CHU Bordeaux - Anesthésie pour chirurgie vasculaire
-
Upload
samirsharshar -
Category
Health & Medicine
-
view
354 -
download
6
Transcript of CHU Bordeaux - Anesthésie pour chirurgie vasculaire
Anesthésie en chirurgie vasculaire
Dr Laurent SteckenDAR 1
Novembre 2011
Plan
1°- Particularités liées au patient :
- Epidémiologie- Terrain (maladie athéromateuse, commorbidités)
- Evaluation pré-anesthésique
2°- Particularités liées à la chirurgie :
- Chirurgie- Prise en charge et conditionnement
3°- Anesthésie au Xenon en vasculaire et perspectives
1ère Partie : Particularités liées au patient
1ère Partie : Particularités liées au patientA- Epidémiologie
1100 Interventions par an
Durée moyenne : 3h
AG: 89% vs ALR : 11%
Répartition des Ages
0-14 1,2%15-29 5,8%30-44 14,1%45-59 25,6%60-74 32,6%> 75 20,6%
Score ASA
Paroi artérielle
Intima
Media
Adventice
Endothélium
Limitanteélastique
interne
Limitanteélastiqueexterne
1ère Partie : Particularités liées au patientB- Terrain
1- La maladie athéromateuse
Collagène et
protéoglycann esIL1TNFα
Cellules spumeuses
Cellules endothéliales
Cellules musculaires lisses
Centre athéromat eux Cellules spumeuses
Thrombus
intima
Formation de la plaque fibreuse
Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse
Age 20 ANS 40 ANS
I II III IV
Fibro -athéromeV
VI
Athéro-thrombose
Athérome
SAN S SYMP TOM ES AVEC OU SANS SYMP TOMES
Cellules spumeuses
Strie lipidique
Pré -athérome
VII
Plaque fibrocalcaire
- Facteurs indépendants
- Age (athérosclérose = maladie du vieillissement)
- Sexe (avant 50 ans risque homme > ++ femme, après 50 ans (ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?))
- Hérédité ( approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité)
- Facteurs dépendants liés au mode de vie
- Tabac (radicaux libres)
- Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées)
- Obésité
- Sédentarité
- Stress
- Facteurs dépendants liés à une maladie
- HTA
- Diabète
- Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++
Facteurs de risques de l’athérosclérose
Athéromatose : localisation diffuse
Macro angiopathie
Micro angiopathie
Vssx : - AOMI- AAA
Coronaropathie : Angor/IDM
A. Rénale : Sténose des A.R
Cérébral : AVC/AIT
Rétinienne
Rénale néphropathie
Emboles athéromateux.
Complications de l'athérosclérose
Sténose
lnstallation progressive (organisation circulation
de suppléance)
Thrombose
Anévrysmes dilatation de la lumière vasculaire par perte de
l'élasticité de la paroi artérielle, risque de rupture
Hémorragies intrapariétalesDissection paroi artérielle
Stade I Patient asymptomatique
Stade II Présence d’une claudication intermittente IIa : périmètre de marche > 500 m IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m IIc : périmètre de marche < 100 m
Stade III Présence de douleurs de décubitus
Stade IV Présence de troubles trophiques (ulcérations et/ou gangrène)
Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique :- douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou à l’orteil < 30 mm Hg ou- ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg
Artériopathie des membres inférieurs (classi fication de Leriche et Fontaine)
1ère Partie : Particularités liées au patientB- Terrain
-Age souvent élevéfonction cognitive
Rapport bénéfice/risque à évaluer
-COMMORBIDITESCardiaque et coronaireVasculaire : HTATabagisme et conséquences respiratoiresRénal : insuffisance rénale chronique
-Contexte de l’URGENCE : vitale ou fonctionnelle
Fréquence des pathologies coexistantes chez les patients programmés pour une chirurgie vasculaire
Hypertension artérielle 40-60%Cardiopathie 50-70%
Angor 10-20%
Ischémie silencieuse 20-60%
Antéc. Infarctus myocarde 40-60%Insuffisance cardiaque congestive 5-15%
Diabète 8-12%
Broncho-pneumopathie obstructive 25-50%
Insuffisance rénale 5-15%
Infectieuxrisque d’infection de prothèse augmente avec :
diabète, reprise, hématome per opératoire
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Cardio-vasculaireCardiaque : insuffisance cardiaque,
cardiopathieCoronaire : capacité à l’effort
Cérébral : bilan vasculaire
RespiratoireEFR/GDSRx thorax
Diabète
RénalIRC frqte et aggravée par
clampage aortique, injection d’iode, hypovolémieTraitement
introduction, interruption
Dénutrition
Douleur chronique
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Cardio-vasculaireEvaluation cliniqueLors de la consultation anesthésique� Interrogatoire +++� Mode de vie (M.E.T Indicateur Equivalent Métabolique)�Association pathologique (HTA- Diabète - Myocardiopathie)Examens complémentaires
Echo trans-thoraciqueEcho de stress (Dobutrex)Coronarographie
RespiratoireEvaluation clinique
Fonction reposCapacité adaptationValeurs de référence post op
Examens complémentaires� EFR� GDS
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
1MET Activités quotidiennes (manger, s’habiller, se laver)Se déplacer vers la maisonFaire le tour du pâté de maison à plat entre 3 et 5 km/h
4MET S’occuper de la maison (faire le ménage ou la vaisselle)Monter les escaliers ou une côteMarcher à plat à vive allure (6 km/h)Courir sur une courte distanceJardinerDéplacer des objets lourdsActivité sportive modérée
10MET Activité sportive intense
MET : Equivalent métabolisme de base
Adaptabilité fonctionnelle à l’effort
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Critères justifiant une évaluation pré-opératoire no n invasive de la fonction coronaire (2 des 3 critères suivants)
Risque chirurgical élevéChirurgie lourde en urgence en particulier chez le sujet âgéChirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourdeChirurgie vasculaire périphériqueChirurgie prolongée associée à d’importantes modifications volémiques
Risque patient intermédiaireAngor stableATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECGInsuffisance cardiaque compensée avéréeDiabèteInsuffisance rénale chronique
Absence d’adaptabilité à l’effortInférieure à 4 MET
ElevéCoronaropathie instable (IDM<1 mois, angor instable)Insuffisance cardiaque décompenséeTroubles du rythme ou de la conduction (BAV haut grade, tbles rythme
symptomatique ou supra-ventriculaire sans contrôle ventriculaire)Valvulopathie sévère
IntermédiaireAngor stableATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECGInsuffisance cardiaque compensée avéréeDiabèteInsuffisance rénale chronique
MineursAge avancéInférieure à 4 METHTA non contrôléeAnomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du ST ou de T)ATCD d’AVC ou d’AIT
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoireCritères cliniques prédictifs de survenue d’une com plication cardiaque post-op
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire
Critères chirurgicaux prédictifs de survenue d’une complication cardiaquepost-opératoire
Elevé>5%
Chirurgie lourde en urgence en particulier chez sujet âgéChirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourdeChirurgie vasculaire périphériqueChirurgie prolongée associée à d’importantes variations volémiques
Intermédiaire1 à 5%
Endartériectomie carotidienneChirurgie de la tête et du couChirurgie intra-péritonéale ou intra-thoraciqueChirurgie orthopédiqueChirurgie de la prostate
Mineurs<1%
Procédures endoscopiquesChirurgie superficielleChirurgie de la cataracteChirurgie du sein
Patients douloureux chroniques, hyperalgésie�Douleur à évaluer en pré-opératoire�Traitement de la douleur préopératoire�Prémédication adaptée (gabapentine, prégabaline)�Analgésie multimodale�Cathéters périnerveux (amputation +++)�Technique d’analgésie pré-emptive
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Bilan pré opératoire : douleur
Transfusion autologue différée
technique de TAD indiquée lorsque saignement per opératoire > 700mL
MAISsouvent patient coronarien (contre indication)souvent dans un contexte d’urgence
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Epargne sanguine
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Protocole anesthésique
A.G. dans 89% des interventions
� Diprivan® - Etomidate®
� Forène® - Sévorane®
� Fenta® - Sufenta® - Ultiva®
� Tracrium® - Nimbex®
A.L.R dans 11% des interventions� Rachidienne� Tronculaire (sciatique)� Bloc plexique
� Marcaïne®
� Naropéïne®
Analgésie déportée� Kt Sciatique� Kt de paroi
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
EquipementStandard
� Chaîne hémodynamique� Chaîne respiratoire� Drogues d’urgence� Réchauffeurs� Remplissage vasculaire
Spécifique� Risque Hémorragique - Cardio-vasculaire
� VV Périph gros calibre� VV Centrale� Débit cardiaque, SvO2� Capteur radial� Transfusion (Alb 4%, CGR, PVA)� Accélérateur-réchauffeur� Cell Saver
� AnticoagulantHéparine 1000 U/ml
Injectée juste avant le clampage� Antibiotiques
Céphalosporines 2° générationAprès l’induction AR selon 1/2 vie
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Antibioprophylaxie (SFAR 2010)
Bactéries ciblés :
Streptocoque
Staphylocoque
BGN
S.S.P.I.Réveil selon critères standards
� Hémodynamiques� Respiratoires� T°� Douleur
Surveillance spécif ique
� Anémie contrôle biologique (Hémocue, NFS)� Saignement (pansements, redons)� Circulation distale
� chaleur cutanée� pouls périphériques
� Douleur = signe d’ischémie
1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique
Post opératoire
SOINS INTENSIFSSoit transf ert direct bloc (sédation)Soit après rév eil en S.S.P.I.
� Surv eillance hémody namique� Surv eillance respiratoire � Surv eillance neurologique� Surv eillance rénale� Surv eillance douleur
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie
• Chirurgie artérielle– Aortique– Carotidienne– Chirurgie artérielle périphérique (Iliaque, Fémoro-
poplitée, Endovasculaire, allogreffe)
• Chirurgie veineuse– Eveinage saphène
• Fistule artérioveineuse• Amputation• Sympathectomie
La chirurgie vasculaire2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieA- Le type de chirurgie
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne
Indications : -AVC ou lésions symptomatiques quelque soit le degré de sténose
- Sténose serrée de plus de 70%
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement1- Chirurgie carotidienne : bilan pré op
Problématiques : - Conflit de lieu (chirurgie cervicale)- Microchirurgie- Risque de bas débit cérébral
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement1- Chirurgie carotidienne : intervention
Abord cervical : cervicotomieDissection carotidienne+/- clampage ou shuntThrombendartériectomie+/- patchDéclampageFermeture
AG ou ALR (Bloc cervical)Expression précoce des troubles neuroTest de clampage de 3 min.Réduction du risque coronarien
InstallationDécubitus dorsalRotation externe et hyper-extension de la tête Anesthésistes au pied
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement1- Chirurgie carotidienne : clampage
Conséquences hémodynamiques :
Diminution de la PPC, du DSCMajoré chez hypertendu (perte autorégulation)Aggravés par : temps de clampage
hypercapnie, hypoxie, acidose métaboliqueHypnotique idéal : réduction du métabolisme cérébralSurveillance : scope KTA + VVP controlatéraleMesures : - éviter hypotension (PAM> 100) : adapter volémie +/- vasopresseur
(Ephédrine 2A / 50ml débit 5 en 5 ml/h ou NAD 0,5mg/mL)- risque de bradycardie à la dissection du glomus carotidien
(diminuer par Xylo® in situ)
Conséquences sur la coag :
Héparine IV (50U/kg) (seringue 1000U/mL)Bilan de coag en SSPIRISQUE : HEMATOME CERVICAL COMPRESSIF
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : endovasculaire
Sous AL possible
Pas de clampage artérielAbord fémoralMontée du guide Déploiement du stent
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : SSPI
Réveil rapide
Surveillance locale : pansement, hématome
Evaluation neurologique : recherche déficit sensitivo-moteurpupilles et RPMpaires crâniennes (frqt XII)Dysphonie, dysphagie, dyspnée
• Complications neurologiques
– Emboliques (dissection, déclampage) 60%– Ischémiques (bas débit au clampage) 30%– Reperfusion (ischémie chronique) 7%– Hémorragiques 3%
• Complications localesHématome cervical compressif par saignement (anastomoses ou tissus sous cutanés)
Risque compression trachéale : REPRISE CHIRURGICALE
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : complications
Surveillance 24h en réa ou USITroubles de déglutition ou dysphonie = IOT
en urgenceAnalgésie : Paracétamol, Tramadol, Néfopam
Stabilité tensionnelleReprise boisson le soirReprise alimentation à J1
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
1- Chirurgie carotidienne : post opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale
Maladie anévrysmale Maladie oblitérante
Atteinte plusieurs étages
Prédilection carrefour
Circulation collatérale
Episodes aigus : (embols, thrombose)
90% : sous rénaux
Evolution naturelle = augmentation
2 complications :- Fissure, rupture (qd
diam>50mm)- Thrombose, embole
Maladie anévrysmaleSyndrome fissuraire : per opératoire
Urgence vitale chirurgicale extrême
Objectif : clampage aortique
Conditionnement :
Remplissage vasculaire massif rapide (VVC)Autotransfusion per opératoireSurveillance hémodynamique (KTA)Induction séquence rapide, équipe chirurgicale prête« Pas de curarisation »
Problématiques de l’anesthésie : - état de choc- gestion anémie aigue- clampage aortique
Maladie anévrysmaleSyndrome fissuraire : post- opératoire
Risques :
- Ischémiques : membresrénalesdigestif
- hémorragiques : anastomoses, faux anévrysme
- respiratoires
- infectieux
Mortalité > 60%
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : intervention
Abord : laparotomie (Anévrisme et Thrombose)Passage transpéritonéalOuverture rétro-péritonéaleDissection périaortiqueClampage aortiqueRemplacement aortique : prothèseDéclampage aortiqueDébut fermeture
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Endoprothèse aortique
Uniquement pour l’anévrysme
Abord fémoralMontée du guide en trans-anévrysmalLargage prothèseRetrait et fermeture des abords
Avantages :Moins de saignementPas de laparoPas de clampage
Survie ??
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie
HémodynamiqueSurveillance
– Scope avec ou sans analyse de ST– V Veineuse Centrale (remplissage – PVC)– Pression artérielle sanglante
Temps chirurgicaux– Mobilisation anses digestives
• Tachycardie
• Chute de PA
• Rougeur cutanée
- Clampage aortique : Conséquences plus marquées✔ Haut situé✔ Absence de circulation collatérale
– Déclampage aortique
Modifications hémodynamiques au cours du clampageaortique
Mobilisation Digestive Clampage
1. Augmentation de la postcharge2. Elévation de la PAS
3. Diminution du retour veineux4. Diminution de la PAS
5. Elévation de la fréquence cardiaque
Modifications hémodynamiques au cours du clampageaortique
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie
RénalSurveillance
– Diurèse
Temps chirurgicaux– Anurie si clampage sus rénal– Oligoanurie si clampage sous-rénal
� Risque d’embolie ou de thrombose postopératoire
IRA à diurèse conservée en post-opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage
Remise en circulation du bas du corpsAugmentation retour veineux Libération de cytokines et métabolites accumulés pendant l’ischémie
� RVS
Conséquences générales� RVS
� retour veineux� Débit cardiaque
� PAS
Clampage Déclampage D Déclampage GMobilisation
Digestive
Risques• Embols distaux
– Membres inférieurs– Reins � Insuf. Rénale Aiguë
• Syndrome de reperfusion– Œdème pulmonaire lésionnel – Insuffisance rénale
Libération cytokines pro-inflammatoires
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage
PréventionRemplissage vasculaire
VasoconstricteursEphédrineNor-Adrénaline
Transfusion autologue per opératoire (TAPO) Cellsaver– Utilisation pour interventions à risques– Montage du bol de cardiotomie– Traitement en fonction du volume
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : saignement
Transfusion homologue- Réchauffeur
- Attention calcémie
- CG en réserve au bloc
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie
AG : Choix des drogues en fonction de l’atteinte myocardique et tolérance hémodynamique
ALR (péridurale – rachi – TAP bloc) : Analgésie post-opératoire
Antibioprophylaxie : Systématique (pose prothèse vasculaire)
Anticoagulation : Systématique (Héparine IV avant clampage (50 UI/kg))
Surveillance✔ Température✔ Diurèse (Furo si oligoanurie)
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : post-opératoire
• TRANSFERT EN UNITE SOINS INTENSIFS
• Sédation jusqu’à normothermie, Extubation précoce (J0)
• Réveil progressif si coronaropathie
• Anticoagulation selon nature des lésions(+ si artérite oblitérante, - si anévrisme)
• Début analgésie Morphine (PCA-SE)
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : complications
Hémorragie
Ischémie membres inférieurs � Reprise chir.� Syndrome des loges musculaires
Ischémie colique �Reprise (colectomie)
Ischémie et/ou thrombose rénale: I. R. A.� Épuration extra-rénale
Hypoxie - SDRA � Syndrome de reperfusion
Paraplégie� Ischémie médullaire
Non spécifiques de réa : infections urinaires, pulm
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique
Surveillance de la pression du LCR en per-opératoire
PPRM =PAM distale – PLCR
PPRM > 50 mmHg
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
3- Pontage périphérique
✔ Ilio-fémoral
Incisions (Iliaque et Scarpa)
✔ Fémoro-poplité✔ Fémoro-tibial✔ Fémoro-jambier
Incisions (Scarpa et distal)
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
3- Pontage périphérique : per opératoire
Interposition prothèse ou veine
Durée 2-5h
AG de préférence (durée)
Héparine et Antibioprophylaxie
Risque
– Hémorragique (site chirurgical ou abord)
Surveillance SSPI
– Pouls périphériques
– Si ischémie persistante
• Début PCA Morphine
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
3- Pontage périphérique : per opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse
Particularités :•Anesthésie de l’insuffisant rénale•Urgence +/-•Commorbidités lourdes•Troubles volémiques (dialyse récente)•Troubles métaboliques•Etat veineux précaire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Fistule artério veineuse
Souvent réalisée sous AL
Mais meilleur confort sous ALR
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Cathéter de Canaud
Technique :Voie veineuse centrale double lumière Jugulaire interne droiteTunélisation cutanée
RP de contrôle en SSPI
AL voire AG si FAV associée
Intérêt en cas de dialyse urgente
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Anse
Prothèse en Dacron ® entre artère et veinedu membre sup ou inf
AG ou ALR
Antibioprophylaxie !
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
4- Abords de dialyse : Cathéter de dialyse péritonéal
Technique :- Ouverture du péritoine (laparotomie)- Positionnement du cathéter dans le cul de sac de Douglas - Fermeture cutanée en laissant sortir l’extrémité à la peau
AGCurarisation souhaitableDurée 20 minAntibioprophylaxieASP en SSPI
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
5- Eveinage
Saignement nul ou modéréAnesthésie générale ou ALRPosition décubitus dorsal ou ventralAmbulatoire possibleSouvent chirurgie de l’ASA 1 ou 2
Mise en place prothèse vasculaire d’origine humaine
Réservée aux infections de prothèses synthétiques
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
6- Allogreffe
LocalisationAortiqueIliaqueFémorale
TerrainInfection localisée ou généralisée (septicémie)
TechniqueAG/ALRATB +++Héparine
• Risques– Hémorragie– Infection précoce– Rupture pontage secondaire (8 -10 J)– Infection tardive
• Surveillance SSPI idem PFP
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
6- Allogreffe
Hématome entretenu en permanence par le flux vasculaire, résultele plus souvent d’une ponction artérielle transfixiante.
Evolution progressivement augmentation de volume avec risque de nécrose
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
7- Faux anévrysme
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
7- Faux anévrysme
• Terrain� soit infection localisée fragilisant les sutures� soit hématome disséquant une ponction artérielle
(angioplastie, coronarographie)� risque de rupture de la paroi artérielle
• Technique• AG si urgence et/ou localisation aorte abdominale• ALR si localisation carrefour fémoral• Antibiothérapie systématique
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
7- Faux anévrysme
Risques
– Hémorragie– Récidive de la rupture– Infection
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
8- Amputation
Régulières en chirurgie vasculaireDans 80% des cas : causes vasculairesInitiale (ischémie dépassée)Après pontages multiples
Patients ASA III, IV ou V…
UrgenceTechnique :
- AG ou ALR ou Bloc Sciatique- ATB selon état cutané
Post opératoire : problématique : analgésieMortalité élevée en post opératoire
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie
Système sympathique✔ Assure le tonus
vasoconstricteur artériel✔ Destruction
�Vaso Dilatation
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie lombaire
• Terrain: AOMI• Intervention initiale avant pontages ou en cas de
contre-indications (état général)• Technique
– AG – Voie rétro péritonéale
Pas ATB ni Héparine• Risque
– Hémorragique (Veines lombaires ou VCI)– Surveillance SSPI idem PFP
• Terrain: Adulte jeune - Syndrome de Raynaud
- Hyperhidrose• AG• Intubation sélective• Installation en DL• Ventilation uni-pulmonaire• Cœlio Chirurgie
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie thoracique
Risques• Hémorragie• Hypoxie
Surveillance SSPI• Fonction respiratoire• Drain pleural (Hémo et/ou Pneumothorax)• Radio pulmonaire de contrôle• Etat cutané main• Analgésie
– PCA Morphine – Intrapleurale
2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement
9- Sympathectomie thoracique
Résumé
TE
CarotideAAA
Endoproth
aortique
Pontage
périphériqueStripping FAV
Anesthésie KTA KTA/VVC VVP x2 VVPVVPAmbu VVP
Réveil Rapide En réa Rapide Rapide Rapide Rapide
Curarisation continue Non Oui Non Non Non
Non
Epargne sanguine Non Oui +/- +/- Non
Non
AG/ALR AG/ALR AG AG voire ALR AG/ALR AG/Rachi ALR +++
Particularité Conflit de lieu
Risque cardio ++
DL si thoraciq
Terrain Insuff isant rénal
3ème Partie : L’anesthésie au Xénon en chirurgie vasculaire
XENON
• Gaz rare (et cher)• Propriétés hypnotiques• Pas d’effet toxique• Pas d’effet hypotenseur• Nécessité monitorage profondeur
d’anesthésie (BIS)• MAC élevés• Anesthésie en objectif de
concentration• Respirateur adapté (Felix dual®)
Déroulement de l’anesthésie
– PM: selon les habitudes– Induction IV– IOT puis dénitrogénation (FeO2 90%)– Nécessité de
• XENON : 60 à 70%• Oxygène : 30 à 40 %• Difficulté chez les patients hypoxiques
– Réveil : très rapide– Pas de surveillance spécifique liée à
l’utilisation du Xenon
Problématique
• Phase 3 chez l’ASA > à 3
• NO fuite• Pas chez le patient hypoxique
�Chir vasculaire : anesthésie du patient ASA 3-4
� Importance de l’évaluation pré-opératoire�Rapport bénéfice/risque de l’intervention�Risque chirurgical : hémorragie/ischémie�ALR à privilégier�Terrain hyperalgique (importance de
l’antihyperalgésie et de l’analgésie pré-emptive)
Conclusion