CẢI THIÊN KỸ NĂNG THAO TÁC

KỸ THUÂT THÔNG MŨI HỌNG & KÍCH THÍCH HO

CỦA CHUYÊN VIÊN VLTL KHOA PHCN

BV NHI ĐỒNG 1

ĐỢT 1: 01/06/2013 – 02/11/2013

ĐỢT 2: 18/03/2014 – 14/06/2014

NHÓM THỰC HIÊN:

CN.VLTL Trần Thị Minh Thƣ

CN.VLTL Nguyễn Thị Bích Ngọc

CN.VLTL Nguyễn Tiến Hƣng

KTV.VLTL Nguyễn Văn Phúc

KTV.VLTL Nguyễn Thanh Tú

ĐIỀU PHỐI VIÊN:

Ths.Bs Đỗ Văn Niệm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trung bình 100 ca

VLTL hô hấp / ngày

QT cũ chưa cụ thể,

chưa phù hợp thực tế

Thiếu sự theo dõi,

giám sát có hệ thống

Chuyên viên VLTL thực hiện

kỹ thuật VLTL Hô Hấp

Kỹ thuật chưa đúng, chưa nhẹ

nhàng, an toàn và hiệu quả

Chưa ý thức các nguy cơ tiềm

ẩn khi thực hiện kỹ thuật: dập

lưỡi, nghẹt thở, tím tái …

Kéo dài thời gian thực hiện /

buổi điều trị

KT chưa thống nhất

MỤC TIÊU

Cải thiện kỹ năng thực hiện các thao tác kỹ thuật Thông mũi họng

và Kích thích ho đúng, nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả

Đợt 1: Tăng điểm đạt của chuyên viên VLTLtrong 3 thang khi thực hiện

Kỹ thuật Thông mũi họng: 41,5/60 lên 54/60 điểmKỹ thuật Kích thích ho: 8,7 lên 18/20 điểm

Đợt 2: Duy trì điểm đã đạt của chuyên viênVLTL khi thực hiện sau thời gian cải tiến

Kỹ thuật Thông mũi họng: 54/60 điểm

Kỹ thuật Kích thích ho: 18/20 điểm

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: chuỗi thời gian trước – sau

Dân số khảo sát: người bệnh điều trị tại khoa PHCN và chuyên viên VLTL lam việc tại khoa trực tiếp thực hiện về vật lý trị liệu Hô hấp.

Cỡ mẫu:Đợt 1 (462 cơ hội):• Trước cải tiến (6 tuần) từ 01/06/13 đến 15/07/13.• Trong cải tiến (12 tuần) từ 06/08/13 đến 27/10/13.

Đợt 2 (520 cơ hội):• Sau cải tiến (12 tuần) từ 18/03/14 đến 14/06/14.

Phƣơng pháp chọn mẫu:• Chọn ngẫu nhiên hệ thống theo ngày và số cơ hội quan sát ngẫu nhiên

trung bình 15 cơ hội/lần.• Thời điểm khảo sát là vào giờ đông bệnh và lúc bệnh vắng. • Nơi khảo sát là phòng Hô Hấp tại khoa PHCN và các khoa lâm sàng có

chỉ định thực hiện kỹ thuật VLTL hô hấp.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các biến số• Cơ hội thực hiện: là 1 tình huống xảy ra trong quá trình chuyên

viên VLTL sẽ thực hiện kỹ thuật trên người bệnh.

• Cơ hội giam sat: la một “cơ hội thực hiện” được chọn ngẫu nhiên để giám sát chuyên viên VLTL thực hiện đúng hay sai.

• Điểm đạt khi thực hiện quy trình Kỹ thuật thông mũi họng là 60đ (thang điểm từ 0 – 2) Kỹ thuật kích thích ho là 20đ (thang điểm từ 0 – 2)(Được hiệu chỉnh quy về cùng một thang điểm tính giữatrước và sau cải tiến )

• Phân tích số liệu: Biểu đồ con chạy

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Chuẩn:

Kỹ thuật Thông mũi họng: 60 điểm

Kỹ thuật Kích thích ho: 20 điểm

• Chỉ số:

Điểm đạt trung bình khi thực hiện kỹ thuật =

[Tổng điểm đạt / Tổng số cơ hội giám sát]

• Ngƣỡng:

Kỹ thuật Thông mũi họng: 54/60 điểm

Kỹ thuật Kích thích ho: 18/20 điểm

HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾNGiám sát

Phản hồi

Giám sát các chỉ số tác động và kết quả

Giám sát NV thực hiện các bước KT

đúng, nhẹ nhàng, an toàn và hiệu quả

Hiệu chỉnh lại

qui trình

Hiệu chỉnh quy trình thực

hiện KT với các tiêu chí nhẹ

nhàng, an toàn và hiệu quả

Huấn luyện

Tái huấn luyện

Huấn luyện và tái huấn luyện

các bước thường mắc lỗi

Hoan thiện kỹ năng thực hiện

kỹ thuật VLTL HH đúng, nhẹ

nhang, an toan va hiệu quả

Quy trình Thông mũi họng

1. Thông mũi họng với NaCl 0,9%

2. Hỉ mũi

3. Đưa chất tiết xuống họng

4. Đẩy đàm

HIÊU CHỈNH QUY TRÌNH

Quy trình cũ (2 bƣớc) Quy trình mới (5 bƣớc)

STT Nội dung kiểm tra

A Chuẩn bị tƣ thế điều trị

1 Giải thích mục đích của buổi điều trị (cho NB mới)

2 Giải thích kỹ thuật sắp thực hiện (cho NB mới)

3 Quan sát NB, thử nhanh NB có bị tắc nghẽn mũi

4 Tư thế người bệnh : mẹ giữ trẻ

trong tư thế gập

Đặt tư thế NB nằm nghiêng va hướng dẫn mẹ giữ

bé trong tư thế gập

5 Tư thế người điều trị : đứng sau

NB, hai chân dang

Người điều trị đứng sau NB, hai chân dang, sử

dụng bụng giúp cố định đầu NB

KỸ THUÂT THÔNG MŨI HỌNG

Chuẩn bị tƣ thế

KỸ THUÂT THÔNG MŨI HỌNG

Rửa mũi

Quy trình cũ (4 bƣớc) Quy trình mới (6 bƣớc)

B Rửa mũi

1Cách đặt tay của người điều trị : 1 tay

cố định đầu, 1 tay cầm chai dd NaCl

0,9%

Cách đặt tay :

- 1 tay giữ đầu NB ở tư thế trung

tính, với ngón cái đặt sau đầu.

- 1 tay cầm chai NaCl 0,9%

2 Vị trí chai NaCl 0,9% : đặt vao lỗ mũi

trên song song mặt ban va hướng về

khoang mũi

Đặt chai NaCl 0,9% vao lỗ mũi trên

song song mặt ban va hướng về

khoang mũi

3 Vận tốc bơm NaCl : chậm va liên tục Bơm NaCl chậm va liên tục

4 Đủ số lượng NaCl cần thiết Bơm đủ số lượng NaCl cần thiết

5 * Thao tác an toàn : Đầu NB luôn

đƣợc giữ ở tƣ thế trung tính

6 KHÔNG ĐỂ chất tiết mũi và dd

NaCl chảy ra dính vào mắt NB

Lấy chất tiết gọn, không lây lan,

không gây khó chịu cho NB

KỸ THUÂT THÔNG MŨI HỌNG

Hỉ mũi

C Hỉ mũi

1 Cách đặt tay của người điều trị : 1

ngón tay đóng hàm, 1 ngón tay

đóng cánh mũi trên

Cách đặt tay :

- 1 ngón tay đặt ở cánh mũi của lỗ mũi trên, không

đè lên mắt NB

- 1 ngón tay của bàn tay kia đặt dƣới hàm tại gốc

lưỡi.

Có thể sử dụng thêm một ngón tay đặt ở môi

dƣới giúp đóng kín miệng khi cần thiết.

2Thời điểm thực hiện : thì thở ra

Thực hiện : Hai ngón tay chuẩn bị lực trƣớc

khi thực hiện thao tac

Hai ngón tay đồng thời đóng kín miệng và lỗ

mũi trên NB trong thì THỞ RA

Hai ngón tay duy trì sự tiếp xúc liên tục trong

khi thực hiện thao tac

3Thao tác nhẹ nhàng và hiệu quả

* Thao tác nhẹ nhàng : không làm nhăn nhó

mặt mũi NB thai qua, không đẩy lệch mũi NB

4 * Thao tác an toàn : không gây dập lƣỡi

5 * Thao tác hiệu quả : chất tiết mũi chảy ra

ngoài theo lỗ mũi dƣới

6 Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó

chịu cho NB

KỸ THUÂT THÔNG MŨI HỌNG

Đƣa chất tiết xuống họng

Quy trình cũ Quy trình mới

D Đƣa chất tiết xuống họng

1

Cách đặt tay của người điều trị :

ngón cái đặt dưới hàm

Cách đặt tay :

- Hai ngón cai đặt dƣới hàm.

- Cac ngón còn lại của hai bàn tay ôm giữ

hai bên mặt của NB

2Thời điểm thực hiện : thì hít vao

Thực hiện : hai ngón cái đóng miệng

NB lại trong thì HÍT VÀO

3Thao tác nhẹ nhang va hiệu quả

* Thao tác nhẹ nhàng : không đẩy cổ

NB ƣỡn ra sau thai qua

4 * Thao tác an toàn : không gây dập

lƣỡi, chảy mau miệng

5 * Thao tác hiệu quả : cảm nhận hoặc

nghe đƣợc NB hít vào mạnh khi

đóng miệng lại

KỸ THUÂT THÔNG MŨI HỌNG

Đẩy đàm

E Đẩy đàm

1 Cách đặt tay của người điều trị :

ngón cái đặt dưới gốc lưỡi

Cách đặt tay :

- Ngón cái đặt dƣới hàm đúng vị trí gốc lƣỡi. Các ngón còn

lại đặt dọc bên mặt NB

- Có thể sử dụng bàn tay kia giúp giữ đầu NB trung tính

hoặc giúp đẩy đàm

2Thời điểm thực hiện : thì thở ra

Thực hiện : ngón cái cho một áp lực nhẹ nhàng thẳng góc

với vòm miệng và di chuyển hƣớng ra trƣớc trong thì THỞ RA

3Kỹ thuật nhẹ nhang va hiệu quả.

* Thao tác nhẹ nhàng : ngón cái di chuyển tại chỗ, không rời

khỏi vị trí gốc lƣỡi

4 * Thao tác an toàn : Không làm NB bị tím tai, nghẹt thở

Không đẩy cổ NB ƣỡn ra sau thai qua

Không xoay mặt NB qua 1 bên để đẩy đàm khi nằm ngửa

5 * Thao tác hiệu quả : Đẩy đàm đúng vào thì thở ra

6 Thực hiện tối đa 3-4 lần đẩy đàm, có thể đẩy đàm ra khỏi

miệng

7 Không làm NB bị ói ọc

8 Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

KỸ THUÂT KÍCH THÍCH HO

Cach đặt tay

Quy trình cũ (1 bƣớc) Quy trình mới (1bƣớc)

STTNội dung kiểm tra

ACach đặt tay

1

- Ngón cái người điều trị trên khí quản cách

đầu trên xướng ức 1 khóat ngón tay

- Các ngón tay khác sau cột sống cổ

-Ngón cái đặt ở một bên của khí quản, cách

đầu trên xướng ức một khóat ngón tay

- Các ngón tay còn lại đặt sau cột sống cổ

làm điểm tựa

KỸ THUÂT KÍCH THÍCH HO

Thực hiện kỹ thuật

Quy trình cũ (4 bƣớc) Quy trình mới (9 bƣớc)

B Thực hiện kỹ thuật

1 Sự chuẩn bị lực của ban tay Chuẩn bị lực của ban tay va ngón cái

2 Thực hiện cuối kỳ hít vào

Lực của ngón cái nhẹ nhàng

Ngón cai cho một ap lực rất nhẹ thẳng góc với

khí quản ở cuối thì HÍT VÀO

3 * Thao tác nhẹ nhàng : không làm gập cổ NB

4 * Thao tác an toàn : không đẩy cổ NB ƣỡn ra

sau

5Kỹ thuật đạt hiệu quả

* Thao tác hiệu quả : Thực hiện tối đa 2-3 lần

kích thích ho, NB có thể ho tự phat

6Không làm NB bị ói ọc

7 Sử dụng kỹ thuật thích hợp trong buổi

tập

* Sử dụng kỹ thuật thích hợp : khi đàm ở phần

cao của đƣờng dẫn khí

8 * Không lạm dụng kỹ thuật trong các bệnh lý :

TBS, VTPQ, Hen, TNDD-TQ, Mềm sụn TQ

9 Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó

chịu cho NB

KẾT QUẢ

Tổng kết

Trực quan QT

+ giám sát

Họp thống

nhất HĐCT

Phổ biến KHPhản hồi

Tái đánh giá

+ giám sát

Up Down

Trung vị 56.00 56.00

Shift (Lệch) 1 9

Trend (Khuynh hƣớng) 4 19

Run (Con chạy) 12

Astronimical point (điểm cực) 60 39.7333

Quy

luật

2 “Trend” ≥ 5 – KHUYNH HƢỚNG ↑↓

3 Quá nhiều hay quá ít “Run”

Kết quả

A1 Giải thích mục đích của buổi điều trị (cho NB mới)

A2 Giải thích kỹ thuật sắp thực hiện (cho NB mới)

A3 Quan sát NB, thử nhanh NB có bị tắc nghẽn mũi

A4 Đặt tư thế NB nằm nghiêng va hướng dẫn mẹ giữ bé trong tư thế gập

A5 Người điều trị đứng sau NB, hai chân dang, sử dụng bụng giúp cố định đầu NB

Kết quả

B1 Cách đặt tay (1 tay giữ đầu NB ở tư thế trung tính, với ngón cái đặt sau đầu, 1 tay cầm chai NaCl 0,9%)

B2 Đặt chai NaCl 0,9% vào lỗ mũi trên song song mặt bàn và hướng về khoang mũi

B3 Bơm NaCl chậm va liên tục

B4 Bơm đủ số lượng NaCl cần thiết

B5 * Thao tác an toàn : Đầu NB luôn được giữ ở tư thế trung tính

B6 KHÔNG ĐỂ chất tiết mũi và dd NaCl chảy ra dính vào mắt NB

Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

Kết quả

C1 Cách đặt tay :

- 1 ngón tay đặt ở cánh mũi của lỗ mũi trên, không đè lên mắt NB

- 1 ngón tay của ban tay kia đặt dưới ham tại gốc lưỡi.

Có thể sử dụng thêm một ngón tay đặt ở môi dưới giúp đóng kín miệng khi cần thiết.

C2 Thực hiện : Hai ngón tay chuẩn bị lực trước khi thực hiện thao tác

Hai ngón tay đồng thời đóng kín miệng va lỗ mũi trên NB trong thì THỞ RA

Hai ngón tay duy trì sự tiếp xúc liên tục trong khi thực hiện thao tác

C3 * Thao tác nhẹ nhang : không lam nhăn nhó mặt mũi NB thái quá, không đẩy lệch mũi NB

C4 * Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi

C5 * Thao tác hiệu quả : chất tiết mũi chảy ra ngoai theo lỗ mũi dưới

C6 Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

Kết quả

D1 Cách đặt tay :

- Hai ngón cái đặt dưới ham.

- Các ngón còn lại của hai ban tay ôm giữ hai bên mặt của NB

D2 Thực hiện : hai ngón cái đóng miệng NB lại trong thì HÍT VÀO

D3 * Thao tác nhẹ nhang : không đẩy cổ NB ưỡn ra sau thái quá

D4 * Thao tác an toàn : không gây dập lưỡi, chảy máu miệng

D5 * Thao tác hiệu quả : cảm nhận hoặc nghe được NB hít vào mạnh khi đóng miệng lại

Kết quả

E1 Cách đặt tay :

- Ngón cái đặt dưới ham đúng vị trí gốc lưỡi. Các ngón còn lại đặt dọc bên mặt NB

- Có thể sử dụng ban tay kia giúp giữ đầu NB trung tính hoặc giúp đẩy đam

E2 Thực hiện : ngón cái cho một áp lực nhẹ nhang thẳng góc với vòm miệng va di chuyển hướng ra trước

trong thì THỞ RA

E3 * Thao tác nhẹ nhàng : ngón cái di chuyển tại chỗ, không rời khỏi vị trí gốc lưỡi

E4 * Thao tác an toàn : Không lam NB bị tím tái, nghẹt thở

Không đẩy cổ NB ưỡn ra sau thái quá

Không xoay mặt NB qua 1 bên để đẩy đam khi nằm ngửa

E5 * Thao tác hiệu quả : Đẩy đam đúng vao thì thở ra

E6 Thực hiện tối đa 3-4 lần đẩy đam, có thể đẩy đam ra khỏi miệng

E7 Không lam NB bị ói ọc

E8 Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

Kết quả

Tổng kết

Phổ biến KH

Họp thống nhất

HĐCT

Trực quan QT +

giám sát

Tái đánh giá

+ giám sát

Phản hồi

Up Down

Trung vị 20.00 20.00

Shift (Lệch) 0 28

Trend (Khuynh hƣớng) 0 32

Run (Con chạy) -15

Astronimical point (điểm cực) 20 7.06667

Quy

luật

1 “Shift” ≥ 6 – sự lệch so với MEDIAN

4 Điểm cực

Kết quả

A1 Ngón cái đặt ở một bên của khí quản, cách đầu trên xướng ức một khóat ngón tay. Các

ngón tay còn lại đặt sau cột sống cổ làm điểm tựa

Kết quả

B1 Chuẩn bị lực của ban tay va ngón cái

B2 Ngón cái cho một áp lực rất nhẹ thẳng góc với khí quản ở cuối thì HÍT VÀO

B3 * Thao tác nhẹ nhàng : không lam gập cổ NB

B4 * Thao tác an toàn : không đẩy cổ NB ưỡn ra sau

B5 * Thao tác hiệu quả : Thực hiện tối đa 2-3 lần kích thích ho, NB có thể ho tự phát

B6 Không lam NB bị ói ọc

B7 *Sử dụng kỹ thuật thích hợp : khi đam ở phần cao của đường dẫn khí

B8 * Không lạm dụng kỹ thuật trong các bệnh lý : TBS, VTPQ, Hen, TNDD-TQ, Mềm sụn TQ

B9 Lấy chất tiết gọn, không lây lan, không gây khó chịu cho NB

KẾT LUÂN

Hiệu quả cải tiến so với mục tiêu :

Đạt được mục tiêu cải tiến chất lượng của nhóm

đề ra

Hiệu quả thực tiễn :

– Có sự thống nhất các bước thực hiện kỹ thuật

VLTL hô hấp.

– Có sự đồng đều về kỹ năng thực hiện kỹ thuật

VLTL Hô Hấp với các tiêu chí về nhẹ nhang, an

toàn, hiệu quả.

– Đáp ứng sự hai lòng của thân nhân bệnh nhi

Quy trình KT càng chi tiết, cụ thể việc

thực hành dễ dàng, chính xác

Huấn luyện thường xuyên việc thực

hành đạt hiệu quả tốt nhất

Giám sát và nhắc nhở thường quy hay đột

xuất duy trì, nâng cao chất lượng và

hiệu quả trong điều trị

BÀI HỌC

KINH NGHIÊM

KHUYẾN CÁO

• Từ kết quả trên, nhóm nhận thấy thêm các tiêu chí về nhẹ

nhang an toan va hiệu quả ở các bước kỹ thuật la cần thiết

trong một bảng kiểm VLTL Hô Hấp.Ví dụ: Thêm vao các bước

B5, C3, C4,C5, D3, E3, E4, E5 trong bảng kiểm mới.

• Trong quá trình giám sát, nhóm quan sát tất cả các bước trong

1 kỹ thuật (30 bước đối với kỹ thuật Thông mũi họng va 10

bước đối với kỹ thuật kích thích ho ) nên có thể ảnh hưởng

tính ngẫu nhiên va khách quan trong KQ đề tai

TÀI LIÊU THAM KHẢO1. Đỗ Văn Niệm Ths,.Bs (2012), Hướng dẫn thực hành áp dụng chu trìnhcải tiến chất lượng PDCA trong quản lý chất lượng bệnh viện, lưu hànhnội bộ, tr 17-26.

2. Claude, VINCON, kinésithérapeute, Service de réanimation néo natale,Hôpital Antoine-Béclère et Christian, FAUSSER, kinésithérapeute,Service de réanimation pédiatrique, Hôpital Kremlin Bicêtre,Kinésithérapie Respiratoire en Pédiatrie du prémature au petit enfant,Nhà xuất bản Masson, Paris, 1989, 50 – 58.Chuyên viên VLTL của HộiA.M.P.H.O.R.E – VIETNAM :

2.1. Emanuelle, CONTAL, kinésithérapeute, Hôpital Necker, Paris và Philippe BADIN, kinésithérapeute, Cabinet à Moulins, France, Kỹ thuật VLTL hô hấp và chống chỉ định, bài giảng tại khoa PHCN - BV Nhi Đồng 1, tháng 3/2004.

2.2. Michel, TOUSSAINT, kinésithérapeute, ZH Inkendaal, Brussels, Belgium, echniques de désobstruction, bài giảng tại Bộ môn VLTL – Trường Đại Học Y tháng 3/2004.

3. Lê Tường Giao CN.VLTL(2012), Giáo trình giảng dạy VLTL hô hấp,khoa PHCN bệnh viện Nhi Đồng 1, lưu hành nội bộ