ยา Ciprofloxacin Hydochloride Tablet

คณลกษณะ Ciprofloxacin เปนยาตานจลชพในกลม fluorine ท"ตาแหนง R6 ทาใหได เพ"ม fluorine ในโครงสราง จะทาใหยามฤทธ 3เพ"มข6นมาก ยาออกฤทธ 3กวางข6นและมฤทธ 3ตอ Pseudomonas aeroginosa จดเปนยาบญช ง ยา Ciprofloxacin HClห ม ม ช" อ ท า ง เ ค ม ว า quinolinecarboxylic acid ตวยามลกษณะเปนผงสเหลองออน มน6าหนกโมเลกล โครงสรางทาง empiric เปน C17H

รปท$ 1 แสดงสตรโครงสรางทางเคมของยา (ท$มา : http://www.rxlist.com/cqi/generic/cipro_cp.htm

บรรยาย หวขอ Review and Update on Antibacterial aget (Quinolones, Sulfonamide, Tetracycline) โดย ผศ.ดร.ปรช

ณ โรงแรม เจบ อ

Ciprofloxacin Hydochloride Tablet

เรยบเรยงโดย ภก.สฟยาน ลาเตะ เภสชกรชานาญการ โรงพยาบาลยะหร"ง

เปนยาตานจลชพในกลม Quinolone เน"องจากสตรโครงสรางของยาน6ม ทาใหได fluorinated 4-quinolones หรอเรยกวา fluoroquinolones

ในโครงสราง จะทาใหยามฤทธ 3เพ"มข6นมาก ยาออกฤทธ 3กวางข6นและมฤทธ 3ตอ จดเปนยาบญช ง. ในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547

Ciprofloxacin HCl จดเปนยาท"อยในรปเกลอของหม HCl และ หม ห ม ม ช" อ ท า ง เ ค ม ว า 1-cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-4-oxo

ตวยามลกษณะเปนผงสเหลองออน มน6าหนกโมเลกล H18FN3O3.HCl.H2O และมสตรโครงสรางทางเคมดงน6

แสดงสตรโครงสรางทางเคมของยา Ciprofloxacin HClhttp://www.rxlist.com/cqi/generic/cipro_cp.htm และดดแปลงจากเอกสารประกอบการ

Review and Update on Antibacterial aget (Quinolones, Sulfonamide, ปรชา มนทกานตกล คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล

2549 ณ โรงแรม เจบ อ.หาดใหญ จ.สงขลา)

Gyrase binding site –COOH di or tri valentcomplex ลดฤทธ 3ของยาได

สฟยาน ลาเตะ เภสชกรชานาญการ โรงพยาบาลยะหร"ง

เน"องจากสตรโครงสรางของยาน6ม fluoroquinolones น "นเอง การ

ในโครงสราง จะทาใหยามฤทธ 3เพ"มข6นมาก ยาออกฤทธ 3กวางข6นและมฤทธ 3ตอ . 2547

และ หม H2O อยางละ 1 oxo-7-(1-piperazinyl)-3-

ตวยามลกษณะเปนผงสเหลองออน มน6าหนกโมเลกล 385.8 มสตรและมสตรโครงสรางทางเคมดงน6

Ciprofloxacin HCl และดดแปลงจากเอกสารประกอบการ

Review and Update on Antibacterial aget (Quinolones, Sulfonamide, า มนทกานตกล คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล, 1-5 พ.ค.

Gyrase binding site และหม COOH คอหมท"สามารถจบกบ

di or tri valent และ form complex ลดการดดซมยา และลดฤทธ 3ของยาได

รปท$ 2 แสดงความสมพนธระหวางสตรโครงสรางและการออกฤทธ 3

(ท$มา : อโนชา อทยพฒน Fluoroquinolnes คณสมบตทางเภสชวทยาคลนก การดดซมยา : การใหยา Ciprofloxacin อาหาร และมชวประโยชนของยา ขนาดยาท"ให ประมาณ 70% กระบวนการ first pass metabolism ซมยาเขาสกระแสเลอด ระดบความเขมขนสงสดของยาในเลอด หลงจากรบประทานยาไป 1-2 ช "วโมง ความเขมขนเฉล"ย ณ เวลา 250, 500 หรอ 700 mg เทากบ การกาจดยาในผปวยไตปกตประมาณ ยาน6สามารถใหไดท 6งกอนหรอหลงอาหาร เน"องจากการใหยาเหลาน6พรอมอาหารจะมผลใหการดดซมของยาลดลงไมมาก แตมขอแนะนาใหรบประทานกอนอาหารจะดกวา เน"องจากจะทาใหยาสามารถออกฤทธ 3ไดเรวข6น และจะไดระดบความเอาหาร

แสดงความสมพนธระหวางสตรโครงสรางและการออกฤทธ 3ของยากลม Fluoroquinolnes ใน เภสชวทยา 2 มหาวทยาลยมหดล

คณสมบตทางเภสชวทยาคลนก

Ciprofloxacin โดยวธการรบประทาน ยาจะถกดดซมไดดจากระบบทางเดนอาหาร และมชวประโยชนของยา (Bioavailability) หรอคาความสมพนธระหวางระดบยาในเลอดกบ

70% และในการดดซมยาเขาสกระแสเลอดไมพบวามการสญเสยยาผานfirst pass metabolism ซ"งปจจยหน"งท"มผลตอ bioavailability ของยาน 6นคออตราการดด

ความเขมขนสงสดของยาในเลอด (Maximum Serum Concentration) ช "วโมง ความเขมขนเฉล"ย ณ เวลา 12 ช "วโมงหลงรบประทานยาขนาด

เทากบ 0.1, 0.2, และ 0.4 µg/ml ตามลาดบ ยา Ciporfloxacin ดยาในผปวยไตปกตประมาณ 4 ช "วโมง

ยาน6สามารถใหไดท 6งกอนหรอหลงอาหาร เน"องจากการใหยาเหลาน6พรอมอาหารจะมผลใหการดดซมของยาลดลงไมมาก แตมขอแนะนาใหรบประทานกอนอาหารจะดกวา เน"องจากจะทาใหยาสามารถออกฤทธ 3ไดเรวข6น และจะไดระดบความเขมขนสงสดไดเรวกวาการใหยาหลงรบประทาน

ของยากลม Quinolones มหาวทยาลยมหดล, 2543 หนา 174)

ยาจะถกดดซมไดดจากระบบทางเดนหรอคาความสมพนธระหวางระดบยาในเลอดกบ

การดดซมยาเขาสกระแสเลอดไมพบวามการสญเสยยาผานของยาน 6นคออตราการดด

(Maximum Serum Concentration) จะถงช "วโมงหลงรบประทานยาขนาด

Ciporfloxacin มคาคร"งชวต

ยาน6สามารถใหไดท 6งกอนหรอหลงอาหาร เน"องจากการใหยาเหลาน6พรอมอาหารจะมผลใหการดดซมของยาลดลงไมมาก แตมขอแนะนาใหรบประทานกอนอาหารจะดกวา เน"องจากจะทา

ขมขนสงสดไดเรวกวาการใหยาหลงรบประทาน

การกระจายยา : ยา Ciprofloxacin มสดสวนการจบกบโปรตนในกระแสเลอด 20-40% ซ"งถอวานอย และไมมความสามารถเพยงพอในการทาปฏกรยาแยงจบโปรตนในกระแสเลอดกบตวยาอ"น ๆ ได ภายหลงการรบประทานยา Ciprofloxacin ตวยาจะมความสามารถในการกระจายไดท "วรางกาย และพบวาความเขมขนของยาในเน6อเย"อจะสงกวาความเขมขนของยาในกระแสเลอดท 6งในกลมเพศชายและเพศหญง โดยเฉพาะเน6อเย"อระบบสบพนธรวมท 6งเน6อเย"อบรเวณตอมลกหมาก และพบวายา Ciprofloxacin อยในรป Active form ในน6าลาย น6าคดหล "งในจมกและหลอดลม เย"อบเมอกของ sinuses เสมหะ skin blister fluid ตอมน6าเหลอง เย"อบชองทอง น6าด และสารคดหล "งจากตอมลกหมาก นอกจากน6ยงสามารถตรวจพบระดบยา Ciprofloxacin ในปอด ผวหนง ไขมน กลามเน6อ กระดกออน และกระดกอกดวย ยา Ciprofloxacin มความสามารถแพรผาน Cerebrospinal fluid (CSF) ได แตความเขมขนโดยท "วไปของยา Ciprofloxacin ใน CSF จะต"ากวาความเขมขนในกระแสเลอด 10% Cirpofloxacin อาจพบไดในระดบเลกนอยในบรเวณ aqeous และ vitreous humors ของตา

การเปล"ยนแปลงหรอเมตาบอลสมของยา :

สามารถตรวจพบเมตาบอไลตหรอผลผลตจากกระบวนการเปล"ยนแปลงของยา

Ciprofloxacin ในปสสาวะประมาณ 15% ของขนาดยาท"ใหโดยการรบประทาน ซ"งสามารถจาแนก เมตาบอไลตของยาน6ได 4 ชนด เมตาบอไลตเหลาน6ยงคงมฤทธ 3ในการรกษา แตมความแรงนอยกวา Ciprofloxacin ในรปท"ยงไมเปล"ยนแปลง

ยา Ciprofloxacin มคณสมบตเปนตวยบย 6ง human cytochrome P450 1A2 (CYP1A2) ในกระบวนการ metabolism ของรางกาย ดงน 6น การใหยาน6รวมกบยาท"ตองผานกระบวนการ metabolism โดยอาศย CYP1A2 จะมผลทาใหระดบในเลอดของยาท"ใหรวมกบยา Ciprofloxacin สงข6น และอาจนาไปสการเกดอาการไมพงประสงคสาคญทางคลนกของยาท"ใหรวมกบยา Ciprofloxacin ได

การจากดและขบถายยา : คาคร"งชวตในการกาจดยา Ciprofloxacin ในเลอดในผปวยท"มภาวะไตปกตอยท"

ประมาณ 4 ช "วโมง ตวยาประมาณ 40-50% ท"ใหโดยการรบประทานจะถกกาจดออกทางปสสาวะในรปท"ไมเปล"ยนแปลง ภายหลงการใหยา Ciprofloxacin ขนาด 250 mg โดยการรบประทาน 2 ช "วโมงแรก พบวาระดบความเขมขนของยาในปสสาวะมคามากกวา 200 µg/ml และมคาประมาณ 30 µg/ml ท"เวลา

8-12 ช "วโมงหลงการรบประทานยา ยา Ciprofloxacin จะถกขบออกทางปสสาวะท 6งหมดภายในเวลา 24 ช "วโมงหลงรบประทานยา เน"องจากยาน6มอตราการกาจดผานไตในอตราท"สง คอประมาณ 300 ml/minute และสงเกนกวาอตราการกรองผาน glomerular filtration ในคนปกตท"มเพยง 120 ml/minute ดงน 6น ความสามารถในการแพรผาน tubular ท"ไตมสวนสาคญตอการกาจดยาน6มาก การใหยา Ciprofloxacin รวมกบ Probenecid จะมผลลดการกาจดยา Ciprofloxacin ประมาณ 50% และจะทาใหระดบยา Ciprofloxacin ในกระแสเลอดสงข6น 50% สรป Pharmacokinetics profile ท$สาคญของยา Ciprofloxacin Tablet

- Bioavailability ประมาณ 70-80% - Mean peak plasma concentration หนวย mcg/ml (ตอขนาด dose ท"ให)

- 1.2 mcg/ml (250 mg dose) - 2.4 mcg/ml (500 mg dose) - 4.3 mcg/ml (750 mg dose) - 5.4 mcg/ml (1000 mg dose)

- Area Under the Curve (AUC) หนวย mcg . h/ml (ตอขนาด dose ท"ให) - 4.8 mcg . h/ml (250 mg dose) - 11.6 mcg . h/ml (500 mg dose) - 20.2 mcg . h/ml (750 mg dose) - 30.8 mcg . h/ml (1000 mg dose)

- Protein binding 20-40 % - T ½ ประมาณ 4 ช "วโมง

(ท$มา : Drug Facts and Comparisons, Pocket version 2006)

กลไกการออกฤทธ= ยา Ciprofloxacin ออกฤทธ 3ฆาเช6อแบคทเรยโดยการยบย 6งการสราง DNA ยาจบกบเอนไซม DNA gyrase หรอ topoisomerase II เอนไซม ทาให Double-stranded DNA แตกยอย โดยท" DNA gyrase ประกอบดวย 4 subunits หรอ monomers ประกอบดวย 2 A Subunits กบ 2 B Subunits ในเซลลแบคทเรย (เชน E. coli) ม chromosome เดยวประกอบดวย DNA สายคอยในลกษณะเกลยวซอน (super-coiled) โดยท "วไปแตละชวงเกลยว (domain) ของ DNA ยาว 20 ไมโครเมตรพนเกาะกบ RNA core ท" chromosome ยาวประมาณ 1,300 ไมโครเมตร ประกอบดวย

DNA 65 ชวงเกลยวซ"งจะตองบรรจลงในเซลลแบคทเรยท"มขนาด กลบไปกลบมาในลกษณะเกลยวซอนประมาณ topoisomerase II โครโมโซมของแบคทเรยจะหดพบไดตองอาศยเอนไซม subunit ตด DNA สายคเปนทอนสลบขางทก โดยอาศยพลงงาน ATP hydrolysis ยา Cirpofloxacin โดยจบกบ A subunit ของ DNA gyrase ยา Ciprofloxacin Aminoglycosides, Macrolides และ ตอยา Ciprofloxacin หรอยา Quinolones

รปท$ 3 แสดงกลไกการออกฤทธ 3ของ (ท$มา : อโนชา อทยพฒน Fluoroquinolnes

งบรรจลงในเซลลแบคทเรยท"มขนาด 1x2 ไมโครเมตร ไดจงตองพบกลบไปกลบมาในลกษณะเกลยวซอนประมาณ 400 พบ เพ"อลดขนาดลงโดยอาศย

โครโมโซมของแบคทเรยจะหดพบไดตองอาศยเอนไซม DNA gyrase คเปนทอนสลบขางทก 4 คของเบส ตอจากน 6น B subunit

ATP hydrolysis สดทาย A subunit เช"อม DNA ท"ตดออกในชวงแรกใหปดCirpofloxacin หรอ Fluoroquinolones ชนดอ"น ๆ จะออกฤทธ 3ยบย 6งการสราง

DNA gyrase ยบย 6งการเช"อมปดของ DNA Ciprofloxacin ออกฤทธ 3คนละกลไกกบยาในกลม Penicillins, Cephalosporins,

และ Tetracyclines ดงน 6น เช6อจลชพท"ด6อตอยาตาง ๆ เหลาน6อาจจะไวQuinolones ตวอ"น ๆ ได

แสดงกลไกการออกฤทธ 3ของ Fluoroquinolones Fluoroquinolnes ใน เภสชวทยา 2 มหาวทยาลยมหดล

ไมโครเมตร ไดจงตองพบพบ เพ"อลดขนาดลงโดยอาศย DNA gyrase หรอ

DNA gyrase ข 6นตอนแรก A B subunit ทาให DNA บดพบ

ท"ตดออกในชวงแรกใหปด ชนดอ"น ๆ จะออกฤทธ 3ยบย 6งการสราง DNA

Penicillins, Cephalosporins, ดงน 6น เช6อจลชพท"ด6อตอยาตาง ๆ เหลาน6อาจจะไว

มหาวทยาลยมหดล, 2543 หนา 177)

รปท$ 4(ท$มา : อโนชา อทยพฒน Fluoroquinolnes การดBอยา เช6อด6อยา Fluoroquinolones

1. มการเปล"ยนแปลงความสามารถในการจบกบเอนไซม mutation ท"

2. การซมผานเขาเช6อแบคทเรยลดลง เช6อแบคทเรยแกรมลบด6อตอ

เกดข6นท"โครโมโซม ไมไดเกดจากการถายทอด รมบวกด6อตอยากลมน6อยางรวดเรว เม"อเในกลมเดยวกน แตไมมการด6อขามไปยงยาตานจลชพกลมอ"น

4 แสดงการตด DNA โดยอาศย DNA gyrase Fluoroquinolnes ใน เภสชวทยา 2 มหาวทยาลยมหดล

Fluoroquinolones โดยกลไก 2 ประการ คอ มการเปล"ยนแปลงความสามารถในการจบกบเอนไซม DNA gyrase

ท" A subunit การซมผานเขาเช6อแบคทเรยลดลง

เช6อแบคทเรยแกรมลบด6อตอ fluoroquinolones โดยวธ mutation เกดข6นท"โครโมโซม ไมไดเกดจากการถายทอด plasmid ซ"งพบไดจากการใช nalidixic acid รมบวกด6อตอยากลมน6อยางรวดเรว เม"อเช6อแบคทเรยด6อตอยาชนดใดในกลมน6แลวมกจะด6อตอยาอ"น ๆ ในกลมเดยวกน แตไมมการด6อขามไปยงยาตานจลชพกลมอ"น

มหาวทยาลยมหดล, 2543 หนา 178)

DNA gyrase เพราะเกด

mutation เปนการกลายพนธท"nalidixic acid สวนเช6อแก

ช6อแบคทเรยด6อตอยาชนดใดในกลมน6แลวมกจะด6อตอยาอ"น ๆ

Microbiology การศกษาทางหลอดทดลอง พบวายา Ciprofloxacin ออกฤทธ 3กวางตอจลชพ gram-negative และ gram-positive ออกฤทธ 3ตอ anaerobic bacteria ไดบางชนด และออกฤทธ 3ตอเช6อชนดอ"น ๆ เชน Chlamydia, Mycoplasma, Mycobacterium, Rickettsia) ได อยางไรกตาม โดยท "วไปแลว ยาจะออกฤทธ 3ไดดตอเช6อแกรมลบมากกวาเช6อแกรมบวก เช6อจลชพเหลาน6เปนกลมเช6อท"ไวตอยา Ciprofloxacin ท 6งในการศกษาในหลอดทดลอง และการศกษาทางคลนก กลม Aerobic gram-positive microorganisms

- Enterococcus faecalis (Many strain are only moderately susceptible) - Staphylococcus aureus (methicillin-susceptible strain only) - Staphylococcus epidermidis (methicillin-susceptible strain only) - Staphylococcus saprophyticus - Streptococcus pneumoniae (penicillin-susceptible strains only) - Streptococcus pyogenes

กลม Aerobic gram-negative microorganisms

- Campylobacter jejuni - Citrobacter diversus - Citrobacter freundii - Enterobacter cloaceae - Escherichia coli - Haemophilus influenzae - Haemophilus parainfluenzae - Klebsiella pneumoniae - Moraxella catarrhalis - Morganella morganii - Neisseria gonorrhoeae - Proteus mirabilis - Proteus vulgris

- Providencia rettgeri - Providencia stuartii - Pseudomonas aeruginosa (ประเทศไทย เช-อน-ด-อตอยา Ciprofloxacin 22% ,

มยรา กสมภ, 2545) - Salmonella typhi - Serratia marcescens - Shigella boydii - Shigella dysenteriae - Shigella flexneri - Shigella sonnei

สาหรบโรค Anthrax ท"ตดเช6อจาก Bacillus anthracids พบวาเช6อน6ไวตอยา Ciprofloxacin

เชนกน

เช6อตอไปน6 พบการศกษาทางหลอดทดลองวาสามารถฆาเช6อ strains ตาง ๆ ไดเปนสวนใหญ (มากกวาหรอเทากบ 90%) โดยในการศกษาทางหลอดทดลองพบวายา Ciprofloxacin ม minimum inhibitory concentrations (MICs) เทากบ 1 µg/ml หรอนอยกวาน 6น แตขอมลการศกษาดานความปลอดภย และประสทธภาพของยา Ciprofloxacin ในทางคลนกตอเช6อเหลาน6ยงมนอย กลม Aerobic gram-positive microorganisms

- Staphylococcus haemolyticus - Staphylococcus hominis - Staphylococcus pneumoniae (Penicillin-resistant strains only)

กลม Aerobic gram-negative microorganisms

- Acinetobacter lwoffi - Aeromonas hydrophila - Enterobacter aerogenes - Klebsiella oxytoca - Legionella pneumophila - Pasteurella multocida - Salmonella enteritidis - Vibrio cholerae - Vibrio parahaemolyticus - Vibrio vulnificus

- Yersinia enterocolitica

กลมเช6อท"ด6อตอยา Ciprofloxacin - Berkholderia cepacia (Most strains) - Stenotrophomanas maltiphilia (บาง Strains) - Bacteroides fragilis - Clostridium difficile

ขอบงใช (กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา, 2540 , นงลกษณ สขวาณชยศลป, 2532 และ www.rxlist.com) ยา Ciprofloxacin มขอบงใชสาหรบผใหญท"มอายมากกวา 16-18 ปเทาน 6น สาหรบรกษาโรคตดเช6อท"ระบบตาง ๆ ของรางกายดงน6

1. Urinary Tract Infection (โรคตดเชBอในระบบทางเดนปสสาวะ) มขอแนะนาใหจากดการใช Ciprofloxacin สาหรบกรณ Complicated UTIs เทาน 6น

โดยเฉพาะ UTIs ท"เกดจากเช6อแบคทเรยท"ด6อตอยาหลายขนานเปนเช6อสาเหต (Multi Drug-Resistant Bacteria) โดยท "วไปแลวจะไมใชยาน6ในการรกษา uncomplicated UTIs ยกเวนจะมประวตวาการใชยาอ"นท"นอกเหนอจาก Ciprofloxacin รกษา uncomplicated UTIs ในสถานพยาบาลน 6นจะไมมประสทธภาพเทาท"ควร หรอการใชยาตานจลชพตวอ"นท"มราคาตอหนวยถกกวาจะไมสามารถใชไดหรอมขอหามใชในผปวยรายน 6น ๆ หรอผปวยรายน 6น ๆ ไมสามารถทนตอการใชยาอ"น ๆ ไดอก อยางไรกตาม Indication ในปจจบน US FDA ไดอนมตใหสามารถใชในกรณ Uncomplicated UTI ได

นอกจากน6ยงพบวายาในกลม Quinolones โดยเฉพาะยา Ciprofloxacin มประสทธภาพดมากในการรกษาการตดเช6อในทางเดนปสสาวะ ไดมการทดลองเปรยบเทยบการใชยา Ciprofloxacin ในขนาดตาง ๆ คอ 250, 500 และ 750 มลลกรม รบประทานทก 12 ช "วโมงตดตอกน 7 วน ปรากฏวาประสทธภาพการรกษาไมแตกตางกนอยางมนยสาคญท 6ง 3 กลม แสดงวา Ciprofloxacin ในขนาด 250 มลลกรมวนละ 2 คร 6งพอเพยงท"จะรกษาการตดเช6อในทางเดนปสสาวะชนดแทรกซอน

การทดลองใช Ciprofloxacin ในผปวยตอมลกหมากอกเสบเร6อรงพบวาไดผลด เน"องจากตวยากระจายตวเขาในตอมลกหมากแตมระดบยาท"สงไมมาก โดยเฉพาะถาเปนการอกเสบจากเช6อ E. coli แตถาเปนการอกเสบจากเช6อ Streptococcus faescalis จะไมไดผล อยางไรกตาม ตวยาอ"น ๆ ในกลม Quinolones เชน Norfloxacin และ Ofloxacin กยงพบมประสทธภาพด เชนกน การใหยาในกลมน6สาหรบรกษา Prostitis มกจะใชเวลา 4-6 สปดาห

และยงพบวา Ciprofloxacin ในขนาด 500 มลลกรม ทก 12 ช "วโมง ไดผลการรกษาการตดเช6อในทางเดนปสสาวะซ"งด6อตอยา Cotrimoxazole โดยสวนใหญจะเปนเช6อ Pseudomonas aeruginosa

2. Lower Respiratory Tract Infection (โรคตดเชBอในระบบทางเดนหายใจสวนลาง)

ไดแก Bronchiectasis (โรคหลอดลมพอง), Brochitis (หลอดลมอกเสบ), lung Abscess (ฝในปอด), และ Pneumonia (ปอดบวม)

นอกจากสามารถใชในโรคตดเช6อในระบบทางเดนหายใจสวนลางแลว ยงพบวา ยา Ciprofloxacin ยงมขอบงใชสาหรบการตดเช6อในบรเวณหสวนกลาง (Otitis Media) (แตไมไดรบการ Approved จาก US FDA) และในโพรงจมก (Sinusitis) อกดวย

3. Skin and Skin Structure Infections (โรคตดเชBอท$ผวหนงตลอดจนโครงสรางของ ผวหนง) ยามประสทธภาพดในการรกษา cellulitis (เซลลเน6อเย"ออกเสบหรอไฟลามทง), abscess (ฝ

หนอง), folliculitis (การอกเสบของ Follicle - โพรงหรอถงนอยเลก ๆ), furunculosis (ฝ), pyoderma (ผวหนงช 6นหนงแทเปนหนอง), postoperative wound infections (แผลตดเช6อหลงการผาตด), และ infected ulcers, burns, or wounds (แผล burn และหรอแผลตดเช6ออ"น ๆ)

อยางไรกตาม การตดเช6อท"ผวหนงและเน6อเย"อออนท"มสาเหตจากเช6อ staphylococci หรอ streptococci ควรเลอกใชยากลม Penicillins , Cephalosporin หรอ Vancomycin เปนอนดบแรก สวนยา Ciprofloxacin ควรเลอกใชแทนในรายท"แพ ß-lactam หรอ vancomycin หรออาจใหรวมกบยาตานจลชพชนดอ"น เชน แผลท"เทาในผปวยเบาหวานมการตดเช6อหลายชนด ไดแก แกรมลบรปแทง เช6อแบคทเรยท"ไมใชออกซเจน และหรอแกรมบวก (Staphylococci และ Streptococci) ใช Ciprofloxacin รวมกบ aminoglycosides, Metronidazole และ/หรอ vancomycin

4. Bone and joint infections (การตดเชBอท$กระดกและขอตอ)

มรายงานการใชยาน6ในการรกษา osteomyelitis (ภาวะอกเสบของไขกระดก กระดกท"อยใกลชดกน และกระดกออนของสวนหวกระดก) ซ"งพบวา โดยปกตแลว การตดเช6อในกระดกสวนใหญเปนเช6อแบคทเรยชนดแกรมลบ ซ"งตอบสนองไมคอยดนกตอยาปฏชวนะท"ใชกนโดยท "ว ๆ ไป สามารถใชยา Ciprofloxacin รบประทานขนาด 500-750 มลลกรม วนละ 2 คร 6ง ข6นกบความรนแรงของโรค เปนเวลาหลายสปดาหหรออาจนานถง 3-6 เดอน

5. Gastrointestinal infections (การตดเชBอในระบบทางเดนอาหาร)

โดยท "วไปการตดเช6อในทางเดนอาหารจะใช Cotrimoxazole แตยาตวน6จะใชไมไดผลกบ เช6อ Campylobacter jejuni และพบเช6อตานยามากข6น ในกรณดงกลาวน6 ยา Ciprofloxacin ใชไดใน

การรกษา infections diarrhoea ท"มเช6อสาเหตท"ไวตอยา ไดแก Campylobacter spp., โดยใหในขนาด 500 มลลกรม วนละ 2 คร 6ง ตดตอกน 5 วน อยางไรกตาม เน"องจากมความกงวลเก"ยวกบการอตราการด6อยากลม fluoroquinolones ของเช6อ Campylobacter ท"ปรากฏเพ"มสงข6นอนมสาเหตเก"ยวเน"องกบการใชยากลมน6อยางกวางขวาง การพจารณาเลอกใชยากลม fluoroqionolones ในการรกษาหรอปองกนภาวะทองเสยจาก enterophatologic อยางสมเหตสมผลควรตองระวงเปนอยางย"ง สาหรบการตดเช6อในระบบทางเดนอาหารและชองทอง ท"มสาเหตจากเช6อแกรมลบรปแทง โดยเฉพาะ Enterobacteriaceae รวมท 6ง Aeromonas hydrophila, Vibrio spp., สามารถใชยา Norfloxacin กอนได ซ"งพบวาไดผลด สวนอาการอจจาระรวมจากอาหารเปนพษ (Traveller’s diarrhia) มกเกดจากเช6อ toxigenic E. coli, Shigella spp., ใช Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin ตองรบใหทนทภายใน 24 ช "วโมง ขนาดท"ใชคอ 400, 300, 500 มลลกรมตามลาดบ วนละ 2 คร 6ง เปนเวลา 1-3 วน

6. Salmonella Infections

การให Ciprofloxacin โดยวธการรบประทาน พบวามประสทธภาพดในการรกษาไขไทฟอยดในผใหญ ซ"งมสาเหตจาก Salmonella tyhpi ท"ไวตอยา และรวมท 6งเช6อท"ด6อตอยา Chloramphenicol อยางไรกตาม ประสทธภาพของยาน6เทยบกบยาอ"น ๆ ในการรกษาไขไทฟอยดยงคงตองมการศกษาตอไปในอนาคต ขนาดยาปกตสาหรบผใหญ คอ 500 mg วนละ 2 คร 6ง เปนเวลา 10 วน อยางไรกตาม ยงขนาดและระยะเวลารกษาท"ดท"สดสาหรบการรกษา mild to moderate typhoid fever ยงไมไดมรายงานการศกษาในปจจบน แตมประสบการณทางคลนกซ"งยงไมไดรบการ Approved จาก US FDA ใหใช Ciprofloxacin 750 mg twice daily เปนเวลา 28 วน สาหรบรกษาในกรณ chronic typhoid carrier

7. โรคตดตอทางเพศสมพนธ (Gonorrhoea and Associated infections) การใหยา Ciprofloxacin สามารถใชรกษาโรคตดเช6อท"เกดจากเช6อ Neisseria gonorrhoeae

ท 6งท"เปน urethral endocervical หรอ rectal gonorrhoea หรอโรคท"เกดจากเช6อ C. trachomatis และ Haemophilus ducreyi แตใชไมไดผลสาหรบเช6อ Treponema pallidum (ซ"งเปนสาเหตของโรคซฟลส)

สาหรบโรคหนองใน สามารถเลอกใช Ofloxacin ขนาด 400 มลลกรม หรอ Ciprofloxacin ขนาด 500 มลลกรม ขนาดเดยว ซ"งใหผลเทาเทยมกบ Ceftriaxone ฉดเขาหลอดเลอดดา หรอ Cefixime ใหรบประทาน แผลรมออน ใช Ciprofloxacin ขนาด 500 มลลกรมวนละ 2 คร 6งนาน 3 วน

8. การตดเชBออ$น ๆ

เชน M. Tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare complex (MAC) สามารถใชยาในกลม Fluoroquinolones รวมกบ Aminoglycoside ได

9. สาหรบการใชยา Ciprofloxacin ในเดกอายต$ากวา 18 ป (1 – 17 ป) น 6นมการศกษาและ

พบวาอาจพจารณาใชยาน6ในเดกเลกในกรณท"ตองการรกษา Complicated Urinary Tract Infections และ Pyelonephritis ท"มสาเหตจากเช6อ E. coli อยางไรกตาม แมวาการใชยาในกรณดงกลาวในทางคลนกแลวจะมประสทธภาพด แตยา Ciprofloxacin กไมจดเปน Drug of first choice ในกลมประชากรเดก เน"องจากพบวามโอกาสเกดผลไมพงประสงคสงเม"อเปรยบเทยบกบกลมควบคม โดยเฉพาะอยางย"งผลไมพงประสงคท"เก"ยวของกบขอและเน6อเย"อบรเวณรอบ ๆ ขอ ซ"งอาจพบ arthropathy และอาจพบการเปล"ยนแปลงทาง histopathological ของขอท"รบน6าหนกของสตวทดลองวยออนดวย นอกจากใชรกษา Complicated Urinary Tract Infections และ Pyelonephritis ท"มสาเหตจากเช6อ E. coli แลว Itokazu, GS และคณะ, 2005 ยงไดกลาวถงการใชยาในกลม fluoroquinolones เพ"อรกษา Typhoid fever จากเช6อ S. typhi หรอจากเช6อ Salmonellae สายพนธอ"น ๆ เชน S. paratyphi ในเดก โดยพบวา ยาในกลมน6 น6มขอดกวายารกษา typhoid fever รนแรก ๆ ซ"งไดแก chloramphenicol, TMP-SMX, หรอ Ampicillin โดยท"สามารถใหประสทธภาพดานระยะเวลาการรกษาท"ดกวา ซ"งอาการและอาการแสดงของโรค typhoid fever ไดแก มไข ปวดศรษะ ปวดทอง splenomegaly และมผ"นคน หากไมไดรบการรกษาจะเกดอาการแทรกซอน ไดแก intestinal hemorrhage และ perforation, encephalopathy และ pneumonia ได ยาท"แนะนาคอ Ofloxacin โดยใหยาในขนาด 7.5 mg/kg วนละสองคร 6ง ในรายท"ม uncomplicated typhoid fever เปนเวลา 2-3 วน ซ"งใหผล cure rate ไดมากกวาหรอเทากบ 89% แมจะไมมการกลาวถงการใชยา Ciprofloxacin ในเดกเพ"อรกษา typhoid fever เน"องจากยงไมไดรบการอนมตจาก US FDA แต Redmon O A, 1997 ไดกลาวถงประสบการณการให Ciprofloxacin ในผปวยเดกในประเทศองกฤษ โดยเปรยบเทยบความเส"ยงและประโยชนของการใชยาน6ในเดก กลาววา แมยา Ciprofloxacin ชนดรบประทาน ยงไมไดรบการอนมตใหมขอบงใชในเดก แตพบวามประสบการณการใชยาน6ในทางคลนกมานานกวา 10 ปแลว โดยเฉพาะในกรณ Acute และ serious infections และพบวายามโอกาสเส"ยงตอการทาลายขอตออยางถาวรในกลมผปวยเดกเพยงเลกนอย ซ"งขอมลเหลาน6สนบสนนการใชยาน6ในเดก แตภายใตเง"อนไขท"พจารณาแลววาผลดนาจะมากกวาผลเสย และตองใชยาอยางระมดระวง หลกเล"ยงการใชยาพร"าเพร"อผดวตถประสงค สอดคลองกบ ขอมล ใน AHFS Drug Information 1999 ท"ไดกลาวถงประสบการณการใชยาน6ในเดก และระบวา แพทยบางทานแนะนาวาอาจพจารณาเลอกใชยา Ciprofloxacin ในเดกอาย 9-18 ปได ในกรณ serious infections เชน cystic fibrosis, typhoid fever เปนตน แตตองพจารณาถงขอดท"จะมากกวาขอเสย และใชเม"อใชยาตวอ"นรกษาไมไดผล หรอมการด6อยาตวอ"น ๆ ซ"งขอแนะนาน6ตรงกบขอแนะนาของ the American Academy of Pediatrics (AAP) ท"กลาววา อาจพจารณาเลอกใชยาในกลม quinolones ในเดกอายต"ากวา 18 ปได เม"อเหนวาไมมยาอ"น ๆ ท"มประสทธภาพในการรกษา หรอมประสทธภาพดอยกวายาในกลมน6 รวมท 6งไมสามารถใชยาอ"นรกษาแลวไดผล

นอกจากน6ในกรณการรกษาโรคตดเช6อ Salmonella gastroenteritis ในผปวย HIV-infected คณะศกษาจาก US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America (USPHS/IDSA) ไดกลาวถงความจาเปนท"ตองใหการรกษา เพ"อปองกนการแพรกระจายเช6อออกนอก ลาไส (to prevent extraintestinal spread of the infection) โดยแนะนา Ciprofloxacin เปน Drug of Choice สาหรบผใหญ และแนะนา co-trimoxazole, ampicillin, amoxicillin, cefotaxime, ceftriaxone หรอ Chloramphenicol ในเดก รวมท 6งแนะนาวาอาจพจารณาเลอกใช Ciprofloxacin ในกรณดงกลาวในเดกท"มอายมากกวา 6 ปได อยางไรกตาม ขอเสนอน6 ยงไมไดรบการอนมตจาก US FDA แตอยางใด เง$อนไขการใชยา (สานกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต, 2548)

เง"อนไขในการใชยา Ciprofloxacin ระบใหใชเม"อ 1. ใชเปน sequential therapy ตอเน"องจากยาฉด (ยาฉด Ciprofloxacin Injection เพ"อความ

ประหยดในดานงบประมาณคาใชจายสาหรบผปวย) 2. ใชในกรณพเศษตามคาแนะนาของแพทยผเช"ยวชาญดานโรคตดเช6อ ซ"งตามคาแนะนา

ขางตนเปนคาแนะนาของคณะทางานคดเลอกยาในบญชยาหลกแหงชาต ซ"งตางเปนแพทยผชานาญในการรกษาโรคตดเช6อ ซ"งบงวาแพทยท "วไปท"ไมใชผชานาญในการรกษาโรคตดเช6อ รวมท 6งแพทยในสถานพยาบาลท"ไมมความพรอมในการเพาะเช6อเพ"อยนยนเช"อท"เปนสาเหตของการเกดโรค ไมควรใช Ciprofloxacin ชนดรบประทาน โดยไมไดปรกษาแพทยผเช"ยวชาญดานโรคตดเช6อ ท 6งน6 เพ"อปองกนปญหาเช6อด6อยา Ciprofloxacin ในวงกวาง นอกจากน6ควรปรบปรงใหมมาตรการควบคมการจาหนายยา Ciprofloxacin ในรายยาอยางเขมงวดดวย เน"องจากในทางปฏบตมการจาหนายยาน6อยางเสรในรานยา

ขนาดยาและวธการบรหารยา ขนาดและวธการบรหารยาสาหรบผใหญ

(แสดงในตารางหนาถดไป)

Adult Dosage Guidelines ประเภทการตดเชBอ ระดบความรนแรง ขนาดยา ความถ$ใน

การบรหารยา ระยะเวลาการ

รกษาปกต Urinary Tract Acute Uncomplicated 100 หรอ 250

mg q12h 3 days

Mild/Moderate 250 mg q12h 7-14 days Severe/Complicated 500 mg q12h 7-14 days

Pyelonephritis Acute Uncomplicated 500 mg q12h 7-14 days Chronic Bacterial

Prostatitis Mild/Moderate 500 mg q12h 28 days

Lower Respiratory Tract

Mild/Moderate 500 mg q12h 7-14 days Severe/Complicated 750 mg q12h 7-14 days

Acute Sinusitis Mild/Moderate 500 mg q12h 10 days Skin and Skin

Structure Mild/Moderate 500 mg q12h 7-14 days

Severe/Complicated 750 mg q12h 7-14 days Bone and Joint Mild/Moderate 500 mg q12h ≥ 4-6 Wks

Severe/Complicated 750 mg q12h ≥ 4-6 Wks Intra-Abdominal* Complicated 500 mg q12h 7-14 days

Infectious Diarrhea Mild/Moderate/Severe 500 mg q12h 5-7 days Typhoid Fever Mild/Moderate 500 mg q12h 10 days

Urethral and Cervical Gonococcal Infections

Uncomplicated 250 mg Single dose Single dose

Inhalation Anthrax (post-exposure)**

500 mg q12h 60 days

ตารางท$ 1 แสดง Adult Dosage Guidelines

(ท"มา : www.rxlist.com และ Drug Facts and Comparisons, 2006)

หมายเหต : - โดยปกตแลวการรกษาดวยยา Ciprofloxacin ควรใหยาตอไปอก 2-3 วนหลงจากอาการและอาการแสดงของการตดเช6อหายไป ยกเวน Inhalation Anthrax ท"ไมตองใหยาตอ * ใชรวมกบ Metronidazole ** ควรใหยาทนทหากเปนไปไดภายหลงสงสยหรอไดตรวจยนยนผลการตดเช6อวาเปนการตดเช6อ Anthrax จรง

การเปล$ยนจากยาฉด Ciprofloxacin ไปเปนยาชนดรบประทาน หากมยา Ciprofloxacin ชนดฉด จะตองทาการเปล"ยนเปนชนดรบประทานทนทเม"อม Indication ท"เหมาะสม ไมควรใชยาฉดนานเกนไป เน"องจากมราคาแพง การเปล"ยนแปลงชนดของยาจากยาฉดเปนยารบประทานตองคานงถง Equivalent AUC ของยา ตามตาราง

Equivalent AUC (Area Under the Curve) Dosing Regimen Ciprofloxacin Oral Dosage Equivalent Ciprofloxacin I.V. Dosage

250 mg Tablet q12h 200 mg I.V. q12h 500 mg Tablet q12h 400 mg I.V. q12h 750 mg Tablet q12h 400 mg I.V. q8h

ตารางท$ 2 Equivalent AUC Dosing Regimen

(ท"มา : www.rxlist.com) ขนาดยาสาหรบผปวยผใหญท$มปญหาไตบกพรอง เน"องจากยา Ciprofloxacin ถกขบออกทางไตเปนสวนใหญ แมวายาตวน6จะถก metabolized และบางสวนถกกาจดออกทางระบบน6าดของตบและทางลาไสได แตพบวา alternative pathway เหลาน6มกจะถกใชเม"อไตมปญหา ถงกระน 6นกตาม การปรบขนาดยาในบางรายโดยเฉพาะในรายท"มปญหา severe renal impairment ถอเปนส"งจาเปนท"จะตองคานงถง ตารางขางลางน6เปน guideline สาหรบปรบขนาดยาในกรณท"ผปวยมปญหาไตบกพรอง

Recommended Starting and Maintenance Doses for patients with impaired renal function Creatinine Clearance (mL/min) Dose

> 50 ใชยาในขนาดปกต 30-50 250-500 mg q12h 5-29 250-500 mg q18h

ผปวยท"ทา hemodialysis หรอ Peritoneal dialysis

250-500 mg q24h (after dialysis)

ตารางท$ 3 Recommended Starting and Maintenance Doses for patients with impaired renal function (ท"มา : www.rxlist.com)

สตรการคานวณ Creatinine Clearance ผชาย : Creatinine Clearance (mL/min) = ผหญง : Creatinine Clearance (mL/min) = 0.85 x คาท"ไดจากการคานวณในสตรขางบน ขนาดและวธการบรหารยาสาหรบเดก (1-17 ป) การพจารณาใชยา Ciprofloxacin ในกลมผปวยเดกยงเปน Contra-indication ในการเลอกใชในปกต ยกเวนผปวยเดกท"มขอบงช6 ไดแก Complicated Urinary Tract Infections (cUTI) , Pyelonephritis และ Inhalation Anthrax (post-exposure) อาจพจารณาเลอกใชได

Pediatric Dosage Guidelines ประเภทการตดเชBอ วธการ

บรหารยา ขนาดยา ความถ$ใน

การบรหารยา ระยะเวลาการรกษาท BงสBน

Complicated Urinary Tractor

Pyeolonephritis (ในผปวย

อาย 1-17 ป)

Intravenous 6-10 mg/kg (max 400 mg/dose; และไมควรเกนกวาน6แมจะมน6าหนก

> 51 kg กตาม)

q8h 10-21 days*

Oral 10-20 mg/kg (max 750 mg/dose; และไมควรเกนกวาน6แมจะมน6าหนก

> 51 kg กตาม)

q12h 10-21 days*

Inhalation Anthrax (post-exposure)**

Intravenous 10 mg/kg (max 400 mg/dose)

q12h 60 days

Oral 15 mg/Kg (max 500 mg/dose)

q12h 60 days

ตารางท$ 4 แสดง Pediatric Dosage Guidelines

(ท$มา : www.rxlist.com และ www.ashp.org/emergency/ciprofloxacin.pdf)

Weight (kg) x (140 - age)

72 x Serum creatinine (mg/dL)

* ระยะเวลาในการใหยาดงกลาวเปนระยะเวลาท"ทมแพทยไดทาการศกษาและกาหนดข6นจากการศกษาทางคลนก ระยะเวลาโดยเฉล"ยจากการศกษาคอ 11 วน ** ควรใหยาทนทหากเปนไปไดภายหลงสงสยหรอไดตรวจยนยนผลการตดเช6อวาเปนการตดเช6อ Anthrax จรง อาการไมพงประสงคจากยา อาการขางเคยงท"รนแรงเกดข6นนอยมาก สวนใหญเปนอาการเลกนอยท"ผปวยทนได มนอยกวา 2% ของผปวยท"ตองหยดใชยาเพราะทนอาการขางเคยงไมได จากการรวบรวมขอมลในผปวย 8,861 คนท"ใช Ciprofloxacin พบอาการขางเคยงตาง ๆ ดงน6 (อางองจาก นงลกษณ สขวาณชยศลป และธดา นงสานนท, 2532) อาการทางระบบทางเดนอาหาร เกดข6นบอยท"สดประมาณ 2-10% ของผปวยท"ใชยา สวนใหญจะมอาการคล"นไส อาเจยน ทองเดน ปวดทอง อาหารไมยอย ทองอด เบ"ออาหาร ถามอ าก า รทอ ง เ ดน ร นแ ร ง ผ ป ว ยควรปรกษาแพทย เพร า ะอ าจมโ รคล า ไ ส อ ย ก อน เ ช น pseudomembranous colitis ซ"งจาเปนตองไดรบการรกษาทนท ในกรณดงกลาวน6 ตองหยดยา Ciprofloxacin ทนทและใหการรกษาท"เหมาะสม เชน ใหรบประทาน Vancomycin ในขนาด 250 มลลกรมวนละ 4 คร 6ง หามใหยาท"ยบย 6งการบบรดของลาไสโดยเดดขาด อาการทางระบบประสาทสวนกลาง พบไดประมาณ 1-2% ปวดศรษะ วงเวยน ออนลา นอนไมหลบ กระวนกระวาย ส "น ในบางราย ซ"งเกดข6นนอยมาก อาจมประสาทสมผสสวนปลายผดปกต เหง"อออก ชก ซมเศรา ประสาทหลอน การดมกล"นหรอการรบรสผดแปลกไป

นอกจากน6ยงอาจพบการเคล"อนไหวผดปกต นอนไมหลบ อกดวย การชกท"เกดจากยากลมน6 เกดเน"องจากยาไปยบย 6งการจบของ GABA กบ receptor ทาใหเกดอาการชก ซ"งพบวาในระหวางยากลม fluoroquinolones ท 6งหมด ยา Ciprofloxacin จะมโอกาสเกดอาการชกไดมากกวา Norfloxacin และ Lomefloxacin ตามลาดบ (คณาจารยภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, 2539) อาการทางผวหนง พบไดประมาณ 1-4% แพมผ"นข6น คน ลมพษ อาการทางระบบหวใจและหลอดเลอด อาจมหวใจเตนเรว รอนวบวาบ ปวดศรษะไมเกรน หรอเปนลมหนามด อาจมการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณท"ฉดยา

อาการทางระบบเลอด อาจม eosinophilia, leucopenia, leucocytosis หรอมเลอดจาง คณาจารยภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, 2539 ไดกลาวเพ"มเตมอาการไมพงประสงคของยา กลม Fluoroquinolones ไดแก พษตอยน (genotoxicity) ฤทธทาใหเกดการกลายพนธ (mutagenicity) ฤทธ 3ทาใหเกดภาวะวกลรป (teratogenicity) และฤทธ 3กอมะเรง (carcinogenicity) เปนพษท"มการศกษาโดยละเอยดในสตวทดลองและสตวมครรภ พบวาการศกษาทดลองในสตวทดลองยงไมแนนอน ข6นกบชนด ขนาด และระยะเวลาในการใชยา รวมถงชนดของสตวทดลองดวย ถงแมจะมความแตกตางระหวางสตวทดลองและมนษย และยงนาผลจากสตวมาใชในคนไมได แตมขอแนะนาวาไมควรนายากลมน6มาใชในหญงมครรภ และเดก นอกจากน6ยายงมพษตอตบและไต โดยทาใหมการเพ"มระดบ AST, ALT และ Alkaline phosphatase สวนการใชยาในขนาดสง ๆ ทาใหเกด Crystalluria ได กองควบคมยา สานกงานอาหารและยา, 2540 ไดระบอาการขางเคยงเพ"มเตมจากยา ในกลม Fluoroquinolones ท"อาจพบอาการขางเคยงตอระบบกลามเนBอและโครงสรางรางกาย (Musculoskeletal) (พบนอยกวา 1%) อนไดแก Artharalgia (ปวดขอ), เอนอกเสบ, ปวดบรเวณ ขอตอและหลง, ขออกเสบ ขอแขง/ฝด vasculitis ปวดตามคอและหนาอก และปวดเกาทกระทนหน ซ"งพบวา อาการปวดขอและเอนอกเสบน6 สามารถเกดจากยาในกลม fluoroquinolones ไดทกตว แตตวท"ถกดดซมไดดจะทาใหเกดพษน6บอยกวาตวอ"น ๆ โดยเฉพาะ ofloxacin, pefloxacin, lomefloxacin ท"พบเกดไดบอย สาหรบพษตอขอท"ทาใหมการทาลายของกระดกยงไมพบมรายงานในคน แตไมควรนายาในกลมน6มาใชในผปวยเดกและหญงมครรภโดยไมจาเปน และอาการขางเคยงตอระบบอวยวะสบพนธ อนไดแก Serum creatinine และ BUN เพ"มสงข6น, Interstitial Nephritis, nephritis, renal failure, dysuria, polyuria, urinary retention, albuminuria และอาจพบ urethral blleding ได www.rxlist.com ไดกลาวถงอาการไมพงประสงคจากการใชยา Ciprofloxacin โดยจากการศกษาในทางคลนกท 6งการใหยาในรปแบบฉดหรอรปแบบรบประทาน จากจานวนผปวย 49,038 รายท"ไดรบยาน6 พบวา โดยสวนใหญเกดอาการไมพงประสงคท"ไมรนแรง (รนแรงเลกนอย) ถงรนแรงปานกลาง และอาการไมพงประสงคสวนใหญหายเปนปกตภายหลงการหยดใชยา และไมมอาการไมพงประสงคใดท"ตองไดรบการรกษาเพ"อใหบรรเทาอาการ ในจานวนน6พบวาผปวยท"ใชยาชนดรบประทานไมสามารถทนตออาการไมพงประสงคถงข 6นตองหยดการรกษากลางคนเปนจานวน 1.0% อาการไมพงประสงคท 6งหมดท"รายงานจากการศกษาในทางคลนก ท"รวบรวมขอมลทางศกษาในยา Ciprofloxacin ทกสตรตารบ ทกขนาด ทกระยะเวลาท 6ง courseท"รกษา และทกขอบงใช พบวา อาการไมพงประสงคท"เกดข6นมากท"สดคอ อาการคล"นไส (2.5%) ทองเสย (1.6%) ผล function

ตบผดปกต (1.3%) อาเจยน (1.0%) และผ"นคน (rash) (1.0%) นอกจากน6ยงพบอาการไมพงประสงคอ"น ๆ ซ"งพบรวมกนนอยกวา 1.0% ตามระบบตาง ๆ ของรางกายดงน6 Body as a whole (รางกายโดยท $วไป) : พบปวดศรษะ ปวดทอง อาการไมสบายทอง ปวดเทา ปวดแขนขา และปฏกรยาบรเวณท"ฉดยา (กรณ i.v.) ระบบหวใจและหลอดเลอด : พบอาการใจส "น atrial flutter (atrial เตนผดจงหวะ) , ventricular ectopy (หวใจหองลางซายอยผดตาแหนง), syncope (เปนลมหรอสลบช "วคราว เน"องจากสมองมเลอดไมพอ), hypertension, angina pectoris , myocardial infarction, cardiopulmonary arrest, cerebral thrombosis (เกดล"มเลอดในสมอง), phlebitis, tachycardia, migraine, hypotension ระบบประสาทสวนกลาง : Restlessness (กระสบกระสาย หงดหงด), dizziness, lightheadedness, insomnia, nightmares, hallucinations, manic reaction, irritability, tremor, ataxia, convulsive seizure, lethargy (เซ"องซม), drowsiness, weakness, malaise (ความรสกไมสบายกาย), anorexia, phobia (ความกลวอยางผดปกต), depersonalization, depression, paresthesia (อาการชาของอวยวะ), abnormal gait (ทาทางการยางกาวผดปกต), grand mal convulsion ระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal) : painful oral mucosa, oral candidiasis, dysphagia (พดลาบาก), intestinal perforation (ลาไสทะล), gastrointestinal bleeding, cholestatic jaundice, hepatitis ระบบเลอดและนBาเหลอง (Hemic/Lymphatic) : lymphadenopathy (โรคของตอมน6าเหลอง) , petechia (จดแดงมวงกลมแตไมนน เกดจากการตกเลอด) ระบบกลามเนBอและโครงสรางของรางกาย (Musculoskeletal) : Arthralgia or back pain, joint stiffness, achiness (ปวด), neck or chest pain, flare up of gout ระบบไตและอวยวะสบพนธ (Ranal/Urogenital) : Interstitial nephritis, nephritis, renal failure, polyuria, urinary retention, urethral bleeding, vaginitis, acidocis, breast pain ระบบทางเดนหายใจ : dyspnea (การหายใจลาบาก), epistaxis (เลอดกาเดาไหล), laryngeal or pulmonary edema, hiccough (สะอก), hemoptysis, bronchospasm, pulmonary embolism (เสนเลอดในปอดอดตน)

อาการขางเคยงทางผวหนง/อาการแพยา : allergic reaction, pruritus, urticaria, photosensitivity, flushing, fever, chills, angioedema, edema of the face, neck, lips, conjunctivae or hands, cutaneous candidiasis, hyperpigmentation, erythema nodusum, sweating อาการขางเคยงตอระบบสมผสพเศษ (special sense) : blurred vision, disturbed vision (change in colour perception, overbrightness of lights), decreased visual acuity (ความชดเจนหรอความคมชดในการมองเหนลดลง), diplopia (การเหนภาพซอน), eye pain, tinnitus (หอ6อ), hearing loss, bad taste, chromatopsia (ความผดปกตในการเหนส) พษของยา จนถงปจจบน ยงไมมรายงานถงพษของยาน6ในคน ขอควรระวง/คาแนะนาในการใชยา/การพยาบาล

1. ไมควรใชยาน6ในเดกเพราะจะยบย 6งการเจรญเตบโตของกระดกออน โดยพ6นฐานการวจยท"พบวาการใหยาน6 ในสตวทดลองวยออน สามารถทาใหเกดภาวะ arthropathy ได อยางไรกตาม แมทาง US FDA จะยงไม Approve ใหมการใชยาน6ในเดก ยกเวนโรคตดเช6อบางอยางตาม Indication แตหากจาเปนตองใชยาในกลม Quinolones แนะนาใหใชเฉพาะยา Ciprofloxacin หรอ Ofloxacin เทาน 6น เ น" องจากมขอมลมากท"สดว ามความปลอดภยในเดก (แนะนาโดย The International Society of Chemotherapy)

2. ไมควรใชยาน�ในหญงมครรภหรอใหนมบตร แมวายาน�จะถกจดเปน Pregnancy Category C ซ6งหมายถงยงไมมการศกษาแบบ controlled study ในหญงมครรภ หรอขอมลการศกษาในหญงมครรภไมเพยงพอ อยางไรกตาม เชนเดยวกบยา อ6น ๆ ในกลม Quinolones ท6อาจทาใหเกด arthropathy ในสตวทดลองวยออนได จงมคาแนะนาวา ไมควรใชยาน�ในหญงมครรภ รวมท �งคาแนะนาจากบรษทผผลต

Bayer Pharmaceuticals Corporation , 2004 กไดกลาวถงกรณน�เชนเดยวกน คอ ยงไมมขอมลการศกษาท6เพยงพอ โดยเฉพาะการศกษาแบบ well-controlled study ในกลมหญงมครรภ ขณะท6มการทบทวนวรรณกรรมท6เก6ยวของกบประสบการณการใชยา Ciprofloxacin ในระหวางมการต �งครรภโดย TERIS หรอ the Teratogen Information System ท6ไดใหขอสรปวา การใชยาน�ในขนาดรกษาในหญงมครรภไมนาจะเก6ยวของ หรอไมนาเปนไปไดท6จะสงผลใหเกด teratogenic risk (ขอสรปน�สรปภายใตจานวนขอมลเชงปรมาณและเชงคณภาพในระดบปาน

กลาง) ขณะเดยวกน กยงไมมขอมลท6เพยงพอเชนกนท6จะระบวายาน�ไมมความเส6ยงตอทารกในครรภของหญงมครรภ ในการศกษา Reproduction Studies ในหน rat และหน mice โดยการใหยา Ciprofloxacin ในขนาดสงวาขนาดปกตของมนษย 6 เทา พบวาไมสงผลใหลกในครรภมความบกพรอง ในการศกษาในกระตาย โดยการใหยา Ciprofloxacin ขนาด 30 และ 100 mg/kg พบวาเกดผลตอระบบทางเดนอาหารสงผลใหน�าหนกกระตายตวแมลดลง มเพ6มอตราการแทงลก แตไมพบผล teratogenicity แตอยางใด ในการศกษาใหยา Ciprofloxacin โดยการฉดในกระตายในขนาดตาง ๆ สงสดถง 20 mg/kg ไมพบผลเปนพษตอกระตายตวแม ไมพบผล embryotoxicity หรอ teratogenicity ในการศกษาทางพษวทยาโดยการใหยาบางตวในกลม Quinolones เชน Norfloxacin, Pefloxacin และ Pipemidic acid ในขนาดสง (100 mg/kg ตอวน) ในหน rat และสนข เปนเวลานานกวา 3 เดอน พบวามผลรบกวนระบบ spermatogenesis และ testicular damage ได (AHFS Drug Information, 1999 และ Pediatric Dosage handbook, 1993-94) สวนแหลงขอมลจาก Harrison’s Principles of Internal Medicine, 1998 ระบชดเจนวาหามใชยา Ciprofloxacin ในหญงครรภเน6องจากยาอาจมผลตอกระดกออนของทารกในครรภได สาหรบในหญงใหนมบตร พบวา ยาน�สามารถผานทางน�านมได และอาจทาใหเกดผลขางเคยงรนแรงตอบตรได จงควรเลอกวาจะใหนมบตรตอหรอจะงดใหนมบตรช 6วคราวเพ6อ ใชยาน� (AHFS Drug Information, 1999 และ Pediatric Dosage handbook, 1993-94) อยางไรกตาม The American Acdemy of Pediatrics ไมหามการใชยาในกลม Quinolones ในแมท6ใหนมบตร แต WHO ใหหลกเล$ยง อยางไรกตามใน Drugs in Pregnancy

and Lactation,8th edition) ยาน� AAP ระบวาสามารถใหในหญงใหนมบตรได (FQs 2 ตวท6 AAP ระบใชในหญงใหนมบตรไดคอ Ciprofloxacin กบ Ofloxacin เทาน �น)

3. ผปวยท"มการทางานของไตบกพรองข 6นรนแรงมาก ควรลดขนาดยาลงหรอเวนชวงหางระหวางการใหยามากข6น แตผปวยโรคตบไมจาเปนตองลดขนาดยา

4. ไมแนะนาใหใชยา Ciprofloxacin แบบ Empiric treatment ใน community-acquired pneumonia (CAP) เน"องจากอาจมสาเหตจาก S. pneumoneae หรอ pneumonia ท"ทา gram stain แลวพบวาเกดจาก gram-positive cocci เน"องจากยามฤทธ 3นอยตอเช6อน6 โดยเฉพาะเช6อซ"งพบไดบอยใน CAP ยา Ciprofloxacin จะสยาตวอ"น ๆ ในกลมยา Fluoroquinolones โดยเฉพาะตวยาใหม ๆ ไมได (สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา, 2542 Behta, M et al. Assessed date : March 14, 2006)

5. อาจมรายงานการเกด Crystalluria (ผลกในปสสาวะ) แมจะมรายงานการเกดนอย และสาเหตอาจไมเก"ยวของกบการใชยาในขนาดปกต กควรแนะนาใหผปวยด"มน6าตามอยางพอเพยง เพ"อใหรางกายสามารถขบปสสาวะในปรมาณท"เหมาะสม และควรดแลใหไดรบน6าอยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ เพ"อลดอตราการเกด Crystalluria

6. เน"องจากยาอาจมผลขางเคยงตอระบบประสาท โดยอาจทาใหเกดอาการส "น restlessness, lightheadedness, mental confusion, toxic psychosis, และ/หรอ seizure ดงน 6นตองใชยาอยางระมดระวงในผปวยท"ทราบหรอสงสยอาการผดปกตทางระบบประสาทสวนกลาง เชน severe cerebral arteriosclerosis หรอ seizure disorder หรอปจจยอ"น ๆ ท"อาจทาใหผปวยเกดอาการชกได นอกจากน6การใชยาน6อาจทาใหเกดอาการวงเวยนและปวดศรษะได ดงน 6นตองระมดระวงหากผปวยตองปฏบตงานเก"ยวกบเคร"องจกรกล รวมท 6งหากเปนผปวยรบนอนในโรงพยาบาล หากผปวยมอาการมนงง ซม ปวดศรษะ ซ"งอาจเปนอาการท"แสดงของ CNS toxicity ควรรายงานใหแพทยทราบ

7. ควรแนะนาใหผปวยท"ไดรบยา Ciprofloxacin หลกเล"ยงการถกแสงแดดจด เน"องจากมรายงานเกดการแพยาแบบ photosensitivity ในระดบความรนแรงปานกลางและรนแรงมาแลว แนะนาใหสวมแวนตากนแดด หรอหลกเล"ยงในท"ท"มแสงจา

8. ยาน6อาจเกดการแพยาไดต 6งแตเร"มใชยาเปนคร 6งแรก ดงน 6นควรแนะนาใหผปวยทราบถงโอกาสการแพยาท"อาจเกดข6นได และควรใหรบมาพบแพทยหากเกดอาการผดปกตใด ๆ หรอเกดผ"นข6นต 6งแตเน"น ๆ

9. ตวยา Ciprofloxacin จะไวตอแสง ดงน 6นควรเกบยาในสภาพท"ปองกนแสง หากท6งขวดบรรจยาไวใหถกแสงจะคงประสทธภาพอยไดเพยง 3 วน

10. ควรรบประทานยาน6กอนอาการเพ"อการออกฤทธ 3เรว และจะได Cmax เรวกวาการใหหลงอาหาร แตอยางไรกตาม ปรมาณการดดซมยาท 6งหมดจะไมเปล"ยนแปลงไมวาจะรบประทานกอนหรอหลงอาหาร

11. ควรแนะนาใหรบประทานยาตรงตามขนาดการรกษา โดยเฉพาะในระยะเร"มแรกการรกษา ถาหากรบประทานยาไมครบตามขนาด อาจทาใหเช6อแบคทเรยด6อตอยาได

12. ควรตรวจเพาะเช6อกอนเร"มการรกษา และในระหวางการรกษา เพ"อตดตามผลของการรกษา

13. บนทก Intake – Output หากพบวามความไมสมดลของน6าท 6ง ๆ ท"ไดใหนาอยางเพยงพอแลว ควรรายงานแพทยทราบ

14. หากผปวยมอาการผดปกตทางสายตา เชน เหนภาพซอน ตามว ควรรบรายงานใหแพทยทราบ

15. ดแลแนะนาไมใหเปล"ยนขนาดยารบประทานเอง และควรไดรบตดตอกนจนครบ course การรกษา

ปฏกรยาระหวางยากบยา

1. Antacids : การให Ciprofloxacin รบประทานพรอมยาลดกรดซ"งม Magnesium หรอ Aluminium จะลดการดดซมยา และจะมผลลดความเขมขนของยาในกระแสเลอด และใน urine ได จากการศกษาพบวา การใหยา Ciprofloxacin พรอมกบ Antacid จะทาให Bioavailability ของยา Ciprofloxacin ลดลงถง 90% ถาจาเปนตองใหยาลดกรด ควรใหยา Ciprofloxacin กอนใหยาลดกรด 2 ช "วโมง หรอหลงให Antacid 4-6 ช "วโมง นอกจากน6ยงมยาอ"น ๆ ท"ทาปฏกรยาในลกษณะเดยวกนกบ Antacid คอ Sucralfate, Didanosine (ยา Didanosine-ddI ม Aluminium และ Magnesium Cations ทาหนาท"เปน buffers ในสตรตารบ) และยาอ"น ๆ ท"ม Calcium, ธาตเหลก (Iron) และสงกะส (Zinc) เปนองคประกอบ

2. Probenecid (ยาลดระดบกรดยรกในรางกาย โดยกลไกเพ"มการขบกรดยรกออกทางปสสาวะ) : ยา Probenecid จะทาให Ciprofloxacin ถกขบออกจากรางกายทางหลอดไตฝอยลดลง ทาใหยาท 6งสองพรอมกน จะมผลลดการกาจดยา Ciprofloxacin ประมาณ 50% และจะทาใหระดบยา Ciprofloxacin ในกระแสเลอดสงข6น 50%

3. Theophylline : การใหยา Ciprofloxacin พรอมกบ Theophylline อาจทาใหระดบยา Theophylline ในเลอดสงข6น และอาจเพ"มความเส"ยงในการเกดอาการไมพงประสงคจากการท"มระดบยา Theophylline ในระดบสงได อาการขางเคยงท"อาจพบรนแรงและอาจเปนอนตรายถงชวตเม"อใหยาพรอมกน ไดแก คล"นไส อาเจยน เวยนศรษะ ปวดศรษะ อาการส "น กระสบกระสาย หงดหงด อาการป "นปวน สบสน ชก หลอนประสาท หวใจเตนเรว cardiac arrest ระบบทางเดนหายใจลมเหลว และใจส "น การใหยาท 6งสองตวพรอมกนดงกลาว พบวา มการเปล"ยนแปลง pharmacokinetics ของยา Theophylline โดยพบระดบยา Theophylline ในเลอดสงข6นถง 17-254% ขณะเดยวกนพบวา คาการกาจดยา (Theophylline clearance) ของยา Theophylline ลดลง 18-112% นอกจาก Theophylline แลว ยงพบวาตวยาอ"น ๆ หรอเคร"องด"มบางอยางท"มโครงสรางอนพนธของ Xanthine เชน กาแฟ (สาร Caffeine มโครงสรางของอนพนธ Xanthine derivative) หรอเคร"องด"มอ"น ๆ ท"มสาร Caffeine การใหยา

Ciprofloxacin รวมกบสารดงกลาวน6 จะทาใหการขบสาร Caffeine ออกจากรางกายลดลง ในรายท"มการด"มสาร caffeine ในปรมาณมากอาจทาใหฤทธ 3ของสาร Caffeine อยในรางกายยาวนานข6น อาจมผลตอหวใจและกระตนระบบประสาทสวนกลาง เชน เกดอาการหงดหงด นอนไมหลบ วตกกงวล และใจส "น เปนตน ดงน 6นควรระมดระวง Drug Interaction ท"อาจเกดดวย

4. Iron และ Multivitamins และ Mineral Supplements : ซ"งม Cation ข 6วบวกสองข 6วหรอสามข 6ว เชน ธาตเหลก หรอ สงกะส อาจมผลรบกวนการดดซมยา Ciprofloxacin ท"ใหโดยการรบประทานได ผลจะลดระดบความเขมขนของยา Ciprofloxacin ท 6งในเลอดและในปสสาวะ ดงน 6นไมควรใชยากลมเหลาน6พรอมกบยา Ciprofloxacin

ปฏกรยาระหวางยากบอาหาร แมทางบรษทผผลตจะระบยา Ciprofloxacin ในช"อการคา CIPRO ของบรษทเบเยอรจะไมมผลกระทบตอการดดซมเม"อใหรวมกบแคลเซยมจากอาหารโดยท "วไป แตบรษทมไดระบวาเปนอาหารประเภทใดบาง และในการประชมวชาการเร"อง “Trends in Infectious Disease Pharmacotherapy คร 6งท" 7/2549” ท"จดข6นโดยสานกพฒนาระบบบรการสขภาพ รวมกบคณะเภสชศาสตร ภมภาค 4 สถาบน ณ โรงแรมเจบ อ.หาดใหญ จ.สงขลา เม"อวนท" 1-5 พฤษภาคม 2549 ท"ผานมา ผศ.ดร.ปรชา มนทกานตกล ไดใหคาอธบายเพ"มเตมวา แคลเซยมจากอาหารโดยท "วไปท"ทางบรษทไดกลาวถง ไมมความชดเจน แตดวยโครงสรางของยาน6มบางหมท"สามารถ Form complex กบ Cation ได อาหารประเภทนม ปลากระดกออน ปลากรอบชนดรบประทานท 6งกระดก รวมท 6งน6าแร ซ"งม Cation ในปรมาณสงยงคงควรหลกเล"ยง นอกจากน6 ยงตองระมดระวงการรบประทานยา Ciprofloxacin รวมกบเคร"องด"มชา กาแฟ หรอเคร"องด"มอ"น ๆ ท"มสารคาเฟอน (สาร Caffeine มโครงสรางของอนพนธ Xanthine derivative) เพราะการใหยา Ciprofloxacin รวมกบสารดงกลาวน6 จะทาใหการขบสาร Caffeine ออกจากรางกายลดลง ในรายท"มการด"มสาร caffeine ในปรมาณมากอาจทาใหฤทธ 3ของสาร Caffeine อยในรางกายยาวนานข6น อาจมผลตอหวใจและกระตนระบบประสาทสวนกลาง เชน เกดอาการหงดหงด นอนไมหลบ วตกกงวล และใจส "น เปนตน ดงน 6นควรระมดระวง Drug Interaction ท"อาจเกดดวย ผลลพธจากการใชยา

1. สามารถกาจดหรอทาลายเช6อสาเหตโดยมหลกฐานจากผลการเพาะเช6อภายหลงจากหยดยา Ciprofloxacin 72 ช "วโมง โดยพบผล negative ท 6งจาก specimen ท"เปนปสสาวะ เสมหะ เลอด กระดก อจจาระ แผล หรอทอปสสาวะ หรอ

2. ไขลดลง (ลดลงอยางนอย 1 องศาเซลเซยสจากกราฟอณหภมสงสดภายใน 3 วนภายหลงการเร"มใชยา Ciprofloxacin หรอ

3. ผล WBC count มคาอยในชวงปกต (3.7-9.4 x 109/cu mm) หรอ 4. ปรากฏผลวาอาการดงตอไปน6หายหรอบรรเทาลง

4.1 UTI : อาการเจบหรอปวดบรเวณสขาง, ปวดเวลาปสสาวะหรอปสสาวะลาบาก ปสสาวะบอย หรอกล 6นปสสาวะไมอย

4.2 ระบบทางเดนหายใจ : อาการไอ, Chest congestion, pleuritic pain (ปวดบรเวณเย"อหมปอด), ปรมาณเสมหะ และ Shortness of breath เปนตน

4.3 Acute or chronic osteomyelitis : tenderness (ความไวอยางผดปกตตอการสมผสหรอการกด) และ erythema (อาการรอนแดงเน"องจากเลอดค "ง)

4.4 Skin and Skin Structures infection : erythema, tenderness, and purulent drainage (หนองระบายออก)

4.5 Prostatitis : dysuria, frequency, pain, tenderness, and urgency

วนท$เร$มจาหนายยา Ciprofloxacin ในประเทศไทย กนยายน 2531 ปท$ไดรบการ Approved จาก US FDA 1987

ตวอยางแบบประเมน DUE ยา Ciprofloxacin ท$ ภก.สฟยาน ลาเตะ เคยจดทาประกอบการเสนอผลงาน ระดบ 7 เม$อ ป พ.ศ. 2549

(ดหนาถดไป)

ตวอยางแบบประเมน DUE ยา Ciprofloxacin ท$ ภก.สฟยาน ลาเตะ เคยจดทาประกอบการเสนอผลงาน ระดบ 7 เม$อ ป พ.ศ. 2549

แบบบนทกขอมลการกากบประเมนและตรวจสอบการใชยา Ciprofloxacin HCl Tablet

Ward : IPD Patient Chart No/HN/AN : / / Physician : Diagnosis : Data Collector’s : ภก.สฟยาน ลาเตะ Age/Sex/Weight : ……..year/…………/…….Kg Date collect data : Date Treated (start-end) : -

Criteria and Indicators Threshold Yes No C/A N/A Justification for Drug Use 1. ใชเปน Sequential therapy ตอเน"องจากยาฉด or - 2. ใชในกรณพเศษตามคาแนะนาของแพทยผเช"ยวชาญดานโรคตดเช6อ - (ขอ 1. & 2. เปนเง$อนไขการส $งใชยา Ciprofloxacin Tab : สานกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต, 2548) 3. Urinary Tract Infection or 100% 4. Pyelonephritis or 100% 5. Chronic Bacterial Prostatitis or 100% 6. Acute sinusitis or 100% 7. Lower Respiratory Tract Infections 100% 8. Skin & Skin Structure Infections or 100% 9. Bone & Joint Infections or 100% 10. Intra-Abdominal (ใหรวมกบ Metronidazole) or 100% 11. Infectious Diarrhea or 100% 12. Typhoid fever or 100% 13. Urethral & Cervical Gonococcal Infections or 100% 14. Indication อ"น ๆ …(ระบ)…………………………………………… 0%

Process Indicators (General) 15. มการเพาะเช6อ specimen และทา sensitivity test ภายใน 48 ช "วโมงกอนเร"มใหยา Ciprofloxacin

100%

16. มการวด CBC ภายใน 48 ช "วโมงกอนเร"มใหยา Ciprofloxacin 100% 17. มการวดระดบ Serum Creatinine (SCr) หรอ urinary Creatinine clearance (CrCl) ภายใน 48 ช "วโมงกอนเร"มใหยา Ciprofloxacin

100%

18. ไมใชยาน6ในหญงมครรภ 100% 19. ไมใชยาน6ในเดกอายต"ากวา 18 ป (ยกเวนจะม Indication ท"เหมาะสม ตาม US FDA กาหนด)

100%

20. ไมใชยาน6ในผท"เคยมประวตแพยา Nalidixic Acid หรอยาตวอ"น ๆ ในกลม Quinolones

100%

Criteria and Indicators Threshold Yes No C/A N/A Process Indicators (Dosage and treatment duration) (ขอ 21-37 พจารณาเฉพาะขนาด&ความถ") 21. If Acute Uncomplicated UTI ใหยาในขนาด 100 หรอ 250 mg q12h 3 days or

100%

22. If Mild/Moderate UTI ใหยาในขนาด 250 mg q12h 7-14 days or

100%

23. If Severe/complicated UTI ใหยาในขนาด 500 mg q12h 7-14 days or

100%

24. If acute uncomplicated pyelonephritis ใหยาในขนาด 500 mg q12h 7-14 days or

100%

25. If chronic bacterial prostatitis (mild/Moderate) ใหยาในขนาด 500 mg q12h 28 days or

100%

26. If mild/Moderate Lower RTI ใหยาในขนาด 500 mg q12h 7-14 days or

100%

27. If severe/complicated Lower RTI ใหยาในขนาด 750 mg q12h 7-14 days or

100%

28. If mild/Moderate acute sinusitis ใหยาในขนาด 500 mg q12h 10 days or

100%

29. If mild/Moderate Skin & Skin Structure Infection ใหยาในขนาด 500 mg q12h 7-14 days or

100%

30. If severe/complicated Skin & Skin Structure Infection ใหยาในขนาด 750 mg q12h 7-14 days or

100%

31. If mild/moderate bone&joint infection ใหยาในขนาด 500 mg q12h ≥ 4-6 wks or

100%

32. If severe/complicated bone&joint infection ใหยาในขนาด 750 mg q12h ≥ 4-6 wks or

100%

33. If complicated Intra-abdominal infection (ใหรวมกบ metronidazole) ใหยาในขนาด 500 mg q12h 7-14 days or

100%

34. If mild/moderate/severe infectious diarrhea ใหยาในขนาด 500 mg q12h 5-7 days or

100%

35. If mild/moderate typhoid fever ใหยาในขนาด 500 mg q12h 10 days or

100%

36. If uncomplicated urethral & cervical gonoccal infections ใหยาในขนาด 250 mg single dose or

100%

Criteria and Indicators Threshold Yes No C/A N/A Process Indicators (Dosage and Treatment Duration) 37. ในเดกอายต"ากวา 18 ป (1-17 ป) หากม indicaton เหมาะสม (Complicated UTI / pyeolephritis) ใหยา oral ขนาด 10-20 mg/kg max 400 mg/dose q12h 10-21 days (US FDA approved), ขนาดยาโดยท "วไปสาหรบเดก 10-20 ทg/kg/dose maximum ไมเกน 750 mg

100%

38. มการปรบขนาดยาในผปวยท"มปญหาไตบกพรอง โดยดจากคา CrCl เปนหลก หาก CrCl > 50 mL/min ใชยาในขนาดปกต, หาก CrCl 30-50 mL/min ใหยาในขนาด 250-500 mg q12h, และหากมคา CrCl 5-29 mL/min ใหยาในขนาด 250-500 mg q24h

100%

39. มการใหยาตามระยะเวลา (Duration) มาตรฐาน (ขอ 20-36) 100% 40. มการใหยาตอเน"อง 2-3 วน ภายหลงอาการทเลาลง 100% Process Indicators (Drug Interaction) 41. ไมมการใหยา Ciprofloxacin รวมกนกบยาหรออาหารท"เกด D/I ระหวางกนพรอม ๆ กน หรอ

100%

42. กรณมการใหยารวมกบ Antacids หรอ Sucralfate หรอ didanosine หรอ Multivitamins หรอ ธาตอาหารเสรม ท"ม Magnesium, Aluminium, Calcium, Iron, Zinc เปนตน ตองใหยา Ciprofloxacin กอนยาเหลาน6 2 ช "วโมง หรอ หลงยาเหลาน6 4-6 ช "วโมง

100%

43. กรณท"มการใหยารวมกบ Theophylline มการ monitor อาการแสดงทางคลนกท"อาจเกดจากระดบยา Theophylline ในเลอดสง ไดแก หวใจเตนเรว (Heart rate เพ"มข6น), ความดนเลอดสงข6น กงวล/กลม และนอนไมหลบ เปนตน

100%

Process Indicators (การใหการพยาบาล) 44. มการวด vital signs อยางนอย 3 คร 6งตอวน (ตามกะท"พยาบาลข6นเวร) จนกวาผปวยจะไมมอาการไขสง และมการวด vital sign อยางนอย 1 คร 6งตอวนภายหลงจากน 6นในระหวางท"มการใชยา Ciprofloxacin

100%

Criteria and Indicators Threshold Yes No C/A N/A Process Indicators (การใหการพยาบาล) (ตอ) 45. มการใหคาแนะนาและดแลเก"ยวกบการใชยา ตามหวขอดงตอไปน6 อยางนอย 3 ใน 6 ขอ

45.1 ดแล/แนะนาใหไดรบน6าอยางเพยงพอ 45.2 แนะนาอาการไมพงประสงคท"อาจเกดข6นกบผปวย 45.3 แนะนาการหลกเล"ยงแสงแดดจด 45.4 แนะนา/ดแลใหรบประทานยาตามแพทยส "งอยางเครงครด/ไม

เปล"ยนขนาดยาเอง พรอมประเมนอาการขางเคยงท"สาคญจากยาน6 เชน อาการขางเคยงตอขอตอ (โดยเฉพาะในผปวยเดก)

45.5 บนทก Intake-Output 45.6 แนะนาโอกาสเกดปฏกรยาระหวางยาน6กบยาอ"น ๆ (ถาผปวยม

รายการยาท"อาจเกด D/I และตองใชรวมกน)

100%

Process Indicators (การตดตามผล Lab) 45. มการวด WBC count อยางนอย 1 คร 6งตอสปดาหในระหวางท"มการใชยา Ciprofloxacin

100%

46. มการวด SCr หรอ Urinary CrCl อยางนอย 2 คร 6งตอสปดาหในระหวางท"มการใชยา Ciprofloxacin

100%

47. มการวเคราะห lab Urinalysis อยางนอย 1 คร 6งตอสปดาหในระหวางท"มการใชยา Ciprofloxacin

100%

48. มการเพาะเช6อและวดความไวตอยาจาก Specimen ตาง ๆ ท"เก"ยวของ อยางนอย 1 คร 6ง ตลอดระยะเวลาท"ใหยา Ciprofloxacin

100%

Process Indicators (Complications หรอ อาการไมพงประสงคจากยา) 50. ไมมอาการ/อาการแสดงของอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา Ciprofloxacin HCl tablet หรอ

100%

51. เกดการแพยาแบบ Anaphylaxis (ยกเวนจะมการหยดใชยาทนท และรกษาอาการแพท"เกดข6นรวมท 6งเลอกใหยาตานจลชพตวอ"นทดแทน) หรอ

0%

52. เกดอาการแพแบบอ"น (Cutaneous reactions) : ไดแก urticaria, angioedema, maculopapular eruptions, pruritus, erythema multiform และ/หรอ Stevens-Johnson syndrome (ยกเวนจะมการประเมนแลวพบวาไมไดเกดจากยาน6เปนสาเหต มการปองกนหากเกดเลกนอย และหรอหยดยาหากเกดรนแรง) หรอ

0%

Criteria and Indicators Threshold Yes No C/A N/A

Process Indicators (Complications หรอ อาการไมพงประสงคจากยา) (ตอ) 53. เกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหาร เชน คล"นไส ปวดทอง ทองเสย อาเจยน หรออ"น ๆ (ยกเวนมการประเมนแลวพบวาไมไดเกดจากยาน6เปนสาเหต หรอมการลดขนาดยาลงถาอาการไมรนแรง และหยดยาถามการขางเคยงท"รนแรง) หรอ

0%

54. เกดอาการขางเคยงตอระบบประสาทสวนกลาง เชน peripheral neuropathy โดยมอาการแสดง เชน paresthesia, numbness หรอ ataxia หรอมปญหาการทรงตว หรอมอาการชก (ยกเวนมการประเมนแลวพบวาไมไดเกดจากยาน6เปนสาเหต หรอมการลดขนาดยาลงถาอาการไมรนแรง และหยดยาถามการขางเคยงท"รนแรง) หรอ

0%

55. เกดอาการขางเคยงตอไต เชน เกด crystalluria, interstitial nephritis, ปสสาวะบอย ปสสาวะค "ง เลอดออกในทอปสสาวะ มเลอดในปสสาวะ และหรอ nephrotoxicity โดยมหลกฐานปรากฏอยางนอย 1 อยางดงตอไปน6

55.1 SCr เพ"มข6นอยางรวดเรวหรอเพ"มอยางคงท"ตอเน"องมากกวา หรอเทากบ 0.5 mg/dl

55.2 Urine Output ลดลง 50% 55.3 BUN สงข6น 50%

(ยกเวนมการประเมนแลวพบวาไมไดเกดจากยาน6เปนสาเหต หรอมการrecheck SCr ซ6าทกวนจนกระท "งระดบ SCr กลบสภาวะปกต หรอมการปรบขนาดยาใหเหมาะสม) หรอ

0%

56. เกดอาการไมพงประสงคอ"น ๆ ท"เก"ยวของหรอประเมนแลวนาจะเก"ยวของกบยา Ciprofloxacin ตามรายละเอยดใน Ciprofloxacin Drug Monotgraph เชน Arthralgia

0%

Outcome Indicators (Outcome Measures) 57. เช6อสาเหตถกทาลายหรอกาจดโดยมหลกฐานปรากฏจากผลตรวจ specimen ท"เก"ยวของแลวพบผล negative หรอ sterile 72 ช "วโมง ภายหลงหยดใชยา Ciprofloxacin หรอ

100%

58. อาการไขลดลง (โดยลดลงอยางนอย 1 องศาเซลเซยสจากจดสงสดของอาการไขในกราฟวดอาการไขของผปวย) ภายใน 3 วนภายหลงมการเร"มใหยา Ciprofloxacin หรอ

100%

59. WBC Count อยในระดบปกต (3.7-9.4 x 109 /cu mm) หรอ

100%

Criteria and Indicators Threshold Yes No C/A N/A

Outcome Indicators (Outcome Measures) (ตอ) 60. ปรากฏผลวาอาการดงตอไปน6หายหรอบรรเทาลง

60.1 UTI : อาการเจบหรอปวดบรเวณสขาง, ปวดเวลาปสสาวะหรอปสสาวะลาบาก ปสสาวะบอย หรอกล 6นปสสาวะไมอย

60.2 ระบบทางเดนหายใจ : อาการไอ, Chest congestion, pleuritic pain (ปวดบรเวณเย"อหมปอด), ปรมาณเสมหะ และ Shortness of breath เปนตน

60.3 Acute or chronic osteomyelitis : tenderness (ความไวอยางผดปกตตอการสมผสหรอการกด) และ erythema (อาการรอนแดงเน"องจากเลอดค "ง)

60.4 Skin and Skin Structures infection : erythema, tenderness, and purulent drainage (หนองระบายออก)

45.7 Prostatitis : dysuria, frequency, pain, tenderness, and urgency

เปนตน โดยตองปรากฏในบนทกทางการพยาบาลหรอ

Progress note

100%

61. Discharge Status : Complete recovery (สามารถรกษาใหหายสภาวะปกตอยางสมบรณ) หรอ Improved (ผปวยมอาการดข6น)

100%

62. Follow up status : Recovery, partial improved or improved หรออาการแสดงของโรคหายหรอบรรเทาลง

100%

คาแนะนา : ทาเคร"องหมาย � ใหตรงกบชองวางในตารางท"ตรงกบขอมลท"บนทกใน Chart ผปวย

C/A = Can not assess (ไมสามารถประเมนได), N/A = Not available (ไมมขอมล)

บรรณานกรม กฤตตกา ตญญะแสนสข การประเมนการใชยา (Drug Use Evaluation) ใน โอสถกรรมศาสตร คณะ

เภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล หนา 259-275 กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา ยาตานจลชพกลม Fluoroquinolones พมพโดย

กองควบคมยา สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา 2540 หนา 1-21 เกยรตชย ภรภญโญ และคณะ Antibiotic Utilization Study in Srinagarind Hospital 1989 คณะกรรมการแหงชาตดานยา บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547 สานกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา กรงเทพ 2547 คณาจารยภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม คมอการใช

ยาสาหรบพยาบาล หจก.ธนบรรณการพมพ เชยงใหม 2539 หนา 115-119 คณาจารยภาควชาเภสชวทยา กองการศกษา วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา สาระสาคญวชา

เภสชวทยา พมพท"บรษท เอส. อาร. พร6นต6ง แมสโปรดกส จากด นนทบร 2546 นงลกษณ สขวาณชยศลป และธดา นงสานนท บรรณาธการ Ciprofloxacin ใน ยาใหมในประเทศ

ไทย เลม 4 โครงการคลงขอมลยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 2532 หนา 33-42

ปรชา มนทกานตกล เอกสารประกอบการบรรยายเร"อง Review and Update on Antimicrobial

Agents II (Quinolones, Sulonamides, Tetracycline) ในการประชมเชงปฏบตการ งานเภสชกรรมคลนก คร 6งท" 7/2549 เร"อง Trends in Infectious Disease Pharmacotherapy ระหวางวนท" 1-5 พฤษภาคม 2549 ณ หองตะก "วปา โรงแรม เจบ อ.หาดใหญ จ.สงขลา

พสนธ 3 จงตระกล บรรณาธการ หลกเกณฑและหลกฐานเชงประจกษในการพฒนาบญชยาหลก

แหงชาต พ.ศ. 2547 สานกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2548

มยรา กสมภ (บรรณาธการ) รายงานการเฝาระวงเช6อด6อยาตานจลชพแหงชาต ประจาป 2542

คณะกรรมการโครงการเฝาระวงเช6อด6อยาตานจลชพ ศนยเฝาระวงเช6อด6อยาตานจลชพแหงชาต กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข พมพคร 6งท" 1. 2545 หนา 8-14

รงทวา หม"นปา และคณะ พรมแดนแหงความร : หน"งทศวรรษของการประเมนการใชยาใน

โรงพยาบาล วารสารวชาการสาธารณสข ปท" 13 ฉบบท" 2 มนาคม – เมษายน 2547 หนา 277-290

วทย เท"ยงบรณธรรม พจนานกรมแพทยศาสตร เลม 1 และ 2 สานกพมพรวมสาสน กรงเทพ ฯ

2533 สยมพร ศรนาวน, วษณ ธรรมลขตกล การใชยาตานจลชพอยางมเหตผล ใน การบรการจดการเพ"อ

พฒนาการใชยาตานจลชพในโรงพยาบาล สยมพร ศรนาวน และคณะ (บรรณาธการ) สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา สานกงานปลดกระทรวง สาธารณสข 2538 หนา 9-15

สชาดา สรพนธ เอกสารประกอบการบรรยาย เร"อง การประเมนการใชยา (Drug Use Evaluation)

ภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร มกราคม 2549

อโนชา อทยพฒน และนงลกษณ สขวาณชยศลป บรรณาธการ Fluoroquinolone ใน เภสชวทยา

เลม 2 ภาควชาเภสชวทยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล นวไทยมตรการพมพ (1996) จากด 2543 หนา 172-187

อมพวน อภสรยะกล คมอเภสชวทยา บญชยาหลกแหงชาต ภาควชาเภสชวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม 2545 หนา 66 American Society of Hospital Pharmacists. Criteria for Drug Use Evaluation Vol 1-4. Bethesda,

MD : ASHP Anonymous. Ciporfloxacin Monograph. Available from internet at

www.rxlist.com/cqi/generic/cipro_cp.htm. Accessed February 27, 2006

ASHP. AHFS Drug Information. American Society of Health-System Pharmacists, Inc 1999.

pp 670-684 ASHP. AHFS Essentials : Ciprofloxacin (Systemic) (pdf) available from internet at

www.ashp.org/emergency/ciprofloxacin.pdf assessed March 10, 2006 ASHP. Guidelines on Medication-Use Evaluation. American Society of Health-System

Pharmacists, Inc. Approve on April 24, 1996. Available on internet at www.ashp.org/bestpractices/formulary-mgmt/Form_Gdl_MedUseEval.pdf , Accessed February 27, 2006

Bayer Pharmaceuticals Corporation, CIPRO (Ciprofloxacin hydrochloride) TABLETS, 2004

Printed in USA. Available from internet (pdf file) Behta, M et al. The New Fluoroquinolones : A Review of Their Properties. Available from

www.emedmag.com/html/pre/fea/features/011501.asp Assessed date : March 14, 2006

Borgsdorf, LR. et al. Drug Facts and Comparisons, Pocket version. Fact and Comparisons. St.

Luise, Missouri, 2006 Carey, CF. et al, The Washington Manual of Medical Therapeutics. 29th edition. Lippincott-

Raven. Philadelphia. New York. 1998 Fauci, AS et al (eds) Antimicrobial Therapy Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th

edition. Companion Handbook. International Editions. McGrawHill. 1998 p369

File, TM and Slama, TG. Fluoroquinolones : Today and Into the Future. 2002 Medscape

Portals, Inc. Available from Internet at www.medscape.com/viewprogram/720_pnt assessed March 12, 2006

Goldman, MP. Ciprofloxacin Drug Utilization Review and Prospective Drug Use Evaluation. The

Annals of Pharmacology : Vol. 24, No. 1, pp. 82-86. 1990 Harvey Whiteney Books Company. Available from www.theannals.com/cqi/content/abstract/24/1/82 Assessed date:March 12, 2006

Itokatzu, GS et al. Infectious Diarrhea in Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs, 8th

edition, Koda-Kimble, AM et al eds. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 2005 pp 62-1 – 62-21

Lugg, JA US and European Guidelines foe Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute

Bacterial Cystitis in Women : How Benefit From Both. Infect Urol 16(3) : 59-64, 2003. Cliggott Publishing. Available from internet at www.medscape.com/viewarticle/460942_print. Assessed March 10, 2006

McEvoy, GK et al. AHFS Drug Information. American Society of Health-System Pharmacists.

Wisconcin Ave. Bethesda, MD 1999. pp 670-686 Moore, T et al (ed). Guidelines For Implementing Drug Utilization Review Programs in

Hospitals. Russia Rational Pharmaceutical Management Project. Moscow 1997 Mormile, R. et al. Fluoroquinolones in Complicated Pediatric Urinary Tract Infections : A Review

of Literature. Infect Urol 15(3) : 3-8, 2002. Cliggott Publishing. Available from internet at www.medscape.com/viewarticle/440188_print. Assessed March 10, 2006

Mosby’s Drug ConsultTM. Ciprofloxacin Hydrochloride (0823) Categories, Drug Classes, Brand

names and cost of therapy. Available from Internet at www.mosbysdrugconsult.com/DrugConsult/Top_200/Drugs/e0823.html. Assessed March 12, 2006

Oliphant, CM and Green, GM Quinolones : A Comprehensive Review. American Family Physician. Volume 65, Number 3., February 1, 2002. Assess from www.aafp.org/afp

Petri, WA. Antimicrobial Agents : Sulfonamides, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Quinolones,

and Agents for Urinary Tract Infections In Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics (Hardman, JG and Limbird, LE editors) 10th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. USA, 2001, pp. 1179-1183

Redmond, OA Risk-benefit experience of ciprofloxacin use in pediatric patients in the United

Kingdom. Pediatric Infectious Disease Journal. 16(1):147-149, January 1997 (Abstract from www.pidj.com assess on April 11, 2006)