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ORIGINAL

Servicio de Angiología yCirugía Vascular. HospitalClínico San Carlos. Ma-drid, España.

Correspondencia:Dr. Rodrigo Rial Horcajo.Servicio de Angiología yCirugía Vascular. Hospi-tal Clínico San Carlos.Profesor Martín Lagos,s/n. E-28040 Madrid. Fax:+34 913 303 043. E-mail:rialplaza@hotmail.com.

© 2003, ANGIOLOGÍA

Clampaje suprarrenal y evolución de la funciónrenal en los aneurismas yuxtarrenales

R. Rial-Horcajo, G. Moñux, M. Vega de Céniga,E. Blanco-Cañibano, F.J. Serrano-Hernando

Introducción

La cirugía del aneurisma de la aorta abdo-minal (AAA) se lleva a cabo con una mor-bimortalidad muy ajustada, que en la ma-yoría de las series no supera el 5% [1]. Losprocedimientos más frecuentes se reali-

RENAL FUNCTION EVOLUTIONAFTER SUPRARENAL CROSS-CLAMPING IN JUXTARENAL ANEURYSMS

Summary. Introduction. The juxtarenal aneurysm and the suprarenal cross-clamp, have beenrelated with poor results in postoperatory morbidity. Some reports involve the renal functiondeterioration in this fact. Aim. The aim of this work is to determine the postoperative renalfunction impairment during the suprarenal cross-clamp in aortic abdominal aneurysm repair.Patients and methods. Within 1992-2001 period, 374 abdominal aortic aneurysms, had beenrepaired in elected way. Juxtarenal type was encounter in 53 patients and underwent a supra-renal clamping. Risk factors and renal function data were analyzed. No specific renal preser-vation method was used. Sequenced postoperative serum creatinine levels were collected. Tim-ing of suprarenal clamping was carefully annotate. Results. Mortality rate was 5.6% (3). Eightpatients (15.1%) developed postoperative renal insufficiency. The suprarenal mean time was30.2 min (15-75 min). The statistic analysis show that preoperative renal insufficiency is deter-minant, in the increase of values of postoperative serum creatinine (p = 0.018), in spite of cross-clamp timing. Likewise, in the patients with preoperative normal renal function, the rise ofcreatinine level, become significant at 35 minutes of suprarenal cross-clamping (p = 0.02). Nostatistic differences were encountered between discharge creatinine levels and preoperatorybaseline. Previous isquemic cardiopathy was the only morbidity predictor. Conclusions. Inpatients with normal renal function, no specific renal function preservation method is necessarybelow 35 minutes of suprarenal cross-clamp. In uremic patients in which a suprarenal cross-clamping is performed, an impairment in renal function is always expected. In our serie themorbidity, was depend on preoperative risk factors. [ANGIOLOGÍA 2003; 55: 510-9]Keywords. Aneurysms. Cross-clamp. Juxtarenal. Morbidity. Renal function. Risk factors.

zan sobre la aorta infrarrenal, con un clam-paje por debajo de las arterias renales (85-90%). Sin embargo, un porcentaje no des-preciable de pacientes con AAA no tienencuello infrarrenal y, aunque es posiblerealizar la anastomosis inmediatamentepor debajo de las arterias renales, el clam-

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paje debe ser suprarrenal. Estos aneuris-mas se han denominado aneurismas yux-tarrenales, y se han relacionado con unamayor morbimortalidad postoperatoria. Elporcentaje de los aneurismas yuxtarrena-les sobre el total de los AAA oscila entreun 10 y un 15%, según las series [2-6].

El mayor riesgo asociado con este tipode aneurismas se ha atribuido, además dea un reto técnico mayor [7], a una mayordemanda de los requerimientos cardíacosy pulmonares durante la intervención [8],y a la lesión isquémica renal, por el clam-paje suprarrenal (CSR). La insuficienciarenal (IR) postoperatoria ha sido una com-plicación relevante en la mayoría de lasseries de los aneurismas yuxtarrenales osuprarrenales, en general, secundaria anecrosis tubular aguda inducida por laisquemia [2-5,9]. Se han sugerido muchosmétodos para minimizar esta complica-ción, como un adecuado manejo de volu-men, administración intraoperatoria dediuréticos, hipotermia renal y perfusiónrenal con sangre oxigenada, y siempre seha intentado disminuir el tiempo de is-quemia renal [10-12]. Ninguno de estosmétodos se utiliza de forma rutinaria, nien las mismas circunstancias, por los di-ferentes autores, y existe una variabilidadindividual muy amplia.

El propósito del presente trabajo esdeterminar qué factores, en especial eltiempo de CSR, han influido en el dete-rioro de la función renal postoperatoriay, como consecuencia de ello, en quécasos se puede realizar la cirugía sin pro-tección renal. Un objetivo adicional fueconocer en qué medida, en nuestra serie,la IR postoperatoria ha tenido influenciaen la morbimortalidad.

Pacientes y métodos

Desde enero de 1992 hasta diciembre de2001, se han intervenido de forma elec-tiva, en el Servicio de Angiología y Ci-rugía Vascular del Hospital Clínico deMadrid, un total de 374 AAA. De éstos,53 (14,17%) eran del área yuxtarrenal yrequirieron un CSR. No se han incluidoen este estudio los aneurismas toracoab-dominales de tipo IV, ni los suprarrena-les o yuxtarrenales que requirieron re-implantación o revascularización renal.

Todos los pacientes intervenidos conaneurisma yuxtarrenal eran varones, conunas edades comprendidas entre 56 y 80años, con una edad media de 67,3 y unadesviación estándar (DE) de 6,1 años. Un83% (n = 44) de los aneurismas eran asin-tomáticos, y un 17% (n = 9), presentabandolor abdominal o lumbar, sin signos decomplicación en la tomografía axial com-putarizada (TAC).

Los factores de riesgo (FR) mostraronque un 30,2% (n = 16) de los pacientes pre-sentaban cardiopatía isquémica sintomáti-ca (infarto antiguo de miocardio o angina).Un 5,6% (n = 3) se habían sometido a revas-cularización coronaria. Un 41,5% (n = 22)padecían una enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC), definida como unFEV1 inferior al 70%. La prevalencia dehipertensión arterial (HTA) en este grupoera del 64,1% (n = 34), y de diabetes, del5,6% (n = 3). Un 37,7% (n = 20) de losenfermos tenía enfermedad oclusiva de lasextremidades inferiores (EO de EEII), y un7,5% (n = 4) presentaban isquemia cere-brovascular previa (ACVA) o se habían so-metido a endarterectomía carotídea. La in-cidencia de IR fue del 18,8% (n = 10), de-

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finida como un aclaramiento de creatininamenor de 60 mL/min/m2 de superficie cor-poral. En todos los casos de IR, la concen-tración de creatinina sérica era superior a1,5 mg/100 mL (Tabla I).

La extensión del aneurisma y el estu-dio de las arterias viscerales y renales sellevó a cabo con TAC con contraste y arte-riografía. El tamaño medio de los aneuris-mas fue de 70,1 mm (intervalo: 55-90 mm,DE = 11 mm). En casos seleccionados seusó la resonancia magnética (RM), com-binada con angiorresonancia.

Se aplicó un protocolo no selectivo deestudio cardíaco a este grupo de pacientes(ergometría en 13 ocasiones, gammagra-fía miocárdica de estrés en nueve pacien-tes y ecocardiograma de estrés con dobu-tamina en 29). La positividad global deestos estudios fue del 9,4% (n = 5). Todoséstos se sometieron a coronariografía, ade-más de dos pacientes con angina inestable(13,2%, n = 7). En tres pacientes se encon-tró enfermedad coronaria significativasusceptible de repararse, y se realizó unaangioplastia y dos derivaciones aortoco-ronarias. No hubo morbilidad en estos trespacientes por esta causa.

Se utilizó de modo preferente el aborda-je retroperitoneal, en un 79,2% (n = 42), yen un 88% (n = 47), la anestesia fue combi-nada general-epidural. En todos los casos seutilizó un dispositivo autotransfusor (Hae-monetics-cell saver). La monitorización in-traoperatoria incluyó la línea arterial, la pre-sión venosa central, la oximetría periférica,y, en los pacientes con antecedentes de car-diopatía, se utilizó un catéter pulmonar confibra óptica, que permitió mantener moni-torizado el gasto cardíaco, la saturaciónvenosa mixta y la presión capilar pulmonar.

No se empleó ningún método de protecciónrenal específico –como la administraciónde suero frío– durante la cirugía en este gru-po de pacientes, salvo mantener al pacientecon una volemia adecuada para asegurarun gasto cardíaco óptimo y la mejor diure-sis antes del clampaje. Se administró do-pamina en dosis diurética (3-5 µg/kg/min),manitol (12,5-25 g) y diuréticos de asa (fu-rosemida 20-40 mg), antes del clampaje[10]. Además, estas medidas continuarondespués del clampaje, para mantener unvolumen de diuresis adecuado.

Se midió el tiempo de CSR, considera-do como tal desde la colocación del clamphasta la reperfusión de los riñones. El tiem-po de clampaje se distribuyó en tramos de5 min, y se analizó cada tramo en funciónde la creatinina basal, la creatinina máxi-ma y la del alta, alcanzada en cada caso. Sehicieron dos grupos: el grupo I, de pacien-tes con función renal normal preoperatoria(n = 43), y el grupo II, de pacientes con IRprevia preoperatoria (n = 10).

Todos los pacientes pasaron a la Unidadde Cuidados Intensivos. La estancia en launidad fue, al menos, de 48 h, durante las

Tabla I. Factores de riesgo.

Cardiopatía isquémica 30,2% (16 pacientes)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 41,5% (22 pacientes)

Hipertensión arterial 64,0% (34 pacientes)

Enfermedad oclusiva 37,7% (20 pacientes)

Insuficiencia renal 18,8% (10 pacientes)

Moderada (Acl = 50-70%) 13,2% (7 pacientes)

Grave (Acl < 25%) 5,6% (3 pacientes)

Acl: aclaramiento de creatinina.

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cuales se monitorizó la función renalpostoperatoria mediante la concentraciónde creatinina sérica a las 6, 12, y 24 h delpostoperatorio, y después cada 24 h, o conun intervalo menor cuando había deteriorode la función renal. Cuando existió IR, serealizaron pruebas de la función renal, conrecogida de orina durante 24 h y análisisdel sedimento. Los criterios para la defini-ción de IR postoperatoria fueron: alcanzar

2 mg/100 mL de creatinina sérica en lospacientes con función renal previa normal,o una elevación de la cifra de creatinina porencima del 50% del valor basal en los pa-cientes con IR preoperatoria [2,3,5,13].

Las variables analizadas han sido los FRpreoperatorios, el tiempo de clampaje, lasconcentraciones de creatinina basal, máxi-ma y al alta, y la morbimortalidad en fun-ción de los FR y la IR postoperatoria. Elanálisis estadístico se ha efectuado median-te el programa SPSS para Windows v 8.1,con el test t de Student para el análisis de lasvariables cuantitativas, y la χ2 y el test exac-to de Fisher, cuando resultaban indicadospara las variables cualitativas. Se ha toma-do como significación estadística p < 0,05.

Resultados

En estos 53 pacientes se realizaron 23 de-rivaciones aortoaórticas, 15 aortobifemo-rales, seis aortobiliacas, y en nueve oca-siones se realizó una derivación aortoilíacade un lado y femoral del otro. El sangradomínimo fue de 525 mL, con un máximode 3.100 mL y una media de 1.320 mL,con una DE de 380 mL. El tiempo de clam-paje mínimo fue de 15 min y el máximode 75 min, con una media de 30,2 y unaDE de 14,7 min.

Un 16,9% (n = 9) de los pacientes pre-sentaron complicaciones mayores no re-nales. Se produjeron dos infartos agudosde miocardio (IAM) postoperatorio, cua-tro anginas y un episodio de insuficienciacardíaca congestiva (ICC). Un paciente pre-sentó distrés respiratorio, y otro, colitisisquémica. La mortalidad fue de tres pa-cientes (5,6%): un paciente de IAM, y los

Tabla II. Morbimortalidad.

Complicaciones mayores no renales 16,9% (9 pacientes)

Infarto agudo de miocardio 3,7% (2 pacientes)

Angina 7,5% (4 pacientes)

Insuficiencia cardíaca congestiva 1,8% (1 pacientes)

Distrés respiratorio 1,8% (1 pacientes)

Colitis isquémica 1,8% (1 pacientes)

Insuficiencia renal postoperatoria 15,1% (8 pacientes)

Mortalidad 5,6% (3 pacientes)

Figura 1. En el gráfico de dispersión se observan los valores máximos de creatininaen función del tiempo de clampaje en el grupo de pacientes con función renal basalnormal. Se observa que, a medida que aumenta el tiempo de clampaje, la creatininamáxima se eleva por encima de la línea basal en mayor proporción. La línea continuaindica la tendencia de la gráfica cuando se hace significativa.

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pacientes del distrés respiratorio y la coli-tis isquémica (Tabla II).

En 37 pacientes (72,3%) hubo una ele-vación de la concentración de creatininarespecto a los valores basales, y se pudodefinir IR postoperatoria en ocho pacientes(15,1%). Tres pacientes con una funciónrenal previa normal (Cr < 1,2 mg/100 mL)presentaron una elevación de la creatininapor encima de 2 mg/100 mL, y cinco pa-cientes con IR crónica tuvieron una eleva-ción de la creatinina por encima del 50% delvalor basal. Uno de ellos desarrolló un fra-caso renal agudo, que no requirió diálisis.

En los pacientes del grupo I (n = 43), laelevación de la creatinina no fue significa-tiva hasta los 35 min de clampaje. A los 25min, la creatinina máxima no mostrabadiferencias con la basal (p > 0,5). Comien-za a existir una tendencia a los 30 min(p = 0,06), y alcanza significación estadís-tica a los 35 min (p = 0,02). La figura 1muestra un gráfico de dispersión, en la quelos puntos representan la creatinina máxi-ma en función del tiempo de clampaje. Lalínea discontinua expresa los tiempos declampaje en que la creatinina máxima nose eleva de modo significativo, mientrasque en los tiempos de clampaje incluidosen la línea continua se espera una eleva-ción de la creatinina. Cuando la creatininase elevó, alcanzó su valor máximo a las 48horas (p = 0,01). En este mismo grupo depacientes, y a pesar del deterioro de lafunción renal, al alta –nueve días de estan-cia media postoperatoria–, los valores decreatinina regresaron a su valor normal entodos los casos. La normalización de lacifra de creatinina se obtuvo a las 120 horas,el quinto día (p = 0,046). Destaca la ausen-cia de diferencias significativas entre la

creatinina al alta y la preoperatoria, inclu-so en aquellos casos en que se alcanzaroncifras de 2 mg/100 mL de creatinina.

En los pacientes del grupo II (n = 10),el tiempo de clampaje no superó en nin-gún caso los 25 minutos, pero en todos losenfermos existió una elevación de la crea-tinina. Resalta que el paciente que tenía laIR más grave fue el que desarrolló el fra-caso renal agudo que no requirió diálisis(Fig. 2). La creatinina al alta en estos 10pacientes no mostró diferencias significa-tivas con respecto a la preoperatoria (p =0,73). Tan sólo dos pacientes se dieron dealta con una creatinina más elevada que labasal, por un leve empeoramiento de lafunción renal. La estancia media postope-ratoria de este grupo fue de 16,4 días.

El análisis de la morbimortalidad enfunción de la existencia de deterioro de lafunción renal en el postoperatorio no reve-ló relación con ninguno de los grupos. Enel grupo de pacientes con deterioro de lafunción renal (n = 37), la mortalidad fuedel 5,4% (n = 2), frente a la mortalidad de

Figura 2. Se observa el grupo de pacientes con elevación de la creatinina (Cr)preoperatoria, y su comportamiento en función del tiempo de clampaje. En elgráfico de barras se muestra el valor de la Cr basal y de la máxima postoperatoria.

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6,2% (n = 1) del grupo de pacientes sindeterioro de la función renal (n = 16, p =0,76). La morbilidad, relacionándola de lamisma forma, mostró que en el grupo de 37pacientes las complicaciones no renaleseran del 16,2% (n = 6), frente a las compli-caciones en el grupo sin deterioro de lafunción renal (n = 16), que fueron del18,75% (n = 3), y tampoco existieron eneste caso diferencias significativas (p =0,73). Si se analizan de modo independientelos pacientes en los que se definió IRpostoperatoria (n = 8, 15,1%), tampoco seencuentra una relación con la mortalidad ola aparición de complicaciones (Tabla III).

Algunos de los FR preoperatorios, sinembargo, sí fueron determinantes en laaparición de complicaciones, mientras queotros no tuvieron una clara influencia enla morbimortalidad. Así, la cardiopatía is-quémica preoperatoria (30,18%), sí pre-sentó una clara significación en la apa-rición de complicaciones. De los 16 pa-cientes con cardiopatía isquémica, siete(43,7%) presentaron complicacionesmayores no renales (p = 0,02). En cuantoal resto de factores preoperatorios anali-zados (EPOC, HTA, EO de EEII e IR), demodo independiente no tuvieron influen-cia en la mortalidad ni en la aparición decomplicaciones. De los FR preoperato-rios, tan sólo la existencia de deterioro de

la función renal antes de la intervenciónfue determinante (p = 0,018) en el desa-rrollo de una IR postoperatoria (Tabla IV).

Discusión

En la mayoría de las series publicadas deaneurismas de aorta yuxtarrenales, la mor-bimortalidad es superior a la comunicadapor los mismos grupos para los aneurismasde aorta infrarrenal [2-9]. El motivo de estadiferencia se ha atribuido, entre otras razo-nes, a la mayor complejidad técnica y a laisquemia renal [1,2,7]. En nuestro trabajose ha pretendido que los pacientes fueranhomogéneos en el tipo de técnica emplea-da, para lo cual los pacientes que requirie-ron revascularización o reimplantaciónrenal se han excluido deliberadamente deeste estudio. De esta forma, se puede exa-minar adecuadamente el efecto de la técni-ca en sí y del deterioro de la función renalsobre la morbimortalidad.

La tasa de IR postoperatoria (15,1%) deeste grupo de pacientes ha sido similar a lacomunicada por otros autores, como Allenet al [2], que publicaron un 12%, Shepard etal [7], con un 14%, y Crawford et al [14],con un 15,8%. Otros trabajos han presenta-do un porcentaje de IR postoperatoria muysuperior, como el 50% de Sasaki et al [5], el31% de Breckwoldt et al [3], o el 23 y 24%de las publicaciones de Qvarfordt et al [15]y Poulias et al [9], respectivamente. Con-viene decir que en todos los trabajos men-cionados los grupos son heterogéneos, yexiste en todos los casos un CSR, pero enocasiones se asoció revascularización renalo eran aneurismas suprarrenales. Tampocoel criterio de definición de IR postoperato-

Tabla III. Morbimortalidad y deterioro de la función renal postoperatorio.

Mortalidad Complicaciones

Deterioro función renal 5,4% 16,2%(n = 37) (n = 2, p = 0,76) (n = 6, p = 0,73)

Insuficiencia renal 12,5% 25%posoperatoria (n = 8) (n = 1, p = 0,71) (n = 2, p = 0,74)

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ria es el mismo para todos los trabajos; algu-nos autores ponen el límite de creatininaentre 1,6 y 1,8 mg/100 mL [2,3], y otros[5,12,14], como nosotros, siguen los crite-rios más restrictivos de Johnston y Scobie[15], y se sitúan en 2 mg/100 mL de crea-tinina sérica. No obstante, cualquier va-lor de la creatinina por encima de 1,2 mg/100 mL se ha considerado anormal. La IRque requiera diálisis es infrecuente en estetipo de cirugía. En las publicaciones osci-la entre el 2 y el 3% [2,3,15], pero existentrabajos con una cifra sensiblemente ma-yor, de un 11% [9,16], que probablemen-te refleja la gran desigualdad entre los gru-pos de pacientes analizados.

Otra de las cuestiones es la utilizaciónde métodos de protección renal. El suerofrío –Ringer-lactato, o la solución de laCleveland Clinic PHP-88 (maltosa al 8%+ polioxietileno conjugado con hemoglo-bina piridoxilada al 8%)– a 4 ºC, perfundi-do a ambas renales, es el más extendido.Algunos autores lo utilizan rutinariamente[2,7,12,15,16], mientras que otros lo usande forma selectiva [3,5,9]. Los argumen-tos de los grupos que lo utilizan rutinaria-

mente se basan en los trabajos que handemostrado que existe una disminución delconsumo de oxígeno, que llega al 40%, sila temperatura del parénquima renal sereduce a 30 ºC [12,17]. El tiempo de per-fusión que se precisa, la dificultad de unefectivo enfriamiento de la globalidad delriñón, y la necesidad de perfundir ambosriñones para que la técnica sea efectiva,son algunas de las críticas que realizan a suutilización práctica los grupos menos pro-clives a su uso rutinario. Parece existir unconsenso en que los pacientes con IR queprecisan una reimplantación de la arteriarenal o una derivación se benefician de lahipotermia renal. Sin embargo, en los en-fermos sin IR o con IR leve, la indicaciónde perfusión renal con suero frío está suje-ta a las preferencias personales.

En nuestro trabajo, no hubo una ele-vación significativa de la creatinina enlos pacientes con una función renal nor-mal cuando el tiempo de clampaje fueinferior a 35 min. El tiempo de clampajemedio fue de 30,2 min, dato que coinci-de con lo comunicado por otros autores.Crawford et al [12,14] tienen unos tiem-

Tabla IV. Factores de riesgo y morbimortalidad.

Mortalidad Morbilidad IR postoperatorio

Cardiopatía isquémica n = 1 (6,2%), p = 0,76 n = 7 (43,7%), p = 0,02 n = 3 (18,7%), p = 0,75(n = 16; 30,2%)

Enfermedad pulmonar obstructiva n = 1 (4,5%), p = 0,75 n = 3 (13,6%), p = 0,75 n = 3 (13,6%), p = 0,90crónica (n = 22; 41,5%)

Hipertensión arterial (n = 34; 64,1%) n = 2 (5,8%), p = 0,76 n = 3 (8,8%), p = 0,64 n = 7 (20,5%), p = 0,59

Enfermedad oclusiva de extremidades n = 2 (10%), p = 0,70 n = 3 (15%), p = 0,75 n = 4 (20%), p = 0,74inferiores (n = 20; 37,7%)

Insuficiencia renal (n = 10; 18,8%) n = 0 n = 3 (30%), p = 0,67 n = 5 (50%), p = 0,018

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pos de isquemia renal de 20 min de me-dia, mientras que en otros grupos se ele-va el tiempo hasta 48,5 minutos [3]; pero,en la mayoría están entre 30 y 35 min[2,5-7,9]. En nuestro caso, no utilizamosningún método de protección renal es-pecífico durante el CSR en los pacientescon una función renal normal, o en pa-cientes con un leve deterioro de la mis-ma cuando prevemos un tiempo de clam-paje inferior a 35 min. Prácticamente,todos los autores coinciden en que unmanejo anestésico adecuado del volumende diuresis previo al clampaje [10] y, pos-teriormente, el mantenimiento del mis-mo, es fundamental para la preservaciónde la función renal; en nuestro, caso lorealiza de forma rutinaria un mismo equi-po anestésico.

Sin embargo, en los pacientes con IR,siempre que se realice un CSR, se esperaun deterioro de la función renal, indepen-dientemente de cuál sea el tiempo de clam-paje. De hecho, la IR preoperatoria se haidentificado como el único factor predic-tivo independiente de IR postoperatoria,tanto en este trabajo como en otros [2,3,5,6,9,12,14,15].

El deterioro de la función renal post-operatoria fue transitorio. La normaliza-ción fue completa en los pacientes con unafunción renal preoperatoria normal, inclu-so en aquellos que superaron los 2 mg/100 mL de creatinina en el postoperatorio.También en el grupo de pacientes con IR,los valores de creatinina al alta no mostra-ban diferencias significativas con los ba-sales, aunque es posible que, con un nú-mero mayor de este tipo de pacientes, otasas de IR más grave, la función renal alalta pueda modificarse.

La mortalidad de 5,6% de nuestro tra-bajo no es discordante con la comunicadapor otros autores de reconocido prestigioen grupos similares al nuestro. Así, Craw-ford et al [14] comunican una mortalidadde un 7,9%, sobre 101 pacientes. El trabajode Allen et al [2] analiza las series de dife-rentes publicaciones [3,7,9,14-16], y ob-tienen una mortalidad combinada de 5,3%,sobre 415 pacientes, incluyendo la exce-lente mortalidad del 1,5% de su grupo.

La IR postoperatoria en nuestro trabajono ha tenido influencia en la mortalidad;sin embargo, en la mayoría de las series[3,7,9,14-16], sí ha determinado una in-fluencia que podría relacionarse con laheterogeneidad del grupo, al incluir revas-cularización renal. Donde ha influido cla-ramente la aparición de IR postoperatoriaes en la estancia media, nueve días para lospacientes sin IR, frente a 16,4 días en elotro grupo. Tampoco la IR preoperatoriaha influido en la aparición de complicacio-nes; pero, no así la cardiopatía isquémicapreoperatoria, que se ha mostrado como elúnico factor determinante en la apariciónde complicaciones, aunque no ha tenidomayor influencia en la mortalidad.

En conclusión, podemos decir que los pa-cientes con una función renal normal,siempre que se realice un CSR inferior a35 min, no necesitan métodos de protec-ción renal durante el mismo.

Sin embargo, en los pacientes con IRcrónica se espera un deterioro de la fun-ción renal siempre que se realice un CSR.

La utilización de métodos de pro-tección renal podría justificarse si la IRes grave, o en casos de un deterioro re-nal más leve, pero en los que se prevea

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un tiempo de clampaje prolongado. Esalgo que podemos extrapolar de los da-tos del estudio, pero que no podemosconcluir con rotundidad, puesto que nosabemos el comportamiento que tendríala función renal en circunstancias detiempo de clampaje prolongado y la uti-lización de alguna técnica específica deprotección.

En los tiempos de clampaje analiza-dos se espera una vuelta a la normalidaden los niveles de creatinina, independien-temente de la función renal previa.

Por último, en nuestra serie, la mor-bimortalidad de los aneurismas yuxta-rrenales ha dependido de los FR preope-ratorios, y no del deterioro de la funciónrenal postoperatoria.

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ANEURISMAS YUXTARRENALES

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CLAMPAJE SUPRARRENALY EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENALEN LOS ANEURISMAS YUXTARRENALES

Resumen. Introducción. Los aneurismas yux-tarrenales que requieren clampaje suprarre-nal (CSR) se han asociado con una morbimor-talidad mayor postoperatoria, que en algunostrabajos se ha relacionado con el deterioro dela función renal. Objetivo. Determinar la re-percusión renal del CSR para la correccióndel aneurisma de aorta abdominal (AAA). Pa-cientes y métodos. En el período 1992-2001,se ha intervenido electivamente a 374 pacien-tes con AAA. De ellos, 53 eran yuxtarrenales yrequirieron un CSR. Se analizan los factoresde riesgo generales y los datos de la funciónrenal preoperatoria. No se utilizó ningún mé-todo de protección renal específico. Se midióla creatinina de forma seriada tras la opera-ción y se relacionó con el tiempo de clampajey la función renal previa. Resultados. La mor-talidad fue del 5,6% (tres). Un 15,1% (ocho)de los pacientes presentaron insuficiencia re-nal (IR). El tiempo de clampaje fue de 30,2 min(15-75 min). La IR previa fue determinante parala elevación de la creatinina en el postopera-torio (p = 0,018). El tiempo de clampaje, cuan-do fue mayor de 35 min, alcanzó significaciónestadística para la elevación de la creatinina(p = 0,02) en los pacientes con una funciónrenal previa normal. En los pacientes con fun-ción renal normal, la creatinina al alta nomostró diferencias significativas con la basal.El único factor determinante en la morbimor-talidad fue la cardiopatía isquémica (p = 0,02).Conclusiones. En pacientes con función renalnormal no se necesitan métodos de protecciónrenal, si el tiempo de CSR es inferior a 35 min.En los pacientes con IR se espera un deteriorode la función renal siempre que se realice unCSR. La morbimortalidad en nuestra serie hadependido de los factores de riesgo. [ANGIO-LOGÍA 2003; 55: 510-9]Palabras clave. Aneurisma. Clampaje supra-rrenal. Factores de riesgo. Función renal. Mor-bimortalidad. Yuxtarrenal.

CLAMPAGEM SUPRA-RENALE EVOLUÇÃO DA FUNÇÃO RENALNOS ANEURISMAS JUSTA-RENAIS

Resumo. Introdução. Os aneurismas justa-renais que requerem clampagem supra-renal(CSR) foram associados a uma maior morbi-lidade-mortalidade operatória, que em algunstrabalhos foi relacionada com a deteriora-ção da função renal. Objectivo. Determinara repercussão renal do CSR para a correcçãodo aneurisma da aorta abdominal (AAA). Do-entes e métodos. No período 1992-2001, fo-ram electivamente submetidos a operação 374AAA. Destes, 53 eram justa-renais, e reque-reram um CSR. Analisam-se os factores derisco gerais e os dados de função renal pré-operatória. Não se utilizou qualquer métodode protecção renal específico. Mediram-seas creatininas seriadas pós-operatórias, e re-lacionaram-se com o tempo de clampagem ecom a função renal prévia. Resultado. A mor-talidade foi de 5,6% (três). 15,1% (oito) dosdoentes apresentaram insuficiência renal(IR). O tempo de clampagem foi de 30,2 min.(15-75 min). A IR prévia foi determinante paraa avaliação da creatinina e no pós-operató-rio (p = 0,018). O tempo de clampagem , quan-do foi maior que 35 min, alcançou significa-do estatístico para a elevação da creatinina(p = 0,02), nos doentes com função renal pré-via normal. Nos doentes com função renalnormal, a creatinina à alta não mostrou dife-renças significativas com a basal. O únicofactor determinante na morbilidade e morta-lidade foi a cardiopatia isquémica (p = 0,02).Conclusões. Em doentes com função renalnormal, não são necessários módulos de pro-tecção renal, se o CSR for inferior a 35 min.Nos doentes com IR espera-se uma deteriora-ção da função renal sempre que se realize umCSR. A morbilidade e mortalidade na nossasérie tem dependido dos factores de risco.[ANGIOLOGÍA 2003; 55: 510-9]Palavras chave. Aneurisma. Clampagem su-pra-renal. Factores de risco. Função renal. Jus-ta-renal. Morbilidade e mortalidade.