Cirugia abierta en la revascularizacion de extremidades inferiores
Cirugia de revascularizacion miocardica (Bypass) en pacientes con insuficiencia cardiaca de...
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Cirugia de revascularizacion miocardica (Bypass) en pacientes
con insuficiencia cardiaca de etiologia coronaria
Daniel SaavedraResidencia de CardiologiaHtal BernardinoRivadavia
Contexto del estudio
• Actualmente la enfermedad coronaria es la primera causa de I.C. y disfuncion de la funcion ventricular
• El rol de la CRM en pacientes con enfermedad coronaria e I.C. no esta totalmente establecido
• En 1970 se realizo un metanalisis de 3 estudios de pctes con enfermedad coronaria sometidos a CRM donde solo un 4% eran sintomaticos para I.C.informacion obsoleta al dia de hoy
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH)
Revascularizacion Hipotesis
En pacientes con I.C. y enfermedad coronaria la instauracion de tratamiento farmacologico optimo y CRM reducirian la taza de mortalidad de todas las causas comparada con solo tratamiento farmacologico
Diseño del estudio
• Ensayo clinico controlado randomizado no ciego
• 99 hospitales 22 paises
• National Heart, Lung and Blood Institute
Endpoints
Endpoint primario Mortalidad de todas las cuasas
Endponit secundario Muerte de causa cardiovascular Muerte de todas las causas , hospitalizacion
por causa cardiaca
Presunciones iniciales
Presunciones estadisticas
• Tratamiento farmacologico con taza mortalidad de 25% a 3 años
• CRM reduciria mortalidad 25%
• Menos de 20% de crossover
• 400 muertes con muestra de 1200 pacientes
• 90% de poder predictivo
Criterios de inclusion
• FEY < 35% de 3 meses de evolucion
• Enfermedad coronaria, candidata a CRM
• Tratamiento Farmacologico Pacientes con lesion menor a 50% Pacientes en clase funcional canadiense
0-1-2
Criterios de exclusion
• IAM dentro de los ultimos 30 dias
• Shock cardiogenico los ultimos 3 dias
• Angioplatiables
• Candidatos a reemplazo valvular
• CRM previa
• Comorbilidad con pronostico de vida menor a 3 años
1212
CRMTto farmacologico
610602
STICH ramas de randomizacion
Caracteristicas de la muestra
Seguimiento
• Noviembre 2010
• Rcuento final de pacientes: 1207 (99.6%) pacientes 5 paciente perdidos
• Mediana de seguimeitno de 56 meses
Mortalidad de todas las causas
HR 0.86 (0.72, 1.04)
P = 0.123
Años de randomizacion
Tasa
de
mor
talid
ad
HR 0.81 (0.66, 1.00)
P = 0.050
Muerte cardiovascular
Años de randomizacion
Tasa
de
mue
rte
card
iova
scul
ar
HR 0.74 (0.64, 0.85)
P < 0.001
Muerte y/u hospitalizacion de causa cardiovascular
Años de randomizacion
Tasa
de
mue
rte
u ho
spita
lizac
ion
Tabla de resultados
STICH tratamiento recibido
tratamiento: MED (592) vs. CABG (620) protolocolo: MED (537) vs. CABG (555)
1212
CRMTratamiento medico
610602
Recibieron tto medico
operados
555537
Recibieron tto medico
5565
Conclusiones
• A pesar de la exelente adherencia al tratamiento las tazas de muerte en ambos grupo fue elevada de 40% a los 5 años
• A un seguimiento máximo de 6 años no hubo diferencias para el evento primario entre ambos grupos de tratamiento (mortalidad total en el grupo de la cirugía coronaria 36% vs 41% en el grupo de tratamiento médico, H.R. 0.86, intervalo de confianza al 95% 0.72 a 1.04, p=0.12)
Conclusiones
• En cuanto a los eventos secundarios, la cirugía coronaria demostró disminuir la incidencia de muerte cardiovascular (28% vs 33%, p= 0.05) y la incidencia de un combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (58% vs 68%, p<0.001).
• En un análisis secundario, según el tratamiento realizado, la cirugía coronaria sí redujo el riesgo de mortalidad total frente al tratamiento médico (HR 0.70, IC95% 0.58-0.84, p<0.001
• CRM tiene un periodo de mayor riesgo durante los primero dos años .
Limitaciones del estudio
• Un 17% de los pacientes randomizados al brazo de tratamiento médico fueron sometidos a CRM, explican la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre cirugía y tratamiento médico en cuanto a mortalidad ,es decir, la elevada tasa de cross-over parece amortiguar el efecto beneficioso de CRM frente al tratamiento médico
• El estudio no fue ciego y los resultados podrían ser variables en torno del tratamiento administrados en ambas ramas.
• Prolongar los tiempo de ambos end-points puede diferenciar aun mas las curvas de desarrollo
Sugerencias
• Se debe descartar enfermedad coronaria en pacientes que presenten I.C.
• Paciente con I.C. y enfermedad coronaria de debe analizar la posibilidad de CRM para reducir el riesgo de morbilidad, aun en pacientes asintomaticos o poco sintomaticos
gracias
Medication Use
MED (N=602) CABG (N=610)
Medication, % Baseline Latest
Follow-up Baseline Latest
Follow-up
Aspirin 85 84 80 84
Aspirin or warfarin 91 93 84 92
ACE inhibitor or ARB 88 89 91 89
Beta-blocker 88 90 83 90
Statin 83 87 79 90
CABG Conduct
VariableCABG
(N=610)
CABG received — no (%) 555 (91)
Time to CABG, days — Median (IQR) 10 (5, 16)
Performed electively, % 95
Arterial conduits ≥ 1, % 91
Venous conduits ≥ 1, % 86
Total conduits ≥ 2, % 88
Length of stay, days — Median (IQR) 9 (7, 13)
STICH Financial Disclosures
Original Recipient Institution Principal Investigator
Activity
Duke University Medical Center Robert H. Jones Clinical Coordinating Ctr
Duke University Medical Center Kerry L. Lee Statistical and Data CC
Duke University Medical Center Daniel B. Mark EQOL Core Laboratory
Univ of Alabama-Birmingham Gerald M. Pohost CMR Core Laboratory
Mayo Clinic Jae K. Oh ECHO Core Laboratory
University of Pittsburgh Arthur M. Feldman NCG Core Laboratory
Northwestern University Robert O. Bonow RN Core Laboratory
Washington Hospital Center Julio A. Panza DECIPHER Substudy
Baylor University Medical Center Paul Grayburn MR TEE Substudy
Funding Sources:
National Heart, Lung and Blood Institute 97.7%
Abbott Laboratories 2.3%
Selected Baseline Characteristics
Variable MED (N=602) CABG (N=610)
Age, median (IQR), yrs 59 (53, 67) 60 (54, 68)
Female, % 12 12
Black or other, % 30 33
Myocardial infarction, % 78 76
Diabetes, % 40 39
Previous PCI or CABG, % 15 16
NYHA HF Class I/II, % 63 63
NYHA HF Class III/IV, % 37 37
No angina or CCS Class I, % 52 52
CCS Angina Class II–IV, % 48 48
Time-varying Hazard Ratios — As Randomized
Selected Baseline Characteristics
VariableMED
(N=602)CABG
(N=610)
Left ventricular ejection fraction (%) — median 28 27
Mitral Regurgitation (≥ 2+), % 63 65
Coronary anatomy
Multi-vessel disease (>50%), % 91 91
Proximal LAD stenosis (>75%), % 69 67
All-Cause Mortality — As Treated
HR 0.70 (0.58 – 0.84)
P < 0.001
All-Cause Mortality— Per Protocol
HR 0.76 (0.62, 0.92)
P = 0.005
THANK YOU
Thank you to the STICH Investigators and the STICH patients without whose efforts and confidence in the importance of clinical research the STICH trial would never have succeeded
Full report available online at NEJM.org