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CHUC – Clínica Universitária de Radiologia Director: Prof. Dr. Filipe Caseiro Alves
Mafalda Magalhães 04/03/2013
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Introdução
Ecografia:
1º exame a ser realizado em mulheres com suspeita de doença pélvica
método não invasivo e preciso para detectar e caracterizar massas anexiais
Reconhecimento das patologias anexiais benignas mais comuns evitar exames imagiológicos adicionais desnecessários.
Descrição adequada no relatório e correcta orientação.
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Introdução
Abordagem ecográfica pélvica prática que permita:
Reconhecer estruturas que mimetizam o ovário (“ovarian mimics”);
Reconhecer características das patologias ováricas mais comuns;
Reconhecer características de lesões pélvicas extra-ováricas mais comuns;
Reconhecer características de lesões indeterminadas mas provavelmente benignas;
Reconhecer achados imagiológicos suspeitos de malignidade;
Elaboração relatório com informação clinicamente relevante (diagnóstico e follow-up).
OBJECTIVOS
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Estruturas que mimetizam o ovário:
Intestino: ligeira compressão com sonda movimentos peristálticos
Estruturas vasculares: veias compressíveis; ecos internos em movimento com o aumento dos ganhos; Doppler cor
Pequenos fibromiomas subserosos: compressão - mioma mostra-se fixo à superfície uterina
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LESÕES OVÁRICAS
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Lesões Ováricas Avaliação de lesões anexiais por examinadores experientes:
Previsão de malignidade
A grande maioria das lesões encontradas são benignas e facilmente reconhecidas – 6 entidades – “Big Six”
Folículos fisiológicos e funcionantes
Corpo amarelo
Quistos hemorrágicos
Endometriomas
Ovários poliquísticos
Teratomas quísticos benignos
• 88-100% sensibilidade
• 62-96% especificidade
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Lesões Ováricas
Folículos Fisiológicos:
Mulheres pré-menopausicas sem supressão ovárica farmacológica
Desenvolvimento mensal de 1 folículo dominante (fase folicular/proliferativa)
quisto de aspecto simples
parede fina
arredondado/ovalado
Avascular
Até 3cm de diâmetro
Folículos Fisiológicos e Funcionantes
ACHADOS ECOGRÁFICOS
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Lesões Ováricas
Folículos Fisiológicos:
Imediatamente antes da ovulação – fina linha arredondada (revestimento do ovócito pelo cumulus oophorus)
Folículos Funcionantes
ovulação não ocorre e folículo continua a aumentar – mantém aspecto simples em ecografia
Folículos Fisiológicos e Funcionantes
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Lesões Ováricas
Corpo amarelo pós-ovulatório (fisiológico):
• Quisto de parede espessa
• Bordos irregulares , indentados
• Até 3cm de diâmetro
• Mais colapsado
• Aparência sólida
Corpo Amarelo
ACHADOS ECOGRÁFICOS
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Lesões Ováricas
Corpo amarelo não regride após ovulação (corpo amarelo funcionante):
Aumenta de tamanho
Formação de quisto hemorrágico ( ↑ vascularização)
Corpo Amarelo
Doppler:
• Fluxo sanguíneo proeminente à periferia
• Curva de baixa resistência
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Lesões Ováricas
Folículos e corpo amarelo:
Resolução em 8-12 semanas;
Assintomáticos
Sintomáticos se grandes dimensões (dor, efeitos de pressão, rutura, torsão).
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Lesões Ováricas
Mulheres pré-menopausicas
Hemorragia de corpo amarelo
Quistos Hemorrágicos
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Fase Aguda:
Coágulos – material ecogénico, avascular, homogéneo ou heterogéneo, sem cone de sombra posterior
Líquido livre ecogénico (se vazamento para a pélvis)
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Lesões Ováricas Quistos Hemorrágicos
Fase subaguda:
Retracção do coágulo:
avascular
superfície ondulada
bordos côncavos
Gelatinoso móvel
Filamentos de fibrina:
linhas finas irregulares, incompletas
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Lesões Ováricas Quistos Hemorrágicos
Fase subaguda:
Retracção do coágulo:
avascular
superfície ondulada
bordos côncavos
Gelatinoso móvel
Filamentos de fibrina:
linhas finas irregulares, incompletas
Neoplasia:
Nódulo mural vascular
Bordos convexos
Firme imóvel
Septação espessa, vascularizada
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Lesões Ováricas Endometriomas
Ovário – local mais comum para implantação extra-uterina de tecido endometrial
Transformação maligna para carcinoma endometrióide ou de células claras descrito em 1% - endometriomas superiores a 9cm, >45 anos.
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Quisto uni ou multiloculado
Bem definido
Bordos regulares
Ecos internos de baixa densidade, dispersos de forma homogénea
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Lesões Ováricas Endometriomas
Irregularidades da parede (coágulos aderentes ou fibrina) Avascular
Raramente - Fluxo em Doppler presença de tecido endometrial
ACHADOS ECOGRÁFICOS ATÍPICOS
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Lesões Ováricas Ovários Poliquísticos
Morfologia ovárica poliquística (PCOM) – 1 dos critérios usados para o diagnóstico de síndrome do ovário poliquístico (PCOS)
ACHADOS ECOGRÁFICOS 1 dos seguintes critérios:
≥ 19 folículos com 2-9mm diâmetro
↑ Volume ovário: >10cm3
Oligo/amenorreia
Obesidade
Hiperandrogenismo
+
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Lesões Ováricas Teratoma Quístico Maduro (Dermóide)
Neoplasia benigna ovárica comum
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Cabelo:
área hiperecogénica com atenuação posterior dos ecos gradual
Linhas hiperecogénicas dispersas no líquido do quisto “Dermoid Mesh sign”
Sebo – ecos internos de variável intensidade
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Lesões Ováricas Teratoma Quístico Maduro (Dermóide)
Neoplasia benigna ovárica comum
Sinal da ponta do iceberg:
Cone de sombra posterior proeminente semelhante ao intestino
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Cabelo:
área hiperecogénica com atenuação posterior dos ecos gradual
Linhas hiperecogénicas dispersas no líquido do quisto “Dermoid Mesh sign”
Sebo – ecos internos de variável intensidade
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Lesões Ováricas Teratoma Quístico Maduro (Dermóide)
Neoplasia benigna ovárica comum
Sinal da ponta do iceberg:
Cone de sombra posterior proeminente semelhante ao intestino
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Cabelo:
área hiperecogénica com atenuação posterior dos ecos gradual
Linhas hiperecogénicas dispersas no líquido do quisto “Dermoid Mesh sign”
Sebo – ecos internos de variável intensidade
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LESÕES EXTRA-OVÁRICAS
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Lesões Extra-Ováricas Hidrossalpinge
Imagem tubular alongada anecogénica
Septação incompleta por protusão de uma das paredes da estrutura tubular (trompa uterina);
Indentações nas paredes opostas – sinal da cintura (“waist sign”);
Alterações parietais:
Inflamação aguda – espessada com aparência em roda dentada
Dilatação crónica – pequenos nódulos murais
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Quistos Paraováricos
Remanescentes congénitos do ducto de Wolff.
Tamanho variável; 10-20% das massas anexiais.
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Arredondados/ovalados
Aspecto simples
Adjacentes ao ovário ipsilateral, mas sem deformá-lo
Confundidos com quistos exofíticos do ovário tentar separar as 2 estruturas
Lesões Extra-Ováricas
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Quistos de inclusão peritoneal
Pseudoquistos – acumulação e retenção de líquido por adesões peritoneais
ACHADOS ECOGRÁFICOS
Sem parede – morfologia definida pelos contornos das estruturas envolventes
Aprisionamento do ovário no interior ou à periferia da colecção líquida
Adesões podem tornar-se espessas e vascularizadas – DD carcinoma ovário
• Endometriose
• Doença inflamatória pélvica
• Cirurgia prévia
Lesões Extra-Ováricas
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2010 – Society of Radiologists in Ultrasound (SRU)
Consenso que estabelece directrizes de orientação de
massas ováricas e extra-ováricas assintomáricas
Relatório e Orientação
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QUISTOS SIMPLES (Ováricos e Paraováricos)
Mulheres pré-menopáusicas
•≤3cm
•sem necessidade de vigilância
•podem ser omitidos
•>3cm e ≤5cm
• sem necessidade de vigilância
•devem ser mencionados
•>5 cm e ≤7cm
•Vigilância anual por Ecografia
•>7cm
•Exames imagiológicos adicionais (RM) ou cirurgia
Mulheres pós-menopáusicas
• ≤1cm
• Sem necessidade de vigilância
• Podem ser omitidos
• >1cm e ≤7cm
• Vigilância anual por Ecografia
• Se lesão estável ou ↓dimensões – alargamento do intervalo
• >7cm
• Exames imagiológicos adicionais (RM) ou cirurgia
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QUISTOS HEMORRÁGICOS
Mulheres pré-menopáusicas
•≤3cm
•sem necessidade de vigilância
•podem ser omitidos
•>3cm e ≤5cm
• sem necessidade de vigilância
•devem ser mencionados
•>5 cm
•Reavaliação ecográfica às 6-12 semanas
Mulheres pós-menopáusicas
• Não devem surgir. Se presentes, possibilidade de neoplasia.
Menopausa precoce (1-5 anos
após última menstruação)
• Reavaliação ecográfica às 6-12 semanas para confirmar resolução
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Endometriomas e Dermóides típicos
Reavaliação ecográfica às 6-12 semanas
Seguimento anual com Ecografia
Hidrossalpinge e Quisto de inclusão peritoneal típicos
Sem necessidade de seguimento- Apenas se indicação clínica
OUTRAS LESÕES ANEXIAIS
Mulheres Pré e Pós-Menopáusicas
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OUTRAS LESÕES ANEXIAIS
Quistos hemorrágicos, Endometriomas e
Dermóides atípicos
Mulher Pré-menopáusica Mulher Pós-menopáusica
Reavaliação 6-12 semanas
RM
Se persiste
RM
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Muito provavelmente Benigno!
= Quistos do ovário simples
(de acordo com idade e dimensões)
OUTRAS LESÕES ANEXIAIS
Quisto de parede fina e:
Septação única fina (<3mm)
Calcificação focal parietal
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Neoplasia Indeterminada mas provavelmente Benigna
OUTRAS LESÕES ANEXIAIS
Quisto com:
Múltiplas septações finas
Nódulo parietal sólido avascular (Doppler)
Irregularidade da parede, pequenas áreas focais de espessamento
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OUTRAS LESÕES ANEXIAIS
Mulher pré-menopáusica
Reavaliação 6-12 semanas
Se lesão persiste
Mulher pós-menopáusica
RM
Cirurgia
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Características suspeitas de Malignidade!
OUTRAS LESÕES ANEXIAIS
Quisto com:
Septações espessas (>3mm)
Espessamento parietal focal vascularizado
Massa sólida com fluxo na região central
Ascite
Sugerir Cirurgia!
(sem necessidade de exames adicionais)
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Reconhecimento das 6 lesões benignas do ovário e das 3 lesões anexiais extra-ováricas mais comuns permite:
Classificação das lesões em: Benignas
Indeterminadas
Malignas
Evitar realização de exames imagiológicos adicionais desnecessários.
Conclusões
- Elaboração adequada do relatório - Orientação correcta
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Obrigada!