Chính sách Bảo hiểm y tế đối với người nghèo

tại xã Đồng Lạc – Chí Linh – Hải Dương

HOÀNG THỊ HẢI YẾN

Trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội

Luận văn Thạc sĩ. Công tác xã hội: 60 90 01 01

Nghd: PGS. TS. Trần Thu Hương

Năm bảo vệ: 2014

Keywords: Công tác xã hội; Chính sách xã hội; Bảo vệ y tế; Người nghèo; Hải Dương

Contents:

PHẦN MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài

Vấn đề Chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người nghèo nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp

cận và sử dụng các dịch vụ y tế luôn được Đảng và Nhà nước ta quan tâm chú trọng. Xác định

được tầm quan trọng của vấn đề trên, nhiều chính sách y tế đã được ban hành và có hiệu lực triển

khai trong thực tiễn, qua đó góp phần đảm bảo quyền lợi cho người dân trong CSSK, Khám chữa

bệnh (KCB), trong đó có chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) với đối tượng người nghèo.

Chính sách BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK do Nhà

nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo

hiểm y tế số 25/2008/QH12 [19]. Kể từ khi Luật BHYT có hiệu lực thi hành đã đánh dấu bước

phát triển mới trong công tác CSSK và KCB cho người dân, đặc biệt là với đối tượng người

nghèo. Mục tiêu chính của chính sách BHYT là hướng đến bao phủ toàn dân, đảm bảo việc

CSSK và tiếp cận các dịch vụ y tế công bằng, bình đẳng đối với các nhóm đối tượng khác nhau

trong xã hội.

Thực hiện đúng những chủ trương, đường lối của Đảng trong công tác CSSK, KCB cho

người nghèo nhằm đảm bảo: “Thực hiện công bằng xã hội trong CSSK, có chính sách trợ cấp và

BHYT cho người nghèo tiến tới BHYT toàn dân…” [14] xã Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương đã

góp phần không nhỏ trong việc bảo vệ và tăng cường sức khỏe của người nghèo tại địa phương.

Nhiều hộ nghèo tại Đồng Lạc đã được cấp thẻ BHYT miễn phí, được hỗ trợ trong vấn đề ăn ở, đi

lại, chuyển tuyến KCB, được hỗ trợ một phần chi phí KCB… Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả

đã đạt được như kể trên, vẫn còn những khó khăn, vướng mắc nhất định trong triển khai KCB

BHYT đối với người nghèo tại địa phương như: Trên thực tế, chính sách BHYT chưa bao phủ

100% đối tượng người nghèo tại địa phương; Việc cấp thẻ cho người nghèo còn chậm và vẫn xảy

ra tình trạng cấp thiếu thẻ hoặc cấp thẻ sai thông tin; Chất lượng KCB cho người nghèo còn hạn

chế; Việc sử dụng thẻ BHYT của người nghèo bị chi phối bởi một số những rào cản cần khắc phục

về cơ sở hạ tầng, máy móc trang thiết bị, thủ tục, thời gian, thái độ và trách nhiệm của cán bộ y

tế…

Trong bối cảnh đó, việc phát triển Công tác xã hội (CTXH) trong lĩnh vực CSSK nhân

dân sẽ góp phần hoàn thiện hệ thống y tế từ cấp độ vĩ mô đến cấp độ vi mô. Ngày 15/7/2011, Bộ

trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2514/QĐ – BYT về việc phê duyệt đề án: “Phát triển

nghề CTXH trong ngành y tế giai đoạn 2011 – 2020”. Đây là quyết định rất quan trọng nhằm

cụ thể hóa Quyết định số 32/2010/QĐ – TTg của Thủ tướng Chính phủ về: “Phát triển nghề

CTXH giai đoạn 2010 – 2020” vào thực tiễn hoạt động của ngành y tế góp phần giải quyết

những nhu cầu bức thiết trong CSSK, hỗ trợ nâng cao chất lượng phục vụ, cũng như làm gia tăng

sự hài lòng của người dân khi sử dụng dịch vụ y tế. Vì lẽ đó, việc vận dụng và phát huy vai trò

của CTXH trong CSSK nhân dân nói chung, trong việc nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách

BHYT đối với người nghèo tại xã Đồng Lạc nói riêng là rất cần thiết. Điều này một mặt sẽ giảm

gánh nặng tài chính y tế cho người nghèo, mặt khác giúp tăng cường khả năng tiếp cận các dịch

vụ y tế của họ, qua đó góp phần đảm bảo công bằng và bình đẳng cho người nghèo trong KCB.

Chính vì vậy, nhằm: đánh giá thực trạng triển khai chính sách BHYT đối với người

nghèo tại Đồng Lạc – Chí Linh – Hải Dương, trên cơ sở đó sẽ tiến hành nghiên cứu, đề xuất vai

trò của CTXH để giúp người nghèo tiếp cận và sử dụng tốt hơn chính sách BHYT trong KCB,

CSSK, chúng tôi đã quyết định lựa chọn đề tài: “Chính sách Bảo hiểm y tế đối với người nghèo tại

Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương”.

2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu

2.1. Các nghiên cứu về mô hình Bảo hiểm y tế chăm lo sức khỏe cho người nghèo ở một số

quốc gia trên thế giới

BHYT là cơ chế tài chính y tế đáp ứng được mục tiêu công bằng trong CSSK. Trong tổng

số 30 nước có nền kinh tế phát triển thuộc tổ chức OECD (Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế),

có 15 nước lựa chọn cơ chế tài chính y tế dựa trên BHYT xã hội, trong đó có 4 quốc gia đã có bề

dày nổi bật về công cuộc triển khai và thực hiện chính sách BHYT, bao gồm: Nước Đức và Pháp

ở Châu Âu; Nước Nhật Bản và Hàn Quốc ở Châu Á [29].

2.1.1. Mô hình BHYT tại Đức

Diện bao phủ của BHYT: Trước hết, người lao động có thu nhập dưới một mức nhất định

(năm 2006 là 47.250 euro/năm cho khu vực Tây Đức và 42.740 euro/năm cho khu vực Đông Đức)

[28] là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Nếu người dân có thu nhập cao hơn quy định nói trên, họ

có thể tiếp tục tham gia BHYT nhưng không bắt buộc hoặc lựa chọn tham gia tự nguyện các chương

trình BHYT thương mại. Từ ngày 01/01/2009, Luật BHYT tại Đức thực hiện chế độ bao phủ toàn

dân.

Nguồn tài chính BHYT: Qũy BHYT tại Đức có hai nguồn thu chính: tiền đóng BHYT của

người lao động và chủ sử dụng lao động tính theo thu nhập và tiền hỗ trợ từ ngân sách nhà nước.

Từ ngày 01/01/2009, khi Luật BHYT thực hiện chế độ bao phủ toàn dân, chính phủ Đức quy

định một mức phí chung cho tất cả các quỹ BHYT, nguồn thu được tập trung vào nguồn quỹ

quốc gia và phân bổ về cho các quỹ BHYT tính theo đầu thẻ bằng một công thức (có tính tới

tuổi, giới tính và 80 bệnh mãn tính hoặc bệnh chi phí lớn).

Quyền lợi khi tham gia BHYT: Gói quyền lợi của người có chế độ BHYT bắt buộc theo

luật định tại Đức rất toàn diện, bao gồm các quyền lợi về y tế (dịch vụ y tế dự phòng, điều trị nội

trú và điều trị ngoại trú), một phần phụ cấp nghỉ ốm, nghỉ sinh và phụ cấp nuôi con.

Mức chi trả: Để đảm bảo số tiền cùng chi trả của người bệnh không tạo ra gánh nặng tài

chính cho họ, Luật BHYT tại Đức quy định tổng số tiền cùng chi trả không vượt quá ngưỡng tối đa

(theo quy định hiện hành, ngưỡng cùng chi trả chi phí KCB của người có BHYT tối đa bằng 2% thu

nhập cá nhân trước thuế), đồng thời miễn cùng chi trả cho một số nhóm đối tượng, cụ thể: Những

người cần chăm sóc ở cấp độ II và III; Người mất sức lao động từ 60% trở lên; Người mắc một số

bệnh mãn tính cần điều trị lâu dài và thân nhân của người có bệnh mãn tính; Bệnh nhân dưới 18 tuổi

được miễn cùng chi trả, trừ trường hợp chi phí chữa răng và chi phí vận chuyển [28].

Phương thức thanh toán: Khu vực ngoại trú, các bác sỹ được chi trả bằng phương pháp

kết hợp giữa phí dịch vụ và chu kì thời gian. Còn khối các bệnh viện thanh toán chi phí điều trị

với cơ quan BHYT dựa trên nhóm chẩn đoán.

Như vậy, sau lộ trình 126 năm thực hiện luật BHYT, đến ngày 01/01/2009, BHYT ở Đức

đã thực hiện chế độ bao phủ toàn dân, theo đó đã đảm bảo quyền lợi về CSSK, KCB cho nhiều

nhóm người yếu thế trong xã hội mà trước đó họ đã không thể tham gia BHYT do nhiều rào cản

khác nhau. Đây cũng là một trong số những vai trò nổi bật của CTXH trong việc hỗ trợ nhóm

yếu thế giải quyết vấn đề khó khăn của mình mà trước hết là khó khăn trong chăm sóc và bảo vệ

sức khỏe của bản thân, đặc biệt là nhóm đối tượng người nghèo khi họ gặp nhiều những cản trở

về tài chính y tế.

Mặt khác, với diện bao phủ toàn dân, BHYT ở Đức đã có những chế bộ bao phủ toàn diện và

ưu việt bao gồm: trực tiếp hỗ trợ điều trị KCB và cả y tế dự phòng trong CSSK. Qua đây, chúng ta

cũng có thể thấy được vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ nhóm yếu thế vừa trực tiếp giải quyết khó

khăn gặp phải, vừa nghiên cứu, dự báo, phòng ngừa những vấn đề khác có thể nảy sinh mà cụ thể là

trong lĩnh vực CSSK.

2.1.2. Mô hình BHYT tại Cộng hòa Pháp

Diện bao phủ: Đến năm 2000, khi Luật bao phủ toàn dân được ban hành, Pháp mới chính

thức đạt được mục tiêu bao phủ BHYT cho toàn dân. Cho tới nay, 100% dân số Pháp có BHYT

bắt buộc và 92% dân số tham gia chương trình BHYT tự nguyện bổ sung [28]. Theo Luật bao

phủ toàn dân, người dân có quyền lựa chọn bất cứ quỹ BHYT nào phù hợp để tham gia và nguồn

thu BHYT không chỉ từ tiền lương, mà còn từ thuế thu nhập cá nhân và các nguồn bổ sung khác,

trong đó có thuế rượu bia và thuế thuốc lá.

Nguồn tài chính: Qũy BHYT có những nguồn tài chính sau: Từ quỹ lương; Nguồn từ

thuế thu nhập cá nhân; Thuế rượu bia; Tiền hỗ trợ của Chính phủ và nguồn từ các quỹ BHXH

khác. Riêng nguồn thu cho đối tượng người nghèo được chuyển từ thuế thu nhập doanh nghiệp

kinh doanh thuốc lá và từ 2,5% thuế thu nhập doanh nghiệp của các quỹ BHYT thương mại [28].

Quyền lợi khi tham gia BHYT: Người dân Pháp được đảm bảo quyền lợi trong KCB nội –

ngoại trú, một phần chi phí điều trị răng và mắt. Tuy vậy, người bệnh phải cùng chi trả ở với

những mức độ khác nhau cho điều trị nội trú, ngoại trú, xét nghiệm, khám răng, khám mắt, sử

dụng các vật tư y tế như: máy trợ thính, xe lăn, nạng…Theo quy định của Luật BHYT tại Pháp,

những trường hợp sau được miễn cùng chi trả: Điều trị các bệnh mãn tính; Tai nạn lao động; Trẻ

em, người già, người tàn tật và người nghèo.

Phương thức thanh toán: Từ năm 2008, tất cả các bệnh viện đều thực hiện phương thức

thanh toán theo nhóm chẩn đoán[28].

Có thể thấy, tại Pháp vấn đề CSSK và KCB cho người dân được chính phủ đặc biệt quan

tâm. Qua các năm triển khai thực hiện, BHYT ở Pháp đã dần mở rộng các chế độ bao phủ,

hướng đến các nhóm đối tượng có nguy cơ rủi ro cao để bảo vệ sức khỏe cho họ, để tạo điều kiện

để họ được hưởng các dịch vụ chăm sóc y tế. Qua đây chúng ta có thể thấy được phần nào sự

hiện diện của CTXH trong việc hỗ trợ các nhóm đối tượng yếu thế trong vấn đề CSSK, KCB.

Khi Luật BHYT bao phủ toàn dân có hiệu lực tại Pháp, theo đó đối tượng người nghèo

được quỹ BHYT chi trả miễn phí các chế độ KCB. Và để hỗ trợ cho người nghèo, Chính phủ đã

huy động từ thuế thu nhập doanh nghiệp kinh doanh thuốc lá và thuế thu nhập doanh nghiệp của

các quỹ BHYT thương mại. Điều này đã góp phần quan trọng trong việc giảm gánh nặng tài

chính y tế cho người nghèo để họ có thể được tiếp cận các dịch vụ y tế tốt hơn, đầy đủ và công

bằng hơn. Mặt khác, với các nguồn thu từ thuế thu nhập doanh nghiệp để bổ sung cho quỹ người

nghèo, đây chính là hình thức liên kết, huy động nguồn lực quan trọng trong CTXH để giúp cho

đối tượng người nghèo giải quyết vấn đề tài chính của mình.

2.1.3. Mô hình BHYT tại Nhật Bản

Diện bao phủ: Với mục đích BHYT toàn dân, tất cả công dân Nhật đều là đối tượng tham

gia BHYT bắt buộc. Người lao động hưởng lương tham gia BHYT bắt buộc tại các quỹ BHYT

được tổ chức tại các doanh nghiệp (BHYT doanh nghiệp). Những người không phải là người lao

động hưởng lương trong các doanh nghiệp bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên

địa bàn cư trú (BHYT quốc gia). Tới năm 2000, một chương trình BHYT chăm sóc dài hạn được

triển khai, nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc điều dưỡng tại nhà cho những người trên 65 tuổi

hoặc những người từ 40 đến dưới 65 tuổi nhưng mắc bệnh mãn tính.

Nguồn tài chính của Qũy BHYT: Quỹ BHYT tại Nhật có nguồn thu tài chính chủ yếu từ

đóng góp theo tiền lương của người lao động và chủ sử dụng lao động. Ngân sách Nhà nước là

nguồn tài chính quan trọng cho các quỹ BHYT bao gồm: quỹ BHYT doanh nghiệp, quỹ BHYT

quốc gia, quỹ BHYT cho người cao tuổi.

Quyền lợi: Quyền lợi giữa các quỹ BHYT có khác nhau ở mức cùng chi trả. Tham gia

quỹ BHYT doanh nghiệp, người đóng phí BHYT phải cùng chi trả 10% chi phí. Thân nhân phụ

thuộc cùng chi trả mức cao hơn: 20% chi phí điều trị nội trú và 30% chi phí điều trị ngoại trú.

Đối với người cao tuổi mức cùng chi trả là 500 yên/ngày, không quá 2.000yên/tháng đối với

KCB ngoại trú và 1.100 yên/ngày đối với chi phí điều trị nội trú. Thành viên quỹ BHYT quốc gia

cùng chi trả ở mức cao hơn là 30% chi phí KCB. Tuy nhiên đối với mọi đối tượng, quỹ BHYT

chi trả 100% chi phí y tế nếu số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 64.000 yên/tháng (năm 2004).

Ngưỡng này có mức thấp hơn đối với người có thu nhập thấp và người đã phải chi trả vượt

ngưỡng 3 tháng liên tục [29].

Phương thức thanh toán: Các quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB cho các cơ sở y tế theo

phương pháp trả phí dịch vụ do chính phủ quyết định. Bên cạnh đó, phương thức thanh toán theo

nhóm chẩn đoán cũng bắt đầu được áp dụng.

Rõ ràng, BHYT tại Nhật Bản đã thực hiện chế độ bao phủ toàn dân từ rất sớm (năm

1961), qua đó cho thấy sự quan tâm của chính phủ đến mọi tầng lớp dân cư trong việc CSSK,

KCB. Bên cạnh nhóm đối tượng người lao động tham gia BHYT doanh nghiệp, các nhóm đối

tượng yếu thế khác trong xã hội cũng được bao phủ bởi các chế độ BHYT khác nhau như: người

lao động tự do, nông dân, người nghỉ hưu theo chế độ BHYT quốc gia; người cao tuổi…Như

vậy, BHYT tại Nhật Bản cũng đã thể hiện khá rõ nét vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ các

nhóm yếu thế trong xã hội.

Mặt khác, với các chế độ đóng góp và chi trả khác nhau của BHYT tại Nhật Bản cho thấy

chính phủ đã có sự cân nhắc hài hòa giữa lợi tích và quyền lợi của các nhóm đối tượng khi tham gia

BHYT. Điều này không những tạo ra sự cân đối của quỹ BHYT tại Nhật mà còn tạo ra những điều

kiện thuận lợi để quỹ BHYT doanh nghiệp, BHYT quốc gia và BHYT dành cho người cao tuổi có

thể bổ sung, hỗ trợ lẫn nhau để thực hiện các chế độ bao phủ tốt hơn. Đây cũng là vai trò quan trọng

của CTXH trong việc liên kết, huy động và điều phối nguồn lực. Và vai trò này đã được Nhật Bản

vận dụng thành công khi phát huy tối đa nguồn lực từ ngân sách Nhà nước trong việc hỗ trợ các

nhóm đối tượng tham gia BHYT: quỹ BHYT tại Nhật sẽ thực hiện chi trả 100% chi phí y tế nếu số

tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 64.000 yên/tháng (năm 2004) đối với mọi đối tượng. Qua đây, chúng

ta có thể thấy được sự phát huy vai trò của CTXH trong mô hình BHYT tại Nhật Bản ở chỗ: BHYT

không những hỗ trợ trực tiếp các chế độ để trợ giúp người tham gia mà còn có sự hỗ trợ phòng ngừa

100% chi phí KCB nếu người bệnh phải chi trả vượt ngưỡng. Điều này là rất cần thiết bởi nó sẽ giảm

gánh nặng tài chính y tế cho người dân, mặt khác nó còn tạo điều kiện để người dân được tiếp tục

tiếp cận các dịch vụ KCB, CSSK một các công bằng, bình đẳng, đặc biệt là với các nhóm đối tượng

yếu thế trong xã hội.

2.1.4. Mô hình BHYT tại Hàn Quốc

Diện bao phủ: Toàn bộ người dân Hàn Quốc là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Từ

năm 2004, người mắc bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo, trẻ em và thanh niên dưới 18 tuổi cũng

được hưởng chế độ KCB miễn phí theo qui định của Luật hỗ trợ y tế… Mặt khác, để giải quyết

khó khăn về tài chính cho CSSK người cao tuổi, từ năm 2008, chính phủ Hàn Quốc cho triển

khai chương trình chăm sóc dài hạn [29].

Nguồn tài chính BHYT: Nguồn tài chính cho quỹ BHYT Hàn Quốc bao gồm tiền đóng

phí BHYT, nguồn hỗ trợ của ngân sách nhà nước và thuế thuốc lá. Theo quy định hiện hành,

ngân sách nhà nước cấp cho quỹ BHYT hàng năm một khoản tiền bằng 14% kế hoạch thu

BHYT. Nguồn từ thuế thuốc lá bổ sung cho quỹ BHYT hàng năm khoảng 6% tổng thu [29].

Quyền lợi: Người tham gia BHYT tại Hàn Quốc được hưởng quyền lợi khi KCB nội trú,

ngoại trú, CSSK định kỳ, được bồi hoàn chi phí khi số tiền cùng trả cho các dịch vụ y tế vượt

ngưỡng tối đa, được chi trả cho các dụng cụ hỗ trợ khi bị tàn tật và gia đình được trả tiền mai

táng phí. Theo qui định hiện hành, người bệnh BHYT cùng chi trả một tỷ lệ chi phí tùy thuộc

vào tuyến kỹ thuật. Nếu số tiền chi trả vượt quá 3 triệu won trong vòng 6 tháng liên tục thì mọi

chi phí y tế tiếp theo sẽ do quỹ BHYT thanh toán 100% [29]. Sau đó, luật BHYT tại Hàn Quốc

đã tiến hành sửa đổi, mở rộng quyền lợi và giảm bớt tỷ lệ cùng chi trả. Qui định mới cũng cho

phép quỹ BHYT bồi hoàn cho người bệnh 50% chi phí cùng chi trả, nếu trong thời gian một

tháng số tiền cùng chi trả vượt quá 1,2 triệu won.

Phương thức thanh toán: BHYT Hàn Quốc đã thực hiện phương thức chi trả theo phí

dịch vụ trong một thời gian dài. Tuy nhiên với hình thức thanh toán này đã đẩy chi phí y tế tăng

nhanh, mặt khác làm gia tăng tình trạng lạm dụng y tế. Chính vì vậy, chính phủ Hàn Quốc đang

cố gắng triển khai các phương thức thanh toán khác thay thế phương pháp thanh toán theo dịch

vụ.

Như vậy, việc mở rộng nhóm đối tượng thuộc diện bao phủ của BHYT từ chỗ chỉ có

người lao động trong các doanh nghiệp tham gia, sau đó là lao động tự do ở nông thôn, nông dân

và lao động tự do ở thành thị - nhóm đối tượng dễ có nguy cơ lần lượt nằm trong diện bao phủ

của BHYT toàn dân tại Hàn Quốc đã cho thấy sự quan tâm của chính phủ trong việc CSSK nhân

dân, đặc biệt là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương.

Mặt khác, ngay từ năm 1977, khi Luật hỗ trợ y tế tại Hàn Quốc ra đời, nhóm đối tượng

người nghèo đã được hưởng chế độ KCB miễn phí. Bên cạnh đó, từ năm 2004, người mắc bệnh

mãn tính, bệnh hiểm nghèo, trẻ em và thanh niên dưới 18 tuổi cũng được hưởng chế độ KCB

miễn phí theo quy định của Luật hỗ trợ y tế. Rõ ràng, mô hình BHYT tại Hàn Quốc đã phát huy

tốt vai trò của CTXH trong việc hỗ trọ các nhóm yếu thế trong xã hội trong việc CSSK, KCB.

Theo quy định của Luật BHYT tại Hàn Quốc: Nguồn tài chính cho quỹ BHYT Hàn Quốc

bao gồm tiền đóng phí BHYT, hỗ trợ của ngân sách nhà nước và thuế thuốc lá. Như vậy với sự

huy động, liên kết và điều phối các nguồn thu nhập, quỹ BHYT tại Hàn Quốc đã được đảm bảo

một cách tương đối, từ đó góp phần thực hiện các chế độ bao phủ hiệu quả và bền vững hơn.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT tại Hàn Quốc được hưởng quyền lợi khi KCB nội

trú, ngoại trú, CSSK định kỳ, được bồi hoàn chi phí khi số tiền cùng trả cho các dịch vụ y tế vượt

ngưỡng tối đa. Rõ ràng, BHYT tại Hàn Quốc không những hỗ trợ trực tiếp các chế độ để trợ giúp

người tham gia mà còn có sự hỗ trợ phòng ngừa bồi hoàn chi phí KCB nếu người bệnh phải chi

trả vượt ngưỡng. Qua đó, thể hiện vai trò của CTXH trong việc trực tiếp hỗ trợ và dự phòng ngăn

ngừa những rủi ro có thể xảy ra với các nhóm đối tượng yếu thế.

Mô tả mô hình BHYT tại bốn quốc gia ở Châu Âu là: Đức và Pháp, ở Châu Á là Nhật

Bản và Hàn Quốc đã cho thấy những điểm chung cơ bản sau đây:

Về diện bao phủ: Các mô hình BHYT thực hiện bao phủ toàn dân theo nguyên tắc bắt

buộc cho tất cả những ai có khả năng đóng góp; người có thu nhập thấp, người nghèo hoặc một

số nhóm đối tượng yếu thế khác trong xã hội được hỗ trợ phần lớn hoặc toàn bộ mức phí tham

gia BHYT.

Về lộ trình bao phủ: Thực hiện bao phủ nhóm đối tượng là lao động hưởng lương trong

các doanh nghiệp cùng thân nhân của họ trong những gia đoạn đầu, sau đó từng bước mở rộng

diện bao phủ tới các nhóm dân cư còn lại, trong đó có nhóm đối tượng dễ có nguy cơ.

Về nguồn tài chính quỹ: Các mô hình BHYT tại các quốc gia đều có ba nguồn tài chính

cơ bản, bao gồm: đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và ngân sách nhà nước.

Thuế tiêu thụ đặc biệt đối với các mặt hàng như rượu bia, thuốc lá…là nguồn đóng góp quan

trọng cho quỹ BHYT (không kể mô hình BHYT tại Nhật Bản). Rõ ràng, các mô hình BHYT này

có sự huy động tài chính lớn từ các nguồn thu khác để có thể đảm bảo tính bền vững của quỹ

BHYT toàn dân.

Về chính sách cùng chi trả: Cả bốn quốc gia đều thực hiện chính sách người bệnh BHYT

đóng góp một phần chi phí có giới hạn và miễn trừ cùng chi trả một số nhóm đối tượng (người

nghèo, trẻ em, ngời mắc bệnh mãn tính…). Bên cạnh đó, số tiền cùng chi trả không vượt quá một

ngưỡng nhất định nhằm giúp đỡ những người bệnh giảm gánh nặng về tài chính y tế, ngoài ra

còn giúp họ được tiếp cận các dịch vụ y tế khi việc KCB đòi hỏi chi phí cao. Điều này cho thấy

các mô hình BHYT không chỉ dừng lại hỗ trợ trực tiếp các chế độ bao phủ khi người dân thực

hiện KCB, CSSK mà còn hỗ trợ phòng ngừa để người bệnh được tiếp tục khám BHYT trong

trường hợp chi phí điều trị cao hoặc đã phía chi trả tài chính y tế liên tiếp và vượt ngưỡng.

Về phương thức chi trả: Phương thức chi trả theo phí dịch vụ dần được thay thế bằng các

phương thức thanh toán khác, trong đó có phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

2.2. Các nghiên cứu về việc thực hiện Bảo hiểm y tế đối với người nghèo ở Việt Nam

Vấn đề CSSK cho người nghèo nhằm đảm bảo công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng

dịch vụ y tế luôn được Đảng và Nhà nước ta quan tâm chú trọng. Với việc ban hành và triển khai

những văn bản chính sách có liên quan đến việc CSSK cho người nghèo, một mặt đã tạo ra một

cơ chế bảo vệ hữu hiệu cho người nghèo trước những nguy cơ rủi ro khác nhau, mặt khác cũng

góp phần tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo. Tuy nhiên, bên cạnh

những kết quả đáng ghi nhận trong công tác CSSK người nghèo, vẫn còn tồn tại những hạn chế

nhất định, có ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người nghèo trong KCB, CSSK. Chính vì

thế, nhằm đánh giá thực trạng CSSK cho người nghèo, nhiều công trình, nhiều đề tài của các tác

giả đã đi sâu nghiên cứu, phân tích để làm rõ vấn đề trên. Cụ thể như:

Nghiên cứu “Viện phí và người nghèo ở Việt Nam” của nhóm tác giả Phạm Huy Dũng và

cộng sự công bố năm 1999 [12]. Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành tại bốn

tỉnh: Bắc Kạn, Thái Nguyên, Ninh Bình và Hải Phòng. Mục tiêu của nghiên cứu là đi sâu phân

tích các tác động của việc thực hiện chính thu viện phí nói chung và đánh giá ảnh hưởng của nó

đối với người nghèo. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Chất lượng chăm sóc y tế cho người nghèo kém

hơn so với chất lượng của các bệnh nhân trả tiền. Phân tích số liệu từ bệnh án của bác sĩ cho thấy

số ngày nằm viện của những bệnh nhân được miễn phí dài hơn số ngày nằm viện của những

bệnh nhân trả tiền. Ngược lại, chi phí KCB cho những bệnh nhân này thấp nhất ở tất cả các địa

phương trừ tỉnh Bắc Kạn. Trong khi đó, chi phí cho thuốc chiếm chủ yếu trong chi phí KCB. Do

đó, những bệnh nhân này có thể đã được chữa bệnh với số lượng thuốc ít hơn và rẻ hơn so với

những bệnh nhân trả tiền. Tuy nhiên, bằng chứng này chưa đủ sức thuyết phục để đưa ra kết

luận. Việc xác định ai là người nghèo vẫn còn rất khó trong việc thực hiện chính sách miễn giảm

viện phí; Các tỉnh giàu và trung bình đề nghị tăng viện phí để bù đắp chi phí cho các chi tiêu

bệnh viện cũng như hỗ trợ việc miễn giảm một số dịch vụ CSSK cho người nghèo.

Sau quá trình khảo sát, nghiên cứu, nhóm tác giả cũng đưa ra một số kiến nghị: Chính

sách thu viện phí nên tiếp tục thực hiện, tuy nhiên việc tăng viện phí cần phải được cân nhắc

thêm; Chính sách miễn giảm viện phí cần phải được chú ý quan tâm hơn; Chính sách bao cấp và

thu phí nên cân đối giữa các tỉnh có mức thu nhập khác nhau; Việc cấp phát thẻ BHYT cho

người nghèo ở Hà Nội cần được khuyến khích hơn nữa.

Cũng bàn về chính sách thu viện phí, tác giả Nguyễn Khánh Phương cũng đã tiến hành

nghiên cứu và công bố công trình: “Tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK cho người nghèo:

Đánh giá chính sách thu viện phí” vào năm 2002, tại Viện Chiến lược và Chính sách Y tế [21].

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm: Đánh giá các chính sách và chiến lược về viện phí nhìn từ góc

độ công bằng để từ đó đưa ra các khuyến nghị nhằm xây dựng các chính sách công bằng và hiệu

quả hơn.

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Viện phí là rào cản đối với người nghèo trong việc tìm kiếm

các dịch vụ CSSK. Do đó, các chính sách miễn giảm cho các đối tượng không có khả năng chi

trả đã được áp dụng thông qua Quỹ Bảo trợ xã hội ở mỗi tỉnh. Các hình thức miễn giảm chủ yếu

gồm: Cung cấp thẻ BHYT, cung cấp giấy chứng nhận được KCB miễn phí hoặc sổ hộ nghèo;

Miễn hoặc giảm trực tiếp do giám đốc bệnh viện quyết định. Việc áp dụng miễn giảm còn rất hạn

chế do ngân sách cho KCB miễn phí rất thấp. Quyết định 139/QĐ-TTg là cơ sở quan trọng trong

việc hỗ trợ người nghèo tiếp cận các dịch vụ CSSK.

Nhóm tác giả đã đi đến kết luận: Chính sách thu viện phí vừa có mặt tích cực vừa có mặt

tiêu cực ở chỗ vừa huy động được nguồn lực cho nâng cao hoạt động của bệnh viện, vừa là rào

cản trong việc tiếp cận các dịch vụ KCB của người nghèo. Các chính sách miễn giảm đã được áp

dụng nhưng hiệu quả không cao. Do đó, cần thiết phải tăng cường những nguồn lực hỗ trợ để

giúp đảm bảo tính bền vững của quỹ viện phí bằng cách điều chỉnh quỹ đóng viện phí cân bằng,

hợp lý giữa các đối tượng, vùng miền khác nhau. Mặt khác, các chính sách miễn giảm viện phí

đối với người nghèo cần được đưa vào sử dụng một cách tập trung và có hiệu quả hơn nữa, đặc

biệt là chính sách cấp thẻ BHYT cho đối tượng người nghèo.

Như vậy với cả hai công trình nghiên cứu, các tác giả chủ yếu tập trung vào nghiên cứu

vấn đề: Làm thế nào để tăng cường nguồn lực để bù đắp chi phí trong việc hỗ trợ miễn giảm một

số dịch vụ CSSK cho người nghèo. Nguồn lực đó có thể thực hiện được bằng cách cân đối lại

chính sách thu phí và miễn giảm phí giữa các đối tượng, các khu vực, các vùng miễn khác nhau.

Đây chính là một trong số những vai trò quan trọng của CTXH trong việc huy động, liên kết,

điều phối nguồn lực nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT đối với người nghèo.

Mặt khác, việc cấp phát thẻ BHYT cho người nghèo trong KCB, CSSK chính là một

trong số những hình thức nhằm đảm bảo quyền lợi của người nghèo trong việc tiếp cận các dịch

vụ y tế, CSSK trong điều kiện kinh tế của họ còn gặp nhiều khó khăn. Vì vậy việc tăng cường,

khuyến khích hình thức cấp phát thẻ BHYT này chính là nhằm biện hộ và bảo vệ cho nhu cầu

CSSK, KCB của người nghèo, để họ được đảm bảo công bằng và bình đẳng trong CSSK.

“Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo trong giai đoạn hiện nay” là công trình nghiên

cứu của nhóm tác giả: Lê Quang Hoành, Trần Thị Mai Oanh, Phan Hồng Vân và Nguyễn Thị

Thắng, công bố năm 2000 [15]. Bằng việc sử dụng các phương pháp nghiên cứu như: tổng quan

tài liệu, điều tra cơ sở y tế và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân thuộc diện miễn giảm phí tại cơ sở y

tế, nhóm tác giả muốn đi sâu tìm hiểu thực trạng công tác KCB cho người nghèo tại các tuyến ở

một số địa phương kể trên.

Nghiên cứu đã khẳng định: Có nhiều hình thức KCB miễn giảm phí cho người nghèo đ-

ược áp dụng ở các địa phương, tuy nhiên hình thức cấp thẻ BHYT cho người nghèo là hình thức

có nhiều ưu điểm nhất. Với hình thức này, cơ quan BHYT cấp thẻ BHYT cho người nghèo bằng

nguồn ngân sách của nhà nước gọi chung là Quỹ XĐGN.

Một hình thức KCB miễn giảm phí nữa tương đối phổ biến ở hầu hết các bệnh viện là

đơn xin miễn giảm phí do địa phương chứng nhận. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy do

kinh phí hạn hẹp nên thực tế số người nghèo được cấp thẻ KCB miễn phí vẫn còn ít và khác nhau

giữa các tỉnh. Trạm y tế xã là nơi người nghèo thường sử dụng nhất khi cần phải KCB nhưng hầu

hết lại không được miễn giảm phí khi KCB ở tuyến xã. Đây cũng là một yếu tố làm hạn chế việc

sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo ở tuyến y tế cơ sở. Đối với cơ sở y tế tuyến trên, mặc dù

được miễn giảm phí nhưng trên thực tế người nghèo vẫn gặp nhiều khó khăn do vẫn phải chi phí

cho các chi phí KCB gián tiếp như ăn uống, đi lại. Do vậy, nhiều người nghèo được hưởng chế

độ miễn giảm phí KCB nhưng vẫn không đến được cơ sở y tế.

Nghiên cứu đi đến kết luận:

Có nhiều hình thức KCB miễn giảm phí cho người nghèo. Tuy nhiên, cấp thẻ BHYT cho

người nghèo là hình thức có tính ưu việt nhất.

Mặc dù người nghèo được KCB miễn giảm phí dưới nhiều hình thức khác nhau nhưng

vẫn còn nhiều khó khăn trong KCB do vẫn phải chi phí cho các chi phí KCB gián tiếp.

Chính vì vậy, giải pháp đặt ra là cần phải hạn chế tối đa các chi phí KCB gián tiếp của

người nghèo, tức là cấn thiết phải phát huy tốt hơn nữa vai trò của CTXH trong việc biện hộ để

giảm thiểu chi phí KCB cho người nghèo vì họ không có đủ khả năng chi trả. Mặt khác, cần tăng

cường hơn nữa nguồn lực hỗ trợ từ các cá nhân, tổ chức và cộng đồng để đảm bảo tốt hơn nguồn

ngân sách KCB cho người nghèo. Do vậy vai trò của CTXH trong việc tìm kiếm, liên kết, điều

phối nguồn lực ở đây là rất cần thiết.

Sang năm 2002, công trình nghiên cứu về “Sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe

và trong việc sử dụng các dịch vụ y tế ở Ba Vì, Hà Tây” của nhóm tác giả Phạm Huy Dũng và

cộng sự được công bố [11]. Mục tiêu của nghiên cứu là đi sâu phân tích sự bất công bằng trong y

tế và trong việc sử dụng các dịchvụ CSSK ở Ba Vì - Hà Tây, trên cơ sở đó đưa ra các khuyến

nghị cho việc tiến hành các can thiệp cần thiết nhằm đem lại lợi ích cho nhóm người nghèo và

cận nghèo. Sau quá trình nghiên cứu, công trình đã chỉ ra rằng: Nhóm người nghèo và cận nghèo

có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nhưng khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK lại thấp hơn

so với nhóm khá và giàu trong xã hội. Do đó, các tác giả đã đưa ra những giải pháp cụ thể:

Tăng cường thực hiện chương trình XĐGN

Áp dụng hệ thống tài chính y tế hiệu quả hơn để hỗ trợ các nhóm người nghèo và cận

nghèo có khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK tốt hơn và đảm bảo công bằng, bình đẳng trong

CSSK, KCB.

Với nhóm giải pháp tăng cường thực hiện chương trình XĐGN đối với nhóm đối tượng

người nghèo, bên cạnh những giải pháp Chính phủ đã áp dụng thực hiện, cần thiết phải đẩy mạnh

hơn nữa vai trò của CTXH trong việc tổ chức triển khai công tác giảm nghèo hướng tới an sinh

xã hội bền vững cho người nghèo. Có như vậy, người nghèo mới có thể thoát nghèo một cách

bền vững và sẽ chủ động hơn trong việc nâng cao sức khỏe của bản thân và gia đình.

Tiến hành nghiên cứu trên hai địa bàn là Hải Dương và Bắc Giang, năm 2005, tác giả

Đàm Viết Cương, Nguyễn Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh và cộng sự đã công bố công trình

“Tác động của quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo đối với hộ gia đình nghèo tại hai tỉnh Hải

Dương và Bắc Giang” [8]. Nghiên cứu nhằm: đánh giá hiệu quả của quỹ KCB cho người nghèo

thông qua các chỉ số như việc sử dụng dịch vụ y tế, các rào cản trong việc sử dụng và tác động

của Quỹ đối với việc giảm gánh nặng tài chính cho người nghèo. Kết quả nghiên cứu đã cho

thấy: Một số ảnh hưởng tích cực của việc triển khai Quỹ KCB cho người nghèo như: Gánh nặng

chi tiêu y tế đối với hộ nghèo giảm rõ rệt khi so sánh với trước khi triển khai Quỹ KCB cho

người nghèo, tỉ lệ chi tiêu hàng năm cho y tế so với tổng chi tiêu hàng năm của hộ gia đình giảm

từ 6,9% xuống còn 5,5%; Có dấu hiệu tăng việc sử dụng các dịch vụ y tế sau khi triển khai Quỹ

KCB cho người nghèo, đặc biệt KCB nội trú. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đã phát hiện ra

những điểm còn hạn chế khi triển khai Quỹ KCB cho người nghèo như: năng lực của tuyến tỉnh

và các tuyến dưới trong việc quản lý Quỹ KCB cho người nghèo còn yếu; Nhận thức của người

nghèo về Quỹ KCB cho người nghèo còn rất hạn chế; Sự hài lòng của người nghèo đối với các

dịch vụ y tế được cung cấp bao gồm cả nội trú và ngoại trú nhìn chung còn thấp; có một tỉ lệ

đáng kể người hưởng lợi từ Quỹ KCB cho người nghèo đã không sử dụng thẻ BHYT/ thẻ KCB

cho người nghèo khi đi khám ở các cơ sở y tế nhà nước.

Nghiên cứu đã đi đến kết luận: Nhìn chung, Quỹ KCB cho người nghèo đã hoạt động tốt.

Mức độ sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo tăng lên và gánh nặng tài chính y tế đối với người

nghèo có giảm đi. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt được, vẫn còn một số điểm còn hạn

chế trong việc triển khai Quỹ KCB cho người nghèo, nhất là vấn đề truyền thông nâng cao nhận

thức và năng lực hành động. Chính vì vậy, cần phát huy hơn nữa vai trò của CTXH trong việc

truyền thông thay đổi nhận thức và hành vi của những đối tượng có liên quan đến việc thực hiện

chính sách BHYT đối với người nghèo, trong đó đối tượng trực tiếp là người nghèo để họ có

nhận thức đúng đắn và đầy đủ hơn về chính sách BHYT và thụ hưởng chính sách một cách hợp

lý và hiệu quả hơn.

Cũng trên hai địa bàn này, tác giả Đàm Viết Cương và Trần Văn Tiến đã tiến hành

nghiên cứu “Tình hình BHYT, sử dụng dịch vụ y tế và chi tiêu y tế tại hai tỉnh Hải Dương và Bắc

Giang - kết quả điều tra cơ bản” [7]. Nghiên cứu cho thấy: Độ bao phủ của BHYT tại các huyện

nghiên cứu dao động từ 40-50%, trong đó học sinh, sinh viên là thành phần chủ yếu tham gia

BHYT tự nguyện. Có khoảng 70% nông dân chưa có BHYT. Người nghèo chiếm tỷ trọng cao

trong tổng số người tham gia BHYT, tuy nhiên vẫn còn khoảng 20-30% hộ gia đình báo cáo

thuộc diện hộ nghèo nhưng vẫn chưa được cấp thẻ BHYT. So với năm 2005, người nghèo đi

KCB tại các cơ sở y tế khám BHYT nhiều hơn nhưng mức độ hài lòng với các dịch vụ y tế của

các bệnh nhân khám BHYT thấp hơn bệnh nhân tự trả phí. Hai nguyên do chủ yếu của vấn đề trên là:

điều kiện cơ sở vật chất và thái độ của nhân viên y tế. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng làm rõ nguồn

chi phí của quỹ BHYT cho điều trị nội trú, ngoại trú, tuy nhiên bệnh nhân BHYT vẫn phải chi trả

một khoản đáng kể khi đi KCB.

Chính vì vậy nghiên cứu đã chỉ ra rằng: để đảm bảo tính bền vững và công bằng, cần có

những điều chỉnh hợp lý chính sách BHYT đối với người nghèo. Nghiên cứu can thiệp cần tập

trung vào các vấn đề trọng tâm sau: nâng cao nhận thức và hiểu biết về BHYT cho người dân;

tăng cường năng lực quản lý BHYT; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; kiểm soát chi phí và thực

hiện tốt các chính sách hỗ trợ người nghèo và cận nghèo. Do vậy, việc nâng cao vai trò của

CTXH trong việc tham mưu, hoạch định chính sách BHYT đối với người nghèo và truyền thông

nâng cao nhận thức của người nghèo, của cán bộ quản lý về chính sách BHYT là rất quan trọng.

Có như vậy mới có thể khắc phục được những vấn đề hiện đang còn tồn tại ở hai địa bàn nghiên

cứu là Hải Dương và Bắc Giang.

Sang năm 2007, nghiên cứu đánh giá “Tình hình chăm sóc sức khỏe cho người nghèo tại

năm tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên” do Đàm Viết Cương và cộng sự công bố tại Phái

đoàn Ủy ban Châu Âu tại Việt Nam [9]. Đây là một cuộc điều tra mang tính toàn diện, không chỉ

đánh giá từ góc độ người cung ứng và góc độ các nhà quản lý mà còn đánh giá việc CSSK người

nghèo từ góc độ người hưởng lợi. Một số phát hiện chính được công bố:

Thứ nhất: Hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của người nghèo

Người nghèo khi ốm đau chủ yếu đến cơ sở y tế nhà nước KCB. Hầu hết người dân mắc

bệnh nhẹ đến KCB tại trạm y tế xã chiếm 97%. Đối với các bệnh nặng, người dân có xu hướng

sử dụng dịch vụ ở các cơ sở y tế tuyến trên như bệnh viện huyện và bệnh viện tỉnh. Có khoảng

86,3% hộ gia đình nghèo có sử dụng thẻ KCB và thẻ BHYT cho người nghèo khi đi KCB. Tỷ lệ

sử dụng thẻ KCB người nghèo/thẻ BHYT cao đối với cả dịch vụ nội trú và ngoại trú. Trong số

40% người nghèo đã từng sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB cho biết sử dụng dịch vụ CSSK nhiều

hơn kể từ khi có thẻ bảo hiểm. Lý do chính không sử dụng thẻ KCB người nghèo/thẻ BHYT là

do bị ốm nhưng bệnh chưa nặng đến mức phải điều trị hoặc không bị ốm. Một lý do quan trọng

khác là không biết cách sử dụng thẻ do không được hướng dẫn cách sử dụng.

Thứ hai: Chi tiêu cho KCB của các đối tượng hưởng lợi sau khi thực hiện quyết định 139

(QĐ-TTg): Việc sử dụng thẻ KCB người nghèo/thẻ BHYT đã góp phần làm giảm chi phí y tế của

dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú. Tuy nhiên, người nghèo vẫn phải trả thêm một khoản chi phí

đáng kể cho các loại thuốc không được BHYT thanh toán cũng như cho các chi phí gián tiếp

khác. Nhìn chung, những người có thẻ phải chi trả cho các dịch vụ KCB với số tiền ít hơn so với

những người không có thẻ (cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp).

Thứ ba: Một số vướng mắc trong quá trình xác định đối tượng người nghèo và cấp phát

thẻ BHYT cho nghèo tại địa bàn nghiên cứu: Việc lập danh sách người nghèo được thực hiện

thông qua việc ghi chép bằng tay; Chưa xây dựng được cơ chế để kiểm tra và kiểm tra chéo danh

sách hộ nghèo; Quy trình lập danh sách hộ nghèo rất phức tạp; Nguồn tài chính cho công tác

quản lí hành chính hạn chế và không có chế độ khuyến khích cho nhân lực thực hiện công tác

này ở địa phương; Chậm trễ trong in ấn và cấp phát thẻ KCB người nghèo; Năng lực quản lí của

cơ quan BHXH; Năng lực của cơ quan BHXH trong công nghệ thông tin nhìn chung còn hạn chế

về nhiều mặt: nhân lực, xây dựng phần mềm quản lí và ứng dụng.

Thứ tư: Tác động của Quỹ KCB cho người nghèo đối với đối tượng hưởng lợi: Quỹ KCB

cho người nghèo có tác động tích cực tới việc CSSK cho người nghèo trong việc nâng cao khả

năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cũng như giảm gánh nặng tài chính cho nhóm đối tượng

hưởng lợi. Tuy nhiên một số đối tượng người nghèo chưa thực sự được hưởng lợi từ quỹ KCB

cho người nghèo. Nguyên nhân chính là do: Chất lượng dịch vụ y tế, đặc biệt tại tuyến xã còn

hạn chế; Thủ tục hành chính rườm rà; Thiếu kiến thức về các vấn đề sức khoẻ, CSSK và thực

hiện BHYT trong CSSK; Các hoạt động truyền thông chưa nhiều và chưa hiệu quả; Khó khăn về

giao thông và một số đối tượng gặp khó khăn về tài chính trong KCB do phải trả thêm chi phí

cho thuốc hoặc các chi phí gián tiếp khác như ăn uống và đi lại...cũng là một trong số những rào

cản chính có ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của người nghèo.

Tóm lại, khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK của người nghèo ngày càng được cải thiện

kể từ khi Quỹ KCB cho người nghèo được triển khai. Tuy nhiên, hiệu quả của việc triển khai

hoạt động của Quỹ trong cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo và các nhóm đối tượng đích

khác còn một số hạn chế. Sau quá trình nghiên cứu, đề tài đã đưa ra những khuyến nghị cụ thể:

Tăng cường các hoạt động truyền thông để nâng cao nhận thức và hiểu biết của người

dân về BHYT

Nâng cao năng lực của cán bộ BHXH để triển khai chính sách BHYT hiệu quả hơn.

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT ở các tuyến đặc biệt là tuyến xã.

Từ tất cả các nghiên cứu trên, được thực hiện ở nhiều cấp độ khác nhau, chúng ta có thể

đi đến nhận định sau đây:

Qúa trình triển khai chính sách BHYT với đối tượng người nghèo đã đem lại nhiều kết

quả rõ rệt: Số đối tượng người nghèo trong diện bao phủ của chính sách BHYT tăng; Chất lượng

CSSK, KCB của người nghèo được cải thiện rõ rệt; Qũy CSSK người nghèo đã được sử dụng tập

trung cho các nhóm mục tiêu cụ thể; Người nghèo dễ dàng và thuận tiện hơn trong việc tiếp cận các

dịch vụ y tế…

Tuy nhiên việc thực hiện BHYT cho người nghèo vẫn còn một số những khó khăn, thách

thức trong quá trình thực hiện như: Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị chưa đầy đủ, chưa đồng bộ; Chất

lượng chăm sóc y tế cho người nghèo kém hơn so với những bệnh nhân trả tiền; Thái độ của các y

bác sĩ chưa thực sự nhiệt tình; Chi phí đầu tư cho KCB cho bệnh nhân là người nghèo chiếm tỷ lệ

thấp; Chỉ số hài lòng của người dân về phục vụ công chưa cao; Một số đối tượng thuộc diện người

nghèo, hộ nghèo chưa được hưởng lợi từ quỹ KCB cho người nghèo với nhiều nguyên nhân khác

nhau…

Chính vì vậy, với các đề tài trên, mục tiêu nghiên cứu của các tác giả nhìn chung là để

phân tích, đánh giá quá trình thực hiện chính sách BHYT đối với người nghèo dưới góc độ Kinh

tế học hoặc Xã hội học, từ đó chỉ ra một bức tranh tổng thể về quá trình thực hiện chính sách và

đề xuất một số biện pháp thực hiện cụ thể để khắc phục những khó khăn còn tồn tại. Trong số

những đề tài đó, rất ít nghiên cứu chỉ ra được vai trò của CTXH trong việc nâng cao hiệu quả

thực hiện Chính sách BHYT đối với người nghèo.

Dựa trên những nghiên cứu với những nhóm nội dung lớn trên kết hợp với tình hình khảo

sát, đánh giá tại địa bàn nghiên cứu, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Chính sách Bảo hiểm

y tế đối với người nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương”. Đề tài đã có những tiếp thu kết

quả của các nghiên cứu kể trên, đặc biệt là những kết quả mang tính đánh giá hệ thống để vận

dụng vào quá trình điều tra, khảo sát việc triển khai chính sách BHYT đối với người nghèo tại

Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương. Bên cạnh đó, đề tài cũng có những hướng nghiên cứu mới khi

đề cập đến vai trò của CTXH trong việc nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT, từ đó

góp phần bảo vệ và nâng cao sức khỏe của người nghèo tại địa phương.

3. Ý nghĩa của nghiên cứu

3.1. Ý nghĩa khoa học

Ứng dụng một số lí thuyết nghiên cứu trong CTXH để tìm hiểu, lí giải về vai trò của ngành

CTXH trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện BHYT đối với người nghèo

Cung cấp những tài liệu, kiến thức quan trọng và cần thiết về chính sách BHYT đối với

người nghèo

Cho thấy tầm quan trọng của chính sách BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu KCB, CSSK của

người nghèo, từ đó góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống người nghèo

3.2. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu đã chỉ ra những vai trò cơ bản của CTXH trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện

hiệu quả chính sách BHYT đối với người nghèo dựa trên việc đánh giá thực trạng triển khai

chính sách tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương.

4. Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu

4.1. Đối tượng nghiên cứu

Thực trạng triển khai chính sách BHYT với đối tượng người nghèo và vai trò của CTXH

trong việc hỗ trợ người nghèo tiếp cận và sử dụng tốt hơn, đầy đủ hơn chính sách BHYT tại

Đồng Lạc, Chí Linh. Hải Dương

4.2. Khách thể nghiên cứu

Người nghèo được cấp thẻ và chưa được cấp thẻ BHYT; Người nghèo đang sử dụng và không

còn sử dụng thẻ BHYT; Cán bộ Quản lý thẻ BHYT; Cán bộ trạm y tế xã

4.3. Phạm vi nghiên cứu

Không gian nghiên cứu : Xã Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương

Thời gian nghiên cứu : Năm 2013

Vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện chính sách BHYT đối với người

nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương.

5. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

5.1. Mục đích nghiên cứu

Tìm hiểu thực trạng triển khai chính sách BHYT và vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ

thực hiện chính sách BHYT đối với người nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương

5.2. Nhiệm vụ nghiên cứu

Xây dựng cơ sở lý luận về chính sách BHYT đối với người nghèo và CTXH trong việc

trợ giúp người nghèo

Đánh giá thực trạng triển khai chính sách BHYT đối với người nghèo tại Đồng Lạc – Chí

Linh – Hải Dương

Nghiên cứu vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ thực hiện chính sách BHYT đối với

người nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương. Trên cơ sở đó đề xuất nhóm biện pháp CTXH

giúp cho người nghèo tại địa phương tiếp cận, sử dụng tốt hơn và đầy đủ hơn thẻ BHYT

6. Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết nghiên cứu

6.1. Câu hỏi nghiên cứu

Chính sách BHYT tế đối với người nghèo đã được tổ chức thực hiện như thế nào tại xã

Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương?

Còn những khó khăn gì trong quá trình thực hiện và đâu là những nguyên nhân của

những khó khăn đó?

Càn làm gì để phát huy vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện hiệu quả

chính sách BHYT đối với người nghèo tại địa phương?

6.2. Giả thuyết nghiên cứu

Giả thuyết một: Qúa trình thực hiện Chính sách BHYT cho người nghèo tại xã Đồng Lạc,

Chí Linh, Hải Dương đang gặp phải một số khó khăn, bất cập. Những khó khăn, bất cập ấy xuất

phát từ nguyên nhân chưa phát huy được vai trò của CTXH trong việc nâng cao hiệu quả thực

hiện chính sách.

Giả thuyết hai: Xã Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương có nhiều nguồn lực để có thể xây

dựng thành các nhóm biện pháp CTXH, nhằm hỗ trợ thực hiện tốt hơn chính sách BHYT đối với

người nghèo tại địa phương.

7. Phương pháp nghiên cứu

7.1. Phương pháp phân tích tài liệu

Các tài liệu được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm : Các báo cáo đánh giá về tình hình

phát triển kinh tế xã hội của UBND xã Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương ; Báo cáo về tình hình

hộ nghèo, hộ cận nghèo năm 2013 trên địa bàn xã Đồng Lạc của văn phòng UBND xã ; Báo cáo

thống kê số đối tượng người nghèo được cấp và chưa được cấp thẻ BHYT trong KCB của văn

phòng UBND xã ; Báo cáo thống kê số lượng người nghèo sử dụng thẻ BHYT trong quá trình

KCB, CSSK tại trạm y tế xã khám BHYT ; Các số liệu thống kê từ phương pháp phỏng vấn sâu,

thảo luận nhóm và trưng cầu ý kiến bằng bảng hỏi ; Tổng hợp, trích lược và phân tích những tài

liệu có liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu như : Giáo trình, sách tham khảo, các bài viết, các

công trình nghiên cứu đăng trên các tạp chí khoa học…

7.2. Phương pháp phỏng vấn sâu

Chúng tôi tiến hành phỏng vấn sâu 15 đối tượng chia thành 3 nhóm, bao gồm : Nhóm 1:

10 người nghèo – Trong đó có 6 người đang sử dụng thẻ BHYT và 2 người nghèo chưa được cấp

thẻ BHYT, 2 người nghèo không có thói quen sử dụng thẻ BHYT trong KCB ; Nhóm 2: 3 cán bộ

làm công tác quản lý thẻ ; Nhóm 3: 2 cán bộ tại trung tâm y tế xã.

Với nhóm đối tượng 10 người nghèo, nội dung phỏng vấn sâu tập trung nhằm: Tìm hiểu nhận

thức của người dân về chính sách BHYT và công tác truyền thông về chính sách BHYT đến với người

dân tại địa phương. Bên cạnh đó, phỏng vấn sâu cũng nhằm tái hiện thực trạng sử dụng thẻ BHYT

trong KCB của người nghèo, những yếu tố ảnh hưởng đến việc người nghèo tiếp tục hoặc không còn

sử dụng thẻ BHYT trong KCB. Ngoài ra, những mong muốn, nguyện vọng của người dân trong quá

trình sử dụng thẻ BHYT cũng được khắc họa rõ nét, qua đó cần thiết phải phát huy vai trò của CTXH

trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện chính sách BHYT với đối tượng người nghèo hiệu quả hơn, để đáp

ứng tốt hơn những nhu cầu cơ bản của họ.

Với những cán bộ làm công tác quản lí thẻ, phỏng vấn sâu chủ yếu nhằm làm sáng tỏ tình

hình người nghèo trong diện bao phủ của chính sách BHYT ; thực trạng quản lí thẻ BHYT và

quy trình cấp thẻ BHYT đối với nhóm đối tượng này. Với qui trình cấp thẻ và quản lí thẻ đó, còn

những bất cập gì cần phải khắc phục để đảm bảo tốt hơn và đầy đủ hơn sự công bằng đối với đối

tượng hưởng lợi là người nghèo, qua đó cho thấy vai trò tham mưu, hoạch định chính sách của

CTXH để thực hiện tốt hơn chính sách BHYT đối với người nghèo.

Phỏng vấn sâu tiến hành với các cán bộ trung tâm y tế xã đi nhằm tập trung tái hiện tình

hình người nghèo sử dụng và không còn sử dụng thẻ BHYT trong KCB ; Thực trạng cơ sở hạ

tầng, chất lượng dịch vụ và thái độ trách nhiệm của cán bộ khám BHYT; Những thuận lợi và hạn

chế trong khám BHYT đối với đối tượng người nghèo tại trạm y tế. Trước những khó khăn đó,

cần thiết phải phát huy hơn nữa vai trò của CTXH trong việc huy động, liên kết, điều phối nguồn

lực để tăng cường sức mạnh cho các cơ sở y tế cả về kinh tế lẫn chất lượng KCB cho người

nghèo để họ được thụ hưởng dịch vụ một cách công bằng, bình đẳng.

7.3. Phương pháp trưng cầu ý kiến bằng bảng hỏi

Xây dựng bảng hỏi bán cấu trúc. Số lượng bảng hỏi phát ra: 291 bảng hỏi. Số lượng bảng

hỏi thu về : 280 bảng hỏi

Đối tượng của bảng hỏi: đối tượng người nghèo được cấp thẻ BHYT tại xã Đồng Lạc,

Chí Linh, Hải Dương năm 2013.

Giới tính : 131 nam, 149 nữ ; Nghề nghiệp : Chủ yếu là làm ruộng

Xây dựng nội dung bảng hỏi gồm 4 phần chính. Những nội dung này được sử dụng nhằm:

Đánh giá thực trạng triển khai chính sách BHYT đối với người nghèo và giải pháp CTXH nhằm nâng

cao hiệu quả thực hiện chính sách (Chương 2 và Chương 3)

7.4. Phương pháp thảo luận nhóm

Tiến hành thảo luận nhóm tối đa 10 người: trong đó có 6 người nghèo với 2 người nghèo

đang sử dụng thẻ BHYT, 2 người nghèo không còn sử dụng thẻ BHYT trong quá trình KCB, 2

người nghèo chưa được cấp thẻ BHYT; 2 cán bộ làm công tác quản lý và 2 cán bộ tại trung tâm

y tế xã.

Lựa chọn nhóm đối tượng này, chúng tôi muốn đi sâu tìm hiểu những phản ánh, suy nghĩ

và nguyện vọng của tất cả những nhóm đối tượng có liên quan đến quá trình triển khai chính

sách BHYT đối với người nghèo tại địa phương bao gồm cả đối tượng hưởng lợi, đối tượng quản

lý và đối tượng triển khai chính sách. Qua đó sẽ giúp chúng tôi thu thập được những thông tin cụ

thể, khách quan và toàn diện về tình hình triển khai chính sách BHYT đối với người nghèo và

giải pháp của CTXH nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện.

Tiến hành thảo luận nhóm tập trung làm sáng tỏ những nội dung: Nhận thức về chính

sách BHYT và công tác truyền thông về chính sách BHYT đến với người dân bao gồm cả người

nghèo, cán bộ quản lý thẻ và cán bộ trạm y tế xã; Tình hình sử dụng thẻ BHYT trong KCB của

người nghèo và những yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hoặc không còn sử dụng thẻ BHYT

của người nghèo khi KCB; Những thuận lợi và khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện

BHYT đối với người nghèo và vai trò của CTXH trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện hiệu quả

chính sách. Những nội dung này được sử dụng nhằm: Đánh giá thực trạng triển khai chính sách

BHYT đối với người nghèo và giải pháp CTXH nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách

(Chương 2 và Chương 3)

8. Cấu trúc luận văn

Đề tài nghiên cứu gồm 3 phần: mở đầu, nội dung và kết luận, trong đó phần nội dung

chính gồm có 3 chương:

Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn của đề tài

Chương 2. Thực trạng triển khai chính sách Bảo hiểm y tế đối với người nghèo tại

Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương

Chương 3. Vai trò của Công tác xã hội trong việc hỗ trợ tổ chức thực hiện chính sách

Bảo hiểm y tế đối với người nghèo tại Đồng Lạc, Chí Linh, Hải Dương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội (2001), Quyết định số 1143/2000/QĐ-LĐTBXH

về việc điều chỉnh chuẩn hộ nghèo giai đoạn 2001 – 2005

2. Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội (1995), Thông tư số 27/LĐTBXH-TT ngày 24

tháng 10 năm 1995 về việc hướng dẫn việc cấp giấy chứng nhận cho các đối tượng được miễn

nộp một phần viện phí khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của nhà nước

3. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2013), Thông tư liên tịch số 33/2013/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn

tổ chức thực hiện quyết định số 14/2012/QĐ-TTG ngày 01 tháng 3 năm 2012 của Thủ tướng

Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của quyết định số 139/2002/QĐ – TTG ngày 15

tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo

4. Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội – Bộ tài chính – Bộ y tế (1999), Thông tư liên tịch

số 05/1999/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC hướng dẫn việc thực hiện Khám chữa bệnh được miễn

nộp một phần viện phí đối với người thuộc diện quá nghèo qui định tại nghị định 95/CP ngày

27/8/1994 của Chính phủ

5. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (1994), Nghị định số 95/CP ngày 27

tháng 8 năm 1994 về việc thu một phần viện phí

6. Chính phủ nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2005), Nghị định số 63/2005/NĐ –

CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 về việc ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế

7. Đàm Viết Cương (2007), “Tình hình chăm sóc sức khỏe cho người nghèo tại năm tỉnh

miến núi phía Bắc và Tây Nguyên”, NXB Viện Chiến lược và Chính sách Y tế

8. Đàm Viết Cương, Nguyễn Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh (2005), “Tác động của

Qũy khám chữa bệnh cho người nghèo đối với hộ gia đình nghèo tại hai tỉnh Hải Dương và Bắc

Giang”, NXBViện Chiến lược và Chính sách Y tế

9. Đàm Viết Cương, Trần Văn Tiến (2007), “Tình hình BHYT, sử dụng dịch vụ y tế và chi

tiêu y tế tại hai tỉnh Hải Dương và Bắc Giang: Kết quả điều tra cơ bản”, NXB Viện Chiến lược

và Chính sách Y tế

10. Lê Quang Cường (2011), “Một số nguyên tắc trong xây dựng chính sách y tế”, Tạp chí

Chính sách y tế số 7/2011, tr 33 - 39

11. Phạm Huy Dũng, Nguyễn Thị Kim Chúc, Hồ Đăng Phúc, Hoàng Văn Minh và Nguyễn

Xuân Thành (2002), “Sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe và trong việc sử dụng các dịch

vụ y tế ở Ba Vì, Hà Tây”, NXB Đại học y Hà Nội

12. Phạm Huy Dũng, Nguyễn Kim Cúc, Nguyễn Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh (1999),

“Viện phí và người nghèo ở Việt Nam, NXB Viện Chiến lược và Chính sách y tế

13. Hội đồng Bộ trưởng (1992), Nghị định 299/HĐBT – 36 ngày 25 tháng 8 năm 1992 về

“Bảo hiểm y tế đối với các đơn vị doanh nghiệp liên doanh, các tổ chức, văn phòng đại diện của

người nước ngoài, tổ chức quốc tế đặt tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam, trên địa

bàn Thành phố Hồ Chí Minh”

14. Đảng Cộng sản Việt Nam (2005), Nghị quyết số 46/NQ – TW ngày 23 tháng 2 năm

2003 về “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới”

15. Lê Quang Hoành, Trần Thị Mai Oanh, Phan Hồng Vân, Nguyễn Thị Thắng, (2000),

“Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo trong giai đoạn hiện nay”, NXB Viện chiến lược và

Chính sách Y tế năm 2000

16. Lê Hồng Loan (2013), “Vai trò và nhiệm vụ nghề Công tác xã hội”, Kỷ yếu Hội thảo

Quốc tế “Nâng cao tính chuyên nghiệp Công tác xã hội vì phát triển và hội nhập”, NXB Đại học

Sư phạm Hà Nội.

17. Nguyễn Duy Nhiên (2008), “Giáo trình nhập môn Công tác xã hội”, NXB Đại học Sư

phạm.

18. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (1992), Hiến pháp nước Cộng hòa

xã hội Chủ nghĩa Việt Nam ngày 15 Tháng 04 năm 1992

19. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật Bảo hiểm y tế số

25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008

20. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (1989), Luật Bảo vệ sức khỏe nhân

dân ngày 30 tháng 06 năm 1989

21. Nguyễn Khánh Phương (2002), “Tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK cho người

nghèo: Đánh giá chính sách thu viện phí”, NXB Viện chiến lược và Chính sách y tế

22. Thủ tướng Chính phủ (1995), Quyết định số 131-TTg về sửa đổi một số điểm trong quyết

định 55/TTG ngày 3 tháng 2 năm 1994 về tổ chức và chế độ chính sách đối với y tế cơ sở

23. Thủ tướng Chính phủ (2001), Quyết định số 35/2001/QĐTTg về “Chiến lược chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001- 2010” ngày 19 tháng 3 năm 2001

24. Thủ tướng Chính phủ (2002), Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm

2002 về việc “Khám, chữa bệnh cho người nghèo”

25. Thủ tướng Chính phủ (2006), Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg về việc ban hành chuẩn

nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006 – 2010

26. Thủ tướng Chính phủ (2011), Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg về việc ban hành chuẩn

hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011- 2015

27. Thủ tướng Chính phủ (2012), Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg về việc sửa đổi, bổ sung

một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng

Chính phủ về “Khám, chữa bệnh cho người nghèo”

28. Trần Văn Tiến (2010), “Tổng quan về Chính sách Bảo hiểm y tế ở một số nước trên Thế

giới”, Tạp chí Chính sách y tế, số 6/2010, tr 60 – 64

29. Trần Văn Tiến (2011), “Tổng quan về Chính sách Bảo hiểm y tế ở một số nước trên Thế

giới (Phần II)”, Tạp chí Chính sách y tế, Số 7/2011, tr 54 – 59

30. Trần Đình Tuấn (2010), “Công tác xã hội lý thuyết và thực hành”, NXB Đại học Quốc

gia Hà Nội, 2010

31. UBND xã Đồng Lạc, “Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ phát triển kinh tế xã hội năm

2012, mục tiêu, nhiệm vụ phát triển kinh tế xã hội năm 2013”

32. http://www.moj.gov.vn/vbpq/Lists/Vn%20bn%20php%20lut/View_Detail.aspx?ItemID=

26285

33. http://nld.com.vn/, Chủ Nhật, 06/01/2013 23:00

34. http://thuvienphapluat.vn/archive/Bao-cao-21-LDTBXH-BTXH-chuan-ngheo-giai-doan-

2006-2010-vb144634.aspx

35. http://thuvienphapluat.vn/archive/Cong-van/Cong-van-2128-LDTBXH-KHTC-chuan-

ngheo-moi-giai-doan-2006-2010-vb2324t3.aspx

36. http://reds.vn/index.php/tri-thuc/tam-ly-hoc/223-thap-nhu-cau-maslow, thứ sáu

ngày 30 tháng 3 năm 2012