Cisticercosis

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    II. CISTICERCOSIS EN EL SER HUMANO

    Agns Fleury, Alfonso Escobar,Anah Chavarra, Roger Carrillo-Mezo

    y Edda Sciutto

    La cisticercosis es causada por el metacestodo o forma larvaria de la T. so-lium y puede afectar a diferentes tejidos del organismo. Se adquiere al ingerir loshuevecillos de T. solium, que despus eclosionan en el intestino. Los embrionesliberados (oncosferas) penetran a la mucosa intestinal, logran llegar al sistemacirculatorio y se establecen en tejidos slidos donde se desarrollan hasta meta-cestodos (cisticercos), desplazan a estructuras normales y generan inflamacina su alrededor.

    En el ser humano, los cisticercos se localizan con mayor frecuencia en losmsculos esquelticos, sistema nervioso, ojos, tejido graso subcutneo y corazn.

    Cuando el cisticerco se localiza fuera del sistema nervioso central (snc),suele ser asintomtico, mientras que cuando se aloja en el sistema nerviosocentral, las manifestaciones clnicas dependern del nmero de parsitos y desus localizaciones, as como de la extensin y severidad de la respuesta inflama-toria del husped.

    La cisticercosis extraneurolgica parece ser ms frecuente en frica y Asia,mientras que la forma neurolgica abunda en Amrica Latina. Por esta razn,as como por sus implicaciones en trminos de morbilidad y mortalidad, nosenfocaremos en este captulo a la neurocisticercosis (nc).

    II.1. Patologa de la neurocisticercosis

    La nc es una de esas entidades que se caracterizan por la enorme variabilidadde sus manifestaciones clnicas y por su amplio espectro patolgico. Desde quese identific esta enfermedad parasitaria, fue evidente que los estudios anato-mopatolgicos eran la base indispensable para comprender las variantes clnicas

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    y la historia natural de la enfermedad, dado que en ese tiempo no existan lasmodernas tcnicas diagnsticas de neuroimagen (Escobar, 1952; Escobar yNieto, 1972).

    II.2. Localizacin

    En el sistema nervioso central (snc) los parsitos se pueden alojar en el espaciosubaracnoideo (forma menngea, figura ii.1), en los ventrculos cerebrales (for-ma ventricular) y en el parnquima (forma parenquimatosa, figuras ii.2 y ii.3)del encfalo y mdula espinal.

    Esta variada distribucin tambin es un factor que participa en determinar laforma y dimensin de los parsitos: los ventriculares y los subaracnoideos tiendena ser ms grandes y frecuentemente multilobulados (forma racemosa, figura ii.1),mientras que los de la forma parenquimatosa por lo general son vesculas nicas,ovoides o esfricas, ms o menos homogneas, de 0.5 a 1 cm de dimetro.

    En la forma parenquimatosa, las vesculas se localizan en las zonas ms vas-cularizadas, la sustancia gris cortical y los ncleos subcorticales, aunque enocasiones tambin hay vesculas en la sustancia blanca subcortical. Los hemis-ferios cerebrales son los ms frecuentemente afectados; menos ordinariamente loscisticercos alcanzan el cerebelo, el tallo cerebral y la mdula espinal. De la locali-

    Figura ii.1. Cisticercosis racemosa. Fotografa a nivel de la cisterna magna en la porcin

    inferior del cerebelo. Ntese la diferente coloracin que muestran las vesculas debido a la

    evolucin dispareja de cada uno de los parsitos.

  • Figura ii.2. Cisticercosis parenquimatosa en lbulos parietales.

    Figura ii.3. Cisticercosis parenquimatosa; ntese la evolucin dispareja de los cisticercos,

    uno en forma vesicular (flecha), en etapa coloidal (cabeza de flecha) y otro en etapa gra-

    nular coloidal (estrella).

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    zacin ventricular, las vesculas parasitarias afectan el cuarto ventrculo conmayor frecuencia. Cuando se localizan en el espacio subaracnoideo, las vescu-las pueden hallarse diseminadas aisladamente o en forma racemosa; las primerasprincipalmente sobre la convexidad de los hemisferios cerebrales, mientras quelas racemosas tienden a formarse en las cisternas subaracnoideas basales, oper-culares, cerebelo mesenceflica, en la cisterna ambiens y en la cisterna magna.Segn nuestra experiencia, la mayora de los casos muestran localizacin mixtade las vesculas parasitarias, subaracnoidea y ventricular, parenquimatosa yventricular, en cambio la racemosa es comn que no se combine.

    II.3. Identificacin del parsito

    Aunque es indudable que las modernas tcnicas de neuroimagen han contri-buido significativamente al diagnstico clnico de la nc, el diagnstico definitivolo establece la identificacin del parsito en una muestra de tejido obtenida porbiopsia o durante la autopsia. En los pases en los que la nc es endmica, elpatlogo est familiarizado con la identificacin del parsito o de alguna de susestructuras, lo cual no sucede en el caso del patlogo que enfrenta por vez pri-mera el diagnstico de nc.

    Si la muestra consiste en un quiste completo, se debe abrir la vescula yextirpar la larva que contiene; sta es colocada sobre un portaobjetos y se pro-cede, por medio de otro portaobjeto con el cual se ejerce presin firme, a apla-narla. La presin se mantiene con papel adhesivo enrollado sobre los extremosde ambos portaobjetos. Se hace el examen microscpico con lente de pequeoaumento que permita ver el estrbilo rudimentario y el esclex formado por elrostelo con cuatro ventosas y una corona de 20 pares de ganchos (figuras ii.4 yii.5). Cuando la muestra consiste slo de estructuras membranosas con o sinleptomeninges, se requiere el estudio histolgico de la preparacin teida paraidentificar la membrana del parsito. Esta estructura se halla formada por trescapas (figura ii.6), la ms externa, la cutcula, sincitial, festoneada, en la que sepueden identificar vellosidades (microtricas), cubierta internamente por unacapa eosinfila, glicoclix, que la adhiere a la capa intermedia; en sta se apre-cian elementos linfoides que se disponen en grupos o en hileras. La tercera capa,la ms interna, capa reticular, es la ms prominente, laxa, en la que estructurasfibrilares se entrelazan con canalculos y corpsculos calcreos, redondos u

  • Figura ii.4. Corte histolgico de cisticerco parenquimatoso en etapa 1 que muestra la

    corona de ganchos en el esclex. Tcnica tricrmica de Masson.

    Figura ii.5. Corte histolgico de cisticerco parenquimatoso que muestra las caractersticas

    de etapa vesicular tarda. Ntese la presencia de ganchos (flecha) y el canal espiral intacto.

    La membrana propia de la vescula del cisticerco se ve desprendida del parnquima por arte-

    facto de corte. Ntese tambin la intensa respuesta inflamatoria difusa y perivascular en el

    parnquima adyacente (cabeza de flecha). Tcnica he (de tincin con hematoxilina-eosina).

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    ovales y, en ocasiones, fragmentos polimorfos irregulares como si se tratase dematerial almacenado. Sin embargo, esta descripcin que corresponde a un cis-ticerco viable, cambia cuando la membrana procede de un quiste que ha evolu-cionado a etapas ulteriores (vide infra). Si la larva del quiste qued incluida enla muestra, es necesario hacer cortes seriados para identificar el esclex, lasventosas y la corona de ganchos.

    II.4. Evolucin natural de los cisticercos

    Tanto el material de autopsia como el de biopsia ofrecen la oportunidad deidentificar y clasificar las cuatro etapas evolutivas de los quistes, en su ciclo de vidaen el encfalo (Escobar, 1978; Escobar, 1983; Escobar, 2000; Escobar y Weiden-heim, 2002).

    II.4.1. Etapa vesicular (figuras ii.7 y ii.8)

    La membrana del metacestodo es delgada, friable, transparente, contiene la larvainvaginada, de 4 a 5 mm, que yace en un lquido transparente. El tejido adya-cente muestra apenas ligera reaccin inflamatoria. Por lo general, este tipo dequiste no est adherido a las leptomeninges.

    Figura ii.6. Membranas de cisticerco, en etapa 1, vesicular. Ntese las tres capas, sobre

    todo la parte de la cutcula externa que muestra aspecto festoneado.

  • Figura ii.7. Cisticerco en forma vesicular, etapa 1.

    Figura ii.8. Cisticerco parenquimatoso en etapa vesicular en una folia cerebelosa.

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    II.4.2. Etapa coloidal (figuras ii.9-ii.14)

    El quiste se halla adherido y comnmente rodeado de cpsula conectiva secun-daria que lo engloba en el tejido donde se localiza. El contenido pierde fluidez,adquiere aspecto lechoso, gelatinoide en consistencia; la larva se fragmentafcilmente, granujiento al tacto. El estudio microscpico muestra que la membra-na propia se halla hialinizada al igual que la larva, con mineralizacin temprana.

    Figura ii.9. Cisticerco en etapa coloidal. Ntese la proliferacin de la membrana en forma

    de vesculas ms pequeas, lo cual ocurre en la forma de cisticercosis racemosa.

    Figura ii.10. Cisticerco en etapa coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho.

    Ntese adems la intensa dilatacin ventricular secundaria a la meningitis basal.

  • Figura ii.11. Membrana de cisticerco hialinizada y colagenizada con reaccin granulo-

    matosa intensa e infiltrado inflamatorio adyacente. Tcnica de he.

    Figura ii.12. Membrana de cisticerco. Etapa de hialinizacin. Ntese la tendencia a desapa-

    recer la cutcula que aparece aplanada en la mayor parte del corte y la transparencia de

    las capas internas. Tcnica de he.

  • Figura ii.13. Corte histolgico de cisticerco parenquimatoso. La membrana se desprende

    por la presencia de infiltrado de polimorfonucleares que invaden el espacio adyacente al

    parnquima (flecha). Ntese tambin el intenso infiltrado inflamatorio (cabeza de flecha).

    Figura ii.14. Membrana de cisticerco en etapa coloidal. Ntese la proliferacin de colgena

    y la vesiculacin de las capas internas. Tincin tricrmica de Masson.

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    II.4.3. Etapa nodular granular

    El quiste ha reducido su tamao, la membrana propi