Clase de Coledoco
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LITIASIS VESICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
• PREVALENCIA : 3,7 AL 62 % EN MUJERES Y DEL 2,9 AL 25,9 % EN HOMBRES.
• RELACION MUJER / HOMBRE 2 : 1
FACTORES DE RIESGO MAYORES Y MENORES
Mayores • Edad > 50 años • Mujer• Obesidad• Adelgazamiento • Grupos etnicos• demografía
Menores • Multiparidad
• Herencia
• Anticonceptivos
• Fibratos
• Transtorno ileal ( resección, Crohn)
• Hipertrigliceridemia
FISIOPATOLOGÍA
1 BILIS SOBRESATURADA DE COLESTEROL.
2 HIPOMOTILIDAD VESICULAR
3 DISBALANCE ENTRE LOS FACTORES PRO Y CONTRANUCLEANTES
COMPOSICION DE LOS CALCULOS
• LITOS DE COLESTEROL : PUROS O MIXTOS
• PIGMENTARIOS : COMUNES O NEGROS Y PIGMENTARIOS MARRONES.
PRESENTACION CLÍNICA • ASINTOMATICA 50 %.
• SINTOMATICA SIN COMPLICACIONES : DOLOR , VOMITOS.
• SINTOMATICA CON COMPLICACIONES :
COLECISTITIS AGUDA, FISTULA COLECISTO-INTESTINAL ( PROVOCA ILEO BILIAR ), FISTULA COLECISTO-COLEDOCIANA ( SINDROME DE MIRIZZI ), COLEDOCOLITIASIS , COLANGITIS Y PANCREATITIS AGUDA Y CANCER DE VESICULA COMO RIESGO A LARGO PLAZO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• LABORATORIO : LEUCOCITOSIS, LEVE AUMENTO DE AMINOTRANSFERASAS, BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA , FAL, GGT, 5´NUCLEOTIDASA, AMILASA
ECOGRAFÍA
• SENSIBILIDAD 95 %
• ESPECIFICIDAD 95 – 100 %
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
• COLECISTOGRAFIA ORAL• COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA• RX SIMPLE DE ABDOMEN• T A C • ECO-ENDOSCOPÍA• COLANGIORESONANCIA• GAMAGRAFIA• C P R E • COLANGIOGRAFIA TRANS PARIETO
HEPATICA
TRATAMIENTO
• 1 era ELECCIÓN : COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
• 2 da.ELECCIÓN : COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL A CIELO ABIERTO.
• 3 era. ELECCIÓN : TRATAMIENTO ORAL DISOLUTIVO CON ACIDO URSODESOXICOLICO
LITIASIS VESICULAR
ASINTOMATICA( NO COLICO BILIAR )
SINTOMATICACOLICO BILIAR
VIGILANCIA CLINICA Y ECOGRAFICA PERIODICA
No COLECISTECTOMIA PROFILACTICASOLO CASOS
DE VESICULA EN PORCELANA,ENGROSAMIENTOS ASIMETRICOS,
DIABETICOS , EMBARAZOS
1- COLECISTECTOMIALAPAROSCOPICA
2- COLECISTECTOMIA A CIELO ABIERTO
3- UDCA
CAUSAS DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA EXTRAHEPATICA
• OBSTRUCCIÓN INTRALUMINAL
• OBLITERACIÓN POR ENFERMEDAD VESICULAR
• COMPRESIÓN EXTRÍNSECA DE LOS CONDUCTOS BILIARES
(BENIGNAS O MALIGNAS)
LITIASIS COLEDOCIANA
INCIDENCIA EN CIRUGÍA POR LITIASIS VESICULAR
9 % en pacientes de 31 a 40 años
14 % en pacientes de 41 a 50 años
48 % en pacientes de 71 a 80 años
96 % en pacientes mayores de 80 años
LITIASIS COLEDOCIANACADA 100 CPRE EFECTUADAS POR
SINDROME COLEDOCIANO:
• 37.5 % SON LITIASIS RESIDUALES:
73% post cirugía convencional
4,7% post CL convertida
22,1% post CL
(el 11.6 % tenían Kehr o transcístico
colocado)
• 31.8 % SON LV + LC
• 10.9 % TIENEN LA VBEH
DESHABITADA (parto del lito?)
• 19.6 % PATOLOGÍA NO LITIÁSICA
LOS SINDROMES DE OBSTRUCCION BILIAR
• SINDROME DE BARD Y PIC (1888):Vesícula distendida sin cálculos y por Ca de cabeza de
páncreas• LEY DE COURVOISIER Y TERRIER (1890):Ictericia fría con vesícula palpable por Ca
periampularIctericia sin vesícula palpable por vesícula
escleroatrofica• SINDROME DE OPIE (1907):Pancreatitis aguda por cálculo enclavado en papila• SINDROME DE MIRIZZI (1962):Obstrucción del cístico
CAMBIOS EN LA INCIDENCIA DE LA LITIASIS COLEDOCIANA
• DESDE LA ERA COLELAP SE NOTA UNA TENDENCIA A LA DISMINUCION DE LA INCIDENCIA DE LC EN PACIENTES CON LV (del 15 % paso al 5-8 %):
1. Se opera mas precozmente
2. Se operan > % de asintomático (cambió la indicación)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• LABORATORIO • COLANGIOGRAFÍA EV• ECOGRAFÍA • TOMOGRAFÍA COMPUTADA• COLANGIORESONANCIA• ECOENDOSCOPÍA• COLANGIOGRAFÍA
TRANSPARIETOHEPÁTICA• CPRE• COLANGIO INTRAOPERATORIA• COLANGIO TRANS KHER• COLEDOCOSCOPÍA PERORAL
Futurología en litiasis coledociana
1. Mejorar el diagnóstico preoperatorio2. Desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico
(ecoendoscopia, coledocoscopia, etc.)3. Mejorar la técnica de resolución intra
operatoria incluyendo LC en vía biliar fina4. Esperar mayor morbimortalidad en IQ
convencional por falta de entrenamiento de los cirujanos y por incluir mayor % de pacientes graves
5. ¿Qué pasa con las papilotomías a largo plazo
COLEDOCOLITIASIS
• APARICIÓN DE CÁLCULOS EN EL
COLÉDOCO .
• ASINTOMÁTICA O POTENCIALMENTE
FATAL: COLANGITIS, PANCREATITIS .
ETIOLOGIA
• LOS CÁLCULOS PUEDEN MIGRAR DESDE LA VESÍCULA HACIA EL COLÉDOCO O FORMARSE DE NOVO EN EL MISMO. LOS DE COLESTEROL MIGRAN DESDE LA VESÍCULA , LOS DE PIGMENTO NEGRO RARA VEZ MIGRAN , LOS DE PIGMENTO MARRÓN SE FORMAN DE NOVO EN EL COLÉDOCO , POR ACCIÓN BACTERIANA SOBRE FOSFOLÍPIDOS Y BILIRRUBINA
• EL 15% DE LOS PACIENTES CON COLELITIASIS TIENEN CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO
• EL 95% DE LOS PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS TIENEN COLELITIASIS
• LA OBSTRUCCIÓN DEL COLÉDOCO AUMENTA LA PRESIÓN BILIAR (NORMAL: 10-15 CM DE AGUA), DISMINUYENDO EL FLUJO BILIAR HASTA DETENERLO
• EN UN 75% SE DETECTA COLÉDOCO DILATADO EN IMÁGENES
MANIFESTACIONES CLINICAS
• OBSTRUCCIÓN AGUDA: CÓLICO
BILIAR E ICTERICIA .
• GRADUAL: PRURITO E ICTERICIA .
• AL EXÁMEN FÍSICO: ICTERICIA,
SIGNOS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA
SI LA OBSTRUCCIÓN ES DE LARGA
DATA .
DIAGNOSTICO• EL GOLD STANDARD PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLÉDOCOLITIASIS
ES LA CPRE, CON SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD DEL 95%
• LA COLANGIOGRAFÍA
TRANSPARIETOHEPÁTICA SE UTILIZA
EN CASO DE DILATACIÓN DE LA VÍA
BILIAR INTRAHEPÁTICA
DIAGNOSTICO• LA COLANGIORESONANCIA
CONFIRMA O EXCLUYE UNA COLÉDOCOLITIASIS CON UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 95%, PERO CARECE DE APLICACIÓN TERAPÉUTICA
• LA ECOGRAFÍA PERMITE VISUALIZAR CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO EN EL 50%, PERO LA DILATACIÓN DEL COLÉDOCO (> 6 MM) SE OBSERVA EN EL 75%. ECOENDOSCOPÍA
Comparativo ECO CRM ERCP
Operador dependiente
SI SI SI
Contra
Indicaciones
NO Clips/prótesis
metálicas
Marcapasos
Embarazo
Trast. Coagulac.
Pancreatitis ag
Disconfort NO SI SI
Costos bajos medianos altos
Riesgos NO NO 5-10- % Morbil
1 % Mortal
Sensibilidad 40 % 90 % 91 %
Especificidad 90 % 90 % 96 %
Limitación
Ventajas
ECO
No
Costos
Confort
Nula MM
CRMIntolerancia
Papilotomia previa
Derivac. Biliodigest.
Nula MM
Ve todo el árbol biliar y W
ERCP10 % incanulable ( > en
Gastrectomias)
Estenosis de piloro o de bulbo
Páncreas anular
No ve por encima de un stop
Es terapéutica
Ve papila
Comparativo ECO CRM CPRE
Vesícula Ve muy bien pared y contenido
No ve pared
Conten. dudoso
No ve pared
Conten. dudoso
VB IH + + +
VB EH Calibre dudoso
No ve estenosis
Falsos positivos
Falsos negativos
+++++
Wirsung + +++ ++
Parenq. Pancr. +++ ++++ NO
Papila NO NO SI
Litos Vesícula +++++ Poco definido Poco definido
Litos coledoc. Falsos negativos
o incompletos
+++++
(Falsos positivos)
Falsos + (aerobilia)
Falsos – (hiperrelleno)
Estom / Duod. NO NO SI
Fracasos NO Contraindicac.
Intolerancias
10 % fracasos
Hay Contraindicac.
En deriv. B/D NO NO SI
TRATAMIENTO• COLÉDOCOLITIASIS CONOCIDA ANTES DE
LA CIRUGÍA : CPRE SEGUIDA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA .
• EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON ENFERMEDADES COMÓRBIDAS EL RIESGO QUIRÚRGICO SUPERA EL RIESGO DE SÍNTOMAS RECURRENTES DE LITIASIS BILIAR , POR LO TANTO LA ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA POR SI SOLA ES UNA MEDIDA ACEPTABLE .
TRATAMIENTO
co led ocoscop íalap aroscó p ica
con vers ió n a c ie lo ab ie rtocon exp lo rac ió n d e l
co lé d oco
s i n o es exitosareop erar
con exp lo rac ió n d e l co lé d oco
co lec is tec tom ía lap aroscó p ica+
C P R E p os top era to ria
co lec is tec tom íalap aroscó p ica
h a llazg o d e co led oco lit ias is
TRATAMIENTO
• COLÉDOCOLITIASIS IDENTIFICADA DESPUÉS DE LA COLECISTECTOMÍA: SE MANEJA MEJOR CON LA REALIZACIÓN DE CPRE CON ESFINTEROTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE LOS CÁLCULOS .
• SI HAY TUBO EN T COLOCADO ES POSIBLE LA EXTRACCIÓN RADIOLÓGICA A TRAVÉS DEL TUBO .
CONTRAINDICACIONES( ALGUNAS RELATIVAS )
• CÁLCULOS VOLUMINOSOS ( > 2 cm )
• PANLITIASIS COLEDOCIANA .
• CÁLCULOS IMPACTADOS.
• CÁLCULOS INACCESIBLES.
• TRANSTORNOS DE LA ANATOMÍA BILIAR .
• COAGULOPATÍA.