADEMเปนโรคทอาการและอาการแสดงเกดการท�างานของสมองทผดไปจากปกต (encephalopathy)

จะมรปแบบเปนmonophasicเชนเดยวกบทพบในCISแตจะมลกษณะทแสดงออกแบบหลายรอยโรค(polyfocal

features)ADEMพบในเดกไดบอยกวาผใหญอายทพบบอยไดแกอายระหวาง5-8ปทงเดกชายและเดกหญงท

อตราสวนเทากนผปวยมกมประวตการตดเชอไวรสหรอไดรบวคซนมากอนประมาณ2-4สปดาหในแงของอาการ

แสดงADEMจะมลกษณะrapidonsetencephalopathyรวมกบmultifocalneurologicdeficitพบความ

ผดปกตทงในCNSและPNS(peripheralnervoussystem)ผปวยมกจะมอาการแสดงทเปลยนแปลงเรวและแยลง

ไดภายใน2-5วนในกลมผปวยอายนอยกวา5ปจะพบอาการชกแบบfocalmotorseizureไดบอยในADEM

สามารถตรวจพบoligoclonalbandไดรอยละ29และพบวาประมาณรอยละ6-29ของผปวยmonophasicADEM

จะพฒนาไปเปนMSไดในอนาคต(1)โดยผปวยกลมนจะตองมอาการแสดงทเกดขนในภายหลงอก2ครงโดยทตอง

ไมมภาวะencephalopathyรวมดวย

CIS เปนโรคทมอาการแสดงอาจบงถงรอยโรคเดยว (single lesion,monofocal feature)หรอหลาย

รอยโรค(polyfocalfeatures)ไดโดยCISอาจจะมหรอไมมอาการencephalopathyรวมดวยและโดยทวไป

CIS มกพบในผปวยผใหญมากกวาผปวยเดก สวนผปวยเดกทเรมตนดวยอาการทางตา optic neuritis (ON) นน

รอยละ 15-42 จะพฒนาไปส MS โดยระยะเวลาของการเปลยนการด�าเนนโรคไปสMS อยทประมาณ 2.4 ป

(range0.3-8.3years)ภาพถายเอมอาร(MRI)ทจะชวยบงบอกวาในอนาคตผปวยอาจเปลยนแปลงไปเปนMSได

_18-0428 (��).indd 141 9/5/2561 BE 10:35 AM

142



นนคอการพบรอยโรคของdemyelinatingอยางนอยอกหนงต�าแหนงขนไปโดยแยกจากรอยโรคของONนอกจากน

หากมอาการbilateralopticneuritis(bilateralON)กมโอกาสทโรคจะด�าเนนไปเปนMSไดมากกวาแมผลลพธ

ของการด�าเนนโรคในMSจะดกวาunilateralON(2)ในขณะทหากผปวยเดกมอาการแสดงครงแรกทเปนacute

isolatedTMพบวามเพยงรอยละ8ทภายหลงมการด�าเนนโรคไปเปนMS(3)นอกจากนนยงพบวาการมfocalTM

นนมปจจยเสยงสงกวากลมcompleteTMในการพฒนาไปเปนMS

ChronicหรอpolyphasicของโรคในกลมdemyelinationจะหมายถงMSและNMO(1)

อบตการณของ NMO นนเกดขนนอยในเดก มรอยละ 4 ของผปวย NMO ทเรมมอาการในชวงเดก

(medianage12years,range4-18years)(1)อยางไรกตามการศกษาไปขางหนาของโรคNMOในเดกนนยงนอย

นอกจากนนยงพบวาผปวยกลมนประมาณรอยละ42จะมโรคautoimmunedisorderอนๆรวมดวย (4)ผปวย

NMOจะมอาการของONหรอTMนอกจากนนยงอาจมอาการของcerebralsymptomsไดดวยเชนencepha-

lopathy,ophthalmoparesis,ataxia,seizureและintermittenthiccupsโดยอาการของencephalopathy

ในNMOนนเหมอนในผปวยADEMไดและในการตรวจเพมเตมAQP4-IgGนนพบไดนอยในกลมผปวยเดก

ตารางท 28 ลกษณะทางคลนกของ multiple sclerosis ในเดกทเดนและแตกตางจากผใหญ

ลกษณะทางคลนกทเดนและบางสวนทแตกตางของPediatricMSจากAdultMS

เพศ ในเดกทมอาการเรมตนกอนอาย 11 ป จะมอตราสวนของหญงตอชายใกลเคยงกนและในอตราสวนเพศหญงจะเรมมากขนในชวงวยหนมสาว

อาการ อาการครงแรกของเดกมกจะเปนต�าแหนงเดยว(monofocal)แตถาอาการเรมตนเปนแบบหลายต�าแหนง(polyfocal)มกจะพบในเดกอายนอยอาการทางคลนกจะเหมอนกบในผใหญแตในเดกพบอาการของbrainstemไดบอยกวาในชวงการเปนโรคในชวงแรกๆโดยเฉพาะ เดกอายนอยกวา11ปโดยทวไปเดกมกมอาการแบบpolysymptomaticpresentationsมากกวาmonosymptomaticpresentationพบอาการออนเพลย(fatigue)ไดรอยละ40อาการชกไดรอยละ5และอาการชกจะพบไดมากขนหากผปวยเดกMSนนอายนอยกวา10ป

ลกษณะการกลบเปนซ�า

อาการสวนใหญมกจะเกดขนในรปแบบrelapsing-remittingMS(RRMS)มากกวาprimary-progressiveMS(PPMS)

ระยะเวลาจากอาการครงแรกจนถงครงท2

ในเดกยาวนานกวาผใหญ(6ปเมอเทยบกบ1ป)

ความถของการเปนซ�า

เดกจะมการกลบเปนซ�าบอยกวาในผใหญ(annualrelapserate)ในชวงแรกของโรค(5)

ความรนแรงของการเปนซ�า

ความรนแรงหลงจากการเปนซ�าจะมากกวาผใหญ(เปรยบเทยบคาEDSSexpandeddisabilitystatusscale,functionalsystemscores,visualdeficits)

_18-0428 (��).indd 142 9/5/2561 BE 10:35 AM

143


ตารางท28ลกษณะทางคลนกทเดนและบางสวนทแตกตางของPediatricMSจากAdultMS(ตอ)

ความผดปกตทเหลอหลงจากครงแรก

เดกสวนใหญจะมอาการดขนจนเกอบปกตหลงจากเปนครงแรก(ถงแมอาการเมอเปนซ�าจะรนแรง)และเดกจะมอาการดขนเรวกวาในผใหญ(4.3สปดาหvs6-8สปดาห)

ความพการ ปญหาของความพการรวมถงโอกาสทโรคจะด�าเนนไปเปน secondary-progressiveMS(SPMS) นนจะเกดขนภายใน 15 ปหลงเรมมอาการครงแรก (6)แตความพการจะชดเจนกวาเมอเปนตอนอายนอย (7) ระยะเวลาจนถงมภาวะพการแบบถาวรจะยาวนานกวาผใหญ เมอถงจดทเกดความพการถาวรซงจะสมพนธกบอาการทรนแรงมากขนความพการจะไมแตกตางกบผใหญ

การเรยนและความจ�า

รอยละ30-40ของผปวยเดกMSมกมปญหาเกยวกบการเรยนและความจ�าในหลายรปแบบเชนnaming,delayedrecall,complexattention(ซงไมคอยพบในผใหญ)สวนverbalfluencyและimmediaterecallมกจะไมคอยเปนปญหา

ผลการรกษา การใชตวชวดผลการรกษาmultiplesclerosisในผใหญทท�าการศกษาแบบrandomizedclinicaltrialsกบเดกยงไมชดเจนเนองจากเดกมการพฒนาของสมองตามอายทเพมขน

ดดแปลงบางสวนจาก(8)

การสงตรวจทางหองปฏบตการ (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 8) โดยทวไปการตรวจพเศษเพมเตมเพอการวนจฉยหรอการวนจฉยแยกโรคนนใหท�าเหมอนในผปวยผใหญ

แตมขอสงเกตปลกยอยบางประการดงน

1. ลกษณะของเซลและทางเคมของน�าไขสนหลงในผปวยเดกมความคลายคลงกบในผปวยผใหญ กรณ

ทการแสดงอาการครงแรกของโรคนอยกวา11ปอาจพบมเมดเลอดขาวทสงไดโดยเฉพาะneutrophils(และอาจ

มปรมาณเมดเลอดขาวสง)เมอเทยบกบในเดกโตพบOligoclonalband(OCBs)ไดแตกตางกนไปตามการศกษา

แตเดกเลกอตราสวนจะพบOCBs นอยกวาในเดกโต แตหากมการกลบเปนซ�าของโรคจะพบ OCBs ไดมากกวา

รอยละ90(6,9)

2.VisualevokedpotentialมประโยชนในการวนจฉยทงผปวยทเปนONและผปวยเดกMS

3. ลกษณะภาพเอมอารไอการตรวจเอมอารไอในผปวยเดกMSนนเหมอนกบผปวยผใหญ คอแนะน�า

ใหท�าเอมอารไอสมอง ไขสนหลง และ ลกตา แตมรายละเอยดลกษณะของเอมอารไอเพมเตมในเดก โดยพบวา

มรอยโรคทไมชดเจนทdeepgreynuclei(ill-definedlesions)ไดบอยและอาจพบรอยโรคในสมองในสวนทไม

แสดงอาการไดซงจะตางจากADEMนอกจากนนยงพบลกษณะของสมองทมความบวมไดมากกวารอยโรคในผปวย

ผใหญ ขณะทผปวยเดกทมภาวการณเปนซ�าเฉยบพลนจะพบรอยโรคทบรเวณwhitematter มากกวาในผปวย

ผใหญนอกจากนนภาพเอมอารไอไขสนหลงอาจจะพบรอยโรคไขสนหลงอกเสบขนาดยาวไดในผปวยเดกMSการ

แยกMSหรอNMOSDโดยอาศยรปแบบของรอยโรคในไขสนหลงนนมความเชอถอไดนอยในผปวยเดกนอกจาก

นนMSทมอาการในชวงวยเดกยงพบลกษณะรอยโรคทมขนาด(volume)ใหญกวาในผใหญทinfratentorialbrain

lesions(9)ในผปวยเดกอายนอยกวา11ปภาพเอมอารไออาจเปนรปแบบทไมจ�าเพาะได

_18-0428 (��).indd 143 9/5/2561 BE 10:35 AM

144



เกณฑการวนจฉยโรค MS ในเดก อางองตามเกณฑการวนจฉยในผใหญดรายละเอยดบทท7

การรกษา การรกษา Pediatric acquired demyelinating syndromes นนอางองการรกษาเหมอนในผใหญ

(ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 10 และ 11) สวนการรกษา PediatricMS นนอางองการรกษาเหมอนMS ใน

ผใหญแมขอมลของการรกษานนยงไมมลกษณะของการวจยแบบ therapeutic trial การใหยาปรบภมคมกน

(interferon-beta) นนพบวามความปลอดภย สวนยาทเลอกใชในล�าดบถดไป ตองพจารณา ถงประโยชนและผล

ขางเคยงเปนรายๆไป

หากมผปวยทสงสยMSหรอatypicalmanifestationofdemyelinationdiseasesอนๆทางสมาคม

กมารประสาทวทยา(ประเทศไทย)มขอแนะน�าใหสงตวผปวยไปยงสถาบนทางการแพทยในระดบตตยภม


1. Chitnis T. Pediatric demyelinating diseases. Continuum (Minneapolis,Minn). 2013;19

(4MultipleSclerosis):1023-45.

2.WilejtoM,ShroffM,BuncicJR,KennedyJ,GoiaC,BanwellB.Theclinicalfeatures,MRI

findings,andoutcomeofopticneuritisinchildren.Neurology.2006;67(2):258-62.

3.MikaeloffY,SuissaS,ValleeL,LubetzkiC,PonsotG,ConfavreuxC,etal.Firstepisodeof

acute CNS inflammatory demyelination in childhood: prognostic factors formultiple

sclerosisanddisability.TheJournalofpediatrics.2004;144(2):246-52.

4.McKeonA,LennonVA,LotzeT,TenenbaumS,NessJM,RenselM,etal.CNSaquaporin-4

autoimmunityinchildren.Neurology.2008;71(2):93-100.

5.GormanMP,HealyBC,Polgar-TurcsanyiM,ChitnisT.Increasedrelapserateinpediatric-

onsetcomparedwithadult-onsetmultiplesclerosis.Archivesofneurology.2009;66(1):54-9.

6. Banwell B, Ghezzi A, Bar-Or A,Mikaeloff Y, TardieuM.Multiple sclerosis in children:

clinicaldiagnosis, therapeutic strategies,and futuredirections.TheLancetNeurology.

2007;6(10):887-902.

7.HuppkeB,EllenbergerD,RosewichH,FriedeT,GartnerJ,HuppkeP.Clinicalpresentation

ofpediatricmultiplesclerosisbeforepuberty.Europeanjournalofneurology.2014;21(3):441-6.

8.WaldmanA,Ness J, PohlD, Simone IL, Anlar B, AmatoMP, et al. Pediatricmultiple

sclerosis:Clinicalfeaturesandoutcome.Neurology.2016;87(9Suppl2):S74-81.

9.WaldmanA,GhezziA,Bar-OrA,MikaeloffY,TardieuM,BanwellB.Multiplesclerosisin

children:anupdateonclinicaldiagnosis,therapeuticstrategies,andresearch.TheLancet

Neurology.2014;13(9):936-48.

_18-0428 (��).indd 144 9/5/2561 BE 10:35 AM

145


แผนภมท 12 กำรวนจฉยกลมโรคปลอกหมประสำท ของระบบประสำทสวนกลำงอกเสบในเดก

Acquired Demyelinating Syndrome

ADEM

CIS

Any 3rd event

Encephalopathic/Non-encephalopathic

Encephalopathy

Recurrence

New symptom/MRISame symptom/MRI< 3 months

NMOSD criteria*

MDEMRecurrent ADEMADEM

ADEM: acute disseminated encephalomyelitis; CIS: clinical isolated syndrome; MDEM: multiphasic disseminated encephalomyelitis; TM: transverse myelitis ON: optic neuritis; MS: multiple sclerosis; NMOSD: neuromyelitis optica spectrum disorder *ดรายละเอยด Diagnostic criteria ไดในบทท 7

McDonald /criteria*

MSNMOSD

Recurrent ON or TM

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

Recurrent

_18-0428 (��).indd 145 9/5/2561 BE 10:35 AM

1. นายแพทยธนทศน บญมงคล คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล จ.กรงเทพฯ

มหาวทยาลยนวมนทราธราช

2. นายแพทยวนชย ทวโภคา โรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน จ.กรงเทพฯ

3. แพทยหญงนภาศร ชยกตตรตนา โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ จ.กรงเทพฯ

4. นายแพทยวฑรย จนทรโรทย โรงพยาบาลชลบร จ.ชลบร

5. แพทยหญงอาตนา เอชเอ โรงพยาบาลนพรตนราชธาน จ.กรงเทพฯ

6. นายแพทยกตตคณ หนบานเกาะ โรงพยาบาลพระนงเกลา จ.กรงเทพฯ

7. พ.ท.หญงพาสร สทธนามสวรรณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา จ.กรงเทพฯ

8. นายแพทยเวตร หงนพนธ โรงพยาบาลยะลา จ.ยะลา

9. แพทยหญงอรอษา แสงไฟ โรงพยาบาลราชวถ จ.กรงเทพฯ

10.แพทยหญงฐตยา รวมพรภาณ โรงพยาบาลราษฎรบรณะ จ.กรงเทพฯ

11. นายแพทยกฤดา ณสงขลา โรงพยาบาลเลดสน จ.กรงเทพฯ

12. แพทยหญงชดชนก เธยรผาต โรงพยาบาลวชรพยาบาล จ.กรงเทพฯ

13. นายแพทยนรนดร กองรตนานนท โรงพยาบาลวชยเวชอนเตอรเนชนเนล จ.กรงเทพฯ

14. แพทยหญงกรรณการ คงบญเกยรต โรงพยาบาลศรนครนทร จ.ขอนแกน

15. แพทยหญงวลยพรรณ วชรชนวงศ โรงพยาบาลศครนทร จ.กรงเทพฯ

16. นายแพทยปยะเดช วลพทกษเดช โรงพยาบาลหนองคาย จ.หนองคาย

17. นายแพทยชชชย เอกวทยาเวชนกล โรงพยาบาลอดรธาน จ.อดรธาน

18. แพทยหญงศรโรรตน สวรรณโชต สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน จ.กรงเทพฯ

19. รศ.นพ.นพนธ จรภาไพศาล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล จ.กรงเทพฯ

มหาวทยาลยมหดล

ขอขอบคณแพทยทเขารวมประชม

ประชม/สมมนาการปรบปรงแนวทางการดแลผปวย

โรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง ส�าหรบแพทย

ในวนท 14 กรกฎาคม 2560

ณ โรงแรมแมน�า รามาดาพลาซา

ถนนเจรญกรง เขตบางคอแหลม กรงเทพฯ

_18-0428 (��).indd 146 9/5/2561 BE 10:35 AM

แนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาท

สวนกลางส�ำหรบแพทย


แนวทางการดแลผปวยโรคปลอกประสาทของระบบประสาทสวนกลาง ส�าหรบแพทย

สถาบนประสาทวทยาPRASAT NEUROLOGICAL INSTITUTE

_18-0428 cover.indd 1 9/3/2561 BE 1:48 PM

Clinical Practice Guidelines: Multiple Sclerosis and ...neurothai.org/media/news_file/309-9-2561...

Documents

Transcript of Clinical Practice Guidelines: Multiple Sclerosis and ...neurothai.org/media/news_file/309-9-2561...