Clinica de Pronto Atendimento Disc

611-P08

J U N I O 1 6 , 2 0 0 6

________________________________________________________________________________________________________________

Caso LACC # 611-P08 a verso traduzida para Portugus do caso # 681-061 da HBS. Os casos da HBS so desenvolvidos somente como base para discusses em classe. Casos no devem servir como aprovao, fonte primria de dados ou informao, ou como ilustrao de um gerenciamento eficaz ou ineficaz. Copyright 2012 President and Fellows of Harvard College. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada em um sistema de dados, usada em uma tabela de dados, ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio - eletrnico, mecnico, fotocopiada, gravada, ou qualquer outra - sem a permisso da Harvard Business School.

D A V I D H . M A I S T E R

S H A U N A D O Y L E

R O C C O P I G N E R I

University Health Services: Clnica de Pronto Atendimento

Kathryn Angell olhava pela janela do seu escritrio no Holyoke Center em julho de 1980, sem prestar ateno ao intenso movimento na Rua Mount Auburn. Em julho de 1979, logo depois de receber seu ttulo de mestrado em gesto e poltica de sade da Harvard School of Public Health, Angell foi contratada como diretora assistente do ambulatrio do Servio de Sade da Harvard University. Um objetivo principal da sua nova posio era reorganizar a Clnica de Pronto Atendimento o tema da tese de Angell.

Angell era o chefe administrativo da clnica, responsvel pelo seu funcionamento dirio, pela organizao dos servios mdicos e de suporte, e pelo planejamento geral. Ela foi encarregada da melhoria da prestao do servio mdico atravs de uma melhor coordenao de servios e implantao de novos programas. Logo depois de assumir suas obrigaes, Angell implementou um sistema de triagem na Clnica de Pronto Atendimento, onde pacientes que chegavam eram checados por um coordenador de triagem para determinar se eles deveriam ser tratados por uma enfermeira padro ou por um mdico. Um ano depois, Angell estava pronta para avaliar o desempenho da clnica.

University Health Services

O University Health Services (UHS) oferecia cuidados mdicos para estudantes, funcionrios, professores da Harvard University e seus dependentes que escolhiam planos de sade que incluam os servios da UHS. Como o sistema era pr-pago para mais de 90% dos usurios potenciais, a UHS operava principalmente como uma organizao de manuteno de sade.

Os servios mdicos oferecidos incluam instalaes de cirurgia e emergncia 24 horas, uma enfermaria para internados, quatro clnicas (incluindo o Pronto Atendimento e trs clinicas de tratamento ligados a escolas profissionais especficas de Harvard), servios de tratamento mental, instalaes de laboratrio e raio-X, e uma variedade de outros servios especializados. Pacientes podiam escolher um mdico pessoal, que atendia atravs de agendamento no consultrio do mdico

This document is authorized for use only in 2o Modulo by Ramiro Rodrigues at Estacio de Sa University from September 2013 to March 2014.

611-P08 University Health Services: Clnica de Pronto Atendimento

2

e encaminhava, se necessrio, o paciente para um especialista. As clnicas tratavam doenas agudas e emergncias.

A UHS tinha oramento de aproximadamente USD 10 milhes para cobrir todas as despesas de tratamento de sade para o ano fiscal de 1979-1980 (Figura 1). Do total, a Clnica de Pronto Atendimento respondia por aproximadamente 20%, incluindo sua fatia de trabalho profissional e administrativo e atendimento, custos fixos, e suprimentos. Os salrios dos mdicos variavam entre USD 35.000 e USD 55.000. As enfermeiras recebiam de USD 16.000 a USD 26.000, dependendo da experincia. A UHS incorria em custos adicionais de 18,5% do salrio em benefcios para mdicos e enfermeiras.

Os mdicos trabalhavam 40 horas por semana, 46 semanas por ano. Das 40 horas, aproximadamente 12 eram feitas na Clnica de Pronto Atendimento, 16 no atendimento de pacientes agendados no consultrio do mdico, 5 em trabalho na enfermaria do UHS, e 7 em tarefas administrativas e outras. Por um precedente bem estabelecido, todos os mdicos de atendimento da UHS (clnicos gerais) precisavam dedicar tempo de trabalho na Clnica de Pronto Atendimento. Mdicos que trabalhavam em tempo parcial normalmente tinham uma proporo de seus tempos alocados para a clnica. Estavam includos no tempo das consultas (que eram normalmente agendadas pela secretria do mdico em intervalos de meia-hora) dois perodos de meia-hora por semana conhecidos como tempo de reserva. Eram perodos nos quais o mdico podia pedir aos pacientes para irem ao seu consultrio, talvez para checar o progresso do tratamento; somente o mdico podia agendar consultas para o tempo de reserva. O mdico podia, s vezes, ver at quatro pacientes em uma meia-hora do tempo de reserva. A maioria dos mdicos preferia ver pacientes em seus consultrios durante o tempo de trabalho deles do que na Clnica de Pronto Atendimento, em parte por causa do ritmo frentico da Clnica de Pronto Atendimento, mas tambm porque eles preferiam tratar pacientes que lhes eram familiares.

A Clnica de Pronto Atendimento

A Clnica de Pronto Atendimento do Holyoke Center oferecia o tratamento ambulatorial mais completo das quatro clnicas de pronto atendimento da UHS. Os pacientes com problemas mdicos agudos ou de cirurgia eram atendidos em ordem de chegada de segunda-feira a sexta-feira, das 8:00 s 17:30. A clnica tambm ficava aberta aos sbados das 8:00 s 12:45. Emergncias (que eram poucas) eram, logicamente, tratadas imediatamente. A clnica tinha 12 salas de tratamento, quatro para enfermeiras e oito para mdicos. Porm, trs das salas de mdicos eram permanentemente designadas para mdicos como seus consultrios da UHS, e ficavam disponveis para uso da Clnica de Pronto Atendimento somente quando estes mdicos estavam trabalhando na clnica.

Em 1979, mais de 37.400 pacientes visitaram a Clnica de Pronto Atendimento para tratamento de problemas desde resfriados, nuseas, e doenas respiratrias a apendicites agudas e dores no peito. Dos pacientes que visitavam a clnica, 67% eram estudantes, 23% eram funcionrios, e 10% eram dependentes e clientes do seguro de sade Medex e Medicare. Um estudo da UHS em 1980 durante um perodo de trs semanas mostrou que em mdia 143 pacientes eram atendidos por dia (Figuras 2 e 3).

As equipes da Clnica de Pronto Atendimento eram montadas com base em experincias anteriores com perodos de pico de visitas de pacientes, que tipicamente ocorriam entre 10:00 e 16:00 (Figura 4). No havia critrio para definir os nveis de pessoal; pequenos ajustes eram feitos a cada


University Health Services: Clnica de Pronto Atendimento 611-P08

3

ano para aumentar a cobertura em perodos cheios. Kathryn Angell agendava 22 mdicos para horrios especficos na semana, normalmente em blocos de trs a quatro horas. Por causa das pessoas em tempo parcial, das tarefas administrativas, e de outros fatores, havia em mdia somente 150 mdicos-hora disponveis por semana para a Clnica de Pronto Atendimento. A Clnica tinha tambm duas enfermeiras padro e 11 enfermeiras clnicas certificadas (enfermeiras registradas com treinamento mdico adicional que podiam tratar pequenas doenas sem consultar um mdico). Algumas enfermeiras clnicas certificadas tambm tratavam pacientes por agendamento. Enfermeiras e enfermeiras clnicas certificadas trabalhavam oito horas, incluindo uma hora para almoo. Enfermeiras clnicas certificadas compunham o pronto-socorro da UHS noite e aos finais de semana; elas tambm realizavam uma variedade de tarefas semi-administrativas, tais como receber resultados de testes por telefone. Aproximadamente 45% das horas das enfermeiras clnicas certificadas estavam disponveis para tratar pacientes na Clnica de Pronto Atendimento.

Organizao Pre-Triagem

Antes do sistema de triagem, um paciente tpico da Clnica de Pronto Atendimento fornecia informaes de identificao em uma folha seqencialmente numerada no balco de atendimento, depois se dirigia sala de espera.

A seguir a recepcionista solicitava o registro do paciente ao Departamento de Registros Mdicos; resgat-lo e envi-lo para a clnica levava oito ou nove minutos. A recepcionista ento trazia o registro para o balco mdico, onde um atendente o checava para assegurar que todos os relatrios laboratoriais recentes estavam presentes e que o endereo e telefone eram atuais. Quando a checagem terminava, em cerca de 5 minutos, o atendente colocava o registro e a folha numerada em uma pilha ordenada de acordo com a chegada de pacientes. Quando um registro de paciente chegava ao topo da pilha, ele ou ela era atendido pela primeira enfermeira disponvel. Se o problema fosse menor, a enfermeira fornecia o tratamento necessrio. Se o paciente ainda precisasse ver um mdico depois de 10 minutos de diagnstico com a enfermeira, ele ou ela retornava para a sala de espera e a enfermeira colocava o registro mdico na pilha para mdicos, novamente de acordo com a ordem de chegada. O paciente era ento atendido pelo primeiro mdico disponvel.

A insatisfao com a Clnica de Pronto Atendimento era geral. A principal reclamao era o tempo de espera entre a chegada e o atendimento. Este perodo era de 23 minutos em mdia, mas at 22% de todos os pacientes tinham de esperar mais de 35 minutos para seu primeiro contato com uma enfermeira. Um estudo da clnica de novembro de 1978 descobriu que pacientes que solicitavam mdicos especficos na chegada esperavam em mdia 40 minutos antes de serem atendidos pela pessoa desejada (estes pacientes no eram atendidos primeiro por uma enfermeira); este grupo representava aproximadamente 19% de todos os pacientes. Se uma enfermeira tivesse de encaminhar um paciente para um mdico, em mdia 10 minutos se passavam entre o final da visita da enfermeira e o atendimento com o mdico. Alguns pacientes reclamavam que o tamanho de suas esperas no era relacionado natureza da visita (tal como uma espera de 55 minutos para uma renovao de prescrio). Outros pacientes evitavam visitas clnica por causa da fila de espera. Pacientes viam a Clnica de Pronto Atendimento como fria, ineficiente, e impessoal.

Membros do corpo administrativo e do corpo mdico da UHS tambm achavam que a clnica poderia funcionar melhor. Sholem Postel, MD, diretor e chefe de servios profissionais (mdicos e enfermeiras) da UHS, comentou sobre os problemas do sistema de pr-triagem:



4

Todas as enfermeiras ficavam envolvidas em atender todos os pacientes inicialmente. Isto criava um gargalo, pois cada enfermeira decidia independentemente a extenso do tratamento de um paciente e provinha o mximo possvel de cuidados antes de, se necessrio, colocar o paciente na sala de espera para ser atendido por um mdico. Isto levava a inconsistncias e muita variao no tratamento, dados os diferentes nveis de experincia entre as enfermeiras. Alm disso, apesar das enfermeiras atenderem todos os pacientes que no solicitavam um mdico especfico, elas tratavam somente 40% de todos os pacientes de maneira definitiva. O resultado: esforos duplicados (tempo, dvidas, e exames) para aqueles pacientes que eram subseqentemente encaminhados a um mdico.

O Sistema de Triagem

Um sistema de triagem foi introduzido em setembro de 1979 para superar estes problemas. O sistema foi definido como avaliao preliminar e encaminhamento de pacientes para o profissional de sade adequado, baseado em decises sobre a natureza dos problemas dos pacientes e o conhecimento das prioridades e competncias dos profissionais disponveis. (Figura 5 compara os tempos totais de processamento nos sistemas pr-triagem e triagem. A Figura 6 mostra o percentual de pacientes tratados pelos vrios profissionais do sistema.)

Sob o sistema de triagem, o paciente que chegava preenchia o formulrio Ambulatory Visit Form (AVF), que pedia a razo da visita e informaes de identificao (Figura 7). Se o paciente marcasse atendimento de emergncia, a recepcionista imediatamente notificava um mdico, enfermeira clnica certificada ou o coordenador de triagem, que avaliava a condio do paciente. Na maioria dos casos, entretanto, a recepcionista simplesmente revisava o AVF e resgatava o registro do paciente no sistema de Registros Mdicos. Um atendente juntava o registro com o AVF, assegurava que todas as informaes pessoais e testes anteriores estivessem atualizados e preenchidos corretamente no registro, e ento colocava o registro cronologicamente em uma pilha de triagem.

Um dos dois coordenadores de triagem (enfermeiras muito experientes) chamava pelo paciente inicialmente. O coordenador de triagem atendia brevemente o paciente em uma sala privada e ento resumia o problema do paciente. Se o coordenador decidisse que a situao necessitava cuidado mais imediato, ela colocava o paciente na frente de outros que esperavam para ver um mdico.

Como uma coordenadora de triagem explicou:

Minhas obrigaes so determinar a principal reclamao do paciente e encaminh-lo para um mdico ou uma enfermeira clnica certificada. Eu levo de 3 a 4 minutos por paciente em mdia, e eu raramente tenho de desviar disto somente quando as pessoas so incapazes de descrever claramente seus sintomas ou quando eles superestimam a gravidade de suas doenas. Entretanto, no h nenhuma restrio de tempo para determinar o estado de um paciente.

O coordenador de triagem no tratava o paciente, mas determinava, de acordo com orientaes e com sua avaliao, se o paciente precisava ver uma enfermeira clnica certificada ou um mdico na Clnica de Pronto Atendimento, ou se o problema poderia ser mais bem tratado atravs do agendamento ou encaminhamento para outro servio da UHS. Os pacientes eram encaminhados para uma enfermeira clnica certificada se seus males se encaixassem em uma das 13 categorias (Figura 8). Todos os males fora destas categorias requeriam a ateno de um mdico, a menos que a



5

coordenadora de triagem sentisse que uma enfermeira clnica poderia tratar o problema. Se uma enfermeira clnica certificada tratasse um problema que no estivesse includo nas 13 categorias, entretanto, era solicitada uma autorizao de um mdico. Isso significava que a enfermeira tinha de encontrar um mdico que assinasse o registro mdico. Em alguns casos, o mdico escolhia ver o paciente ou examin-lo antes de assinar o registro mdico. Outros mdicos assinavam sem examinar. Expandir os direcionamentos alm dos 13 males requeria, pela lei estadual, guias de tratamento detalhado para que uma enfermeira clnica certificada pudesse tratar o paciente sem consultar um mdico. A UHS planejou tal expanso num futuro prximo, apesar de no se saber quantos pacientes seriam afetados.

Depois de passar pelo coordenador de triagem, o paciente retornava para a sala de espera enquanto seu registro era colocado cronologicamente nas pilhas da enfermeira clnica certificada ou do mdico, a menos que cuidados mais imediatos fossem absolutamente necessrios. Os mdicos atendiam em mdia 3,1 pacientes por hora, e as enfermeiras clnicas certificadas cerca de 1,8 pacientes por hora, apesar dos nmeros variarem bastante.

Quando o sistema de triagem foi institudo, os administradores da UHS esperavam que o tempo de espera para ver um coordenador de triagem seria de cerca de 15 minutos e que o tempo de espera para ver uma enfermeira clnica certificada ou um mdico seria menos de 10 minutos. Um estudo de 1980 da UHS mostrava, entretanto, que pacientes, na realidade, esperavam em mdia 19,7 minutos para ver um coordenador e em mdia 18,6 minutos do incio do atendimento com o coordenador at o incio do atendimento com uma enfermeira clnica certificada ou um mdico. O tempo mdio total de espera era 37,5 minutos, incluindo o tempo de triagem (Figura 9). Angell comentou:

Quando introduzimos o sistema de triagem, achvamos que as enfermeiras clnicas certificadas pegariam a maior parte da carga de pacientes e deixariam mais tempo por paciente para os mdicos. Infelizmente, no funcionou desta maneira. Entre as razes pode estar o fato que os coordenadores de triagem s vezes classificarem pacientes como MD/EC (Mdico/ Enfermeira Clnica Certificada ) para manter o andamento quando sentem que as enfermeiras clnicas certificadas esto sobrecarregadas. A parcela de pacientes dos mdicos acaba aumentando em situaes de sobrecarga. No queramos ter MD/EC como uma classificao e pedimos aos coordenadores de triagem para parar de usar isso. Quando em dvida, eles devem encaminhar o paciente para uma enfermeira clnica certificada.

Aproximadamente 5% dos pacientes atendidos por uma enfermeira clnica certificada eram encaminhados para um mdico. Se o tratamento adicional fosse breve, o paciente permanecia na sala da enfermeira clnica certificada at a chegada do mdico. Se fosse necessrio um tratamento mais longo por um mdico, o paciente se juntava fila de espera do mdico, de acordo com seu nmero AVF. Assim, qualquer outro paciente na fila do mdico que tivesse chegado antes do paciente encaminhado seria atendido antes. Apesar dos tempos mdios de encaminhamento para um mdico ou enfermeira clnica certificada serem os mesmos (aproximadamente 19 minutos), o tempo mdio de espera para ver um mdico era muito maior (25,2 minutos) que o tempo mdio de espera para ver uma enfermeira clnica certificada (6,7 minutos).

Uma razo para esta diferena de tempo pode ter sido o percentual de pacientes que pediam para ver um mdico ou enfermeira especfica. Depois que o sistema de triagem foi institudo, esta proporo aumentou para 24% de todos os pacientes, contra 19% anteriormente. Estes pacientes ainda tinham de ver uma enfermeira na triagem antes, que podia tentar dissuadi-los de esperar por um provedor especfico. Se o paciente escolhesse esperar, entretanto, ele ou ela no recebia prioridade



6

sobre pacientes que tivessem chegado antes. Para quase um tero dos mdicos, mais de 40% de seus pacientes clnicos pedia por eles (Figura 10).

Embora o tempo de espera para triagem fosse o mesmo para os pacientes que pediam um provedor especfico e para aqueles que no pediam, o primeiro esperava em mdia 8,6 minutos mais para ver um provedor. Mas, como comentou Mary Dineen, enfermeira clnica certificada e supervisora:

Aparentemente permitido aos mdicos agendar consultas com seus prprios pacientes regulares. Pacientes cujos mdicos tm agendas cheias procuram saber a agenda do mdico na clnica e vm para a Clnica de Pronto Atendimento com horrios pr-combinados para atendimento. Isto pode ser um mal necessrio at certo ponto, mas hoje, por exemplo, dois dos cinco mdicos em servio esto 100% ocupados com agendamentos. Isto diminui nossos recursos mdicos disponveis para verdadeiros pacientes clnicos e enche nossa sala de espera.

Peter Zurimskis, um mdico na Clnica de Pronto Atendimento, tambm sugeriu razes para o mau uso da operao de pronto-atendimento:

Minha avaliao da insatisfao que nossos pacientes s vezes expressam com o sistema que ele representa uma abordagem para cuidados ambulatoriais agudos bem diferentes do que eles tinham anteriormente. Os pacientes, compreensivelmente, acham atraente a imagem nostlgica do clnico geral que conhece bem seus pacientes e capaz de dar aconselhamentos e tratamento de pequenas doenas no seu consultrio com um mnimo de atividades burocrticas. Isto claramente impossvel numa clnica que fornece o volume e a variedade de servios de cuidados mdicos que a UHS oferece para uma populao grande e heterognea com uma ampla variedade de doenas, desde reclamaes relativamente pequenas at grandes emergncias mdicas. Nosso objetivo no , e no deve ser, prover uma atmosfera que lembre os consultrios de mdicos do interior, mas sim prover o melhor tratamento possvel para todos os nossos pacientes, particularmente aqueles cujas necessidades mdicas sejam mais urgentes.

Embora o novo sistema estivesse recebendo elogios, Angell sabia que ainda tinha problemas. Ela se preocupava com a desateno a outras dimenses ao focar na mecnica do problema. Algumas reclamaes de pacientes ainda tinham tempos de espera excessivos e faltava entendimento sobre o sistema de triagem, ilustrado pela seguinte opinio submetida por um paciente:

Para ver um mdico para um problema bem simples (uma dor de garganta), tive de passar por uma enfermeira de triagem (que carimbou meu formulrio e me passou adiante) e uma enfermeira clnica certificada (que olhou, sentiu, e investigou, mas no ousou dar uma opinio). Agora estou h 30 minutos aqui, mas nem sinal de um mdico.

Entretanto, o corpo mdico, de atendimento e de administrao da Clnica de Pronto Atendimento sentia que o sistema de triagem foi uma melhoria, apesar da clnica ainda no ser to eficiente quanto eles gostariam que fosse. Como o Dr. Warren Wacker., o diretor da UHS, comentou:

Neste momento, estou satisfeito com os resultados do sistema de triagem, e espero que o sistema esteja operando muito bem no prximo ano. claro que temos de resolver alguns problemas no meio do caminho. Por exemplo, precisamos expandir os 13 direcionamentos para as enfermeiras clnicas certificadas e definir melhor os papis das enfermeiras clnicas certificadas e dos mdicos dentro da Clnica de Pronto Atendimento. Outro item como



7

educar os estudantes com o conceito da Clnica de Pronto Atendimento? Expectativas da medicina tradicional no se encaixam com o conceito de pronto atendimento.

O dilema de Angell

Angell agora tinha a tarefa de analisar os dados do ano, as preocupaes levantadas por vrios grupos associados com a clnica, e as suas prprias observaes. Quais mudanas precisavam ser feitas, se for o caso? Os tempos de espera agora eram aceitveis? Angell sabia que o trabalho estava em andamento para expandir as 13 orientaes das enfermeiras clnicas certificadas , mas isto seria suficiente para resolver os problemas restantes? Ela ficava pensando em at que ponto o tempo de espera em uma instalao de servio afetava a percepo das pessoas sobre a qualidade do servio prestado.

Entre suas maiores preocupaes estavam as consultas do pronto atendimento. Ela comentou:

No passado, pedimos aos mdicos para no encorajar seus pacientes a serem atendidos em consultas na Clnica de Pronto Atendimento. Entretanto, a prtica continua. Alguns dos mdicos sentem que querem que seus pacientes somente sejam atendidos por eles. Parte disso por razes mdicas (os mdicos desejam checar o progresso de seus pacientes) e parte uma filosofia geral na qual o cuidado mdico envolve mais do que simplesmente um tratamento e que relaes pessoais agregam qualidade ao servio mdico e aumentam a percepo do paciente quanto a um bom servio. Muitos pacientes, talvez corretamente, tm a atitude de ver o meu mdico. Fora o fato de que voc nunca consegue impor alguma coisa aos mdicos, a UHS sempre teve a filosofia de no tentar dizer aos mdicos como praticar medicina.

Parte do problema a disponibilidade geral de horas de consulta. Todos os nossos pacientes tm a liberdade de escolher seus prprios mdicos pessoais entre qualquer um de nossos mdicos. Entretanto, isto freqentemente significa que alguns esto sobrecarregados. Nosso nvel geral de pessoal na UHS definido para propiciar um mdico para 2.000 pessoas cobertas por nossos vrios planos de sade aproximadamente. No momento, a nica maneira usada por ns para tentar limitar o nmero de pacientes alocados para um dado mdico apontar para o potencial paciente a dificuldade de conseguir uma consulta com um mdico sobrecarregado, e isto geralmente feito somente se o paciente pede por isso. No sabemos quantos pacientes cada mdico v como pacientes pessoais dele, pois isto um arranjo feito pelo mdico e o paciente e no uma alocao formal.

Existem vrias alternativas potenciais para lidar com este problema. Poderamos tentar educar nossos pacientes nos propsitos separados e misses das consultas mdicas e a Clnica de Pronto Atendimento tentar faz-los usar cada um apropriadamente. Poderamos pedir aos coordenadores de triagem para serem um pouco mais agressivos ao pedir a pacientes que requisitam um mdico especfico se eles realmente precisam ver essa pessoa e sugerir alternativas. Em ltima instncia, poderamos estabelecer uma poltica firme de no aceitar uma solicitao por mdico especfico na Clnica de Pronto Atendimento.

Angell tinha estas questes e outras para considerar nas duas prximas semanas. Ela ento compartilharia suas descobertas e propostas com Ms. Dineen e Dr. Postel, que teriam de concordar com quaisquer mudanas necessrias e ajudar a implement-las.



8

Figura 1 Estatsticas de Entradas e Despesas das Operaes da UHS

1979-1980 1978-1979 1979-1980

Entrada Taxa de sade estudante $3.390.023 38,2% 34,4% Seguro estudante 2.636.925 17,3 16,6 Programa de Sade de Grupo Harvard University

900.212 7,0 9,1 Avaliao de folha de pagamento 1.589.487 16,9 16,1 Assistncia para Medicare 252.074 1,6 2,5 Proteo de radiao 435.603 3,8 4,4 Outros servios 1.628.448 15,2 16,9 Total $9.832.772 100,0% 100% Despesas Salrios, remunerao, e benefcios $5.223.685 53,5% 53,7% Seguro estudantes 1.636.925 17,2 16,8 Manuteno e operaes prediais 388.870 4,3 4,0 Suprimentos mdico/dental 278.987 2,3 2,8 Laboratrios externos 176.309 2,2 1,8 Seguro errors mdicos 49.048 1,1 0,5 Demais 1.967.436 19,4 20,5 Total $9.721.260 100,0% 100,0%

Figura 2 Visitas de Pacientes por Dia / Chegadas por Hora

Mdia Diria de Visitas de Pacientes

Segunda-feira 163

Tera-feira 151

Quarta-feira 136

Quinta-feira 137

Sexta-feira 128

Mdia 143

Quantidade Mdia de Chegadas de Pacientes Por Hora

8 9 18,2

9 10 17,6

10 11 16,8

11 12 15,2

12 13 11,8

13 14 16,9

14 15 16,2

15 16 15,9

16 17 11,6

17 18 2,8



9

Figura 3 Distribuio de Pacientes por Razo de Visita

Razoa % do Total

Emergncia 1,4%

Mdica: visita inicialb 41,3

Mdica: visita de retorno 11,3

Mdica: profissional especifico 24,0

Cirrgica: visita inicialb 0,1

Cirrgica: visita de retorno 0,8

Resultado de laboratrio 2,0

Teste pr-nupcial 0,4

Presso do sangue 2,2

Prescrio: diagnstico confirmado 0,8

Reabastecimento de prescrio 2,0

Administrativa 1,0

Outra 1,7

No especificada 11,0

100%

aConforme indicado pelo paciente

bVisita inicial para a reclamao especfica, no a primeira visita do paciente Clnica de Pronto Atendimento

Figura 4 Programao dos Profissionais mdicos: Clnica de Pronto Atendimento

Segunda-Feira Tera-Feira Quarta-Feira Quinta-Feira Sexta-Feira

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

Qtd MD

Qtd EC

8 9 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

9 10 2,5 4 3 4 2,5 4 2 4 2,5 4

10 11 5 4 4 4 5 4 5 4 5 4

11 12 3 4 3 4 3 4 3 4 4 4

12 13 3 2,5 2 2,5 2,5 2,5 3 2,5 2,5 2,5

13 14 3 2,5 3 2,5 3 2,5 2 2,5 3 2,5

14 15 3 4 4 4 3 4 3 4 4 4

15 16 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

16 17 3 2,5 2 2,5 2 2,5 3,5 2,5 3 2,5

17 18a 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Nota: MD = mdico. EC = enfermeira clnica certificada (estatsticas no incluem enfermeiras de triagem).

aA clnica admitia seu ltimo paciente s 17:30. A equipe tinha que ficar at 18:00.



10

Figura 5 Comparao dos Tempos Totais de Processamento, Pr-triagem e Triagem (minutos)

Pr-Triagem Triagem

I. Processamento Inicial

Admisso/Formulrio AVF 2 2

Resgate de registro 8,5 8,5

Checagem registro 5 5

Espera por triagem NA 4,2

Triagem NA 3,5

II. Pacientes Tratados por enfermeira clnica certificada

Espera por EC 7,5-19,5 6,7

Tratamento por EC 32,8 32,8

III. Pacientes tratados por Mdico

Espera por EC 7,5-19,5 NA

Avaliao por EC 10 NA

Espera por MD 10 25,2

Tratamento por MD 19,4 19,4

IV. Pacientes tratados por Profissional Especfico

Espera por MD ou EC especfico 24,5 33,8

Tratamento por MD ou EC especfico 19,4; 32,8 19,4; 32,8

27 de dezembro de 1996

Figura 6 Percentual de Pacientes tratados por Diferentes Provedores

Pr-Triage Triage

Pacientes tratados por enfermeiras clin. certificadas certificadas

40% 28%a

Pacientes tratados por mdico 41% 48%b

Pacientes tratados por mdico ou enfermeira solicitados especificamente

19% 24%

aPercentual de pacientes tratados por enfermeira clnica certificada: 33%, incluindo enfermeiras solicitadas especificamente.

bPercentual total de pacientes tratados por mdico: 67%, incluindo mdicos solicitados especificamente.


611-

P08

-1

1-

Figu

ra 7

Am

bula

tory

Vis

it Fo

rm (F

orm

ulr

io d

e A

tend

imen

to A

mbu

lato

rial



12

Figura 8 Categorias de tratamento por Enfermeiras Clnicas Certificadas

1. Doena respiratria viral aguda

2. Amenorria (ausncia de menstruao)

3. Cerume (cera nos ouvidos)

4. Enterobase (vermes)

5. Infeco urinria inferior (mulheres)

6. Mononucleose

7. Nusea, vmito, diarria

8. Pediculosis capitus (piolho)

9. Pediculosis pubis (piolho)

10. Faringite (dor de garganta)

11. Rubola (sarampo alemo)

12. Rinite sazonal (febre do feno)

13. Vaginite (infeco vaginal)



13

Figura 9 Percentual de Espera de Pacientes, por Tempo de Espera

Intervalo (minutos) A ser triadoa

Tempo de Espera para

ser atendidob Tempo de Espera

Total

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-24

35-39

40-44

45-49

50-54

55+

1%

8

24

25

19

11

6

2

1

1

1

1

24%

14

12

11

9

8

8

5

4

3

2

0

0%

3

7

10

10

14

11

10

8

6

7

14

Mdia

100%

19,7

100%

18,6

100%

37,5 aMedido a partir do momento que o paciente recebe o formulrio AVF bMedido do incio da triagem at o encontro do paciente encontra com o mdico ou enfermeira clnica certificada

Figura 10 Resumo de Pacientes Atendidos e Tempo de Espera para a Primeira Consulta Disponvel, por Mdico (num perodo de trs semanas)

Mdicoa Total

Pacientes Atendidos

Pacientes que pediram para ver um mdico

especfico (%)

Total de Horas

Pacientes por Hora

Dias Corridos para Primeira Consulta

Disponvel

Zuromskis Bogota Wellington Byrd Recife Brunei Lobito Santiago Hobart Seul Kingston Java Roma Ottawa Caracas Manila Durban Luanda Papua Glasgow Cristobal Aukland

113 50 89 76 78

113 28 91 59 90

113 78 74 82 53 25 48 61 34 35 33 16

1.439

33 (29,2) 23 (46,0)

-- -- 26 (34,2) 48 (61,5) 45 (39,8) 10 (35,7) 43 (47,3) 27 (45,8) 34 (37,8) 26 (23,0) 16 (20,5) 32 (43,2) 31 (37,8) 17 (32,1) 18 (72,0) 41 (85,4) 5 (8,2) -- -- 2 --

3 (9,1) 1 (6,3)

481 (3,4)

35 17 18 33 24 36 6

29 24 28 25 27 19 26 18 9

18 21 9 9

19,5 12,5

463

3,14 2,94 4,94 2,30 3,25 3,14 4,67 3,24 2,46 3,21 4,52 2,89 3,89 3,15 2,94 2,78 2,67 2,90 3,78 3,89 1,69 1,28

3,10

9 24 5

15 25 17 21 3

28 5 7

13 7 5 7

23 29 8 -- 12 2 --

12

aAlguns nomes nesta figura foram mudados


Clinica de Pronto Atendimento Disc

Documents

Transcript of Clinica de Pronto Atendimento Disc