Chronic Kidney DiseaseChronic Kidney Disease Author Shota Created Date 3/17/2014 5:04:09 PM ...
Transcript of Chronic Kidney DiseaseChronic Kidney Disease Author Shota Created Date 3/17/2014 5:04:09 PM ...
消化管出血が契機となった
強直性痙攣の一例
2014.3.8 Yoron-Tokushukai hospital
Shota Yamamoto
症例 74歳男性
主訴
強直性痙攣
現病歴
高血圧・慢性腎臓病を基礎疾患に有し当院内科かかりつけ。
入院当日の朝から何となくふらふらするような違和感があった。
入院当日の13時40分に自宅廊下にて大声を上げて
強直性痙攣発作が出現しているところを妻が発見し救急要請。
持続時間は2~3分で、病院到着までに2回の嘔吐あり。
症例 74歳男性 既往歴
慢性腎臓病[原疾患不明],
腎性貧血 [最終EPO製剤は6週間前にネスプ60μg]
帯状疱疹 [入院1ヶ月前]
両側老人性白内障,高血圧,高脂血症
生活歴 喫煙歴なし,飲酒歴なし,頭部外傷歴なし
内服 フロセミド 20mg1T, ベシル酸アムロジピン 5mg1T
イルベサルタン 100mg1T, アロプリノール 50mg1T
アスピリン 81mg1T, ピタバスタチンカルシウム 1mg1T
ポリスチレンスルホン酸カルシウム 5g/day,トリクロルメチアジド 1mg1T
葉酸 5mg1T, アセトアミノフェン200mg2T
センノシド 12mg2T頓服, 乾燥硫酸鉄 100mg1T
症例 74歳男性 Vital sign[来院時]
JCS 0,HR 100 bpm, BP 174/89 mmHg,
SPO2 99% in RA, RR 12/min, BT 36.3℃
頭部 項部硬直なし
眼瞼結膜蒼白あり,眼球結膜黄染なし
瞳孔 2mm/2mm,対抗反射両側迅速
咽頭壁の発赤なし,扁桃腫大なし
胸部 S1→S2→,S3なし,S4なし,心雑音なし
肺胞呼吸音減弱なし,複雑音なし
腹部 平坦・軟,腸蠕動音→,圧痛なし,右季肋部に皮疹あり
四肢 皮疹なし,関節痛なし,粗大麻痺なし,羽ばたき振戦なし
直腸 腫瘤触知なし,便潜血陰性
症例 74歳男性
[血算]
WBC 88.8 10^2 /μ
RBC 216 10^4 /μl
Hb 7.8 g/dl
Ht 23.5 %
MCV 108 Fl
MCHC 33 g/dl
Plt 19.7 10^4 /μ
[凝固]
PT-INR 1.07
PT % 88.8 %
APTT 26.5 sec
[生化]
T-bil 0.2 mg/dl
AST 10 IU/l
ALT 34 IU/l
γGTP 13 IU/l
ALP 157 IU/l
LDH 156 IU/l
CPK 69 IU/l
Na 139 mEq/l
K 4.6 mEq/l
Cl 105 mEq/l
Ca 9.0 mg/dl
Glu 141 mg/dl
BUN 139 mg/dl
Cre 3.6 mg/dl
CRP 0.2 mg/dl
Felitin 47 ng/ml
Fe 115 μg/dl
TIBC/FER 231 μg/dl
Vit B12 266 pg/ml
葉酸 1050 ng/ml
NH3 28 μmol/l
Alb 3.5 g/dl
TP 6.7 g/dl
UA 6.9 mg/dl
症例 74歳男性
[随時尿]
比重 <1.005
pH 5.0
糖 (-)
蛋白 (-)
潜血 (-)
ケトン体 (-)
赤血球 <1 /HPF
白血球 <1 /HPF
β2MG 459 μg/l
NAG活性 3.1 U/l
Na 54 mEq/l
K 12.5 mEq/l
Cl 60 mEq/l
BUN 621.2 mg/dl
Cre 105.7 mg/dl
UA 8.6 mg/dl
B-J蛋白 (-)
FEUN 15.32 %
[腎エコー]
右 91.4mm×49.8mm 加速血流なし Cyst複数あり
左 107.1mm×53.1mm 加速血流なし Cyst複数あり
症例 74歳男性:頭部CT
症例 74歳男性:頭部MRI T2強調 FLAIR
症例 74歳男性:頭部MRI MRA
プロブレムリスト
#強直性痙攣 ⇒DDx:尿毒症,一過性脳虚血発作,症候性てんかん,髄膜炎
#大球性正色素性貧血:Hb 9.8 g/dl⇒Hb 7.8 g/dl
#急性腎障害
⇒AKIN分類ステージ1,[Base Cre 2.9 mg/dl]
#慢性腎臓病 :CKDG4A1,腎硬化症疑い
#本態性高血圧症
#脂質異常症
#多発性ラクナ梗塞
症例 74歳男性:2日目の変化
貧血の進行
細胞外液投与後のBUN/Cre乖離
便潜血弱陽性
[血液検査]
WBC 78.8 10^2 /μ
RBC 202 10^4 /μl
Hb 7.4 g/dl
Ht 21.8 %
MCV 107 Fl
MCHC 34 g/dl
Plt 19.4 10^4 /μ
[生化学]
BUN 138 mg/dl
Cre 4.0 mg/dl
消化管出血を示唆
症例 74歳男性:内視鏡所見
プロブレムリスト #強直性痙攣
#十二指腸潰瘍:Forrest分類Ⅱb
#急性腎障害 :AKIN分類ステージ1,[FEUN= 15%]
#慢性腎臓病 :CKDG4A1,腎硬化症疑い
#正球性正色素性貧血
#本態性高血圧症
#脂質異常症
#多発性ラクナ梗塞
病態
上部消化管出血
循環血漿量低下
腎前性腎不全
尿毒症毒素蓄積
尿毒症発症
高血圧,脂質異常症
多発性ラクナ梗塞
症候性てんかん
可能性① 可能性②
診断
尿毒症/症候性てんかん初発
0
1
2
3
4
5
0
50
100
150
day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7 day8 day9 day10 day11
BUN:mg/dl Cre:mg/dl
入院後経過
球形吸着炭細粒 6g/day
GIF GIF GIF
強直性痙攣 退院
症例 74歳男性:内視鏡所見[3rd look]
0
1
2
3
4
5
0
50
100
150
day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7 day8 day9 day10 day11
BUN:mg/dl Cre:mg/dl
入院後経過
球形吸着炭細粒 6g/day
GIF GIF GIF
強直性痙攣 退院
慢性腎臓病
定義:
腎臓の障害[蛋白尿など],もしくは糸球体濾過量
60ml/min/1.73m2未満の状態が3ヶ月以上持続するもの
分類:
原因,糸球体濾過量,蛋白尿によるCGA分類
尿毒症
定義:
腎機能が大きく低下した急性腎障害又は慢性腎臓病の
末期状態に見られる症状・検査値異常の総称.
原因:
腎機能低下により体内に蓄積した尿毒症毒素
[uremic toxin]が作用するため.
尿毒症毒素と神経障害①
尿毒症毒素は数百~数千種類存在する.
種類 代表的物質 特徴
グアニジノ化合物 メチルグアニジン グアニジノコハク酸
クレアチニンを前駆物質とする.神経症状に関係.
インドール化合物 インドキシル硫酸 腎性貧血,呼吸抑制,糸球体硬化などに関係.
ポリアミン プレストシン スペルミシン
腎性貧血,末梢神経障害,消化器症状に関係.
ホルモン 副甲状腺ホルモン 骨異栄養症,中枢・末梢神経障害に関係.
ペプチド,低分子蛋白質 β2-MG 透析アミロイドに関係.
Advanced glycation end products
カルボキシメチルリジン ペントシジン
透析アミロイド,動脈硬化に関係.
活性酸素 過酸化水素 ヒドロキシラジカル
組織障害,血管病変に関係.
今田恒夫:尿毒症.薬局,Vol63 No.10:3099-3103,2012より引用・改変
尿毒症毒素と神経障害② Blood Brain
Barrier
Creatinine
Amino Acid
Indoxyl Sulfate
Indoxyl Sulfate
Guanidino compounds
Guanidino compounds
Hosoya K, et al: Roles of organic anion/cation transporters at the blood-brain and blood-cerebrospinal fluid barriers involving uremic toxins. Clin Exp Nephrol Aug, 15(4): 478-485, 2011 De Deyn PP, et al: Endogenous guanidino compounds as uremic neurotoxins.Kidney Int Suppl Feb, 78: S77-83, 2001 De Deyn PP, et al: Guanidino compounds as uremic (neuro)toxins.Semin Dail Jul-Aug, 22(4): 340-345, 2009
尿毒症の治療
低タンパク食
蛋白量 0.6~0.8 g/kg
球形吸着炭内服[商品名 クレメジン®,キューカル®]
以前からCre 5 mg/dl以上の進行腎不全例で効果が認められていた.
近年本邦で血清Cre 1.5~5 mg/dlの患者群でも有効性が確認された.1)
米国でも血清Cre 3~6 mg/dlのCKDでも有効性が確認された.2)
透析
特に小分子の尿毒症毒素の除去に優れる.
1) Akizawa T, et al: Effect of a carbonaceous oral adsorbent on the progression of CKD: a multicenter ,randomized, controlled trial. Am J Kidney Dis, 54:459-467, 2009. 2) Schulman G, et al: A multicenter, randomized, double-bilind, placebo-controlled, dose-ranging study of AST-120(Kremezin) in patients with moderate to severe CKD. Am J Kidney Dis, 47: 565-577, 2006.
結語
今回CKDG4A1の慢性腎臓病を基礎に有し,
上部消化管出血が契機となったと考えられる
強直性痙攣の1例を経験した.
診断は尿毒症もしくは症候性てんかんの初発が考えられ,
現在は抗てんかん薬なしで経過観察中である.
慢性腎臓病により惹起される疾患は多岐に渡っており,
腎機能が急激に増悪した場合は尿毒症症状の出現も
可能性の一つに挙げるべきである.