Clampages aortiques prolongés Ahmed Aziz KHALIFA service de chirurgie cardiaque, thoracique et...
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Clampages aortiques Clampages aortiques prolongésprolongés
Ahmed Aziz KHALIFAAhmed Aziz KHALIFA
service de chirurgie service de chirurgie cardiaque, thoracique et cardiaque, thoracique et
vasculairevasculaire
CHU BRESTCHU BREST
INTRODUCTIONINTRODUCTION
De nombreux travaux fondamentaux ont De nombreux travaux fondamentaux ont permis de comprendre les lésions permis de comprendre les lésions tissulaires dues à l’ischémie et à la tissulaires dues à l’ischémie et à la
reperfusion et ainsi, de développer les reperfusion et ainsi, de développer les bases biochimiques théoriques de la bases biochimiques théoriques de la
protection du myocarde.protection du myocarde.
Cependant, aujourd’hui, personne ne peut Cependant, aujourd’hui, personne ne peut répondre à cette question : “ quelle est la répondre à cette question : “ quelle est la
meilleure protection myocardique ? ”.meilleure protection myocardique ? ”.
Jusqu’à présent, une longue durée de Jusqu’à présent, une longue durée de clampage aortique était considérée clampage aortique était considérée
comme un facteur de risque prédictif de comme un facteur de risque prédictif de la mortalité et de la morbidité opératoiresla mortalité et de la morbidité opératoires
L’efficacitéL’efficacité
d’une technique de protection d’une technique de protection myocardique n’est myocardique n’est pas toujours facile pas toujours facile
à évaluerà évaluer d’autant que les études d’autant que les études cliniques prospectives randomisées cliniques prospectives randomisées ne sont pas toujours ne sont pas toujours ni ni réalisables ni ni
réalisées.réalisées.
La fin des années 90 a vu augmenter La fin des années 90 a vu augmenter l’incidence de l’athérome coronaire l’incidence de l’athérome coronaire
extensif diffus dans notre extensif diffus dans notre recrutement développement de la recrutement développement de la
reconstruction coronairereconstruction coronaire
Leur nombre, la longueur de Leur nombre, la longueur de l'artériotomie nécessaire,l'artériotomie nécessaire, la difficulté la difficulté de l'éventuelle endartériectomiede l'éventuelle endartériectomie etet le le
contrôle de la paroi résiduellecontrôle de la paroi résiduelle
ont demandé du temps. ont demandé du temps.
TECHNIQUE DE PROTECTION TECHNIQUE DE PROTECTION MYOCARDIQUEMYOCARDIQUE
PROTECTION MYOCARDIQUE 1PROTECTION MYOCARDIQUE 1
CECCEC
normothermie activenormothermie active. .
Arrêt cardiaqueArrêt cardiaque
injection antérograde injection antérograde
sous clampage aortique partiel sous clampage aortique partiel
d’une solution sanguine chauded’une solution sanguine chaude
(2 g de KCl +100 mg de Xylocaïne® dilués (2 g de KCl +100 mg de Xylocaïne® dilués dans 100 ml de sang chaud)dans 100 ml de sang chaud)
PROTECTION MYOCARDIQUE 2PROTECTION MYOCARDIQUE 2
CardioplégieCardioplégie RétrogradeRétrograde continue continue pression dans le sinus coronaire (25 à 40 mmHg) pression dans le sinus coronaire (25 à 40 mmHg) La solution de Cardioplégie est constituée deLa solution de Cardioplégie est constituée de
sang artériel non diluésang artériel non dilué refroidi à 20°Crefroidi à 20°C +20 ml d'une solution citrate phosphate dextrose +20 ml d'une solution citrate phosphate dextrose +3 g de KCl +3 g de KCl +20 ml de bicarbonate de soude à 4,2%, par litre de sang+20 ml de bicarbonate de soude à 4,2%, par litre de sang
ReperfusionReperfusion par voie rétrogradepar voie rétrograde sur 5 minsur 5 min La solution de reperfusion est constituée deLa solution de reperfusion est constituée de
750 ml de sang artériel non dilué750 ml de sang artériel non dilué à 37 °C à 37 °C
+1 à 3 g de KCl +1 à 3 g de KCl +10 ml de mannitol à 10%+10 ml de mannitol à 10% +10 ml de bicarbonate de sodium à 4,2%+10 ml de bicarbonate de sodium à 4,2% +20 ml de glutamate+20 ml de glutamate +1 g de sulfate de magnésium+1 g de sulfate de magnésium +50 mg de Xylocaïne+50 mg de Xylocaïne
POURQUOI UN ARRET CARDIAQUE POURQUOI UN ARRET CARDIAQUE ANTEROGRADE SOUS CLAMPAGE ANTEROGRADE SOUS CLAMPAGE
PARTIEL?PARTIEL?
L'induction de l'arrêt cardiaque par L'induction de l'arrêt cardiaque par l'injection antérograde d'une solution l'injection antérograde d'une solution
de cardioplégie au sang chaud de cardioplégie au sang chaud
la récupération des réserves la récupération des réserves énergétiques d'un cœur jusque-là non énergétiques d'un cœur jusque-là non
ischémique, suivant le principe du ischémique, suivant le principe du cœur perfusé non battantcœur perfusé non battant
POURQUOI RETROGRADE?POURQUOI RETROGRADE?
L'efficacité de l'injection de la L'efficacité de l'injection de la cardioplégie par voie rétrograde cardioplégie par voie rétrograde
a été démontréea été démontrée
plus particulièrement en cas plus particulièrement en cas d'insuffisance aortique ou de d'insuffisance aortique ou de
sténoses coronairessténoses coronaires
POURQUOI CARDIOPLEGIE SANGUINE?POURQUOI CARDIOPLEGIE SANGUINE?
La supériorité de laLa supériorité de la cardioplégie sanguine cardioplégie sanguine sur lessur les cardioplégies cristalloïdescardioplégies cristalloïdes a été démontrée. a été démontrée.
-Bonne oxygénation du myocarde aorte clampée -Bonne oxygénation du myocarde aorte clampée
-Lutte contre l’œdème myocardique -Lutte contre l’œdème myocardique
-un meilleur système tampon lié à la présence de -un meilleur système tampon lié à la présence de l’hémoglobine l’hémoglobine
POURQUOI A 20°C ??POURQUOI A 20°C ??
La température La température de lade la cardioplégie cardioplégie sanguine sanguine reste débattuereste débattue
20°C20°C nous semblait être un bon compromis nous semblait être un bon compromis
l’hypothermie l’hypothermie La normothermieLa normothermie augmente la viscosité semblerait mal protéger augmente la viscosité semblerait mal protéger du sang et modifie la le ventricule droit du sang et modifie la le ventricule droit courbe de dissociation en cas d’injection courbe de dissociation en cas d’injection
de l’hémoglobine rétrograde de l’hémoglobine rétrograde
NOTRE ETUDENOTRE ETUDE
Entre 1996 et 2002, tout patient ayant Entre 1996 et 2002, tout patient ayant eu un clampage aortique dépassant eu un clampage aortique dépassant
150 min, a été inclus 150 min, a été inclus prospectivement dans cette étude, prospectivement dans cette étude, soit 168 opérés avec CEC par le soit 168 opérés avec CEC par le
même chirurgien au cours de cette même chirurgien au cours de cette période période
La durée de 150 min a été choisie afin d’inclure un nombre suffisant de
patients et après lecture des rares articles qui traite des longues durées de clampage aortique
La cardioplégie continue La cardioplégie continue rétrograderétrograde
au sang froid (20°C) étant le fruit au sang froid (20°C) étant le fruit d’une évolution régulière dans le d’une évolution régulière dans le
service, faire une étude service, faire une étude comparative avec une autre comparative avec une autre
technique de protection technique de protection myocardique (cardioplégie myocardique (cardioplégie cristalloïde, cardioplégie cristalloïde, cardioplégie
antérograde) nous semblait antérograde) nous semblait effectuereffectuer
“ “ marche arrière ” marche arrière ”
L’utilisation de L’utilisation de l’Euroscorel’Euroscore a a permis de prédire permis de prédire
un risque opératoireun risque opératoire
servant de base de comparaison servant de base de comparaison avec les résultats observés, en avec les résultats observés, en
tenant compte de tenant compte de
la gravité des casla gravité des cas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Euroscore<2 Euroscore 3-5
Euroscore>6(44%)
PATIENTS
TABLEAU I – LES FACTEURS DE RISQUE OPERATOIRE
Le terrainPatientn (%)
Age inférieur à 60 ansAge de 60 à 65 ansAge de 65 à 70 ansAge de 70 à 75 ansAge de 75 à 80 ansAge de 80 à 85 ans
41 (24)31 (18)37 (22)32 (19)23 (14)4 (2)
Sexe féminin 46 (27)
Insuffisance respiratoire chronique traitée par broncho-dilatateur ou corticoïde 15 (9)
Artériopathie périphérique 39 (23)
Pathologie neurologique invalidante affectant la vie courante 8 (5)
Ré-intervention cardiaque 5 (3)
Créatininémie supérieure à 200 µmol/l ou dialyse chronique 8 (5)
Statut cardiaque pré-opératoirePatientn (%)
Angor de repos traité par dérivés nitrés intraveineux jusqu’à l’intervention 15 (9)
Infarctus du myocarde récent datant de moins de 90 jours 45 (27)
Endocardite active toujours sous antibiothérapie au moment de l’intervention 5 (3)
Fraction d’éjection du ventricule gauche comprise entre 30 et 50 % 35 (21)
Fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 30% 6 (4)
Hypertension artérielle pulmonaire supérieure à 60 mm de Hg 7 (4)
Etat critique pré-opératoire 11 (7)
Type d’interventionPatientn (%)
Urgence chirurgicale réalisée avant le lendemain 11 (7)
Intervention autre que des pontages coronaires isolés. 73 (43)
Chirurgie de l’aorte thoracique 5 (3)
Rupture septale post infarctus 1 (1)
Les interventions pratiquéesLes interventions pratiquées
Revascularisation myocardique isoléeRevascularisation myocardique isolée
95 patients (56,6%)95 patients (56,6%)
Reconstruction coronaire (56%) RC+Endartériectomie coronaire (31%) Reconstruction coronaire (56%) RC+Endartériectomie coronaire (31%)
Remplacement valvulaire isoléRemplacement valvulaire isolé
29 patients (17,3%) 29 patients (17,3%)
16 de la valve aortique et 13 de la valve mitrale16 de la valve aortique et 13 de la valve mitrale
RVA + pontages coronairesRVA + pontages coronaires 21 patients. 21 patients. RVM + pontages coronairesRVM + pontages coronaires 2 patients. 2 patients.
double remplacement valvulaire mitral et aortiquedouble remplacement valvulaire mitral et aortique 9 patients. 9 patients. Intervention de Dor +pontages coronairesIntervention de Dor +pontages coronaires 6 patients 6 patients Une intervention sur l’aorte thoraciqueUne intervention sur l’aorte thoracique 5 patients (3%). 5 patients (3%). Rupture septale post infarctus + pontage coronaireRupture septale post infarctus + pontage coronaire 1 1 patient (0,6%). patient (0,6%).
RESULTATS RESULTATS
Le déroulement opératoireLe déroulement opératoire La défibrillation du cœur La défibrillation du cœur
spontanée spontanée après un choc après un choc électriqueélectrique
163 patients (97%) 163 patients (97%) 5 patients (3%)5 patients (3%)
Le sevrage de la CECLe sevrage de la CEC
simplesimple difficile difficile
156 patients (92,9%) 156 patients (92,9%) 12 patients (7,1%) 12 patients (7,1%) BIACPD 4 BIACPD 4
patientspatients Reprise CEC Reprise CEC 2 patients. 2 patients.
La durée moyenne de CEC était de La durée moyenne de CEC était de 239 ± 58 min239 ± 58 min (168 à (168 à 523 min).523 min).
morbidité & mortalité morbidité & mortalité post-opératoire post-opératoire
La mortalité opératoireLa mortalité opératoire observéeobservée
est comparable à celle publiée dans les est comparable à celle publiée dans les études traitant des durées prolongées de études traitant des durées prolongées de
clampage aortique, de 3 à 10% clampage aortique, de 3 à 10%
La comparaison de la mortalité opératoire La comparaison de la mortalité opératoire observée à celle prédite par observée à celle prédite par l’Euroscorel’Euroscore montre que l’allongement de la durée de montre que l’allongement de la durée de
clampage aortique ne semble pas clampage aortique ne semble pas majorer la mortalité opératoire (p>0,05).majorer la mortalité opératoire (p>0,05).
0
2
4
6
8
10
12
14
risque faible risqueintermediare
risque élévé populationtotale
motlaité prédite%
mortalitéobservée %
TABLEAU II - LA MORBIDITE ET LA MORTALITE POST-OPERATOIRES
Complications postopératoiresPatient
n (%)
Cause des décès
n (%)
Infarctus du myocarde 6 (4) 1 (17)
Bas débit cardiaque 14 (8)
Fibrillation ventriculaire 1 (1) 1 (100)
Arythmie complète par fibrillation auriculaire 46 (27)
Transfusion 40 (24)
Reprise pour hémorragie 0
Insuffisance rénale 3 (2)
Choc septique 1 (1) 1 (100)
Syndrome de détresse respiratoire aiguë 7 (4) 4 (57)
Broncho-pneumopathie 21 (12)
Accident vasculaire cérébral 3 (2) 2 (67)
Troubles psychiques 23 (14)
Infarctus mésentérique 1 (1) 1 (100)
Sternite 5 (3)
ConclusionConclusion
la protection myocardique associantla protection myocardique associant CEC en normothermieCEC en normothermie,,
arrêt cardiaque par cardioplégie sanguine arrêt cardiaque par cardioplégie sanguine chaude antérogradechaude antérograde
cardioplégie continue rétrograde au sang à 20°Ccardioplégie continue rétrograde au sang à 20°C reperfusion sanguine chaude pré-déclampagereperfusion sanguine chaude pré-déclampage
permet de prolonger le clampage aortique si permet de prolonger le clampage aortique si nécessaire sans majorer nécessaire sans majorer
la mortalité et la morbidité opératoiresla mortalité et la morbidité opératoiresLe taux d’infarctus du myocarde Le taux d’infarctus du myocarde
MAIS???MAIS???
Durée de CA prolongéeDurée de CA prolongée
==
Durée de CEC prolongéeDurée de CEC prolongée
Dans notre pratiqueDans notre pratiqueNormothermie activeNormothermie active
Cell saverCell saver
Mini CEC ou circuits closMini CEC ou circuits clos
Assistance prolongée après CA longAssistance prolongée après CA long
Hémofiltration si besoinHémofiltration si besoin
Maintenir l’hématocrite >25%Maintenir l’hématocrite >25%
Surveillance CECSurveillance CEC
Bilans biologiques répétésBilans biologiques répétés
NéanmoinsNéanmoins
les conséquences de CEC les conséquences de CEC prolongée restent un vrai défitprolongée restent un vrai défit
Les poumons Le tube digestifLes poumons Le tube digestif
SDRASDRA Infarctus méséntriqueInfarctus méséntrique 57%57%