Cirrhosis és májrák
description
Transcript of Cirrhosis és májrák
1
Cirrhosis és májrák
Dr. Szalóki Tibor Ph.D.osztályvezető főorvosJávorszky Kórház, Vác
Gasztroenterológia
2
Cirrhosis számokban
6.000-8.000 ember halálát okozza évente hazánkban
A 4. leggyakoribb halálok Magyarországon
Kb. 1.000.000 ember betegségét okozza
Férfiakban 2x gyakoribb, mint nőkben
5-20 év alatt májrák kialakulásához vezet
A májcirrhosis irreverzíbilis állapot, hatékony terápiája nincs
3
A primer májrák legjelentősebb rizikófaktora:a májcirrhosis
A CIRRHOSIS ETIOLÓGIÁJA:
Hepatitis C
– 50 - 70% Európában és Észak- Amerikában
– 70% Japánban
– 20% Ázsia egyéb területein és Afrikában
Hepatitis B
– 70% Ázsia egyéb területein és Afrikában
– 10 - 20% Európában és Észak- Amerikában
– 10 - 20% Japánban
Alkohol
– 10%- 20%
Egyéb ok: nem alkoholos zsirmáj, autoimmun hepatitis, biliaris cirrhosis, környezeti carcinogének és metabolikus betegségek– Megközelitőleg 10%-ban
Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:1907–17
4
A Hepatocellularis carcinoma (HCC) komplex patogenezise
A HCC patogenezise
soktényezős 1,2
– Hepatitis vírus infekció
– Immunrendszer rendellenességei
– Toxinok (alkohol,aflatoxin, peszticidek)
A májrákos betegek 85 %-ánál a betegség hátterében cirrhosis áll
Krónikus májkárosodás
Hepatocita regeneráció
Cirrhosis
Genetikai változások
HCC
1. Coleman WB. Curr Mol Med 2003;3:573–588. 2. But DY, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:1652–1656.
5
Cirrhosis osztályozása
Morfológia szerint
– Mikronoduláris (többnyire alkoholos eredetű)
– Makronoduláris (többnyire post hepatitis eredetű)
– Kevert göbös
Klinikai megjelenés szerint
– Latens
– Manifeszt
6
A cirrhosis diagnózisa
Fizikális vizsgálat– Icterus– Pók naevus– Caput medusae– Palmaris erythema– Splenomegalia– Ascites
Labor– GOT,GPT,LDH, ALP, GGT, Se-bi mérsékelt emelkedése a májsejt
károsodásra utal– Alacsony albumin, prothrombin, cholinesterase a csökkent
szintetizáló funkcióra utal Képalkotó vizsgálat Biopszia
7
Nem-alkoholos zsirmáj (steatohepatosis)
Jellemző klinikai kép és panaszok
– Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás
– Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsírlerakódásból
Jellemző laborok
– Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin
– Magas inzulin (inzulin rezisztencia)
– Egyéb kórképek kizárása
Prevalencia
– Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás
Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben
8
Gyomor
Leukaemia
Non-Hodgkinlymphoma
A májrák incidenciája és mortalitása Európában
Ferlay J, et al. Ann Oncol 2007;18:581–592.
A daganat incidenciája *
Esetszám
0 100,000 200,000 300,000 400,000
Larynx
Oesophagus
Ovarium
Máj
Pancreas
Bőr melanoma
Leukaemia
Vese
Szájüregi/pharynx
Non-Hodgkinlymphoma
Gyomor
Uterus
Hólyag
Tüdő
Colon és rectum
Prostata
Emlő
Daganatos mortalitás*
Halálozások száma
0 100,000 200,000 300,000
Larynx
Oesophagus
Ovarium
Máj
Pancreas
Bőr melanoma
Vese
Szájüreg/pharynx
Uterus
Hólyag
Tüdő
Colon ésrectum
Prostata
Emlő
*Becsült incidencia és mortalitás 2006-ban
48 000 új májrákos eset / év
46 000 májrákoshaláleset/ év
9
A májrák kialakulásának kockázati tényezői
Fertőzések:Hepatitis C krónikus infekció
Hepatitis B krónikus infekció
Hepatitis delta krónikus infekció
Metabolikus megbetegedések:Herediter haemochromatosis
Alfa-1-antitripszin deficiencia
Porphyria cutanea tarda
Herediter thyrosinaemia
Toxinok:Alkohol
Aflatoxin B1
Dohányzás (nem domináns rizikófaktor)
Hormonok:Anabolikus szteroidok
Ösztrogének
Orális fogamzásgátlás
Megelőző májbetegség:Bármely okból kialakult cirrhosis
Egyéb :„ Non alcoholic fatty liver disease=NAFLD”, non-alcoholic steatohepatitis=NASH
Egyes populációkban az elhízás és a diabetes mellitus
10
Tumor- surveillance
A HCC kezelésében figyelembe kell venni, hogy a legtöbb betegnél a daganat és a krónikus májbetegség együttesen fordul elő.
Mivel a HCC legfőbb rizikófaktora a cirrhosis, minden cirrhosisos betegnél ajánlott a szűrőprogramban való részvétel, tekintet nélkül az aetiologiára.
A legmegfelelőbb technika ehhez a képzett személyzet által végzett hasi ultrahang- vizsgálat.
A szűrést 6 havonta kell végezni, gyakoribb vizsgálat A szűrést 6 havonta kell végezni, gyakoribb vizsgálat magas HCC rizikó esetében sem szükséges.magas HCC rizikó esetében sem szükséges.
Peck-Radosavljevic M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; epub ahead of print.
Forner A et al. Med Clin ( Barc) 2009 152 ( 7 ) : 272-286
11Sangiovanni A, et al. Gastroenterol 2004;126:1005–1014.
A HCC túlélése javítható a surveillance révén
HCC diagnózis óta eltelt idő( év )
10
Túl
élés
(%
)
100
0
75
50
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1987–1991(n=52)
1992–1996(n=37)
1997–2001(n=23)
p=0.009 vs. 1987–1991p=0.018 vs. 1992–1996
12
Yang et al: Factors That Affect Risk for Hepatocellular Carcinoma and Effects of Surveillance
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9:617–623
Új publikáció a májrák surveillance-ról
13
A vizsgálat felépítése
Retrospektív vizsgálat
Centrum: USA, Mayo Clinic, Rochester
n=460 beteg HCC diagnózissal
– 136 rendszeresen követett beteg és 307 kontroll
Aktív surveillance definíciója: ha a beteg legalább évente vagy annál gyakrabban hasi ultrahang, CT vagy MRI vizsgálaton esett át rendszeres időközönként.
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
14
A HCC etiológiai tényezői
Betegszám 460
Átlagéletkor 62 év
Diagnózis a surveillance során 31 %-ban
HCVHCV 35,7%35,7%
AlkoholAlkohol 29,1%29,1%
HCV + alkoholHCV + alkohol 14,8 %14,8 %
HBV 9,1%
NAFLD 13,3%
15
A tumor kiterjedése a diagnóziskor
1 góc (medián)
3 cm legnagyobb átmérő
2 góc ( medián )
6 cm legnagyobb átmérő
Surveillance Nem volt surveillance
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
16
A tumor jellemzői a diagnóziskor
10
35
4
20
37
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Érinvázió Metasztazis Milánói krit
kívül
Surveillance
Nem voltsurveillance
Betegek
%
p<001 minden változóra
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
17
A HCC kezelési lehetőségei
31
69
Kuratív
Palliatív
Surveillance esetén (%)
Ha nem volt surveillance( %)
64
36
Kuratív
Palliatív
Transzplantáció és azt megelőző TACERezekcióHelyi abláció
TACE SorafenibSzupportív kezelés
18
Surveillance: a túlélési esélyek szignifikánsan jobbak
A rendszeresen ellenőrzött májbetegeknél
•A májrák korábbi stádiumban kerül felfedezésre
•Több lehetőség van a kuratív kezelésre
•Szignifikánsan hosszabb a túlélés
Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623
19
A májrák klinikai tünetei
A betegek 40 %-a tünetmentes a diagnózis idején Általában előrehaladott állapotban ismerik fel Szokásos tünetek :
– Bizonytalan felső hasi fájdalom – Étvágytalanság– Fogyás– Fáradékonyság, rossz közérzet– Hőemelkedés– Tapintható májnagyobbodás v. májdaganat– Ascites– Sárgaság
A tünetek nem jellegzetesek, más májbetegség is okozhatja őket !
20
A HCC diagnosztikája
Kórtörténet és fizikális vizsgálat Májfunkciók Tumormarkerek ( AFP, CEA ) Hasi ultrahang- vizsgálat Hasi CT / MRI Különleges esetekben : máj angiográfia, ERCP, PET Áttét keresése : mellkas rtg, hasi UH, csont scan
Biopszia a gyanús gócból :– Vékonytű aspirációs cytológia– Core biopszia ( vastag szövethenger)– Laparoszkópia – Laparotomia– Intraoperativ ultrahang
21
AFP nem szűrővizsgálat!
Az AFP kiegészítő diagnosztikus eszköz
A HCC-k akár 40%-ában nincs fokozott AFP szintézis, azaz negatív lehet az AFP-teszt eredménye.Az állandó 400 ng/ml feletti AFP szint vagy az AFP gyors emelkedése utalhat HCC-re.Cholangiocarcinomában is magas lehet az AFP szint.Nyugati betegeknél kevéssé hasznos az AFP meghatározás
22
HCC diagnosztikája
Nem cirrhosisos betegben a HCC diagnózisát citológiai/hisztológiai vizsgálat alapján lehet csak kimondani. Cirrhoticus májban megjelenő góc diagnózisát –feltételezve a teljes körű dinamikus képalkotó módszerek elérhetőségét – nem invazív vizsgálatokeredményei alapján is fel lehet állítani. A HCC-re azartériás fázisban erőteljes kontrasztanyag-halmozás, artériás hipervaszkularizáció, a vénás fázisban a kontrasztanyag kiürülése jellemző.
(Bruix és mtsai: J Hepatol, 2001.35:421-430)
23
HCC diagnosztikai kritériumai (AASLD)
Cirrhoticus májban található göb UH vizsgálattal
Stabil >18–24 hó Növekszik
Surveillance ismét 6–12
havonta
Teendő a méret szerint
HCC-re nem diag.
Változó méret/ jelleg
Ismételt biopszia vagy ellenőrzés
Ismételt képalkotó vizsg./ biopszia
Más diagnózis
HCC-re diagnosztikus
<1 cm 1–2 cm >2 cm
Egy dinamikus képalkotó vizsgálat
Ismételt UH 3–4 havonta
Tipikus érrajzolat mk. vizsgálattal
Tipikus érrajzolat egy vizsgálattal
Atípusos érrajzolat mk. vizsgálattal
Atípusosérrajzolat
Tipikus érrajzolat egy dinamikus
vizsgálattal vagy AFP >200 ng/ml
HCC-ként kell kezelni
Biopszia
Két dinamikus képalkotó vizsgálat
–+
Bruix J, et al. Hepatology 2005;42:1208–1236.
24
25
26
A HCC komplex terápiája
Kuratív terápiák (korai stádiumban)
– Sebészi
• Májtranszplantáció
• Reszekció
– Intervenciós radiológiai kezelés
• Radiofrekvenciás ablatio (RFA)
• Percutan etanolos infiltracio (PEI)
Palliatív kezelések (előrehaladott stádiumban)
– Intervenciós radiológiai kezelés
• Transarterialis kemoembolizáció (TACE)
– Szisztémás kezelés
• Célzott terápia: Nexavar (Sorafenib) tabletta
Fontos a minél koraibb felfedezés, mert csak ekkor lehetséges a HCC kuratív terápiája
27
28
Alapellátás feladata
Veszélyeztetett cirrhosisban szenvedő személyek kiszűrése (hepatitisesek, elhízottak (BMI>30), rendszeresen nagyobb mennyiségű alkoholt fogyasztók)
A betegek rendszeres ellenőrzése, követése
– Fizikális vizsgálat
– 6 havonta h6 havonta hasi ultrahang vizsgálatasi ultrahang vizsgálat elvégzéseelvégzése
29
UH laborok túlterhelésének elkerülése
Megfelelő UH géppark Megfelelően képzett és érdekeltté tett vizsgálók Feleslegesen végeztetett UH vizsgálatok helyett Helyes időintervallumokban (szakmai ajánlások)
30
Klinikai farmakológiai vizsgálatok a Gastroenterológián
Háziorvos kollégák mint küldő orvosok szerepelhetnek és kívánatos is bevonásuk a gyógyszervizsgálatokba
31
Mi a haszna a betegnek a klinikai farmakológiai vizsgálatokból?
Saját egészségének visszaállítása Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek egyébként elérhetetlenek Ingyenes kezelés lehetősége, útiköltség térítéssel Hozzájárulás az egyetemes orvostudomány fejlődéséhez
32
Mi a haszna az orvosnak a klinikai farmakológiai vizsgálatokból?
Részvétel a gyógyszerek kifejlesztésében Egységes nemzetközi ajánlás alapján végzett szakmai munka és ennek ideális körülményeinek biztosítása Nemzetközi megmérettetés, ellenőrzés
Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek egyébként elérhetetlenek
Magyarországon végzett munkával, legalább arra az időre, azokra a betegekre átlag európai díjazás megtapasztalása (számla ellenében)
33
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!