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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM MEDICINA
CLARISSA MATARANGAS MOREIRA DA FRAGA
INFLUÊNCIA DA CORTICOTERAPIA SISTÊMICA NO
DESENCADEAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR
VITÓRIA
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM MEDICINA
CLARISSA MATARANGAS MOREIRA DA FRAGA
INFLUÊNCIA DA CORTICOTERAPIA SISTÊMICA NO
DESENCADEAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR
Dissertação apresentada à Coordenação do Mestrado Profissional em Medicina associado à Residência Médica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo para obtenção do título de mestre. Orientadora: Profª. Drª. Lucia Martins Diniz
VITÓRIA
2013
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
Fraga, Clarissa Matarangas Moreira da, 1985- F811i Influência da corticoterapia sistêmica no desencadeamento
da pitiríase versicolor / Clarissa Matarangas Moreira da Fraga. – 2013.
92 f. : il. Orientadora: Lucia Martins Diniz. Dissertação (Mestrado Profissional em Medicina) –
Universidade Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências da Saúde.
1. Tinha (Doenças). 2. Corticosteróides. 3. Medicamentos -
Administração. 4. Fungos. 5. Micoses. 6. Pitiríase versicolor - Fatores de risco. I. Diniz, Lucia Martins, 1962-. II. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde. III. Título.
CDU: 61
A Deus por me prover saúde e oportunidade do conhecimento, aos meus pais, irmãos, familiares e amigos pelo apoio e paciência, ao meu noivo pelo companherismo, à minha orientadora pela dedicação e incentivo, aos funcionários do HUCAM, do Serviço de Nefrologia e da Unidade de Saúde de Maruípe pelo auxílio na busca e obtenção dos dados e a todos que contribuíram para essa jornada, árdua, mas prazerosa. Em especial, agradeço aos pacientes participantes do estudo, pela confiança depositada à pesquisa.
RESUMO
Introdução: A pitiríase versicolor é micose superficial crônica de grande importância
pela sua alta frequência e o impacto psicológico determinado nos pacientes. A
literatura cita a corticoterapia sistêmica como um dos fatores de risco para o
surgimento das lesões fúngicas, porém a real relação entre a micose e o uso de
corticoides não é totalmente estabelecida.
Objetivo: Avaliar se a utilização de corticosteroide sistêmico de forma prolongada
(período mínimo de trinta dias) associa-se ao aumento da frequência de pitiríase
versicolor.
Pacientes e Métodos: Estudo observacional, transversal, analítico e comparativo,
realizado no período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013, nos ambulatórios: a)
dermatologia geral do Serviço de Dermatologia do Hospital Cassiano Antonio Moraes
(HUCAM), em Vitória, ES, b) glomerulopatias do Serviço de Nefrologia do HUCAM, e
c) no setor de hanseníase da Unidade de Saúde de Maruípe em Vitória (ES), onde
pacientes em uso ou não uso de corticoterapia sistêmica prolongada foram
entrevistados e examinados quanto à presença de lesões de pitiríase versicolor. Nos
casos diagnosticados clinicamente, foi realizado exame laboratorial confirmatório da
micose superficial. As variáveis foram analisadas no programa de estatística SPSS
17.0.
Resultados: Do total de 100 pacientes, a mediana de idade foi de 40 anos; os
quadros de pitiríase versicolor resultaram em nove casos, sendo oito do grupo da
corticoterapia e um do grupo que não estava em uso de corticoide. Do grupo de
pacientes com a micose a faixa de idade predominante foi dos 20 aos 39 anos, com
uma frequência de seis (66,6%) pacientes; seis (66,7%) pacientes eram do sexo
feminino; sete (77,8%) eram pardos; oito (88,9%) estavam em uso de corticoterapia
sistêmica prolongada; sete (77,8%) usavam baixas doses de corticoide sistêmico;
quatro (57,1%) apresentavam leucocitose; cinco (71,4%) níveis de colesterol total e
triglicerídeos normais e quatro (80%) glicemia normal.
Discussão e Conclusão: A pesquisa revelou aumento da frequência da pitiríase
versicolor entre os pacientes em uso de corticoterapia sistêmica prolongada, quando
comparado ao grupo sem uso de corticoide, com significância estatística,
corroborando os resultados obtidos pelo único estudo (1962) encontrado na literatura.
A investigação de como ocorre o efeito da corticoterapia para o desencadeamento da
pitiríase versicolor, se por alteração no metabolismo glicídico, lipídico ou por
imunossupressão, merece estudos posteriores, pois os dados de glicemia,
lipidograma e leucograma não demonstraram significância estatística quando
comparados ao grupo sem uso de corticoterapia sistêmica.
Palavras-chave: Pityriasis versicolor; Tinha versicolor; Malassezia; Corticosteroides;
Administração oral; Fatores de risco.
ABSTRACT
Background: Pityriasis versicolor is a chronic superficial mycosis of great clinical
importance due to its high prevalence and psychological impact on patients. The
literature cites corticosteroid therapy as a risk factor for the emergence of fungal
lesions, but the real relationship between mycosis and the use of corticosteroids is
not fully established.
Objective: To determine wether prolonged systemic corticosteroid therapy
(minimum of thirdy days) is associated with an increased frequency of pityriasis
versicolor.
Patients and methods: This observational, transversal, analytical and
comparative study was carried out from January 2012 to January 2013 in the
Dermatology and Nephrology outpatient clinics of the Cassiano Antonio Moraes
University Hospital (HUCAM), as well as in the leprosy clinic of the Maruipe primary
health care unit in Vitoria (ES), where a hundred patients, using or not systemic
corticosteroid therapy were interviewd and examined to identify the presence of
pityriasis versicolor lesions. After clinical diagnosis, laboratory tests were performed
to confirm the superficial mycosis.The data was analysed with the statistical
program SPSS 17.0.
Results: Out of the total a hundred patients, the mean age was 40 years old; nine
cases of Pityriasis versicolor were identified, being eight from the corticosteroid
therapy group and one not in use. As to the patients diagnosed with the mycosis,
the predominant group age ranged from 20 to 39 years (66.7%), six were female
(66.7%), seven were biracial (77.8%), eight were in prolonged systemic
corticosteroid therapy, seven (77.8%) used low dose of systemic corticosteroid,
four (57,1%) had leukocitosis, five (71,4%) had normal total cholesterol triglicerid
serum levels and four (80%), normal glicemia.
Discussion and conclusion: The study revealed an increased prevalence of
pityriasis versicolor among patients using prolonged systemic corticosteroid
therapy, when compared to the group with no use of corticosteroid, with statistically
significant difference, confirming the results of the single study (1962) on this
subject found in the medical literature. The mechanisms involved in the frequent
development of pityriasis versicolor among systemic corticosteroid therapy users,
wether by immunossupression or by impaired lipid metabolism, must be established
in further studies, since data on blood glucose, lipid profile and WBC showed no
statistical significance when compared to the group with no use of systemic
corticosteroids.
Key-words: Pityriasis versicolor; Tinea versicolor; Malassezia; Corticosteroids;
Oral Administration; Risk factors.
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Manchas hipocrômicas foliculares de Pitiríase Versicolor................. 26
Figura 2 - Manobra para o diagnóstico de pitiríase versicolor - Sinal de Zileri
(gentileza do Dr. Delio Delmaestro)....................................................
27
Figura 3 - Exame micológico direto da levedura Malassezia.............................. 30
Figura 4 - Histopatológico de lesão de Pitiríase Versicolor pela coloração HE
(gentileza do Dr. Elton Almeida Lucas).............................................
31
Figura 5 - Distribuição das doenças de base entre os grupos com e sem
corticoterapia.....................................................................................
51
Figura 6 - Histograma da idade dos pacientes do estudo.................................. 52
Figura 7 - Presença e ausência de pitiríase versicolor entre os pacientes em
uso e não uso de corticoterapia sistêmica.........................................
53
Figura 8 - Gráfico da distribuição das variáveis cor e topografia das lesões de
pitiríase versicolor..............................................................................
54
Figura 9 - Gráfico da distribuição das variáveis sintomas e história pessoal
prévia de pitiríase versicolor...............................................................
54
Figura 10 - Gráfico da distribuição das variáveis história familiar de pitiríase
versicolor e uso de hidratantes...........................................................
55
Figura 11 - Número de pacientes em uso e não uso de corticoterapia em
relação ao leucograma.......................................................................
59
Figura 12 - Distribuição da colesterolemia entre os grupos de pacientes em uso
e não uso de corticoterapia...............................................................
60
Figura 13 - Distribuição da trigliceridemia entre os grupos de pacientes em uso
e não uso de corticoterapia................................................................
61
Figura 14 - Distribuição da glicemia de jejum entre os grupos de pacientes em
uso e não uso de corticoterapia..........................................................
62
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Frequências absolutas e relativas das características
demográficas entre os grupos com e sem pitiríase
versicolor...........................................................................................
56
Tabela 2 - Frequências absolutas e relativas quanto ao uso e não uso de
corticoterapia e suas doses entre os grupos com e sem pitiríase
versicolor...........................................................................................
57
Tabela 3 - Frequências absolutas e relativas das características laboratoriais
entre os grupos com e sem pitiríase
versicolor...........................................................................................
58
LISTA DE SIGLAS
ACTH - Hormônio Adrenocorticotrófico
CRH - Hormônio Liberador de Corticotrofina
DNA – Ácido Desoxirribonucléico
FSH - Hormônio Folículo-Estimulante
GM-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e
Macrófagos
GnRH - Hormônio Liberador de Gonadotrofina
HDL - Lipoproteína de Alta Densidade
HE - Hematoxilina-Eosina
HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes
IC - Intervalo de Confiança
IL-1 - Interleucina 1
IL-2 - Interleucina 2
IL-3 - Interleucina 3
IL-4 - Interleucina 4
IL-5 - Interleucina 5
IL-6 - Interleucina 6
IL-11 - Interleucina 11
IL-13 - Interleucina 13
LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade
LES – Lúpus Eritematoso Sistêmico
LH - Hormônio Luteinizante
OR - Odds Ratio
PAS – Ácido Periódico de Schiff
PCR - Polymerase Chain Reaction
RNA – Ácido Ribonucléico
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
TNF-α – Fator de Necrose Tumoral - α
VR - Valor de Referência
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................... 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA......................................................... 17
2.1 PITIRÍASE VERSICOLOR................................................................................. 17
2.1.1 Epidemiologia e História da Pitiríase Versicolor....................................... 17
2.1.2 Etiologia e patogênese da pitiríase versicolor.......................................... 18
2.1.3 Clínica da Pitiríase Versicolor..................................................................... 26
2.1.4 Diagnóstico da pitiríase versicolor............................................................. 29
2.1.5 Tratamento da pitiríase versicolor.............................................................. 32
2.2 GLICOCORTICOIDES...................................................................................... 33
2.2.1 Histórico dos glicocorticoides.................................................................... 33
2.2.2 Fisiologia dos glicocorticoides................................................................... 34
3 OBJETIVOS...................................................................................... 43
3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................... 43
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................. 43
4 METODOLOGIA................................................................................ 44
4.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................ 44
4.2 PACIENTES...................................................................................................... 44
4.2.1 Critérios de inclusão ................................................................................... 45
4.2.2 Critérios de exclusão................................................................................... 46
4.3 PROCEDIMENTOS AMOSTRAIS..................................................................... 46
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................... 48
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.............................................................................. 48
5 RESULTADOS................................................................................... 50
6 DISCUSSÃO...................................................................................... 63
7 CONCLUSÃO.................................................................................... 76
8 REFERÊNCIAS................................................................................. 77
APÊNDICE A........................................................................................ 87
APÊNDICE B........................................................................................ 88
ANEXO A.............................................................................................. 89
ANEXO B.............................................................................................. 90
ANEXO C.............................................................................................. 91
ANEXO D.............................................................................................. 92
15
1 INTRODUÇÃO
Pitiríase versicolor é micose superficial crônica frequente, causada
pela levedura lipofílica, Malassezia sp, pertencente à flora normal da pele e
do couro cabeludo do homem. Trata-se de doença de grande importância,
devido não só à grande frequência de casos que são diagnosticados em
clínicas dermatológicas, mas também, ao impacto psicológico que a mesma
acarreta aos pacientes que por ela são afetados.
É doença de distribuição universal, sendo sua ocorrência mais comum
em áreas de clima tropical, onde a alta temperatura e a elevada umidade do
ar aumentam sua prevalência e favorecem a lesões mais extensas. Com
relação à faixa etária, afeta predominantemente adolescentes e indivíduos
de meia-idade.
Apresenta alguns fatores desencadeantes, tais como: temperatura e
umidade relativas do ar elevadas, precárias condições socioeconômicas e
de higiene pessoal, sudorese excessiva, uso abusivo de drogas, doenças
imunossupressoras, corticosteroide sistêmico de uso prolongado, etc.
Desde a introdução da corticoterapia sistêmica na medicina, muito se
discute sobre os efeitos colaterais de tais drogas, inclusive sua influência
sobre infecções fúngicas cutâneas ou sistêmicas. Nos humanos, alguns
relatos de caso demonstraram, clinicamente, essa associação. Numa única
pesquisa sistemática encontrada na literatura mundial, antiga (1962) e
realizada em pacientes portadores de doenças gastroenterológicas, no
Departamento de Medicina da Universidade de Chicago, a pitiríase
versicolor foi estudada em dois grupos de pacientes: um utilizando corticoide
16
sistêmico e outro sem esse tratamento, sendo encontrada associação entre
a corticoterapia e a micose.
Assim, será realizado um estudo para avaliar se os efeitos da
corticoterapia sistêmica de forma prolongada têm influência sobre a pitiríase
versicolor, visto que há poucas pesquisas específicas quanto ao tema e
pesquisar como ocorre essa influência, se por mecanismo de
imunossupressão ou por alteração no metabolismo lipídico e glicídico,
através da análise dos valores de leucograma e níveis de lipidograma e
glicemia de jejum dentre os pacientes em uso e não uso de corticoterapia
sistêmica.
.
17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 PITIRÍASE VERSICOLOR
2.1.1 Epidemiologia e História da Pitiríase Versicolor
Pitiríase versicolor é dermatomicose de ocorrência universal e mais
frequente em regiões tropicais, devido ao clima quente e úmido, acometendo
cerca de 30% a 40% dos adultos, enquanto que em regiões de clima
temperado tem frequência de 1% a 4% dos adultos (HU e col., 2010).
Não apresenta predileção por sexo ou raça, porém é mais frequente
na pós-puberdade e menos comum nos extremos etários, devido à pele
seca, por causa da provável diminuição da secreção sebácea nestas faixas
de idade, prejudicando a proliferação do agente etiológico que é um fungo
lipofílico (CRESPO-ERCHIGA e col., 2008). A prevalência em idades mais
precoces parece ser mais comum nas regiões tropicais, onde o clima é
quente e úmido e o contato precoce com os familiares predispõe à aquisição
do fungo (MORAIS e col., 2010).
Em 1801, Willan descreveu a pitiríase versicolor como uma entidade
individualizada, porém somente em 1846, Eichstedt relacionou a
enfermidade à natureza fúngica de seu agente etiológico (MORAIS e col.,
2010). Charles Robin, em 1853, foi quem estudou o organismo, o
considerando, erroneamente, como dermatófito, outro fungo queratinofílico,
totalmente diverso da levedura lipofílica Malassezia (NEGRONI e col., 2010).
18
2.1.2 Etiologia e patogênese da pitiríase versicolor
A micose tem como agente etiológico o fungo pertencente ao gênero
Malassezia, descrito por Baillon em 1889, que assim o denominou em
homenagem ao francês Louis Malassez (NEGRONI e col., 2010). Por mais
de cem anos, outras nomenclaturas foram atribuídas ao gênero e à espécie,
mas a terminologia Malassezia foi consagrada pela prioridade taxonômica
(GUÈHO e col., 1989; ZAITZ e col., 2000; MORAIS e col., 2010).
Em meio à confusão de nomes, dois tipos morfológicos da levedura,
oval e esférico, foram estudados e reconhecidos por Bizzozero, em 1874,
que os denominou Saccharomyces ovalis e S. sphaericus, respectivamente.
Em seguida, Sabouraud descreveu o gênero Pityrosporum, em 1909. Já
Castellani e Chalmers, em 1913, cultivaram o microrganismo e renomearam
a forma oval da espécie de Pityrosporum ovale. Somente em 1951, a
segunda morfologia da levedura foi renomeada de P. orbiculare, por Gordon
(GORDON e col., 1951; CRESPO-ERCHIGA e col., 2000; GUPTA e col.,
2001).
Em seguida, na tentativa de explicar a relação entre as espécies P.
ovale e P. orbiculare, estudos como os de Alexander e col. (1967) e de
Tanaka e col. (1979), baseando-se em técnicas de imunofluorescência,
demonstraram semelhanças antigênicas entre as duas leveduras do gênero
Pityrosporum, enquanto Caprilli e col. (1973) encontraram semelhanças
fisiológicas entre elas, no que se refere às exigências para seu crescimento.
Esses achados sugeriram que ambas fossem descritas como da mesma
espécie (ALEXANDER e col., 1967; CAPRILLI e col., 1973; TANAKA e col.,
1979).
19
Em relação ao cultivo do agente (Malassezia sp), apenas quando
Rhoda Benham, em 1939, reconheceu a natureza lipofílica do agente
(exceto M. pachydermatis), é que foi possível obter culturas positivas do
parasita (NEGRONI e col., 2010). A partir de então, foram realizados
estudos com o objetivo de identificar a associação entre a Malassezia furfur
e o Pityrosporum orbiculare. Em 1961, Sternberg e Keddie, através de
técnicas de imunofluorescência, encontraram estruturas antigênicas comuns
entre os fungos. E em 1963, Keddie e Shadomy compararam amostras de
M. furfur e culturas de P. orbiculare, ambos obtidos de casos de tinea
versicolor, em relação ao seu padrão de crescimento e estruturas
antigênicas e encontraram semelhanças entre as espécies, sugerindo que
ambas representassem diferentes fases de desenvolvimento do mesmo
microrganismo (STERNBERG e col., 1961; KEDDIE e col., 1963; TANAKA e
col., 1979).
Os estudos de Porro e col. (1977) complementaram os achados
prévios ao induzirem, em meio de cultura, a conversão da fase de levedura
das espécies P. ovale e P. orbiculare para a fase de hifa, sendo que as
culturas obtidas de um microrganismo foram indistinguíveis daquelas obtidas
do outro e ainda, as hifas resultantes de ambos eram bastante similares à
morfologia da M. furfur, sugerindo que as espécies se tratassem do mesmo
agente (PORRO e col., 1977).
Finalmente, em 1989, Ghèho e col., após análise do genoma das três
espécies e revelando semelhanças entre elas, passaram a considerar as
nomenclaturas P. orbiculare e P. ovale sinônimos de M. furfur, que por sua
vez, tem prioridade do nome (GHÈHO e col. 1989).
20
As leveduras do gênero Malassezia fazem parte da biota normal de
mais de 90% dos adultos que vivem em áreas de clima tropical e também
colonizam animais de sangue quente, como cavalos, porcos, pássaros e
macacos. A colonização da pele humana pelo micro-organismo começa nas
primeiras semanas de vida, sendo a Malassezia transmitida ao neonato pela
mãe ou cuidador mais próximo. A taxa de colonização pelo fungo aumenta
com a idade: 13% em recém-nascidos de um a 15 dias, 30% de 15 a 30 dias
e 77% de um a três meses. Assim, nos recém-nascidos, a presença da
Malassezia e consequentemente, a ocorrência de pitiríase versicolor é
desencadeada por alguns fatores como: persistência de hormônios
androgênicos maternos nos primeiros meses de vida, prematuridade e
hospitalização em unidades de terapia intensiva neonatal, onde o paciente
pode receber alimentação parenteral rica em lipídeos (DI SILVÉRIO e col.,
1995; JENA e col., 2005; NAGATA e col., 2012).
De qualquer forma, a doença é rara na infância e quando ocorre, a
topografia mais acometida é a face, principalmente quando se fala de bebês,
que podem adquirir o micro-organismo da mãe, já que durante a
amamentação, o rosto é exposto a um maior contato entre mãe e filho
(TERRAGNI e col., 1991; DI SILVÉRIO e col., 1995; FURTADO e col., 1997;
ISA e col., 2001; JENA e col., 2005).
A presença de lipídeos na pele favorece o desenvolvimento do micro-
organismo, sendo que estes são liberados em maior quantidade a partir da
puberdade devido ao ápice de desenvolvimento de glândulas sebáceas que
aumentam sua produção estimulada por hormônios sexuais, permitindo o
maior achado de pitiríase versicolor nessa faixa de idade. Os hormônios
21
sexuais são produzidos nos ovários (estrogênio) e nos testículos
(androgênio) a partir do estímulo dos hormônios gonadotrópicos folículo-
estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), liberados pela hipófise
(pequena glândula situada na sela turca) sob influência do hormônio
liberador de gonadotrofina (GnRH), que na puberdade tem sua secreção
hipotalâmica aumentada (ZAITZ e col., 2000; GUYTON E HALL, 2002;
DELEMARRE e col., 2008).
O fungo é encontrado na fase leveduriforme (leveduras ovais,
arredondas ou cilíndricas, com brotamento monopolar e tamanho variando
de 2,5 a oito micrômetros), vivendo de forma sapróbia, mais comumente, no
couro cabeludo e em áreas de pele ricas em glândulas sebáceas, tais como:
regiões anterior e posterior do tórax e proximais dos membros superiores.
Quando a levedura desencadeia a pitiríase versicolor verifica-se que se
encontra na fase miceliana, ou seja, quando se transforma de agente
colonizador (sapróbio) para oportunista (parasita), manifestando a doença
(CRESPO-ERCHIGA e col., 2008; MENDEZ-TOVAR e col., 2010).
A fase miceliana da levedura foi cultivada e obtida pela primeira vez in
vitro por Dorn e Rocknert, em 1977 (DORN e col., 1977). Mas, em 1871,
Neumman já havia associado a forma miceliana a lesões de pitiríase
versicolor (ASHBEE e col., 2002; NEGRONI e col., 2010).
Em 1889, Baillon descreveu o gênero Malassezia e sua primeira
espécie, a M. furfur, na seqüência, em 1925, Weidman descreveu a M.
pachydermatys e a M. sympodialis foi relatada por Simmons e Ghého em
1990 (SIMMONS e col., 1990; ARENAS e col., 2001; GAITANIS e col.,
2012). Na década de 90, estudos de Ghého, Guillot e Midgley, baseados em
22
características morfológicas, bioquímicas e fisiológicas, revolucionaram a
taxonomia do gênero Malassezia e incluíram quatro diferentes espécies: M.
globosa, M. restricta, M. obtusa e M. slooffiae (GHÉHO e col., 1996).
Atualmente, com o avanço de técnicas moleculares, são descritas catorze
espécies com a inclusão das seguintes: M. dermatis, M. japonica, M.
yamatoensis, M. equina, M. caprae, M. nana e a mais recente, M. cuniculi
(SUGITA e col., 2002; SUGITA e col., 2003; SUGITA e col., 2004; HIRAI e
col., 2004; CABAÑES e col., 2007; CABAÑES e col., 2011; COELHO e col.,
2013).
A M. globosa é o agente mais frequentemente isolado nos casos de
doença, segundo a maioria dos estudos, mas Gupta e col., em 2001,
encontraram resultados diferentes, com um predomínio da M. sympodialis
nas lesões de pitiríase versicolor. Já os estudos de Razanakolona e col., em
2004 e de Miranda e col., em 2006, encontraram a M. furfur como espécie
predominante (CRESPO-ERCHIGA e col., 1999; CRESPO-ERCHIGA e col.,
2000; GUPTA e col., 2001; ASPIROZ e col., 2002; GAITANIS e col., 2002;
TARAZOOIE e col., 2004; RAZANAKOLONA e col., 2004; CRESPO-
ERCHIGA e col., 2006; MIRANDA e col., 2006).
Midgley e col. (2000) e Crespo-Erchiga e col. (2002) levantaram a
hipótese (já defendida por Castellani e Panja há oitenta anos) de que a M.
furfur seria mais comum nas regiões de clima tropical, enquanto que a M.
globosa seria mais frequente nas de clima temperado (MIDGLEY e col.,
2000; CRESPO-ERCHIGA e col., 2002; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008;
NEGRONI e col., 2010; MENDEZ-TOVAR e col., 2010).
23
Ainda em relação a M. globosa, Aspiroz e col. (2002) demonstraram
que tal espécie tem uma atividade enzimática maior que de outras espécies,
envolvendo produção de lipases e estearases, o que poderia justificar seu
achado mais frequente nas lesões de pitiríase versicolor (ASPIROZ e col.,
2002; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008; NEGRONI e col., 2010; MENDEZ-
TOVAR e col., 2010).
Ao se estudar a pele normal, sem lesões de pitiríase versicolor, os
achados também são variáveis. A M. sympodialis foi a espécie
predominantemente encontrada nas áreas de pele não acometidas pela
micose em alguns estudos, enquanto que outros demonstraram a M.
globosa como achado mais frequente (CRESPO-ERCHIGA e col., 1999;
CRESPO-ERCHIGA e col., 2000; ASPIROZ e col., 2002; TARAZOOIE e col.,
2004; CRESPO-ERCHIGA e col., 2006).
O desencadeamento para a pitiríase versicolor se dá por um conjunto
de fatores, como por exemplo: aplicação de hidratantes/óleos na pele, altas
umidade e temperatura do clima, uso de corticosteroides sistêmicos,
predisposição genética, imunossupressão, entre outros (MENDEZ-TOVAR e
col., 2010; GAITANIS e col., 2012; PARK e col., 2012).
A aplicação de óleos e loções na pele favoreceria a pitiríase versicolor
ao proporcionar uma maior oleosidade no tegumento e também pela
presença de ácidos graxos de cadeia longa, contidos nesses produtos,
usados como substrato pelo micro-organismo e assim, contribuiriam para o
desenvolvimento da levedura lipofílica (ROED-PETERSEN e col., 1980).
As altas umidades e temperaturas do meio ambiente, que ocorrem
mais comumente nos trópicos, favorecem a pitiríase versicolor, devido à
24
hiper-hidratação da camada córnea, promovida pela sudorese excessiva,
apesar de não ter sido constatada a real importância da hiper-hidrose na
gênese da doença (CHETTY e col., 1979; KARAOUI e col., 1981).
Já o uso de corticoides sistêmicos faria aumentar a frequência de
casos da doença por alterar a composição lipídica da superfície cutânea ou
por imunocomprometer o indivíduo, favorecendo o aparecimento de
infecções, inclusive fúngicas (CHETTY e col., 1979; SODRÉ e col., 1984;
SAADATZADEH e col., 2001).
A predisposição genética à pitiríase versicolor é defendida por
Faergmann e col. (1979) e por Hafez e col. (1985), que encontraram uma
história familiar positiva para a micose de 18,8% e 39%, respectivamente. A
contribuição genética seria explicada pelo maior número de glândulas
sebáceas nos indivíduos predispostos à infecção fúngica, principalmente
aqueles que residem nas zonas de clima tropical ou por uma deficiência na
imunidade celular, importante na defesa contra o agente da micose,
baseando-se, principalmente nas ações de queratinócitos, células
Langerhans e linfócitos T (BURKE e col., 1961; SOHNLE e col., 1978;
CHETTY e col., 1979; FAERGMANN e col., 1979; SODRÉ e col., 1984;
HAFEZ e col., 1985; ASHBEE e col., 2002).
A imunossupressão seria um fator predisponente para a micose, pois
se acredita que a resposta imune celular faça parte, de forma muito
importante, da defesa do hospedeiro contra infecções fúngicas em humanos.
E essa defesa, uma vez comprometida, facilitaria o desenvolvimento do
fungo (CASSONE e col., 1997; SAADATZADEH e col., 2000).
25
O fungo conta com importantes fatores de virulência para a sua
transformação na pele humana, desencadeando a pitiríase versicolor, tais
como: dimorfismo (transformação para fase miceliana), parede celular
característica, atividade enzimática tipo lipases e fosfolipases, produção de
espécies reativas de oxigênio e produção de melanina e ácido azeláico
(HORT e col., 2011).
A constituição lipídica de 15% da parede celular confere ao fungo
estabilidade mecânica, resistência osmótica, proteção contra fagocitose,
diminuição da resposta inflamatória humana e adesão às células
hospedeiras (BROTHERTON e col., 1967; KESAVAN e col., 2000; THOMAS
e col., 2008). Já as enzimas tipo lipases e fosfolipases são importantes para
a assimilação desses lipídeos, constituintes da parede celular, de fontes
externas (XU e col., 2007). Outro importante fator de virulência da
Malassezia são as espécies reativas de oxigênio, já obtidas in vitro e que
supostamente contribuem para a despigmentação das lesões da pitiríase
versicolor, ao produzirem efeitos tóxicos aos melanócitos (NAZZARO-
PORRO e col., 1986; HORT e col., 2011).
Já a produção de melanina e de ácido azeláico contribui para a
determinação da cor (hipocromia ou hipercromia) das lesões da micose
(GUPTA e col., 2001; ASHBEE e col., 2002; HORT e col., 2011).
26
2.1.3 Clínica da Pitiríase Versicolor
Clinicamente a pitiríase versicolor se caracteriza pela presença de
manchas, bem delimitadas, inicialmente arredondadas, que podem confluir,
de cores variadas, tais como: eritematosas, hipercrômicas ou hipocrômicas
(Figura 1), com aparecimento de escamas furfuráceas (finas ou delicadas)
ao se esticar distalmente a pele (sinal de Zileri – Figura 2) ou ao se atritar
com a unha ou a cureta (sinal da unha) e que predominam na porção
superior do tronco e na região próximas das extremidades superiores, áreas
ricas em glândulas sebáceas. A maioria dos casos é assintomática, mas
alguns pacientes descrevem prurido intenso (CRESPO-ERCHIGA e col.,
2008; HU e col., 2010). As escamas produzidas refletem
histopatologicamente um aumento evidente da fragilidade do estrato córneo,
embora a alteração estrutural que proporciona tal fragilidade ainda não seja
conhecida (GAITANIS e col., 2012).
Figura 1 – Manchas hipocrômicas foliculares de Pitiríase Versicolor.
27
Com relação à cor das lesões algumas teorias tentam explicá-la. No
caso de manchas hipocrômicas, estas podem se dever aos seguintes
mecanismos: a) bloqueio da filtragem da luz ultravioleta pela ação de alguns
pigmentos, como o pitiriacitrino, impedindo a penetração do sol e
desfavorecendo a melanogênese, b) diminuição na transferência de
melanossomos (grânulos de pigmento de melanina nas células cutâneas)
para os queratinócitos, c) pela inibição da produção de melanina por lipo-
oxigenases e ácido azeláico liberados pelo fungo (KARAOUI e col., 1981;
NAZZARO-PORRO e col., 1978; NAZZARO-PORRO e col., 1986; ASHBEE
e col., 2002; THOMA e col., 2005).
Ainda em relação à pigmentação das lesões, o ácido azeláico,
resultante da ação das lipases sobre vários ácidos, atua inibindo a enzima
tirosinase (importante na via de síntese da melanina) e assim, diminui a
Figura 2 – Manobra para o diagnóstico de pitiríase versicolor -
Sinal de Zileri (gentileza do Dr. Delio Delmaestro).
28
produção de melanina e resulta em lesões hipocrômicas (ROBINS e col.,
1985; MENDEZ-TOVAR e col., 2010; HORT e col., 2011).
As lesões hipercrômicas, principalmente as mais escuras, são
explicadas por: a) produção de melanina, seus derivados e outros tipos de
pigmentos, b) hipertrofia de melanossomos, c) alteração da distribuição dos
melanossomos (KARAOUI e col., 1981; GUPTA e col., 2001; HORT e col.,
2011). Em contrapartida, há estudos que sugerem que o estrato córneo nas
lesões pigmentadas é mais espesso e que o número de esporos e hifas
nessas lesões é maior, contribuindo, também, para a hipercromia das
mesmas (GALADARI e col., 1992; GUPTA e col., 2001; ASHBEE e col.,
2002).
Outros pigmentos, derivados do aminoácido triptofano (produzidos
pela espécie M. furfur) também podem explicar o amplo espectro de
pigmentação e a capacidade de fluorescência das lesões. Entre estes, foram
identificados alguns pigmentos como o pitiriarubim (substância vermelha),
um potente inibidor de granulócitos, o que justificaria o nível marginal de
inflamação nas lesões de pitiríase versicolor e o pitiriacitrino (substância
amarela), um pigmento claro e potente filtro ultravioleta, que nesse caso
contribui para a hipocromia das lesões (GUPTA e col., 2001; KRÄMER e
col., 2005; THOMA e col., 2005; HORT e col., 2011).
A hipótese para as máculas eritematosas e amarelo-acastanhadas é o
próprio infiltrado inflamatório perivascular do hospedeiro, que, apesar de
mínimo, contribuiria para essa coloração (DOTZ e col., 1985; GUPTA e col.,
2001).
29
Ainda que todas essas teorias tenham sido discutidas, o mecanismo
de alteração da pigmentação das lesões ainda não é totalmente explicado
(ASHBEE e col., 2002).
A doença evolui com períodos de melhora e piora, podendo em
alguns casos tornar-se crônica ou recidivante. Esta última é considerada
quando apresenta um índice de recorrência alto após tratamento adequado
com antifúngico e cura do paciente (FRAMIL e col., 2011).
Recidivas são frequentes e ocorrem tanto pela presença de leveduras
no folículo pilossebáceo como por diversos fatores predisponentes que
permitem a multiplicação e pseudofilamentação do agente. Faegermann e
col., em 1994, observaram um índice de recorrência de 60% após um ano e
de 80% após dois anos de tratamento. Gupta e col., em 2002, citaram que,
enquanto a pitiríase versicolor é de fácil tratamento, fatores endógenos do
hospedeiro e fatores ambientais não controláveis têm um papel significativo
no desenvolvimento da doença em relação à recorrência, principalmente nos
indivíduos predispostos (FAERGMANN e col., 1994; GUPTA e col., 2002;
FRAMIL e col., 2011).
2.1.4 Diagnóstico da pitiríase versicolor
O diagnóstico é clínico, mas pode ser auxiliado pelo emprego da
lâmpada de Wood e exame micológico direto. A cultura, geralmente, não é
útil, pois o agente faz parte da flora normal da pele, sendo utilizada
essencialmente se o objetivo for a identificação da espécie (CRESPO-
ERCHIGA e col., 2008).
30
À lâmpada de Wood, que pode detectar lesões subclínicas, as lesões
descamativas assumem a fluorescência amarelo-ouro ou róseo-dourada,
mais evidente quando determinada pela Malassezia furfur (CRESPO-
ERCHIGA e col., 2008).
O exame micológico direto das escamas obtidas das manchas após
clarificação com hidróxido de potássio a 10% permite o encontro de
pseudofilamentos curtos, grossos, sinuosos e blastosporos arredondados,
membrana dupla, dispostos de forma semelhante a “cacho de uva”,
caracterizando o gênero Malassezia (Figura 3). Ao conjunto da imagem
observada dá-se o nome de “macarrão com almôndegas“, considerado
padrão clássico. A histopatologia, raramente solicitada, revela abundantes
esporos e pseudofilamentos no estrato córneo, basofílicos pela hematoxilina-
eosina (Figura 4) e sempre PAS positivos (ASHBEE e col., 2002; CRESPO-
ERCHIGA e col., 2008; HU e col., 2010).
Figura 3 – Exame micológico direto da levedura Malassezia.
31
Quando se opta pela realização da cultura, os meios utilizados são:
Dixon ágar, descrito por Van Abbe em 1964 ou sua fórmula modificada
mDixon Ágar e o meio descrito por Leeming e Notman em 1987, ambos
necessitando de acréscimo de óleo de oliva e bile de boi (exceto M.
pachidermatys, levedura não lipofílica-dependente e que cresce mesmo em
meio ágar-Sabouraud sem acréscimo de fonte de ácidos graxos de cadeia
longa), à temperatura entre 30ºC e 35ºC. A identificação da espécie, in vitro,
pode ser feita em laboratório de microbiologia, baseando-se em estudos
morfológicos em níveis macroscópicos e microscópicos das colônias,
reações de catalase e beta-glicosidase, estudos de assimilação de
substâncias lipídicas e critérios moleculares. Dentre estes últimos são
avaliadas a composição e características do seu DNA através de vários tipos
de ensaios, como o sequenciamento de regiões de DNA, utilizando a técnica
Figura 4 – Histopatológico de lesão de Pitiríase Versicolor
pela coloração HE (gentileza do Dr. Elton Almeida Lucas).
32
de PCR - reação em cadeia da polimerase (LEEMING e col., 1987;
SCHLOTTFELDT e col., 2002; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008).
O diagnóstico diferencial se faz principalmente com vitiligo e pitiríase
alba, mas também com dermatite seborréica, pitiríase rósea, tinea corporis,
etc. E ainda, outras dermatoses podem se associar à levedura, como:
dermatite seborréica, foliculite pitirospórica, dermatite atópica e papilomatose
confluente e reticulada de Gougerout e Carteaud (GUPTA e col., 2004;
MORAIS e col., 2010).
2.1.5 Tratamento da pitiríase versicolor
O tratamento preconizado é muito efetivo (GUPTA e col., 2003;
CRESPO-ERCHIGA e col., 2008). Nas formas localizadas o tratamento
tópico é eficaz, sendo geralmente realizado com os antifúngicos derivados
imidazólicos, uma vez por dia, durante três a quatro semanas (SAMPAIO,
2007).
Nas formas difusas podem ser utilizados os antifúngicos tópicos:
sulfeto de selênio a 2,5% em xampu ou hipossulfito de sódio a 25%, uma
vez por dia por quatro semanas. Ou ainda, os antifúngicos sistêmicos,
derivados imidazólicos orais, que também são utilizados nas formas
recidivantes, tais como: cetoconazol, itraconazol e fluconazol (GUPTA e col.,
2003; CRESPO-ERCHIGA e col., 2008; HU e col., 2010).
33
2.2 GLICOCORTICOIDES
2.2.1 Histórico dos glicocorticoides
Os glicocorticoides são agentes notadamente eficazes no manejo de
grande variedade de doenças inflamatórias e autoimunes, assim como, de
suma utilidade na prática clínica dermatológica. Porém, desde os primeiros
estudos demonstrando excelente atividade anti-inflamatória da cortisona, foi
observado que o seu uso não era isento de efeitos adversos, sobretudo em
doses altas e por longos períodos (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col.,
2002; FREITAS e col., 2007).
O caminho para a descoberta de tais drogas iniciou-se em tempos
remotos, quando em 1563, Bartolomeo Eustacchio descreveu a glândula
suprarrenal e a denominou “glandulae Renibus incumbentes”. Mas, somente
em meados de 1855, os estudos das adrenais tomaram importância, quando
Thomas Addison observou lesões nestas glândulas que determinavam
consequências graves ao paciente. Já em 1886, Brown-Séquard observou
que a adrenalectomia bilateral realizada em cobaias resultava na morte
destes animais. Logo mais, em 1932 foi demonstrado que a glândula
pituitária estimulava a glândula suprarrenal, que libera os glicocorticoides.
Na tentativa de melhor compreender estas substâncias, em 1942, a partir do
córtex suprarrenal, foram isolados 28 tipos de esteroides, dos quais,
somente cinco demonstraram possuir atividade biológica. Harris, em 1948,
completou estes estudos sugerindo que o hormônio corticotrópico (ACTH) é
proveniente da hipófise (THORN e col., 1968; LUENGO e col., 2005).
34
A partir de 1949, os corticoides sistêmicos começaram a ser utilizados
terapeuticamente, tornando-se um marco na medicina através do uso no
tratamento da artrite reumatoide, por Philip Hench. A partir de então, tal
medicação se fez útil em outras doenças, inclusive dermatológicas, devido
às suas propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras (LUENGO e
col., 2005; FREITAS e col., 2007).
Em 1953, visando novos processos de estratégias de modificação
molecular planejada do composto-protótipo e objetivando aumentar suas
propriedades farmacológicas e melhorar suas propriedades farmacotécnicas,
diversos projetos foram aplicados na descoberta de outros corticosteroides.
As alterações na estrutura básica dos glicocorticoides (quatro anéis de
colesterol) levaram ao desenvolvimento de compostos sintéticos com maior
atividade, devido a maior afinidade aos receptores específicos e a sua
depuração plasmática tardia, aumentando a exposição tecidual ao fármaco.
Outras estruturas de mesma atividade foram sintetizadas sucessivamente
como prednisolona, fluorohidrocortisona (corticoide halogenado),
fluorometalona, acetato de triamcinolona, fluorandrenolona e dexametasona
(WILLIAMS e col., 2001; LUENGO e col., 2005; FREITAS e col., 2007).
2.2.2 Fisiologia dos glicocorticoides
O córtex da suprarrenal se divide funcionalmente em dois
compartimentos: camada externa, que inclui a zona glomerulosa
responsável pela produção de mineralocorticoides e a camada interna,
formada pelas zonas fasciculada e reticulada, produtoras de cortisol e
35
androgênios, respectivamente (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col.,
2002).
O hipotálamo produz o hormônio liberador de corticotrofina (CRH),
que estimula a hipófise anterior a produzir o hormônio adrenocorticotrópico
ou ACTH. Este estimula a síntese de cortisol pela suprarrenal em ritmo
circadiano, com níveis máximos nas primeiras horas do dia, fazendo com
que os níveis de glicocorticoides circulantes sejam máximos em torno das
oito horas, nas pessoas com hábito de dormir à noite (FINAMOR e col.,
2002; SILVA e col., 2006). O principal exemplo de glicocorticoide produzido
pelo organismo é o cortisol (hidrocortisona), sintetizado no córtex adrenal a
partir do colesterol. Em condições normais, somente 5% do cortisol circula
livremente, sendo o restante inativo (95% ligado à globulina ligadora de
cortisol e albumina). Tem meia-vida de noventa minutos, é metabolizado
pelo fígado e excretado pelas vias renal e hepática (WILLIAMS e col., 2001;
FREITAS e col., 2007).
Os esteroides exercem seus efeitos mediante sua ligação a
receptores citosólicos específicos que medeiam a ação desses hormônios.
Os receptores de glicocorticoides são encontrados em praticamente todos os
tecidos e a interação glicocorticoide/receptor é responsável pela maioria dos
efeitos desses esteroides. A resposta aos glicocorticoides pode ser inibidora
ou estimuladora, dependendo do gene específico ativado e do tecido
afetado. Os efeitos negativos na expressão genética contribuem para seus
efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores (WILLIAMS e col., 2001;
FREITAS e col., 2007).
36
As ações normais dos corticosteroides são numerosas e amplas, por
exemplo: regulação no metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas,
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e preservação da função normal
do sistema cardiovascular, imunológico, renal, da musculatura esquelética e
dos sistemas endócrino e nervoso (WILLIAMS e col., 2001; GUPTA e col.,
2008).
Os glicocorticoides são drogas com efeitos imunossupressor e anti-
inflamatório, devido a inúmeros fatores, dentre eles destacam-se:
a) Inibem a transcrição genética de numerosos genes que
codificam proteínas pró-inflamatórias, tais como: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,
IL-6, IL-11, IL-13, TNF-α, GM-CSF, quimiocinas, moléculas de adesão (E-
selectina) e enzimas reguladoras da síntese de mediadores (ciclo-oxigenase
e fosfolipase A2);
b) Interferem na circulação de células imunes, diminuindo o número
de linfócitos periféricos, principalmente os da linhagem T (são necessárias
baixas doses para esse efeito);
c) Promovem apoptose das células linfoides;
d) Modulam direta e indiretamente a função das células B (altas
doses do fármaco provocam sua inibição);
e) Inibem a resposta proliferativa dos monócitos ao fator de
estimulação de colônias e sua diferenciação em macrófagos, suprimindo
suas funções fagocíticas e citotóxicas;
f) Diminuem a sobrevida de eosinófilos e, de forma significativa,
das células dendríticas;
37
g) Promovem a neutrofilia por acelerarem a produção de neutrófilos
na medula óssea e por inibirem sua apoptose, porém diminuem o acúmulo
dessas células no sítio inflamatório, que são menos atraídas por quimiocinas
e fatores de adesão. Suas funções como o mecanismo de fagocitose e
atividade bactericida parecem não ser alteradas.
h) Atuam aumentando a síntese de proteínas anti-inflamatórias
como a lipocortina 1, que age inibindo a fosfolipase A2, portanto, diminuindo
a produção de mediadores lipídicos como leucotrienos, prostaglandinas e
fator ativador de plaquetas (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002;
FREITAS e col., 2007).
Em resumo, os corticoides promovem o aumento global de leucócitos
(leucocitose) à custa, principalmente de neutrófilos e alterações funcionais
no sistema imune do paciente. Cabe lembrar os valores de referência com
relação ao leucograma, considerando faixa normal entre 4.000 e 10.000
leucócitos/ml, leucocitose, valores acima de 10.000 células/ml e leucopenia,
contagem menor que 4.000 glóbulos brancos/ml (WILLIAMS e col., 2001;
FINAMOR e col., 2002; HOLLAND e col. 2006; FREITAS e col., 2007;
DELLINGER e col., 2013).
Os glicocorticoides também afetam o metabolismo da glicose
promovendo aumento da gliconeogênese hepática, ao estimular enzimas
gliconeogênicas, aumentar a resposta hepática ao glucagon e também
aumentar a liberação de substratos para a gliconeogênese a partir dos
tecidos periféricos, e da resistência periférica à insulina, devido a sua
diminuição da afinidade a receptores celulares. O efeito final é de
hiperglicemia, considerando uma glicemia de jejum normal com níveis até
38
100mg/dl, alterada com valores entre 100 e 125 mg/dl e diabetes mellitus
com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl (FREITAS e col., 2007;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013).
Os corticosteroides alteram o metabolismo lipídico, aumentando as
lipoproteínas de baixa densidade (LDL colesterol) e segundo Williams e col.
(2001), também as de alta densidade (HDL colesterol) e, mais comumente,
elevam os triglicerídeos. No Brasil, o colesterol total é normal com os níveis
até 200 mg/dl e aumentado (hipercolesterolemia) quando acima desse valor.
Já os níveis de triglicerídeos considerados normais estão na faixa até 150
mg/dl e aumentados quando acima desse valor (WILLIAMS e col., 2001;
FREITAS e col., 2007; SPOSITO e col., 2007).
Ainda no tecido adiposo, o efeito predominante consiste em aumento
da lipólise, com liberação de glicerol e ácidos graxos livres. Apesar de os
glicocorticoides serem lipolíticos, quando em excesso, levam classicamente
ao aumento da deposição de gordura, o que pode ser explicado por maior
apetite, provocado pela presença de níveis elevados desses esteroides e
pelos efeitos lipogênicos da hiperinsulinemia que ocorre nessa situação
(WILLIAMS e col., 2001; FREITAS e col., 2007).
Ganho de peso por aumento de apetite e retenção de líquidos, com
redistribuição da gordura corporal, conferem ao paciente o aspecto
cushingoide. O motivo da deposição e da distribuição anormais de gordura
nos estados de excesso de cortisol é desconhecido. Uma hipótese para a
redistribuição de gordura justifica-se pelos adipócitos do tronco e periféricos
diferirem quanto à sensibilidade à insulina e aos efeitos lipolíticos dos
glicocorticoides. Os adipócitos do tronco respondem predominantemente aos
39
elevados níveis de insulina, resultantes da hiperglicemia induzida pelos
corticosteroides, enquanto os adipócitos periféricos são mais sensíveis a
seus efeitos lipolíticos. Classicamente há maior deposição de gordura na
face, região cervical, tronco e abdômen. Com relação à síntese proteica
corporal, esta é reduzida em pacientes que tomam corticosteroides por longo
período, devido à ação desses fármacos sobre a expressão do DNA e RNA
celular (WILLIAMS e col., 2001; FREITAS e col., 2007).
O excesso dos glicocorticoides (exógeno ou endógeno) suprime a
resposta imunológica normal, sendo esta propriedade imunossupressora a
que melhor caracteriza as suas indicações terapêuticas para o tratamento
dos processos inflamatórios, doenças autoimunes e para a viabilização de
transplantes. Assim, essas medicações são usadas em uma gama de
doenças, sejam dermatológicas, como doenças bolhosas autoimunes,
doenças do tecido conjuntivo, reações hansênicas, etc., sejam de outras
especialidades (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; FREITAS e
col., 2007).
Os corticosteroides podem ser administrados pelas vias intralesional,
tópica, oral, intramuscular e endovenosa. Pela via oral, os glicocorticoides
são absorvidos no jejuno e seu pico plasmático ocorre em cerca de 30 a 90
minutos após a administração. A prednisona é o corticosteroide oral mais
prescrito na prática diária, por ser mais barato e disponível em várias
dosagens. A droga é administrada diariamente ou em dias alternados, sendo
a dose única preferível em relação à fracionada, por causar menos
supressão adrenal. A dose inicial deve ser administrada diariamente, até
40
obter-se controle da doença, quando pode ser gradativamente reduzida
(WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; FREITAS e col., 2007).
A concentração média do cortisol no plasma é de 14 mg/dl. Mas, a
dose de corticoide circulante é variável individualmente. Uma dose baixa ou
de manutenção é em torno de 0,1 a 0,2 mg/kg/dia de prednisona, dose
moderada, considerada de ação anti-inflamatória, em torno de 0,5 mg/kg/dia
de prednisona e, dose alta, potencialmente imunossupressora, varia de 1,0 a
3,0 mg/kg/dia (FINAMOR e col., 2002).
O uso de esteroides exógenos pode provocar supressão do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal. A dose da droga que pode levar a esse
mecanismo não é estabelecida, ao se considerar as diferenças entre os
pacientes, mas em geral, são necessárias doses muito maiores que a
fisiológica. Em relação ao tempo do tratamento, é consenso que uma
duração maior que duas semanas é capaz de promover a supressão do
eixo. Outro fator contribuinte para o efeito negativo sobre as glândulas é a
administração oral de doses noturnas, em detrimento das matinais. De
qualquer forma, o mecanismo de “feedback” negativo promovido pelo
glicocorticoide sobre o hipotálamo, ao suprimir a produção de CRH e
consequentemente, a de ACTH, levará à atrofia do córtex da suprarrenal e
possivelmente, à insuficiência secundária da mesma, que se manifesta com
anorexia, vômitos, perda de peso, mialgia, hipotensão postural, febre,
descamação cutânea, etc. (TRUHAN e col., 1989; AULAKH e col., 2008;
GUPTA e col., 2008).
Tratamentos que duram até dez dias são considerados de curto
prazo, independente da dosagem e do corticoide utilizado e nesses casos, a
41
retirada da droga pode ser abrupta. Já um tratamento de duração
intermediária é aquele entre dez a trinta dias e a medicação deve ser
retirada em um período de duas semanas, com a redução da dose a cada
quatro dias. Por fim, em tratamentos de longo prazo, com duração maior que
trinta dias, a suspensão da droga deve ser gradual (AULAKH e col., 2008).
O uso dos corticosteroides em altas doses, por longos períodos de
tempo ou repetidamente pode levar a complicações com maior frequência.
Os efeitos colaterais de uma mesma dose de corticosteroide são
heterogêneos entre os indivíduos de uma população, provavelmente,
decorrentes de diferenças em sua ligação específica com receptores
celulares ou em sua farmacocinética, a qual pode ser influenciada por
fatores como genética, idade, sexo e doenças de base, como hepatopatias e
nefropatias (FREITAS e col., 2007).
Dentre os efeitos adversos dos glicocorticoides podem ser citados:
osteoporose, necrose asséptica, retardo do crescimento, etc. Os efeitos
cutâneos mais frequentes são: telangiectasia, estria, púrpura e atrofia
(WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; SILVA e col., 2006).
Em relação aos efeitos colaterais dos corticosteroides, destaca-se o
risco de ocorrência de infecções (virais, bacterianas, fúngicas e parasitárias),
e isso se deve à inibição da resposta inflamatória e aos efeitos supressivos
na resposta imune, principalmente celular, que essas drogas provocam
(FREITAS e col., 2007; AULAKH e col., 2008; SEGURO e col., 2013).
Já no passado, a influência da corticoterapia sobre o desenvolvimento
de infecções cutâneas e fúngicas era discutida. Em 1962, Boardman e
42
colaboradores observaram a ocorrência da pitiríase versicolor em pacientes
sob uso de corticoterapia oral (BOARDMAN e col., 1962).
Assim, foi realizado estudo da possível influência da corticoterapia
sistêmica sobre a pitiríase versicolor.
43
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar se há associação entre o uso de corticosteroide sistêmico de
forma prolongada (período mínimo de trinta dias) e a pitiríase versicolor.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Determinar as características clínicas das lesões de pitiríase
versicolor nos pacientes acometidos pela micose, em relação às seguintes
variáveis: cor das lesões, localização, presença/ausência de sintomas
(prurido), história pessoal prévia da doença, história familiar e hábito de
aplicação de hidratantes na pele.
b) Estabelecer a frequência de pitiríase versicolor nos pacientes,
provenientes do ambulatório de nefrologia e de dermatologia do Hospital
Universitário Cassiano Antonio Moraes (Vitória – ES) e dos pacientes de
Hanseníase da Unidade de Saúde de Maruípe (Vitória – ES) em relação às
variáveis: idade, sexo, raça e dose do tratamento de corticoide.
c) Verificar se a ocorrência da pitiríase versicolor nos pacientes em
uso de corticosteroide sistêmico teve relação com o aumento dos lipídeos
sanguíneos e da glicemia de jejum ou alteração no leucograma.
44
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo observacional, transversal, analítico e comparativo, realizado
no período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013, nos ambulatórios: a)
dermatologia geral do Serviço de Dermatologia do Hospital Cassiano
Antonio Moraes (HUCAM), em Vitória, ES, b) glomerulopatias do Serviço de
Nefrologia do HUCAM, e c) no setor de hanseníase da Unidade de Saúde de
Maruípe em Vitória (ES).
4.2 PACIENTES
A população estudada foi composta por pacientes provenientes do
ambulatório de glomerulopatias do Serviço de Nefrologia do HUCAM, ES, do
ambulatório geral do Serviço de Dermatologia do mesmo hospital e do
programa de hanseníase da Unidade de Saúde de Maruípe, ES.
No ambulatório de glomerulopatias são atendidos, semanalmente,
cerca de dez pacientes. Em acordo com este setor (anexo A), os pacientes
com determinada doença nefrológica de base, estando em uso de
corticoterapia prolongada ou não (nenhuma outra droga imunossupressora),
compondo dois grupos, eram encaminhados ao serviço de dermatologia e
caso permitissem (apêndice A), era realizado o exame dermatológico de
todo o tegumento, para a verificação da existência de pitiríase versicolor e
em seguida preenchida ficha padrão (apêndice B).
45
A dose de corticoterapia foi classificada baseando-se no estudo de
Zonana–Nacach e col. (2000), no qual a corticoterapia e suas doses foram
analisadas e categorizadas entre pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
(LES) para avaliação de seus efeitos orgânicos. Assim, as doses orais
administradas foram divididas em altas doses (acima ou igual a 60mg/dia) e
baixas doses (abaixo de 60mg/dia).
Se apresentassem a micose, a ficha era completada com dados sobre
a pitiríase versicolor e se fazia coleta de uma pequena quantidade de
escamas das manchas, para confirmação do diagnóstico, através do exame
micológico direto.
Além dos pacientes da nefrologia, foram alocados indivíduos do
próprio Serviço de Dermatologia, através do ambulatório geral, onde são
atendidos cerca de vinte pacientes por dia e do programa de hanseníase da
Unidade de Saúde de Maruípe (anexo B), onde são atendidos,
aproximadamente, seis pacientes por semana e seguiram-se os mesmos
passos citados anteriormente para os pacientes com glomerulopatias.
4.2.1 Critérios de inclusão
a) Pacientes atendidos no ambulatório de glomerulopatias do
Serviço de Nefrologia e no ambulatório geral do Serviço de Dermatologia do
HUCAM e pacientes do Programa de Hanseníase da Unidade de Saúde de
Maruípe.
b) Pacientes acima em uso há mais de 30 dias de glicocorticoides
para a doença primária ou ausência do uso.
46
c) Pacientes adultos acima de 18 anos de idade.
d) Pacientes que concordassem em participar do estudo.
4.2.2 Critérios de exclusão
a) Pacientes em uso de glicocorticoides há menos de 30 dias.
b) Pacientes em uso de droga imunossupressora, que não
glicocorticoide
c) Pacientes que soubessem ser portadores do vírus HIV.
d) Pacientes abaixo de 18 anos de idade.
e) Pacientes que não aceitassem participar do estudo.
4.3 PROCEDIMENTOS AMOSTRAIS
Todos os pacientes arrolados para o estudo foram convidados a
participar do mesmo. Se concordassem, após assinarem termo de
consentimento específico (apêndice A), era preenchida ficha padrão
(apêndice B) com os dados de identificação dos pacientes, informações
sobre o uso ou não uso de corticoide sistêmico e resultados de exames
laboratoriais mais recentes (leucograma, lipidograma e glicemia) e em
seguida, era realizado o exame dermatológico de todo o tegumento, que
consiste na observação visual da presença ou ausência de alguma mancha
característica de pitiríase versicolor. Os dados de interesse do estudo, não
informados pelos pacientes, foram obtidos através das consultas mais
recentes, anotadas nos prontuários médicos.
47
Caso na inspeção da pele se verificasse a existência de manchas da
micose, eram anotados os seguintes dados relativos à lesão: cor,
localização, sintomas, história prévia da doença, história familiar e hábito de
aplicação de hidratantes na pele. Baseando-se na pesquisa de Framil e col.
(2010), a localização das lesões cutâneas, foi estudada e analisada a partir
da seguinte categorização: leve (envolvimento de apenas uma região do
corpo), moderada (acometimento de mais que uma região até três regiões
do corpo) e disseminada (presença de lesões em mais de três regiões do
corpo).
Em seguida, eram coletadas escamas das manchas da pele, com
lâmina de bisturi estéril, que era desprezada em recipiente próprio, após sua
utilização. O material era guardado entre lâminas de vidro de microscópio
até sua leitura, para posterior realização de exame micológico direto.
O exame micológico direto consiste em colocar uma gota de hidróxido
de potássio 10% no material coletado, na lâmina de vidro e sobre esta se
coloca uma lamínula de vidro. Seguidamente, procede-se à leitura ao
microscópio óptico, que com o encontro da levedura, que aparece em forma
de blastosporos em cacho de uva e pseudofilamentos curtos, grossos e
sinuosos, caracterizando o gênero Malassezia sp., confirma-se o diagnóstico
clínico.
Todos os pacientes com pitiríase versicolor foram tratados com
medicação adequada para esta micose.
48
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Também foram determinadas as frequências absolutas e relativas das
variáveis referentes às características demográficas (idade, sexo, profissão e
raça), clínicas (cor das lesões, localização, presença/ausência de sintomas,
história pessoal prévia da micose, história familiar e uso de hidratantes), uso
e não uso de corticoterapia e suas doses e características laboratoriais
(leucograma, lipidograma e glicemia) dos pacientes componentes da
amostra.
O programa SPSS versão 17.0 foi usado como base para a análise
estatística dos dados obtidos, sendo realizado o teste estatístico qui-
quadrado com o cálculo do Odds Ratio (OR) e intervalo de confiança 95%
(IC 95%), tomando-se como base o nível de significância p≤0,05, para o
estudo das variáveis qualitativas.
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número
254/11, sendo aprovado em Reunião Extra Ordinária realizada em 30 de
novembro de 2011. Para extensão da pesquisa, em busca de maior número
de pacientes para composição da amostra, o projeto foi submetido ao
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Espírito Santo no dia 3 de outubro de 2012 e foi
aprovada a mudança solicitada em Reunião Extra Ordinária na mesma data.
Foi mantida a privacidade de todos os aspectos (nome do paciente,
idade, sexo, raça, procedência, naturalidade e diagnóstico de doença de
49
base), não citando qualquer identificação dos pacientes ou itens
relacionados (número de registro e data de nascimento).
O estudo não trouxe prejuízos aos sujeitos envolvidos. Os
participantes tiveram assegurada sua identidade no anonimato, de acordo
com o prescrito na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que
contém diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos, e todos os aspectos éticos e legais referentes às fases do
projeto foram respeitados de acordo com essa resolução.
50
5 RESULTADOS
No período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013 foram atendidos 100
pacientes portadores de doenças nefrológicas (um apresentava tumor renal,
cinco glomerulonefrite membranosa, nove nefrite lúpica, dois nefropatia
hipertensiva, um glomerulonefrite mesangial, três glomeruloesclerose
segmentar e focal, um endoteliose capilar da gravidez, um doença renal
isquêmica, oito síndrome nefrótica a esclarecer e nove com diagnóstico
ainda inconclusivo), reumatológicas (nove apresentavam lúpus eritematoso
sistêmico, um esclerodermia e um artrite psoriásica) e dermatológicas (31
apresentavam hanseníase, oito doenças bolhosas tipo pênfigo, um eczema
de contato alérgico, um urticária e oito psoríase). Destes, 50 pacientes
estavam em uso de corticoterapia sistêmica prolongada (há mais de 30 dias)
e 50 pacientes, não utilizavam a corticoterapia sistêmica.
Em relação à etiologia das doenças no grupo da corticoterapia,
dezesseis (32%) eram de base nefrológica, 23 (46%) dermatológica e 11
(22%) reumatológica. E do grupo sem corticoterapia os pacientes ficaram
assim distribuídos: 24 (48%) portadores de doenças de base nefrológica, 26
(52%) apresentavam causas dermatológicas para suas doenças de base e
nenhum possuía doença reumatológica. A distribuição das doenças entre os
grupos pode ser vista na Figura 5.
51
Do total de pacientes, a mediana de idade do estudo foi de 40 anos, a
média de 40 anos e nove meses (desvio padrão: 13 anos e sete meses),
sendo a idade mínima de dezoito anos e a idade máxima de 74 anos,
conforme histograma apresentado na Figura 6.
Figura 5 – Distribuição das doenças de base entre os
grupos com e sem corticoterapia.
52
Os quadros de pitiríase versicolor resultaram em nove casos do total
de cem pacientes, todos comprovados através do exame micológico direto,
que demonstrou a presença de levedura, sendo oito do grupo da
corticoterapia e um do grupo que não estava em uso de corticoide. A
diferença entre os grupos mostrou-se estatisticamente significante
(OR=9,33; IC95% 1,12-77,7; p=0,031), como demonstrado na Figura 7.
Figura 6 – Histograma da idade dos pacientes do estudo.
53
A análise das características das lesões de pitiríase versicolor
mostrou, quanto à cor, predomínio de manchas hipocrômicas em oito
(88,9%) casos e um (11,1%) de lesões castanho-claras; na topografia das
lesões constatou-se: dois (22,2%) casos caracterizados como leves, quatro
(44,4%) como moderados e três (33,3%) disseminados (Figura 8). Quatro
(44,4%) pacientes apresentavam sintomas (prurido) relacionados às lesões
da micose e dois (22,2%) confirmaram história pessoal prévia de pitiríase
versicolor (Figura 9). Quatro (44,4%) pacientes afirmaram história familiar
positiva para a doença e três (33,3%) tinham o hábito de aplicar hidratantes
na pele (Figura 10).
Figura 7 – Presença e ausência de pitiríase versicolor entre os pacientes em uso e não uso de corticoterapia sistêmica.
p=0,031
54
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
8
1
3
2
Cor
Hipocrômicas
Castanho-claras
Topografia
Disseminada
Moderada
Leve
4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
5
4
7
2
Sintomas
Ausentes
Presentes
História prévia
Ausente
Presente
Figura 9 - Gráfico da distribuição das variáveis sintomas e
história pessoal prévia de pitiríase versicolor.
Figura 8 - Gráfico da distribuição das variáveis cor e
topografia das lesões de pitiríase versicolor.
55
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
5
4
6
3
História familiar
Ausente
Presente
Hidratantes
Não
Sim
O grupo de pacientes com pitiríase versicolor foi comparado com o grupo sem
a micose em relação às características demográficas, conforme disposto na Tabela
1.
Figura 10 - Gráfico da distribuição das variáveis história
familiar de pitiríase versicolor e uso de hidratantes.
56
Tabela 1 – Frequências absolutas e relativas das características demográficas entre os grupos com e sem pitiríase versicolor.
Pitiríase Versicolor
SIM NÃO
N % N % p
Idade (anos)
18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
1 3 3 1 0 1 0
11,1 33,3 33,3 11,1
0 11,1
0
3
14 25 21 22 3 3
3,3 15,4 27,5 23,1 24,9 3,3 3,3
0,167
Sexo
Masculino Feminino
3 6
33,3 66,7
37 54
40,7 59,3
0,480
Profissão Do lar Lavrador Aposentado Auxiliar de serviços gerais Trabalho manual Comerciante Diarista Trabalhador da saúde Estudante Outros
2 0 0 0 1 1 1 0 1 3
22,2
0 0 0
11,1 11,1 11,1
0 11,1 33,3
25 5
10 3
17 3 1 2 6
19
27,5 5,5 11,0 3,3 18,7 3,3 1,1 2,2 6,6 20,9
0,612
Raça
Branca Parda Negra
1 7 1
11,1 77,8 11,1
38 50 3
41,8 54,9 3,3
0,069
Total 9 100 91 100
57
A Tabela 2 demonstra as frequências absolutas e relativas dos
pacientes estudados com e sem a pitiríase versicolor conforme o uso ou não
de corticoterapia sistêmica e suas doses.
Pitiríase Versicolor
SIM NÃO
N % N % p
Corticoterapia
Sim Não
8 1
88,9 11,1
42 49
46,9 53,8
0,031
Dose
Baixa Alta Não se aplica
7 1 1
77,8 11,1 11,1
35 7
49
38,5 7,7 53,8
0,622
Total 9 100 91 100
Na Tabela 3, foram descritas as características laboratoriais dos
valores de leucócitos, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum,
comparando o grupo de pacientes com pitiríase versicolor e o grupo sem a
doença,
Tabela 2 – Frequências absolutas e relativas quanto ao uso e não uso de corticoterapia e suas doses entre os grupos com e sem pitiríase.versicolor.
58
Em relação ao leucograma e a influência da corticoterapia, o grupo
em uso de corticoide oral, se apresentou da seguinte maneira: 27 (60%)
pacientes apresentavam valores entre 4.000 e 10.000 leucócitos (faixa
normal), dois (4,4%) com valores menores de 4.000 leucócitos (leucopenia)
e dezesseis (35,6%) com valores maiores de 10.000 glóbulos brancos
(leucocitose). No grupo de pacientes sem corticoterapia, 34 (77,3%)
pacientes apresentavam valores entre 4.000 e 10.000 leucócitos, um (2,3%)
Pitiríase Versicolor
SIM NÃO
N % N % p
Leucograma
Leucopenia Normal Leucocitose
0 3 4
0 42,9 57,1
3 58 21
3,7 70,7 25,6
0,186
Total 7 100 82 100
Colesterol total Normal Hipecolesterolemia
Hipercolesterolemia
5 2
71,4 28,6
43 32
57,3 42,7
0,694
Total 7 100 75 100
Trigliceridemia
Normal Hipertrigliceridemia
5 2
71,4 28,6
36 34
51,4 48,6
0,438
Total 7 100 70 100
Glicemia
Normal Intolerância à glicose
4 1
80 20
59 17
77,6 22,4
1,000
Total 5 100 76 100
Tabela 3 – Frequências absolutas e relativas das características
laboratoriais entre os grupos com e sem pitiríase versicolor.
59
com valor menor de 4.000 leucócitos e nove (20,5%) com valores maiores
de 10.000 glóbulos brancos. Os resultados estão dispostos na Figura 11.
Já o lipidograma foi analisado em relação ao uso/não uso de corticoide
oral e revelou os seguintes resultados: 22 (52,4%) pacientes do grupo da
corticoterapia apresentavam colesterol total menor que 200mg/dl (VR até
200mg/dl) e vinte (47,6%) com colesterol total maior que esse valor,
enquanto que no grupo sem corticoterapia foram encontrados 26 (65%)
pacientes com valores normais de colesterol total e quatorze (35%) com
colesterol total aumentado (maior que 200mg/dl), não sendo observada
Figura 11 – Número de pacientes em uso e não uso de
corticoterapia em relação ao leucograma.
60
significância estatística (OR=0,592; IC95% 0,244–1,440; p=0,270). A
distribuição está demonstrada na Figura 12.
Ainda com relação ao lipidograma, os resultados obtidos para
triglicerídeos, considerando valores normais até 150mg/dl e valores
aumentados acima desse nível, foram: 16 (43,2%) pacientes com valores
normais de triglicerídeos e 21 (56,8%) com valores aumentados, no grupo
sob uso de corticoide sistêmico e 25 (62,5%) pacientes na faixa normal de
triglicerídeos e quinze (37,5%) com níveis aumentados, no grupo sem
corticoterapia, sem significância estatística (OR=0,457; IC95% 0,184-1,139;
p=0,112). A distribuição da variável está demonstrada na Figura 13.
Figura 12 – Distribuição da colesterolemia entre os grupos de
pacientes em uso e não uso de corticoterapia.
p=0,270
61
Quanto ao metabolismo glicídico foram considerados como valores
normais níveis de glicemia de jejum até 100mg/dl e valores aumentados
(glicemia de jejum alterada) acima desse nível. Assim, observou-se que
entre os indivíduos em uso de corticoide sistêmico, 32 (82,1%)
apresentavam glicemia normal e sete (17,9%) glicemia aumentada e no
grupo sem o tratamento, 31 (73,8%) pacientes na faixa considerada normal
de glicemia e 11 (26,2%) na faixa alterada, sem significância estatística
(OR=1,622; IC95% 0,557–4723; p=0,431). A distribuição da variável está
disposta conforme na Figura 14.
p=0,122
Figura 13 – Distribuição da trigliceridemia entre os grupos de
pacientes em uso e não uso de corticoterapia.
62
Figura 14 – Distribuição da glicemia de jejum entre os grupos de
pacientes em uso e não uso de corticoterapia.
p=0,431
63
6 DISCUSSÃO
No estado do Espírito Santo, não há estudos específicos sobre o tema
pitiríase versicolor e principalmente, enfocando sua relação com a
corticoterapia sistêmica.
Em relação à pitiríase versicolor e a corticoterapia sistêmica
prolongada, a impressão clínica dos dermatologistas é de que os pacientes
em uso dessa terapia têm um amento da frequência da micose superficial.
Apesar de no passado muito se estudar os efeitos dos corticoides sobre o
desencadeamento de infecções fúngicas cutâneas e sistêmicas, apenas
uma pesquisa sistemática e controlada (BOARDMAN, 1962 – explicar o
estudo) preocupou-se em direcionar esses possíveis efeitos da
administração de corticoides sobre a pitiríase versicolor.
Para comprovar, na prática, a hipótese de que há aumento da
frequência da pitiríase versicolor entre os pacientes em uso de corticoide
sistêmico, o estudo ideal seria longitudinal, com uma amostra de pacientes
de número considerável, no qual se permitiria o cálculo da incidência de
casos. Porém, o tempo limitado e a dificuldade na busca por pacientes para
a composição da amostra diminuíram a possibilidade desse desenho de
estudo. O fato de a pesquisa ser transversal, no qual o possível fator de
risco (corticoterapia sistêmica prolongada) e o desfecho (presença/ausência
de pitiríase versicolor) são vistos num único e mesmo momento, limitou um
pouco a comprovação da causa e efeito.
Os pacientes que utilizavam drogas imunossupressoras foram
excluídos devido ao fato de ser fator de confusão ao uso de corticoterapia
64
sistêmica. Porém, esse viés poderia ser utilizado na formação de um terceiro
grupo para posterior comparação entre os dois grupos com e sem corticoide
sistêmico.
Os dados da pesquisa foram obtidos através da anamnese e exame
físico de pacientes portadores de doenças de base de diversas etiologias,
estando em uso ou não de corticoterapia sistêmica prolongada, provenientes
do ambulatório geral do Serviço de Dermatologia, do ambulatório de
glomerulopatias do Serviço de Nefrologia e do Programa de Hanseníase da
Unidade de Saúde de Maruípe (Vitória – ES). Durante a busca por esses
pacientes foram encontradas algumas dificuldades, tais como: muitas
exclusões de pacientes que estavam em uso de outra(s) droga(s)
imunossupressora(s) além do corticoide, poucos pacientes para compor o
grupo sem corticoterapia, uma vez que poucos eram virgens de tratamento
com corticoide (ou outra droga imunossupressora) e ausência de anotação
dos últimos exames laboratoriais dos pacientes nos prontuários médicos ou
mesmo a não solicitação recente dos mesmos. Esses entraves prejudicaram
a composição da amostra, limitando seu número e consequentemente, a
análise das variáveis, já que algumas não obtiveram significância estatística.
Foram encontrados 16% de pitiríase versicolor entre os pacientes em
uso de corticoterapia sistêmica prolongada, quando comparado com o grupo
sem uso de corticoide (2%), sendo observada significância estatística
(p=0,031), corroborando os dados obtidos por Boardman e col. (1962), que
encontraram 10 (9,4%) indivíduos com pitiríase versicolor no grupo de 106
pacientes em uso de corticoterapia e nenhum caso no grupo de 82 pacientes
sem essa terapêutica.
65
No estudo de Boardman e col. (1962), a amostra foi composta por
pacientes portadores de doenças gastroenterológicas, em tratamento no
setor da Gastroenterologia da Universidade de Chicago (Estados Unidos da
América), totalizando 188 pacientes, divididos em dois grupos: um grupo em
uso de corticoide sistêmico e outro grupo livre desta medicação. A busca por
lesões de pitiríase versicolor nesses indivíduos era feita através de exame
físico da pele e o diagnóstico confirmado pelo exame micológico direto.
Experimentalmente, outro trabalho, realizado por Burke e col. (1961),
também estudou a relação entre tinea versicolor e corticosteroides. Foram
inoculadas escamas de pitiríase versicolor ou culturas de P. orbiculare em
21 indivíduos, sendo seis portadores de hipercortisolismo endógeno ou
exógeno (administração de corticoterapia). Estes seis pacientes
desenvolveram ao menos, evidências microscópicas da presença da M.
furfur (quatro pacientes apresentaram também a micose clinicamente),
enquanto apenas um paciente dos outros quinze sem hipercortisolismo,
desenvolveu a infecção fúngica, diagnosticada clinicamente e
laboratorialmente (BURKE e col., 1961; BOARDMAN e col., 1962).
O estudo de Kumar e col. (1985), também estudou a relação entre
hipercortisolismo e tinea versicolor, mas seu desenho de estudo abordou
pacientes com a pitiríase versicolor já instalada e os comparou com
pacientes sem a micose e também com pacientes com outras dermatoses,
quanto ao nível sanguíneo de cortisol endógeno e encontrou níveis mais
elevados no grupo portador da infecção fúngica (KUMAR e col., 1985).
Em relação à cor das lesões de pitiríase versicolor, houve predomínio
de manchas hipocrômicas. Resultados semelhantes foram obtidos por
66
Chetty e col. (1979) que encontraram 62% de manchas acrômicas, Ghosh e
col. (2008), com 81,83% de lesões hipopigmentadas, Morais e col. (2010)
com 62,9% e Santana e col. (2013) com 93,3%.
Segundo Borelli e colaboradores (1991) as lesões de pitiríase
versicolor, inicialmente, são eritematosas ou castanho-claras e com o
decorrer do tempo, tornam-se hipocrômicas. A explicação provável para o
predomínio de lesões hipopigmentadas no diagnóstico pode ter relação com
a evolução clínica do quadro, já que as manchas da micose são percebidas,
com frequência, mais tardiamente, surpreendendo o estágio em que as
lesões já se apresentam com hipocromia. Ainda que haja um pré-estágio de
hipercromia, segundo Moynahan e col. (1976), as lesões despigmentadas
apareceriam e seriam percebidas após exposição solar das áreas
acometidas do paciente pela micose, justificando o predomínio dessa
coloração em regiões de clima tropical, onde a radiação ultravioleta é letal
para a Malassezia. A hipocromia gerada pela maior exposição solar
corresponderia a menor quantidade do microrganismo encontrada nas
lesões fotoexpostas.
A maioria dos pacientes teve mais de uma topografia acometida por
lesões da infecção fúngica. Assim, para melhor análise da variável
localização, a distribuição das lesões de pitiríase versicolor foi categorizada
de acordo com o estudo de Framil e col. (2010), conforme citado
anteriormente. Portanto, houve predileção dos quadros da micose pela
forma moderada, seguida de perto pela forma disseminada, resultado
semelhante aos encontrados por Framil e col. (2010), com predomínio
significativo da forma moderada, seguida da forma leve, enquanto Morais e
67
col. (2010) encontraram a maioria dos casos de pitiríase versicolor com
lesões em quatro ou mais regiões do corpo. De qualquer maneira, os
resultados dos três estudos reforçam o que é dito na literatura, de que a
micose ocorre em várias regiões do corpo, tipicamente ricas em glândulas
sebáceas, como o tronco, parte superior dos membros superiores e
pescoço, sendo comum o crescimento e a confluência das lesões até
atingirem grandes áreas de pele e nos casos de regiões geográficas de
clima tropical, é também comum o envolvimento da face (CHETTY e col.,
1979; BORELLI e col., 1991; ZAITZ e col., 2000; GUPTA e col., 2003;
GAITANIS e col., 2012).
Os resultados para a presença ou ausência de sintomas (prurido)
foram equilibrados, o que também foi visto nos estudos de Rao e col. (2002),
Ghosh e col. (2008) e Morais e col. (2010), sendo que todos esses dados
contrapõem a literatura, que descreve a doença como assintomática ou
oligossintomática, na maioria dos casos (GUPTA e col., 2003; HU e col.,
2010).
A história pessoal prévia de pitiríase versicolor foi negativa em 77,8%
dos casos, enquanto Ghosh e col. (2008), Morais e col. (2010) e Santana e
col. (2013) encontraram um resultado balanceado, sendo 52,6%, 48,1% e
55,2% dos pacientes, respectivamente, referindo história pregressa da
micose.
Quanto às recidivas das lesões fúngicas, o resultado do estudo diferiu
da literatura, que as cita como comuns, tendo os fatores constitucionais,
como a composição química do sebo, importante papel na patogênese da
doença, contribuindo para a característica recidivante da doença, que
68
acontece em 60% dos pacientes no primeiro ano após o término da
medicação e 80% no segundo ano (FAERGMANN e col., 1994; INGORDO e
col., 2003).
A história familiar foi positiva em 44,4% dos casos, resultado
comparável àqueles encontrados por Hafez e col. (1985) com 39%, Terragni
e col. (1991) com 43,8% e Rao e col. (2002) com 38,3% de casos com
história familiar e discordante de Burke e col. (1961), que descreveram 17%
entre os casos diagnosticados, Chetty e col. (1979) 21%, Faergmann e col.
(1979) com 18,8%, He e col. (2008) com 21,2% e Ghosh e col. (2008) com
25,5%, sendo que estes autores trabalharam com amostras maiores.
Hafez e col. (1985) e He e col. (2008) tentaram estabelecer qual a
contribuição da genética sobre a micose. Para isso, montaram modelos
genéticos e os testaram através de métodos de análises complexas e
cálculos matemáticos/estatísticos e os resultados obtidos sugeriram um
padrão de herança multifatorial (contribuição da genética e fatores
ambientais) para a pitiríase versicolor, seguindo um modelo poligenético
aditivo, que exclui a possibilidade de um único gene responsável pela maior
suscetibilidade à doença. Em condições multifatoriais de herança, o risco da
doença é maior nos parentes mais próximos e menor, quanto mais afastadas
as gerações, o que foi corroborado por esses autores. Assim, os fatores
ambientais, como altas temperatura e umidade do ar, funcionariam como
precipitantes da pitiríase versicolor, em indivíduos predispostos
geneticamente.
Quanto ao uso de hidratantes, no grupo de pacientes com a micose,
três dos nove aplicavam o produto na pele. Considerando que a amostra foi
69
pequena, os resultados (frequências relativas) foram semelhantes aos
achados de Morais e col. (2010). Roed-Petersen e col. (1980) defenderam
que o uso de óleos e loções no tegumento, favoreceria o desenvolvimento
da Malassezia, levando à ocorrência de pitiríase versicolor, por tornar a pele
mais oleosa e por conter ácidos graxos de cadeia longa, funcionando como
substratos para o fungo, o que poderia explicar, inclusive, a ocorrência da
infecção em áreas de pele pouco gordurosa.
A micose predominou na faixa etária dos 20 aos 39 anos de idade,
corroborando os achados de Burke e col. (1961), Rao e col. (2002), He e col.
(2008) e Framil e col. (2011). Em outros estudos, como de Chetty e col.
(1979), Arenas e col. (2001), Ghosh e col. (2008) e Morais e col. (2010), a
primeira década foi o grupo predominante. Os dados de todos esses estudos
estão de acordo com a literatura que descreve a tinea versicolor ocorrendo
com maior frequência nos adolescentes e adultos jovens (CRESPO-
ERCHIGA e col., 2008).
O sexo predominante entre os casos de pitiríase versicolor foi o
feminino, como observado nos estudos de Faergmann e col. (1979), Furtado
e col. (1997), Belém e col. (2001), Miranda e col. (2006) e Santana e col.
(2013) e diferindo dos resultados encontrados por Burke e col. (1961),
Chetty e col. (1979), Rao e col. (2002), Kyriakos e col. (2006), He e col.
(2008), Ghosh e col. (2008), Morais e col. (2010) e Framil e col. (2011), nos
quais prevaleceu o sexo masculino.
Kyriakos e col. (2006) atribuíram a tendência do predomínio de casos
entre os homens a maior exposição desse grupo a exercícios físicos e
trabalhos exigentes de força física, levando, consequentemente, à sudorese
70
excessiva, fator predisponente ainda discutível, para a transformação do
estágio leveduriforme da Malassezia em pseudofilamentoso. He e col. (2008)
sugeriram que a prevalência maior da doença no grupo masculino em alguns
estudos, ocorreria devido a uma maior atividade das glândulas sebáceas nos
homens, por uma produção também maior de hormônios sexuais. Como há
outras pesquisas, nas quais houve predomínio do sexo feminino, o mesmo
autor atribuiu o fato a maior atenção com a estética por parte das mulheres e
o consequente maior número de consultas dermatológicas, podendo
explicar, parcialmente, um aumento do diagnóstico da micose nesse grupo
(SODRÉ e col., 1984; KYRIAKOS e col., 2006; HE e col., 2008). Apesar dos
achados divergirem na maioria dos estudos publicados mundialmente, com
um dos sexos predominando, é consenso na literatura de que ambos são
acometidos igualmente pela micose (GUPTA e col., 2003; CRESPO-
ERCHIGA e col., 2008).
Quanto à profissão dos pacientes acometidos pela infecção fúngica,
não houve predomínio absoluto de nenhuma delas, o que contrasta com os
estudos de Belém e col. (2001), Rao e col. (2002), Ghosh e col. (2008) e
Morais e col. (2010), nos quais os estudantes prevaleceram, o que condiz
com a faixa etária mais acometida pela micose, segunda a literatura (GUPTA
e col., 2003).
A micose prevaleceu nos pacientes pardos, ratificando os resultados
encontrados por Morais e col. (2010) e diferindo daqueles obtidos por Burke
e col. (1961) e Belém e col. (2001), que encontraram predomínio da raça
branca entre os pacientes acometidos pela pitiríase versicolor. As
divergências de resultados entre os estudos podem ser justificadas pelas
71
diferenças epidemiológicas entre as populações que compuseram cada
amostra. Já Chetty e col. (1979), ao observarem alta incidência de casos de
tinea versicolor em Madras (Índia), uma região de clima tropical, propuseram
que esse resultado talvez se deva ao largo número de glândulas sebáceas
presentes nos habitantes de raça negra das áreas tropicais.
Entre os pacientes com pitiríase versicolor, apenas um não estava em
uso de corticoterapia, em compensação era portadora de diabetes mellitus
tipo 2. No estudo de Ghosh e col. (2008), entre os pacientes acometidos
pela micose, foi demonstrado o predomínio da diabetes mellitus (2,73%) e
do uso de corticoide sistêmico e drogas imunossupressoras (2,73%) dentre
as possíveis condições sistêmicas associadas ao quadro de tinea versicolor.
A baixa frequência de diabetes mellitus entre os pacientes portadores
da micose está de acordo com os estudos de Burke e col. (1961) e Mandel e
col. (1974), indicando que a diabetes mellitus talvez não seja um fator
precipitante primário para o desencadeamento de tinea versicolor (MANDEL
e col., 1974).
A relação entre corticoterapia e doenças fúngicas já havia sido
notada, através de relatos de caso, por Pillsburry e col. (1953) e Cremer e
col. (1955), até que Burke e col. (1961), experimentalmente, e Boardman e
col. (1962) direcionaram os estudos da influência da corticoterapia sobre a
pitiríase versicolor, encontrando associação entre as duas condições,
conforme citado anteriormente.
Segundo Chetty e col. (1979), as diferenças hormonais e na
composição lipídica e do sebo do tegumento desempenham papel
importante na patogênese da pitiríase versicolor e esses aspectos são pré-
72
determinados por características como genética, idade e raça e também
influenciados por fatores que levariam a um estado de maior oleosidade da
pele, como altos níveis de cortisol e ocorrência de acne. Enquanto Sohnle e
col. (1978) defendiam que o desenvolvimento da micose seria favorecido por
uma deficiência na imunidade celular do hospedeiro. Na tentativa de
investigar e definir como se dá a influência da corticoterapia sobre a pitiríase
versicolor foram analisadas as variáveis leucograma, lipidograma e glicemia
com relação ao uso e não uso de corticoide sistêmico e descritas as
frequências absolutas e relativas das mesmas variáveis entre os grupos de
pacientes com presença e ausência da micose.
A corticoterapia sistêmica pouco provocou leucopenia, mantendo em
sua maioria, o número de leucócitos na faixa normal e em comparação com
o grupo sem corticoterapia conduziu a mais casos de leucocitose, o que
mostrou correlação de resultados quando se comparou o mesmo
leucograma com a pitiríase versicolor, que por sua vez, revelou equilíbrio
entre leucocitose e número normal de leucócitos e ausência de casos de
leucopenia entre os pacientes acometidos pela micose. Os resultados
reforçam o que é descrito pela literatura, de que o corticoide não provoca
diminuição do número total de leucócitos e, portanto, o mecanismo de
imunossupressão provocado pelo corticoide não se deve à leucopenia
(WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e col., 2002; FREITAS e col., 2007).
Ao partir para a pesquisa do efeito imunossupressor do corticoide
sobre a ocorrência de pitiríase versicolor, deve-se lembrar de seus efeitos
colaterais no sistema imune do indivíduo em uso de tal droga. A
corticoterapia provoca, na realidade, leucocitose, à custa, principalmente, de
73
neutrofilia. Assim, os resultados obtidos permitem concluir que o mecanismo
pelo qual a administração de esteroides aumenta a frequência de pitiríase
versicolor até poderia se dever a um efeito imunossupressor, que nesse
caso seria qualitativo, mas não mensurável na pesquisa, enquanto que a
hipótese de que a imunossupressão se deve à diminuição global de
leucócitos (quantitativo) foi descartada (WILLIAMS e col., 2001; FINAMOR e
col., 2002; FREITAS e col., 2007).
Reforçando a investigação do efeito imunossupressor hipotético da
corticoterapia no desencadeamento da tinea versicolor, as doses orais
administradas foram divididas em altas doses (acima ou igual a 60mg/dia) e
baixas doses (abaixo de 60mg/dia). A distribuição da variável entre os
grupos com e sem pitiríase versicolor mostrou a presença de doses mais
baixas no grupo com a micose, sugerindo que não foram necessárias altas
doses (imunossupressoras) para ocasionar a infecção fúngica e que,
portanto, esta talvez não se devesse a um mecanismo de imunossupressão.
Os resultados quanto à dose de corticoterapia administrada reiteram
os achados de outro estudo de Zonana-Nacach e col. (2001) que dividiram
pacientes lúpicos em dois grupos: com e sem desenvolvimento de infecções
e encontraram, após análise multivariada, apenas associação,
estatisticamente significante, entre a variável LES em atividade e infecções
oportunistas em pacientes com a doença, enquanto que a dose de corticoide
utilizada mostrou significância estatística somente na análise univariada,
demonstrando ser variável dependente para o desencadeamento de
infecções diversas nesses pacientes. Já os estudos de Ruiz-Irastorza e col.
74
(2009) revelaram a dose de prednisona oral como sendo fator de risco para
infecções oportunistas nos pacientes lúpicos.
Vale lembrar que os resultados obtidos podem ter sido prejudicados
pelo tamanho pequeno da amostra e pelo fato de os pacientes não terem
sido acompanhados ao longo do tempo, não permitindo o cálculo das doses
acumuladas de corticoide sistêmico, apesar de se saber o tempo de uso da
corticoterapia. Assim, a real relação entre dose de glicocorticoide
administrada e o desfecho (presença/ausência de pitiríase versicolor) não
pôde ser completamente definida.
Já o efeito do corticoide sistêmico sobre o lipidograma mostrou um
maior número de casos em que houve hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia quando comparados ao grupo sem corticoterapia. Apesar
de não ter sido obtida significância estatística, o que pode ser explicado pelo
tamanho da amostra e pelo fato de alguns dados laboratoriais não terem
sido anotados, esses resultados tem relevância clínica, corroborando com a
literatura que descreve aumento de LDL colesterol e mais comumente de
triglicérides, nos pacientes em uso de corticoterapia. No entanto, na
descrição de frequências do lipidograma, os pacientes com o diagnóstico de
pitiríase versicolor demonstraram, majoritariamente, colesterolemia e
trigliceridemia normais, dificultando a comprovação da hipótese de que ao
alterarem o metabolismo lipídico, os glicocorticoides modificariam a
composição lipídica da superfície cutânea, levando ao desenvolvimento da
micose em estudo (WILLIAMS e col., 2001; FREITAS e col., 2007).
Faergmann e col. (1979) observaram alta associação entre pitiríase
versicolor e dermatite seborréica, o que corresponde ao alto conteúdo de
75
colesterol presente na pele de pacientes com a segunda doença. Mas, em
décadas anteriores, outros autores já tentavam estabelecer uma relação
entre uma possível alteração lipídica no tegumento, como o alto teor de
colesterol provocado pelo uso de corticoide e a pitiríase versicolor. Burke e
col. (1961) sugeriram, a partir de seus resultados, que uma alteração
bioquímica ou funcional na superfície da pele tornaria o indivíduo suscetível
ao desenvolvimento da tinea versicolor e essa alteração no filme lipídico do
tegumento seria geneticamente pré-determinada, mas também precipitada
por outros fatores, como por exemplo, o uso de corticoides sistêmicos. Já as
experiências e os resultados obtidos por Boardman e col. (1962) não
suportaram essa hipótese.
Por fim, a glicemia normal mostrou-se predominante entre os
pacientes portadores de pitiríase versicolor, resultado condizente com
aqueles obtidos ao se comparar níveis de glicemia e uso/não uso de
corticoterapia, que por sua vez, não revelou número considerável de
pacientes com hiperglicemia no grupo sob uso de corticoide sistêmico. Isso
reforça a sugestão de Mandel e col. (1974) que diziam que o aumento dos
níveis de glicemia não funcionaria como fator precipitante isolado para o
desenvolvimento da micose, necessitando da participação adicional dos
outros, já conhecidos, fatores predisponentes para pitiríase versicolor e
também corrobora os achados de García-Ilumbría e col. (2005) que não
evidenciaram maior suscetibilidade à infecção pela Malassezia em pacientes
diabéticos quando comparados com pacientes sem essa condição sistêmica.
76
7 CONCLUSÃO
O estudo contribuiu para a literatura, pois encontrou um aumento da
frequência de pitiríase versicolor nos pacientes em uso de corticoterapia
sistêmica (16%), quando comparados aos que não usavam a terapia, com
significância estatística.
Em relação às variáveis demográficas determinadas no grupo de
pacientes com diagnóstico de pitiríase versicolor, a idade predominante
envolveu a faixa etária dos 20 aos 39 anos, o sexo mais frequentemente foi
o feminino e quanto à raça, houve predileção dos quadros nos indivíduos
pardos.
Quanto às doses da corticoterapia sistêmica, foi demonstrado, no
grupo de pacientes portadores de tinea versicolor, predomínio de doses mais
baixas, reforçando a hipótese de que o aumento da frequência de casos da
micose pelo uso de corticoide sistêmico prolongado talvez não se deva a um
mecanismo de imunossupressão, puramente.
Já a distribuição de frequências das características laboratoriais entre
os pacientes com pitiríase versicolor demonstrou níveis predominantemente
normais de leucócitos, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum.
Concluiu-se que o estudo reforça a ideia de que o uso da
corticoterapia sistêmica prolongada aumenta a frequência da pitiríase
versicolor, mas a relação entre causa e efeito e a maneira como se dá essa
influência merecem trabalhos posteriores.
77
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87
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Instituição: Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Espírito Santo. Título do projeto: INFLUÊNCIA DA CORTICOTERAPIA SISTÊMICA NO DESENCADEAMENTO DA PITIRÍASE VERSICOLOR Eu _________________________________________________________________________ estou sendo convidado a participar de um estudo que reúne pessoas que terão sua pele avaliada, através de exame dermatológico, no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Espírito Santo.
Informações sobre o estudo: A pitiríase versicolor é micose superficial da pele, conhecida
popularmente como “pano branco”, que não compromete a saúde geral do paciente, porém, causa constrangimento ao mesmo, por mostrar um aspecto inestético à pele. Deve-se a um fungo, que 90% da população é portadora, mas por características próprias da pele, determinadas pessoas desencadeiam a micose. Não é transmissível, e deve ser tratada, com acompanhamento médico. Para seu diagnóstico a pele do paciente deve ser examinada pelo médico, e para sua confirmação, coleta-se escamas superficiais das manchas, através de raspagem, com material estéril, sem nenhuma dor ou corte e nenhum prejuízo físico/emocional ao paciente.
Benefícios oferecidos para quem participa: diagnóstico de Pitiríase Versicolor, com a realização do exame micológico direto confirmatório, e prescrição de tratamento e, o diagnóstico de outras dermatoses e encaminhamento para o tratamento, caso represente algum dano à saúde de sua pele ou seu organismo. Riscos potenciais: entendo que o exame de toda a pele não leva a nenhum dano, assim como a
raspagem superficial de alguma lesão de pele para a realização do exame micológico direto. Garantias oferecidas: o cumprimento do que foi informado acima, gratuidade de todos os
procedimentos e que as informações do estudo sejam divulgadas preservando o sigilo da identidade dos participantes. Maiores informações: entrar em contato com a coordenadora do estudo: Drª Lucia Martins Diniz, no
telefone 27-3335 7324 ou comparecer ao Serviço de Dermatologia da UFES de segunda a sextas-feiras das 7:00h as 12:00h, ou com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da UFES, tel (27) 3335 7211.
Declaro que estou ciente e de acordo com todas as informações contidas neste Termo de Consentimento e após ter obtido respostas às minhas perguntas decidi participar deste estudo. Estou também ciente que poderei fazer quantas perguntas desejar durante o estudo e que receberei uma cópia desse Termo.
Assinatura:____________________________________________________, CI______________________, ..............anos, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, concordo em participar do projeto.
Local: Serviço de Dermatologia da UFES. Data:___/___/___
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APÊNDICE B
FICHA PADRÃO DATA:
1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Prontuário: Idade: Tel: Sexo: ( ) M ( ) F Profissão: Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) divorciado Raça: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela Procedência: ( ) ES ( ) outro estado Naturalidade: ( ) ES ( ) outro estado
2- USO DE GLICOCORTICÓIDE:
( ) SIM - CASO ( ) NÃO - CONTROLE Tempo de uso: Doença de base que justifica o seu uso: Dose atual de corticoterapia e período de uso: Efeitos adversos desencadeados pela medicação identificados ao exame clínico: ( ) ganho de peso ( ) fáscies cushingóide
3- PITIRÍASE VERSICOLOR ( ) SIM ( ) NÃO
Cor: ( ) castanho clara ( ) castanho escura ( ) hipocrômica ( ) outra Localização: ( ) tórax ( ) abdome ( ) cabeça/pescoço ( ) braços ( ) outra Sintomas: ( ) prurido ( ) queimação ( ) ausência ( ) outro História prévia de pitiríase versicolor: ( ) não ( ) sim, desde que idade Inicio da PV aconteceu antes da doença de base? SIM ( ) NÃO ( ) Tratamentos anteriores: Doença sistêmica associada: ( ) não ( ) sim, qual: Uso de medicação crônica: ( ) não ( ) sim, qual: Uso de hidratantes: ( ) não ( ) sim História familiar de pitiríase versicolor: ( ) não ( ) sim Parentesco:
4-EXAMES COMPLEMENTARES:
Leucócitos......... linfócitos............... neutrófilos.............. Colesterol total- HDL- VLDL- LDL- Lipídeos totais- Triglicerídeos- Glicose Jejum Exame Micológico Direto: ( ) positivo ( ) negativo
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ANEXO A
CARTA DE AUTORIZAÇÃO DA NEFROLOGIA PARA ARROLAMENTO DE PACIENTES
90
ANEXO B
APROVAÇÃO DA PREFEITURA DE VITÓRIA PARA EXTENSÃO DA PESQUISA À UNIDADE DE SAÚDE DE MARUÍPE
91
ANEXO C
PARECER DA APROVAÇÃO DO PROJETO PELO CEP/CCS
92
ANEXO D
PARECER DA APROVAÇÃO DA EXTENSÃO DA PESQUISA PELO CEP/CCS
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