Cir.n11 Cirugia Cardiopatias Congenitas .(22.4.16) (1)

8/17/2019 Cir.n11 Cirugia Cardiopatias Congenitas .(22.4.16) (1)

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TEMA: MARCAPASOS CARDIACOSMATERIA: CIRUGIA II DOCENTE: Dr. LOMARESPONSABLE: NTP FECHA: 12 / 04 / 2016

3º

ROTE

ESCUDERI TENEO – CIRUGÍ II

Nº 2

CIRUGIA DE CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS

En este grupo, están interados

1. Comunicación interauricular2. Comunicación interventricular3. Persistencia del conducto arterioso

Desde el punto de vista clínico y semiológico,son similares.

La comunicación interauricular,es un defecto de desarrollo embriológico, que permite

dejar un orificio, entre la auricula izquierda y la auricula derecha.

Existe un 12-15% de todas las cardiopatías en nuestro medio. Este dato varia de lostextos.

La comunicación interventricular , es el defecto mas frecuente de nuestro medio. En unporcentaje de 30% en el mundo, pero varia en nuestro medio,en la ciudad de La Pazentre 24-25%, en el exterior es aun mas.

La persistencia del conducto arterioso, es de prevalencia de 50-54%, en nuestro medio.

Estos datos son verídicos.

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

Definición: Es un defecto del desarrollo embrional del septo o la pared inter auriculardejando como consecuencia un orificio, a este orificio se le denomina comunicacióninterauriculares,que afecta a la hemodinamia.

Clasificación: de acuerdo a su posición anatómica

Superior del septo: comunicación inter auricular (CIA) de tipo SENO VENOSO

este asociado a drenaje anómalo de ventrículos ,cercano al drenaje de la venapulmonar anormalmente, al que se encuentra asociado. Media del septo: de tipo SEPTUM SECUMDUM, se encuentra al centro está

asociado con anomalía de la válvula mitral , con un pr olap so de la válvu la m itral al que se encuentra asociado. Mas frecuente en 70 – 75%.




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Nº 2

Inferior del septo: de tipo OSTEO PRIMUM (más complicada) está asociada conalteración de la valva septal de la mitral , también se puede una hendidura de la valvaseptal, también asociado a la persistencia de el canal atrio ventricular.

El 20% de las personas normalmente tiene CIA que es la “FORAMEN OVAL” , quepuede ser permeable de lado derecho. Es PATOLOGICO, ocasiona un corto circuitocuando pasa anormalmente en ese mismo foramen oval la sangre de IZQUIERDA aDERECHA, y se presenta en la patología en estenosis mitral

Cuando se asocia con una estenosis mitral mas la persistencia del foramen oval.,sube la presión de la aurícula izquierda por tanto se abre el foramen oval hacia laderecha y se denomina “síndrome de LUTEN BACHE (BAJE)” y produce patología

del foramen oval

Se presenta 12 -15 % , más frecuente en las mujeres en una proporción de 3:1 en relacióna los varones

cuando existe una comunicación anormal del septo , pasa sangre anormalmente deizquierda a derecha y depende de los factores :

I. 1ro: del orificio su diámetroII. 2do: de la distensibilidad de la aurícula derechaIII. 3ro: y las presiones de aurícula derecha (AD) y ventrículo derecho (VD)

En el paso anormal de izquierda a derecha en el corazón hay una sobre carga decantidad sangre en la AD, por tanto ocurre en el VD recibe también gran cantidad desangre, de volumen, y se le denomina carga vo lumétr ic a, y esta gran cantidad de sangrepasa a los pulmones.

En los pulmones pasa esta gran cantidad sangre, y los pulmones aceptan esta sangre, yNO h ay REPERCUCION CLINICA , porque no hay repercusión hemodinámica, siendo queel pulmon es como una esponja, hasta cierto punto, ni siquiera hipertensión pulmonar ypasa desapercibido,porque el pulmon es complaciente. Pasa el tiempo, pero a partir de

los 20 a 22 años si existe repercusión clínica: la sintomatología como, cuando empieza acomprometer las arterias del pulmon. Este tipo de comunicación es mas soportable queotras comunicaciones. La sintomatología que vamos a ver en la comunicación será:

Disnea a partir de 12 – 15 años

Palpitaciones repercusiones hemodinámicas Desarrollo cerebral disminuido




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Resfríos comunes debido a que el pulmón esta congestionado y predisponea los resfríos , y depende de la cantidad de sangre que está en el pulmón.

Tratamiento: cuando la sintomatología está presente , se realiza el tratamiento quiruico,que será cerrar este orificio. Cuando ya existe la repercusión clinica. Se harán estudioscomplementarios se hace un estudio HEMODINAMICO = cateterismo cardiaco , y nosinteresa saber la cantidad de sangre. Necesitamos el grado del corto circuito. Entoncespara esto sirve el cateterismo, y se saca un índice = INDICE DE FLUJO PULMONARSISTEMICO. Depende de este índice si se procede a cirugía

INDICE DE FLUJO PULMONAR SISTEMICO =

I F P S = Q p / Q s = 1 Q = débito sistemicoQP= débito pulmonarCuando pasa el volumen de sangre anormalmente se aumenta el débito pulmonar.Normalmente esta relación de 1/1 se pierde ej. 1.5/1, el 5 indica que está pasando sangrede izquierda a derecha, puede ser 2.1 y este depende del diámetro de la comunicación dela distensibilidad.EJ: si tenemos un paciente que tiene 2.5 hasta 2 , entonces se debe operar ,y si pasa eltiempo puede llegar a hipertensión pulmonar, independiente de la clinica, tendremos quecuando este índice es mayor a 1.5 a 1.8 es indicación formal para la cirugiaLa cirugía consiste en cerrar la comu nicación y de acuerdo al tipo de comunicación se

procede a la técnica, que como la cirugía a progresado tendremosUn aparato de apoyo, de auxilio,que se llama circulación extra corpórea, que a ratos lohara de pulmon o corazón. Conectamos ese aparato, parando el corazón, permitiéndonosabrir las cavidades. Abriendo la cámara de la auricula izquiera o derecha, viendo lacomunicación de este orificio, siendo este mas sencillo. Tendremos dos posbilidades.ESTA ES LA CIRUGIA CONVENCIONAL

Si esta comunicación ES DE TIPO SENO VENOSO, se debe corregir el drenajenormal de venas pulmonares porque pasa sangre oxigenada y esta sangre nopuede ir al lado derecho en este caso no se debe cerrar la comunicación si nose amplía para que tola la sangre se desvié al lado izquierdo y se debecolocar parches SIEMPRE PARA SENOVENOSO . en este caso se debe

corregi r el septum de la valvula. Si es de tipo OSTEUM SECUMDUM, esta corrección será una septo plast ia

auricular y consiste :




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o Si es una pequeña comunicación SUTURA cuando es menor de 3cm,perosi es mayo de 3 se debe colocar un parche.

o Si la comunicación es amplia , se colocara un parche se emplea un materialsintético de teflón goro teflon o pericardio bovino y se hace el parchesintético , pedazo del pericardio del mismo paciente.

Actualmente ya no se utiliza las cirugías extracorpóreas. Ahora viene los cardiólogosintervensionistas son los que hacen cateterismo, las cirugías por cateterismo = CIERREPERCUTANEO TRANS VENOSO, por mecanismo de oclusión. Estos son un sistemade catéter con dispositivos oclusores y un estilete al centro de este , se introduce a travésde la vena hasta la AD y luego se va a la AI se despega como si fuera un paraguas y semantiene firme, también hay otro sistema similar que se introduce del lado contrario u

ambos presionan como si fueran un sándwich. Ahora ya hay varios dispositivosAmplaster, dispositivo oclusor más utilizado- Condiciones para poner Amplaster:

Diámetro más de 40 mm Centro del septo inter auricular, Centralizado

Tiene que tener 1 cm de espacio para poder anclarse.Generalmente los osteum secudum, se pueden hacer por este.Ventajas

1. Paciente internado un día2. No es necesario abrir el tórax

3. No requiere terapia intensiva.Desventajas

1. Costo equivale a 2 cirugias

- Sideris- Ranshking, más utilizado- Kempler

Complicaciones.-De cirugía convencional

Embolia gaseosa, existe colección de aire en el sistema arterial , con mayorfrecuencia se va al cerebro

Las arritmias de tipo disoacion auriculare ventricular

Disociaciones auriculoventriculares

Bloqueo aurícula ventriculares




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desprendimientoComplicaciones del Amplaster: desprendimiento , migración del Amplaster, y se va alVD o pulmón, o comunicaciones residuales.

- Contraindicaciones: Trombosis de la aurícula izquierda o derecha por la presencia de coágulos

1. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)

Definición: Es un defecto del desarrollo de los cojinetes endocardicos , normalmenteestos se doblan y doblan y crecen hacia la parte de la cavidad auricular para dividirse. Encasos patológicos dejan un orificio denominado El CIV

Clasificación: de acuerdo a su posición anatómica, las estructuras que nos importan sonla “cresta supra ventricular ”, musculo papilar del cono, válvula tricúspide .si bien laCIV de tipo membranoso esta en 80% de estos defectos y se encuentran en lamembrana

- Se clasifican en 2 de acuerdo a la anatomía para los cirujanos :

Las comunicaciones que están por encina de cresta supra ventricular sellaman comunicacion INFUNDIBULARES, y que están por debajo de lavalva aortica, por eso se asocia a la insuficiencia aortica por dislocamientode la valva

Las comunicaciones por debajo de cresta supra ventricular , que existediferentes clasificaciones cono la de Kitnes, de cure, pero la general estáfunción a la relación de estas estructuras:

Basal anterior : que está por delante del musculo papilar delcono

Basal medial: se encuentra por detrás Basal posterior: por detrás de la válvula tricúspide por el septo

Hay otras que se encuentran en el musculo son pequeños orificios, menosfrecuentes. La mayor parte de las comunicaciones, que existe es perimembranosa.

Fisiopatología: Entonces existirá anormalidad hemodinámica. Existe sangre anormal node volumen sino de presión que va del VI hacia la derecha esto depende deldiámetro d el ori f ico , y de la resistenc ia pulm onar .




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- Cuanto menos tenga resistencia pulmonar el flujo de izquierda a derecha va sermayor, en un orificio grande , entonces La presión del VD,comienza a esforzarse aumenta hasta tal extremo que la presión del lado izquierdo con la derecha seigualen y por tanto la presión del VD repercute en la arteria pulmonar , y elpulmón no soporta la presión, y se contrae , el pulmón NO SOPORTAPRESIONES pero si volumen.

- Dando repercusión mucho más temprana , esto se presenta a corta edad 8-9 años- Existe VASOCONSTRICCION, aumenta las fibras musculares y por tanto en el

endotelio disminuye el diámetro , aumenta la presión rápidamente =hipertensión pulmonar en este caso por el daño vascular pulmonar

Sintomatología:

Disnea Agitación

Descompensar rápidamente por la presión

Tratamiento : cirugía de manera precoz mejor si son menores de 2 años, lactantes, si nose loh ace después se torna IRREVERSIBLE, INOPERABLE

Indicaciones: valores clínicos para la cirugíao Sintomatología clínica

o Índice, la cantidad de sangre que pasa , I F P S = Q p / Q s = 1o La resistencia arteriolar= RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR (R V

P) Normalmente es de 4 U/m2 de superficie corporal Si es de 6 U/m2 de superficie corporal si se realiza CIRUGIA Pero si RVP es mayor a 10 U/m2 de superficie corporal es

IRREVERSIBLE, denominándose SINDROME DE EISHENMENGERpor la hipertensión pulmonar extrema

A esta tipo de hipertensión se le denomina orgánica (porque haylesión anatómica), pero hay otro tipo funcional o hiperquinetica o

hiper flujo (porque aumenta el flujo)o Angiocardiopatía selectiva, solo para el VD, esto para el procedimiento

de la cirugía Por Ej. Si es por debajo de la valva tricúspide no se abre el

ventrículo, sino de la aurícula, por donde se aborda para la diéresisy síntesis

Ahora también hay dispositivos oclusores intervencionismo cardiológico




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Si la comunicación es de menos de 1 cm se sutura , pero si es mas de 1.5 cmse usa parche teflón,etc.

Complicaciones: hemorragias, bloqueo auriculo ventriculares porque el has de hizpasa por debajo. El el pos operatorio insuficiencia cardiaca derecha, insuficienciapulmonar

Si en un paciente lactante que no tiene recursos:

- Tratamiento médico con CARDIOTONICOS- También puede suceder tratamiento refractario a los medicamentos (paciente

no mejora), entonces se precede a la CIRUGIA PALEATIVA, solo para

mantener vivo al paciente. Cirugía de tipo de CERCLAJE DE ARTERIA PULMONAR para disminuir

el paso de izquierda a derecha , denominado SIRUJOA DE ANCLAJE DEMULLER con la finalidad de disminuir la sangre la presión en lospulmones y evitar la descompensación

Complicaciones: insuficiencia pulmonar , atelectasia pulmonar

2. PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO (PCA)

EN BOLIVIA SE PRESENTA EN 50-54% , en el extranjero esta en el tercer lugar

Definición: Es la persistencia de la existencia normal del conducto arterioso que estapresente intrauterinamente y debe cerrarse cuando el niño nace . Pasa a ser anormalcuando no se cierra

Cierre funcional: es rápido 8-10 hrs .cuando se igualan las presiones de laarteria pulmonar y la aorta

Cierre anatómico que se cierra a las 48-72 hrs. En nuestro medio puedecerrarse a los tres meses

No cierra porque :

a) Inmadurez del feto del ductusb) Por el ambiente hipóxico, de nuestro medio

Fisiopatología: el ductos es un aparato, que tiene glándulas receptores d O2 yrelajantes, este emulsiona al oxígeno, PROSTAGLANDINA

a) El que hace cerrar es el oxigenob) Las que las hacen abrir son las prostaglandinas




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c) Y la posición anatómica su angulación predispone que todo el flujo se desviéa la arteria pulmonar o no

d) Contaminación intrauterina por rubeola embriopatíase) Factor hereditario

Si no se cierra hay paso anormal de sangre de izquierda a derecha ocasionando un shantcorto circuito y compromete al pulmón de manera directa lo CONGESTIONA = lleva aHIPERTENSIÓN PULMONAR (de t ipo h iperquinet ico po r f lu jo) y en su evolución llegaa ser organica dando el síndrome de EISHENMENGER.

Sintomatología:

Resfríos permanentes

Disnea – palpitaciones – agitaciones

Puede haber ductus diagnosticado, pequeño que NO TIENE REPERCUSIÓN CLINICA niHEMODINAMICA, por tanto no es indicación quirúrgica. Pero puede tener complicacionescomo ENDOCARDITIS INFECCIOSA , y con esta complicación si se debe operarse

Tratamiento :

Ligadura (por Cross) Seccionar . por medio de dos clamp en ambos cabos pulmonar y aórtico y se

secciona denominado técnica de sección y sutura Toracoscopia y con un clips, en la mayoría fallece Dispositivos. Como los Amplastos de forma de tapón(cono)pero emigraban ;

de Ranshkin; En forma de resorte para quer luego se forme fibrina plaquetasse ENDOTELIZA a los 3 meses aprox. pero el ductus tiene que ser de formade RELOJ DE ARENA

Complicaciones: hemolisis, flujo residual, migración y desprendimiento

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