Síndrome de abdomen

agudo

Dr. Orlando Herrera A.

Introducción

•El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta en Urgencias

•Síntoma complejo en su interpretación

•Puede estar causado por patologías intra y extraabdominales

•Esencial la correcta anamnesis, exploración física y valorar los resultados de las pruebas de laboratorio e imagen para diferenciar entre dolor abdominal y abdomen agudo

Concepto

•Dolor abdominal agudo:“dolor no diagnosticado con anterioridad, de pocos días de evolución y que no ha mejorado o ha empeorado desde su instauración”

Concepto

•Abdomen agudo:“Conjunto de síntomas y signos de enfermedad intraabdominal que van a responder mejor al tratamiento quirúrgico”

ABDOMEN AGUDO : ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO EN SALA DE EMERGENCIA

• 18% INTERNADOS. • 25% DOLOR ABDOMINAL INDIFERENCIADO

• 12% ENFERMEDAD GINECOLOGICA

• 12% ENFERMEDAD TRACTO URINARIO

• 9.3% MANEJO QUIRURGICO(Power RD,Guertler AT. Abd pain in ER.Am J Emerg Med. 1995; 13:301-3).

Paciente con dolor abdominal agudo

Medico clasificador

Cuadro médico

Cirujano

Prioridad

Paciente

Cuadro quirúrgico

Internista

El objetivo primordial ante todo dolor abdominal agudo será diferenciar aquellas situaciones subsidiarias de tratamiento

médico, de las que van a requerir tratamiento quirúrgico urgente (abdomen agudo)

Etiología

•El dolor abdominal puede estar causado por patologías intraabdominales y extraabdominales

Etiología

Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo

Dolor abdominal inespecífico 50 %

67 %

75 %

90 %

Colecistitis Apendicitis Otras

Clasificación

Podemos diferenciar tres tipos de dolorabdominal:

•Dolor VISCERAL

•Dolor PARIETAL

•Dolor REFERIDO

Dolor visceral

• Mediado por los nervios de las paredes de las vísceras huecas y de las cápsulas de los órganos sólidos

•Dolor mal localizado, de instauración progresiva, localizado en línea media (epigastrio, mesogastrio o hipogastrio, según el órgano afectado)

•Suelen presentar inquietud o agitación

Ejemplo: cólico biliar/nefrítico

Dolor parietal

•Por irritación del peritoneo parietal, muy inervado

•Dolor más agudo, mejor localizado, que se agrava con el movimiento

•Suelen estar quietos y en posición antiálgica (tumbados o acostados sobre un lado, con las piernas flexionadas)

Ejemplos: apendicitis evolucionada, úlceragástrica perforada

Dolor referido

•Se percibe en un lugar diferente al del lugar del estímulo

•Suele deberse a irritación de fibras nerviosas adyacentes, como en el dolor en el hombro por irritación subdiafragmática

Ejemplos: dolor hacia la ingle o genitales en cólico nefrítico, dolor en el hombro por colecistitis

Dolor Abdominal

Mecánicos Inflamatorios Isquémicos

ABDOMEN AGUDO: fisiopatología

Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal

Mecánicostracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco

InflamatoriosLiberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso

IsquémicosEl cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de determinados metabolitos tisulares.

Diagnóstico

•El objetivo es identificar a aquellospacientes que pueden requerir intervención quirúrgica urgente

• Ante todo paciente con dolor abdominal agudo, debemos tomar las constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria

Diagnóstico

•En caso de inestabilidad hemodinámica, tratar el shock mediante canalización de dos vías periféricas y administrar expansores, solicitando valoración URGENTE por Cirugía y UCI

•En caso de estabilidad hemodinámica, continuaremos con la anamnesis y exploración física

Anamnesis

•Antecedentes personales (enfermedades médicas, intervenciones quirúrgicas)

•Antecedentes de traumatismos

•Tratamientos que realice o haya realizado en los últimos días o semanas (AINEs, corticoides, inmunosupresores, anticoagulantes…)

•En mujeres: breve historia ginecológica (fecha última regla, uso de anticonceptivos)

Anamnesis

Interrogar sobre las características del dolor:

•Inicio•Duración•Frecuencia•Naturaleza•Localización•Evolución•Irradiación

Anamnesis

•Inicio: orienta sobre la gravedad del proceso

•Inicio súbito: sugestivo de isquemia, rotura o perforación, sobre todo si se acompaña de pérdida de conocimiento

•Localización del dolor: orienta sobre el órgano afectado

•Fosa ilíaca derecha: ileítis, apendicitis

•Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis

•Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar

•Epigastrio: esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis

Anamnesis

•Secuencia cronológica: a veces más importante que la localización del dolor en el momento de la exploración

•Evolución:

•Localización en área más precisa en minutos u horas: colecistitis/pancreatitis

•Localización en área más precisa y constante, en varias horas: apendicitis/diverticulitis

Anamnesis

•Naturaleza del dolor:

•Dolor intermitente (intervalos de dolor con intervalos asintomáticos o de mejoría del dolor; suele asociarse al dolor visceral)

•Dolor continuo (en ocasiones es la evolución final del dolor cólico; intensidad constante, sin intervalo de mejoría o desparición del dolor; suele asociarse al dolor parietal

Un dolor abdominal de inicio súbito oevolución progresiva, de intensidad

constante o que haya pasado decarácter cólico a continuo,

sugiere un proceso intraabdominalsubsidiario de tratamiento quirúrgico

Anamnesis

Síntomas acompañantes:

•Vómitos•Diarrea•Fiebre•Estreñimiento•Ictericia•Coluria/acolia•Hematuria

Exploración física

Valolaremos:

1) ACTITUD DEL PACIENTE2) SIGNOS SISTÉMICOS3) FIEBRE4) EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Exploración abdominal

•Nos situaremos a la derecha del paciente•Paciente acostado, piernas descruzadas

Exploración abdominal

•Inspección:- Valorar si es un abdomen normal, está distendido o es escafoideo- Buscar tumoraciones (hernias), que se harán más prominentes con las maniobras de Valsalva- Venas superficiales prominentes (hipertensión portal)- Zonas equimóticas, hematomas…

Exploración abdominal

•Auscultación:-Determinar si existen ruidos normales o metálicos, si están aumentados o están abolidos

•Percusión:- Permite determinar áreas de timpanismo (obstrucción intestinal), matidez (visceromegalias), presencia de líquido (ascitis), y detecta signos de peritonismo

Exploración abdominal

•Palpación: es la parte más importante

1) Preguntar dónde localiza el dolor2) Comenzar la exploración por la zona contraria, avanzando en sentido antihorario3) Distraer al paciente y relajarlo

Exploración abdominal

•Masas:

- Si es intraabdominal, al pedirle al paciente que se levante, la masa desaparecerá o disminuirá- Si es de la pared abdominal, no se modificará- Masas duras, irregulares, nodulares: neoplasias- Masas blandas, redondeadas: quistes o visceromegalias- Masa sólida, dolorosa y mal definida: procesos inflamatorios

Exploración abdominal

•Defensa abdominal:

- Poner la mano sobre el abdomen del paciente en la zona donde localiza el dolor- Pedirle que respire normalmente o distraerlo- Si la contractura muscular desaparece, es una defensa voluntaria- Si permanece, es involuntaria

Exploración abdominal

•Blumberg o signo del rebote:

- Para determinar irritación peritoneal en procesos inflamatorios (apendicitis, diverticulitis,salpingitis)- Realizar una presión suave y profunda en el área explorada, y soltar de forma brusca- Es positivo si despierta dolor en el paciente- Inconvenientes: la presión profunda puede generar ansiedad en el paciente, y la sorpresa de la descompresión despertar dolor sin que exista irritación peritoneal

Exploración abdominal

•Tacto rectal:

- Debe realizarse en todos los pacientes con dolor abdominal agudo- Valorar presencia de masas, fecalomas, consistencia y tamaño de la próstata, dolor al palpar el fondo de saco de Douglas- Valorar aspecto de las heces y presencia de productos patológicos (sangre, pus, moco)

Pruebas complementarias

•Hemograma: valorar descensos de hemoglobina, leucocitosis y neutrofilia

•Bioquímica: determina estado hidroelectrolítico, glucemia, y permite otras determinaciones (amilasa, transaminasas, etc), según nuestra sospecha diagnóstica

•Coagulación: debe solicitarse junto a las anteriores en pacientes con sospecha de precisar cirugía para no demorarla

Pruebas complementarias

•Orina: permite detectar infección urinaria, micohematuria en cálculos renales/ureterales..

•Test de gestación: ante toda paciente en edad fértil con posibilidad de embarazo, y antes de cualquier radiografía

•Electrocardiograma: para despistaje de dolor en hemiabdomen superior en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (sospecha de infarto de miocardio), y como prueba preoperatoria

Pruebas complementarias

•Rx de tórax: para despistaje de otras causas (neumotórax, neumonías…), y determinar existencia de neumoperitoneo

•Rx de abdomen simple y en bipedestación: determina presencia de cálculos, dilatación de asas, aerobilia, íleo biliar…

•Ecografía: no solicitar en obstrucción intestinal. Útil en embarazadas, mujeres con sospecha de apendicitis para despistaje de causas ginecológicas, dolores no filiados, y para confirmar diagnóstico de colecistitis

Tratamiento

•El tratamiento inicial en Urgencias ante un dolor abdominal agudo con estabilidad hemodinámica, será:

1- Dieta absoluta2- Sueroterapia3- No pautar analgesia hasta un diagnóstico claro o haber descartado abdomen quirúrgico4- Ajustar el tratamiento previo del paciente, pasándolo a vía intravenosa (pauta de insulina en pacientes diabéticos, etc.), y suspendiendo temporalmente la medicación oral (analgésicos, benzodiacepinas…).Una vez diagnosticado, el tratamiento será el de la etiología / enfermedad subyacente

ABDOMEN AGUDO : FRASES PARA MEDITAR

• El abdomen agudo es el altar o la tumba del emergencista. (AD)

• Todo abdomen agudo dudoso es quirúrgico. (AD)

• “Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genoma humano”. (Hugh Dudley)

• “Ante un dolor abdominal, cualquiera sean,…. la edad y el sexo, el modo de comienzo, la localización, el tipo, las irradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan o no otros síntomas, EL MÉDICO DEBE SOSPECHAR LA APENDICITIS AGUDA” P. Larghero 1944.

• “LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MÁS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.” Cope 1940 “ Early diagnosis of the Acute abdomen”.