Choc cardiogénique: «Les grands principes…»´mes... · Pr Alexandre OUATTARA Service...
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Pr Alexandre OUATTARAService d’Anesthésie Réanimation II, Hôpital du Haut-Lévêque,
Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux
Comité de Sécurité Transfusionnelle et Hémovigilance, CHU Bordeaux
Adaptation Cardiovasculaire à l’ischémie (Unité INSERM 1034)
Choc cardiogChoc cardiogéénique: nique:
«« Les grands principesLes grands principes…… »»
1
• Défaillance système circulatoire– Etat hypoperfusion d’organes
– Défaillance cardiaque (congestion)
–– Complique 5Complique 5--8% IDM ST+ (2,5% des autres causes)8% IDM ST+ (2,5% des autres causes)
–– 40 40 àà 50 000 cas/an aux USA50 000 cas/an aux USA
–– 5050--60% mortalit60% mortalitéé àà J30 J30
• Hémodynamique :– PAS < 90 mmHg
– IC 1,8 l.min-1.m-2
– PAPO > 18 mmHg
• Hypoperfusion périphériques – Extrêmités froides – Marbrures – Oligurie – Troubles de conscience
Circulation 2008; 117:686-97
Acute Heart Failure
ou Insuffisance Cardiaque Aigue
Etiologies particulières avec prises en charges spécifiques…
National Registry of Myocardial Infarction
Topolian S et al. Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S66-S74
Maladie systémique cardio-circulatoireReynolds HR et al. Circulation 2008; 117:686-97
Hypoperfusion intestinale
Translocation bactérienne
AVP, Ag II(Augmentation de la post-charge
Rétention hydrosodée)
Dysfonction endothéliale coronaire
Dépression myocardique Agents cardio
vasoactifs
Agents cardio
vasoactifs
CPIA
CPIA
Revascularisation
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque aigue
Randomized SHOCK Trial
Hochman JS et al. N Engl J Med 1999;341:625-634
ERV IMS
Les inotropes et insuffisance cardiaque aigue
A utiliser en cas d’hypotension
artérielle (choc cardiogénique)
pour restaurer la perfusion d’organes…
Voies dVoies d’’activation de la contractilitactivation de la contractilitéé myocardique myocardique
Agents cardio-vasoactifs
• Amélioration temporaire hémodynamique
• Surconsommation stocks énergétiques ATP
• Augmentation MVO2 (délivrance altérée)
• Effets délétères (surmortalité)Valente S et al. Int J Cardiol 2007;114:176-82
• InotropesTachycardie Arythmie Ischémie myocardique
• Vasopresseurs Augmentation de la post-chargeTachycardie Arythmie
Dopexamine
Adrénaline
Noradrénaline
Dobutamine
VO2 (ml.kg -1.min -1)
Déb
it ca
rdia
que
(mL.
kg-1
.min
-1)
Dopexamine
Adrénaline
Noradrénaline
Dobutamine
Felker GM et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:997-1003
Mortalité(%)
Abraham WT et al. JACC 2005; 46:57-64
Etude de cohorte (n=4953)
Neuf pays (F, All, Ital, Esp, UK, Gr, TurK, Aust, Mex)
Hospitalisation pour décompensation cardiaque aigue
Impact du traitement IV sur outcome
Ajustement de co-facteurs (score de Propension)
Critère de jugement principal = MortalitMortalitéé intraintra--hospitalihospitalièère re
Usage adapté du support inotrope selon un algorythme prenant en compte une optimisation du remplissage vasculaire
Effets potentiellement Effets potentiellement
nnééfastes des fastes des
catcatéécholaminescholamines……
A utiliser aux plus faibles doses possibles!!!A utiliser aux plus faibles doses possibles!!!
NS
La contre-pulsion intra-aortique
• Assistance ventriculaire gauche
• Relativement simple et peu onéreuse
• Per-cutanée (+++)
• Ballon dans l’aorte descendante (20-40 ml/7-8 Fr)
• Gonflement et dégonflement synchrone du cycle cardiaque (ECG, courbe
de PA à partir de l’onde dicrote) avec hélium
• Mobilisation de compartiments sanguins intra-aortiques:
– Amélioration de la perfusion coronaire
– Amélioration des conditions de charge du ventriculaire gauche
– Optimisation de la balance entre apport et consommation en O2 myocardique
Principes de fonctionnement
Courbes de pression artCourbes de pression artéériellerielle
Systole non assistée
Pression aortiquetélédiastolique non assistée
Insufflation
���� Pression diastolique assistée(���� Apports en O2)
���� Pression télédiastolique assistée(���� Demande en 02)
���� Pression systolique assistée (���� Demande en O2)
Non assisté Assisté
TTI= Tension-Time Index (reflet de la consommation en oxygène).
DPTI = Diastolic Pressure Time Index (reflet de l’apport en oxygène).
Balance métabolique = DPTI/TTI
« Balance énergétique du myocarde plus favorable »
Contre-indications absolues
- Dissection aortique aigue
- Insuffisance aortique sévère
- Stent aortique
Contre-indications relatives- Anévrysme thoraco-abdominl
- Maladie vasculaire périphérique
- Sepsis incontrôlé
Effets indésirables
- Lésions vasculaires traumatiques
- Ischémie membre inférieur
- Thrombopénie
- Dissection aortique iatrogène
Etude rétrospective de cohorte (National Registry of Myocardial Infarction=NRMI)
Patients IDM compliqué choc cardiogénique (n=23180)
Utilisation du CPIA chez 31% des cas (n=7268)
Taux de mortalité 70%
Traitement par thrombolytique =24% vs Revascularisation = 15% (PCTA ou CABG)
Am Heart J 2001Am Heart J 2001
Méta-analyse études randomisées
Prise en charge thérapeutique avec ou sans CPIA
- au cours de l’IDM avec ST+
- au cours IDM avec ST+ + choc cardiogénique
Critères de jugement: Mortalité à J30, AVC et Sgt
CC CC –– (n=1009)(n=1009)MortalitMortalitéé àà 30 J30 J
AVCAVC BleedingBleeding
CC + (n=10529)CC + (n=10529)
MortalitMortalitéé àà 30 J30 J
Sjauw KD et al. Eur Heart J 2009; 30:459Sjauw KD et al. Eur Heart J 2009; 30:459--6868
Thiele H et al. N Engl J Med 2012;367:1287-96
Etat d’insuffisance cardiaque Choc cardiogénique co mportant : - PAS<90 mmHg- IC < 2-2,2 L.min-1.m-2
- PCP > 24 mmHg (congestion et optimisation du remplissage vasculaire )- FEVG < 25 %- Signes hypoperfusion périphérique (marbrures, extrémités froides)
Malgré un traitement médical considéré comme optimal.-Perfusion continue de hautes doses de catécholamines (ADRE > 0,2 g.kg.-1min-1
ou DOBU > 20 g/kg/min et/ou NAD > 0,2 g/kg/min
- Perfusion continue d’au moins 2 substances inotropes à hautes doses associées à la mise en place d’une pompe de contre-pulsion intra-aortique
Choc cardiogénique réfractaire
Pagani FD et al. Ann Thorac Surg. mars 2001;71(3 Suppl):S77-81Combes A, et al. Crit Care Med. 2008;36:1404-11Bréchot N et al. Crit Care Med. 2013;41:1616-26
I.Définitionduchoccardiogénique(sansAmine)
- Pression Artérielle Systolique : PAs < 90mmHg - Fréquence Cardiaque : FC > 100 bpm
- Index Cardiaque : IC < 2.0 L/min/m² - Pression Artérielle Pulmonaire Moyenne : PAPm > 25mmHg - P° Capillaire moyenne (PAPO) > 15mmHg
II.Critèresd’Assistancecardiocirculatoire
- Présence des critères (cliniques et hémodynamique s) définissant le choc cardiogénique - Absence de critères d’exclusion (sous cités) - Association avec le(s) critère(s) de gravité suiv ant • Amines
- Dobutamine >10µg/Kg/min - Adrénaline > 0.1µg/kg/min - Corotrope > 0.5µg/Kg/min
• Si SvcO2 < 55% (avec Hb>10g/dL) • Rapport PaO2/FiO2 < 100
Assistance circulatoi re
Assistances circulatoires Assistances circulatoires • Impella 5.0
• ExtraCorporeal Life Support (ECLS)
ECLS
CPI A HFHV
NO
Assistance circulatoire temporaire (ECLS) Assistance circulatoire temporaire (ECLS)
• Assistance circulatoire
– Perfusion organes périphériques
– Décharge myocardique
– Récupération myocarde « stunned »
– Effets indésirables
– Complications
ECLS
ECLS
Reynolds HR et al. Circulation 2008; 117:686-97
• Environnement multidisciplinaire
• Ne sont pas dénuées de risque
• Mortalité non négligeable
• Héparinisation efficace +++ (risque hémorragique)
• Consommatrices de ressources (valorisation)
• Ne peut se concevoir dans un processus thérapeutique
à moyen et long terme
Impella Impella
Assistance monoventriculaire gauche
Mini-invasive endovasculaire de nouvelle génération
Insertion percutané (Imp 2,5) ou chirurgicale (Imp 5,0)
Miniturbine implantable
Vitesse de rotation très élevé >10000 tpm
Position transvalvulaire aortique
Aspiration volume sanguin intraventriculaire et ré-injection
dans la racine de l’aorte
• Etude randomisée
• Patients (n=26) choc cardiogénique post-IDM (<48 h)
• Comparaison Impella LP2,5 vs CPIA
• Critères de jugement: hémodynamique 30 min après implantation, paramètres
métaboliques, mortalité J30
Seyfarth M et al. JACC 2008; 52:1584-8
ECM O/ECLS IM PELLAType d’ assistance Assistance circulatoire Assistance Cardio-circulatoire
Implantation percutanée, rapidePercutanée (partielle)Chirurgicale (complète)
Débit d’ assistance
> 4.5L/ min 2.5/ 3.5 / 5.0 L/ min
Oxygénation Oui Non
Effet sur le VG Surcharge VG/ travail augmenté Décharge VG/ travail diminué
ComplicationIschémie, Hématome, Hémolyse,
Infection, OAPHémolyse, Ischémie, infection,
hématome
Indication
- CC réfractaire PEC tardivement avec défaillance multiviscérale- AC réfractaire- SDRA sévère
- CC sévère PEC précocement sur défaillance VG- Décharge VG sur ECLS
Remboursement Oui Non
"Some day, the Heart-Lung Machine will become a practical affair." John and Marry Gibbon (1948)
o Thérapeutiques de haute technologie
o Suppléance cardiaque et/ou respiratoire
o Dérivées de la circulation extracorporelle du bloc
chirurgie cardiaque
o Avancées technologiques
─ Hémo-compatiblité (coating),
─ Miniaiturisation,
─ Membrane de diffusion…
o Unité de réanimation, unité soins intensifs,
urgence, ou en pré-hospitalier…
Edmunds LH Jr N Engl J Med 2004; 351:1603-6
Stoney WS Circulation 2009; 119:2844-53
ExtraCorporeal Life Support (ECLS)ExtraCorporeal Life Support (ECLS)
Principes de fonctionnement Principes de fonctionnement
Canule Canule
Air – O2
Débitmètre
Pompe centrifugeMembrane d’oxygénation
Suppléance cardiorespiratoire ECLS veino-artérielle périphérique
Calderon J et al. Traité Anesthésie-Réanimation O. F ourcade (4 ème Edition)
Flux artériel rétrograde (compétition avec flux nat if)Augmentation de la post-chargeTravail mécanique du myocarde défaillant`
À partir de Marasco SF et al. Heart lung and Circulation 2008
Assistance cardiaque ou cardiorespiratoire ECMO Veino-artérielle
Périphérique (+++) Centrale
• Etude de cohorte 2003-2008 (n=72)
• ECLS postcardiotomie
• Durée moyenne =130 heures [25-624]
• Complications – 25% reprise hémostatique chirurgicale
– 8% accident vasculaire cérébral
– 11% ischémie membre inférieur
•• Sevrage difficile si > 7 joursSevrage difficile si > 7 jours
Kounta M, Ouattara A, et al. (unpublished data)
ECLS possibleECLS possible Pas dPas d ’’ECLSECLS
Acide lactique > 3 mmol.l-1 à H48
Avant la défaillance
multi-viscérale…
III.Critèresd’exclusionpourtouteassistancecirculatoire
Pas d’assistance si présence à l’admission du patient de
- 1 seul critère majeur
- ≥ 2 critères mineurs
• CritèresMajeurs
- Age > 70 ans - Score de SOFA > 15
Si Arrêt Cardio-Circulatoire préhospitalier
- Low-Flow > 90minutes - No-Flow > 10 minutes - ETCO2 durant l’arrêt cardiaque < 10 mmHg
• CritèresMineurs
- Présence de Comorbidités (insuffisance chronique de 2 organes; respiratoire, rénale, neurologique, hépatique…)
- ATCD récent d’Accident Vasculaire Cérébral Hémorragique - Contre-indication à une anticoagulation générale - pH < 7.0 à l’admission - Lactate artériels > 15mmol/l - SvO2 < 33% (ou PvO2 < 5kPa) dans le Tronc Artériel Pulmonaire
ConclusionConclusion
• Pathologie grave (maladie systémique circulatoire et inflammatoire)
• Mortalité importante malgré une connaissance physiopathologique
• Revascularisation myocardique est salvatrice (origine ischémique!)
• Bien qu’elle permette de restaurer temporairement une
hémodynamique, la perfusion de catécholamines est potentiellement
délétère
• Place de l’assistance dans l’arsenal thérapeutique semble peu ) peu se
définir…