SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

1. AGUDA SHOCK MEDULAR

Parálisis flácida arrefléxica, nivel sensitivo, retención urinaria, priapismo, hipotensión, bradicardia.

2. CRÓNICA PIRAMIDALISMO

Paresia, espasticidad, hiperreflexia, déficits sensitivos, signos de liberación cortical (Babinski, Hoffman), alteraciones esfinterianas (incontinencia)

Lesión medular completa: no existe ninguna función motora o sensitiva a partir de 3 niveles por debajo de la lesión.

SÍNDROMES COMPRESIVOS MEDULARES SÍNDROMES COMPRESIVOS MEDULARES INCOMPLETOSINCOMPLETOS

1. Sdme de Brown-Séquard (hemisección medular): déficit motor y propiocepción ipsilateral, déficit termoalgésico contralateral.

2. Sdme centromedular: déficit motor en MMSS predominante; edad avanzada, lesión por hiperextensión con canal estenótico; cirugía, si precisa, no urgente (semanas).

3. Sdme anterior (de la arteria espinal anterior): paraparesia o tetraparesia con alteración termoalgésica y conservación propiocepción.

4. Sdme posterior: dolor y parestesias en MMSS, leve paresia ocasionalmente, no afecta vías largas.

ETIOLOGÍA

1. TRAUMATISMOS: fracturas vertebrales, hernias discales

2. VASCULAR:

• Hematomas epidurales (anticoagulación)

• Malformaciones AV (estasis venoso)

• Cavernomas

3. TUMORES:

• Extradurales (55%): primarios o metastásicos

• Intradural-extramedular (40%): meningioma, neurinoma

• Intradural-intramedular(5%): ependimoma, astrocitoma, hemangioblastoma

ETIOLOGÍA

4. PATOLOGÍA DEGENERATIVA DE RAQUIS:

• Mielopatía cervical espondilótica

• Hernias discales cervicales o dorsales

5. INFECCIOSA:

• Abscesos epidurales (discitis piógenas)

• Osteomielitis (TBC)

6. INFLAMATORIA: artritis reumatoide

FRACTURAS VERTEBRALES

MANEJO LESIONADO MEDULAR:

1. Inmovilización, movilización en bloque

2. Constantes hemodinámicas y ventilatorias UCI

3. Sonda vesical

4. Profilaxis TVP HBPM

5. Evaluación neurológica, otras lesiones

6. Evaluación radiológica: rx simple y TAC (total body)

7. Manejo médico megadosis metilprednisolona

8. Cirugía

FRACTURAS VERTEBRALES

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: escala ASIA

Lesión Medular Completa A: No hay preservación sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesión y se abarcan segmentos sacros, es decir, no existe tampoco sensibilidad ni control para misionar ni defecar.

Lesión Medular Incompleta B: Hay preservación de la sensibilidad pero no motor por debajo del nivel neurológico abarcando segmentos sacros, es decir existe sensibilidad para defecar y misionar, pero no control voluntario.

Lesión Medular Incompleta C: Hay preservación de la sensibilidad y la fuerza por debajo del nivel de lesión pero los músculos, se encuentran débiles y se consideran no funcionales.

Lesión Medular Incompleta D: Los músculos por debajo del nivel neurológico son funcionales un 75% de ellos.

Lesión Medular Incompleta E: La fuerza y la sensibilidad prácticamente esta normal.

FRACTURAS VERTEBRALES

MANEJO MÉDICO: protocolo NASCIS II (metilprednisolona)

En las primeras 8 horas:

1º Bolo i.v. 30 mg/kg en 15 min

2º pausa de 45 min

3º Perfusión 5,4 mg/kg/h durante 23 h (47 h)

CUESTIONADO

FRACTURAS VERTEBRALES

CIRUGÍA:

• Urgente NO (lesiones completas)

Indicación (raro): lesión incompleta y progresiva (RM)

Reducción cerrada tracción en fracturas cervicales

• Cirugía diferida conseguir estabilidad

FRACTURAS CERVICALES

FRACTURAS C1: fractura de Jefferson (estallido)

Déficits neurológicos raros. Tto: inmovilización

FRACTURAS CERVICALES

FRACTURAS C2:

1. Fr. Odontoides: frecuente

Déficits raros

Tto: inmovilización 8-12 sem

Valorar cirugía en tipo II

Tornillo de compresión anterior

Artrodesis posterior C1-C2

2. Fr. del cuerpo: tto inmovilizaciónClasificación de Anderson-D’Alonzo

FRACTURAS CERVICALES

FRACTURAS DE C2:

3. Fr. del ahorcado (hangman, espondilolistesis traumática del axis)

Lesión pars interarticularis. Déficits raros.

Tto:inmovilización. Considerar cirugía (discectomía+placa)

FRACTURAS CERVICALES

FRACTURAS SUBAXIALES (C3 a C7):

Mecanismo flexión-compresión teardrop, fractura-luxación

Alta incidencia de lesión medular

Tto inicial: reducción cerrada con tracción cervical

Cirugía diferida: artrodesis anterior ± reducción posterior

FRACTURAS TORACOLUMBARES

Modelo de 3 columnas

1. Fract. por compresión: acuñamiento

La más frec. Tto: reposo + corsé

2. Fractura-estallido: charnela TL, carga axial. Tto: estabilización quirúrgica

3. Fractura-luxación: flexión, compresión y rotación. Alta incidencia de déficits neurológicos. Tto: cirugía

Cirugía: artrodesis instrumentada posterior (2 niveles por encima y por debajo)

FRACTURAS TORACOLUMBARES

TUMORES RAQUIMEDULARES

Clasificación de Openheim (evolución de la compresión)

Estadio 1: dolor y trastorno segmentario sensitivo o motor

Estadio 2: transección incompleta

Estadio 3: transección completa

Habitualmente instauración subaguda o crónica

Si compresión medular aguda urgencia (dgco RM)

TUMORES RAQUIMEDULARES

TUMORES EXTRADURALES

PRIMARIOS

Óseos:

• Benignos: osteoma osteoide, osteoblastomas, hemangiomas, quiste óseo aneurismático, tumor de células gigantes

• Malignos: sarcomas vertebrales, cordoma

Espacio epidural: s/t malignos de extirpe hematopoyética, PNET

METÁSTASIS: pulmón, mama y próstata

Osteoma osteoide Osteoblastoma

Jóvenes, elementos posteriores, cirugía radical curativa

Quiste óseo aneurismático

Tto: cirugía (estabilidad, resección), EMBOLIZACIÓN

Osteosarcoma Cordoma

Tto: cirugía radical (márgenes sanos), difícil

Sarcoma de Ewing, plasmocitoma QT

METÁSTASIS

Objetivos de la cirugía:

1. Control del dolor

2. Estabilidad vertebral

3. Preservar la función neurológica

Protocolo de tratamiento de las metástasis vertebrales

TUMORES RAQUIMEDULARES

TUMORES INTRADURALES-EXTRAMEDULARES

Meningioma

Neurinoma (reloj de arena)

Tto: cirugía (monitorización neurofisiológica)

TUMORES RAQUIMEDULARES

TUMORES INTRAMEDULARES

Clínica de larga evolución hasta el diagnóstico

Tto: cirugía

Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

Ependimomas: resección completa

Astrocitomas: resección subtotal

HEMATOMAS EPIDURALES ESPONTÁNEOS

Anticoagulación

Tos dolor intenso

ARTRITIS REUMATOIDE

• Típico: afectación atloaxoidea (pannus)

Cirugía: fijación occipito-cervical

• Afectación subaxial

INFECCIOSA

• Compromiso por abscesos epidurales desde discitis piógenas (S. aureus)

• Mal de Pott (osteomielitis TBC)