Cirrosi Epatica Dotto biliare - IL SITO UFFICIALE DEGLI …. Cirrosi Epatica.pdf · ·...
Transcript of Cirrosi Epatica Dotto biliare - IL SITO UFFICIALE DEGLI …. Cirrosi Epatica.pdf · ·...
Cirrosi Epatica
Marco Romano
Gastroenterologia SUN
0815666714
Struttura del fegato
Vena Centrale
Sinusoidi
Branca dell’arteria epatica
Dotto biliare
Vena porta
Pattern Lobulare del Fegato
1
2
3
Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)
Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993
Dotto biliare
Arteria epatica
Vena porta
Vena epatica terminale o
vena centrale
Triade portale
Acino di Rappaport
Scaricato da SunHope
Fegato: Sinusoidi Definizione
• Esito di progressiva e diffusa necrosi epatocitaria associata ad infiammazione e fibrosi che conduce a perdita della architettura lobulare epatica con formazione di noduli di epatociti circondati da tessuto connettivo, con conseguente distorsione e perdita della normale vascolarizzazione del fegato e sviluppo di shunts porto-sistemici.
Fegato: Funzioni
Scaricato da SunHope
Istologia
Cirrosi epaticaClassificazione Morfologica
• Micronodulare (< 3 mm)
• Macronodulare (> 3 mm)
• Mista
Scaricato da SunHope
Fibrogenesi Epatica Cirrosi epatica Etiologia
• Alcol• Virus C,B, D• Biliare (CBP, CSP)• Autoimmune• Metabolica (sindrome metabolica) Steatosi• Farmaci/tossici ambientali Steatoepatite• Wilson, emocromatosi, deficit A1AT• Vascolare (Budd-Chiari)
SPIDER NAEVI SPIDER NAEVI
Volto, arti superiori, tronco (sempre sopra il diaframma)
Scaricato da SunHope
Unghie bianche
Retrazione dell’aponeurosi palmare
(Dupuytren’s contracture)
Eritema palmare
Ginecomastia
Reticoli venosi superficiali
Scaricato da SunHope
Paziente con Cirrosie Ascite
Stigmate di cirrosi- Ginecomastia- Telangiectasie- Nevi aracneiformi- Circoli collaterali
Atrofia muscolareErnia ombelicale
Elementi clinici di sospetto di evoluzione in cirrosi di una epatite cronica
• Spider naevi• Splenomegalia ?• Leucopiastrinopenia• Ipertrofia del lobo caudato all’ecografia• Irregolarità dei margini epatici (ecografia)• Rigidità o aumento di calibro della vena
porta (ecografia)
Scaricato da SunHope
Cirrosi epaticaLaboratorio
Ipersplenismo Anemia AST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia + Coagulopatia (già segno di scompenso)
Albumina , Bilirubina , ... (già segni di scompenso)
Alterazioni specifiche dell’ etiologia
Punteggio 1 2 3
Ascite Assente Lieve Severa
Encefalopatia No Grado I-II Grado III-IV
Albumina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirubina (mg/dL)Mal. colestatiche
<2<4
2 - 34-10
>3>10
T. Protrombina %o INR
>50<1.7
30 - 501.8-2.3
<30>2.3
Classe Punti Sopravvivenza ad 1 anno
Sopravvivenza a 2 anni
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH
Varici esofagee Varici gastriche
ENDOSCOPIA DIGESTIVA Cirrosi epaticaProvvedimenti generali
• Nutrizione: dieta, non alcol• Vaccinazione epatiti• Evitare FANS, sedativi e farmaci
epatotossici• Gravidanze a rischio• Valutazione del rischio chirurgico
Scaricato da SunHope
Cirrosi epatica Follow-up
• Revisioni cliniche ogni/6-12 mesi• Ricerca di varici esofagogastriche ogni/2-3
anni/(da modificare in base al quadro endoscopico)
• Ricerca di epatocarcinoma– Alfafetoproteina (poco sensibile)– Ecografia (6 mesi)
Cirrosi epatica Complicanze
• Ittero• Ascite• Disfunzione renale• Emorragia da varici (esofagee/gastriche)• Encefalopatia• Infezioni• Epatocarcinoma
Manifestazioni Polmonari
• Sindrome Epatopolmonare
• Ipertensione Portopolmonare
Sindrome Epatopolmonare
• Ipossiemia (PaO2< 70mmHg) resistente, dilatazione vascolare intrapolmonare, epatopatia cronica, ipertensione portale.
• Clinica: clubbing digitale, cianosi, spider naevi, riduzione saturazione arteriosa di ossigeno in ortostatismo da shunting intrapolmonare per apertura di comunicazioni arterovenose da overproduzione di ossido nitrico
• Rappresenta una indicazione per OLT
Scaricato da SunHope
Cirrosi epatica storia naturale
• Sopravivvenza a 5 anni:–Compensata: 90%–Scompensata: < 20%
Cirrosi epaticaIndicatori di prognosi cattiva
• Atrofia epatica• Malnutrizione• Ascite refrattaria• Disfunzione renale• Encefalopatia epatica ricorrente
CIRROSI SCOMPENSATA
Sindrome Epato-RenaleDefinizione
• Deterioramento della funzionalitàrenale FUNZIONALE in pz con Cirrosi Epatica
Scaricato da SunHope
Frequenza:• La Sindrome Epatorenale (HRS) compare in circa
il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, In Pz ospedalizzati con ascite, il tasso d’incidenza è del7-15%.
• Razza: Pz con malattia cronica epatica di tutte le razze sono a rischio di HRS.
• Sesso: La frequenza è uguale in entrambi i sessi.
• Età: La maggior parte dei Pz con malattia cronica epatica appartengono dalla quarta alla ottava decade.
I Fatti 1
• Mortalità/Morbidità: Sono state descritte 2 differenti forme di SER. Sebbene la loro fisiopatologia sia simile, le loro manifestazioni cliniche ed esiti sono abbastanza differenti.
– La SHR Tipo 1 è caratterizzata da una rapida e progressiva compromissione renale precipitata comunemente dalla PBS. Insorge, infatti, in circa il 25% dei pazienti con PBS, malgrado la rapida risoluzione dell’infezione con gli antibiotici. Senza trattamento, tutti i pazienti muoiono entro le 10 settimane dall’inizio dell’insufficienza renale.
I Fatti 2
– La SHR Tipo 2 è caratterizzata da una moderata e stabile riduzione del FGR ed avviene comunemente in pazienti con una funzione epatica relativamente conservata. La sopravvivenza mediana è di 3-6 mesi. Sebbene questo sia un periodo di tempo molto più lungo della SER tipo 1, esso è molto più breve se si confronta con la sopravvivenza di pazienti con cirrosi e ascite ma che non hanno insufficienza renale.
I Fatti 3Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renale
Ipertensione portale
Vasodilatazionesplancnica arteriosa
Attivazione di:• sistema nervoso simpatico• sistema renina-angiotensina-aldosterone• ADH
Vasocostrizione renale
Ischemia renale
Ridotta sintesi renale di vasodilatatori
Aumento produzione intrarenale di vasocostrittori
Sindrome epatorenale
Scaricato da SunHope
Sindrome Epato-RenaleFattori precipitanti
• Ittero progressivo• Infezioni gravi: sepsi, PBS• Emorragia digestiva• Paracentesi di grandi volumi• Farmaci: diuretici, FANS• Contrasto intravenoso
Wong F. Liver Transpl Surg 1996;2(5)
SER I Tipo
• Progressiva oliguria, rapido aumento di creatinina, prognosi molto grave (sopravvivenza media < 1 mese)
• No proteinuria, sodio urinario < 10 mEq/L; osmolaru/osmolarp >1.5.
• Escludere altre cause di IR non funzionale
• Terapia: albumina i.v. + terlipressina
• Se pz sopravvive: OLT
SER Tipo II
• In pz con ascite refrattaria
• Moderato ma stabile aumento di creatinina
• Prognosi migliore
Encefalopatia Epatica
• Sindrome neuropsichiatrica causata da epatopatia• Disturbo biochimico delle funzioni cerebrali: reversibile
non associato ad alterazioni anatomo-patologiche• Insufficienza epatica e shunt portosistemici: fattori
patogenetici• Effettori: sostanze azotate di origine batterica intestinale
non metabolizzate dal fegato: ammoniaca, acido ga,mma-aminobutirrico
• Ruolo per falsi neurotrasmettitori (octopamina, mercaptani, acidi grassi)
Scaricato da SunHope
Encefalopatia epaticaAmmonio
Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13
• Principale fattore implicato• Favorisce l’ edema cerebrale • Provoca modifiche nell’ astroglia per
accumulo di glutammina intracellulare, il che risulta in edema cellulare.
• Interagisce con i recettori di GABA/BZD • Livelli variabili (in vena?) senza correlazione
con la clinica. Ammonio libero (gassoso) responsabile?
Encefalopatia epaticaSerotonina / Triptofano
Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13
• Falsi neurotrasmettitori – aminoacidi aromatici• Anomalie nei sistemi di neurotrasmissione
dopaminergica e serotoninergica.• Elevazione del Triptofano (precursore della
Serotonina) nel sangue e LCR dei pazienti con EE.
FATTORI SCATENANTI
Scaricato da SunHope
Number Connection Test Aprassia Costruttiva
Encefalopatia epatica. Gradi
Howdle P. Clinical Hepatology 2000
Grado Clinico
Segni Clinici Asterixis
Grado IProdromico
Allerta. Euforia / Depressione. Irritabilità. Scarsa concentrazione. Ritardo mentale (Bradipsichismo). Inversione del ritmo veglia-sonno.
+ / -
Grado IIPre-Coma
Stordimento. Letargia. Comportamenti inappropriati. Disorientamento. Atassia. Alitosi aromatica
+
Grado IIIComa superficiale
Stuporoso ma “svegliabile”. Confusione chiara. Linguaggio incoerente. Sonnolenza. Amnesia. Nistagmo. Rigidità muscolare (troclea dentata).
+
Grado IVComa profondo
Coma. Scarsa / nulla risposta a stimoli dolorosi. Midriasi. Postura da decerebrazione.
-
Esame Fisico
• Asterixis (Flapping tremor)
• Incapacità ad eseguire semplici esercizi matematici o a disegnare
• Iperreflessia e Babinski positivo
• Foetor hepaticus (mercaptani)
Scaricato da SunHope
Terapia
• Trattare o rimuovere le cause scatenanti• Sopprimere la produzione di neurotossine da parte dei
batteri intestinali• Restrizione proteica non più adoperata perché
scarsamente palatabile e può aggravare lo stato di malnutrizione tipico del cirrotico
• Lattulosio (15-30 ml/8h): aumentare la dose fino ad ottenere almeno due evacuazioni al giorno.
• Meccanismo: lassativo osmotico, riduce pH intestinale limitando l’assorbimento di ammoniaca (formazione di NH4+) aumentata incorporazione di azoto nei batteri
• Neomicina (1-4 g/4 h); rifaximina 400 mg tid: antibiotici intestinale
Scaricato da SunHope