CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊTHUYÊN TẮC PHỔI

tại BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Phan Thanh Lan

Nguyễn Thị Hậu Khoa Nội Tim mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ (1)

Linblad B. Br Med J 1991;302:709-711

Wessler S. NIH 1986 Consensus Development Conference on Prevention of PE

Chiếm 10% NN

chính gây tử

vong trong BVTham gia vào nguy

cơ tử vong trong

10% trường hợpTỷ lệ tử vong

chung TB 14%

TTP: một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho BN nằm viện

ĐẶT VẤN ĐỀ (2)

Trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết

Gần 80% HK-TT TM không có triệu chứng (asymptomatic)

Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9

Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5

Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

ĐẶT VẤN ĐỀ (3)

Biểu hiện đầu tiên của bệnh có thể là TTP gây tử vong

TTP là cấp cứu nội khoa, cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực để tránh tử vong

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá khả năng áp dụng các biện pháp chẩn đoán TTP tại BV Chợ Rẫy

2. Các phương thức điều trị theo lượng định nguy cơ và kết quả

ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Phương pháp: mô tả, cắt ngang

- Đối tượng: các BN nghi ngờ TTP

+ Đánh giá điểm Wells dự báo lâm sàng TTP (Wells Clinical Prediction Rule for PE)

+ Xét nghiệm : độ bão hòa oxy, D-dimer, ĐTĐ, XQ tim phổi, CT ngực/xạ ký phổi, siêu âm (tim, tĩnh mạch)

+ Phân độ: nặng có choáng (massive) và không nặng(non massive) phương thức

điều trị

Điểm WELLS

Điểm

Triệu chứng cơ năng hoặc thực thể HKTMS 3

Ít khả năng bệnh khác ngoài TTP 3

Tần số tim >100/ph 1.5

Bất động hoặc phẫu thuật trong 4 tuần lễ 1.5

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc TTP 1.5

Khái huyết 1

Điều trị hoặc di căn ung thư trong vòng 6 tháng 1

>6:nguy cơ cao (78,4%) 2-6:nguy cơ trung bình (27,8%) <2:thấp (3,4%)

KẾT QUẢ và BÀN LUẬN

Từ 01/2008 06/2010: 82 bn TTP/282.523 bn nhập viện (~ 3/10.000)

Đặc điểm BN:- 37 nam - 45 nữ- Tuổi trung bình: 49 (trẻ nhất 22, già

nhất 88)- Nguy cơ cao: 31 bn (37,8%)- Nguy cơ trung bình: 46 bn (56,1%)

- Nguy cơ thấp: 05 bn (06,1% )

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng N/C này (82bn)

ICOPER (2.454bn)

Stein PD (117bn)

Khó thở

Thở nhanh>20/ph

Tim nhanh>100/ph

Đau ngực

Ho

Ho ra máu

Ngất

HA<90mmHg

80%

51

66

65

24

9

29

82%

60

40

49

20

7

14

73%

70

30

66

37

13

Cận lâm sàng

D-dimer (+) > 500 (80 bn ~97,5%), trị số trung bình: 1428 943 ng/ml

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc ngực hình ảnh tắc ĐMP: 66 bn

Thông khí-tưới máu xạ ký phổi (V/Q scan) bất thường: 08 bn

Hình ảnh bất thường trên CT ngực

Trong 66 trường hợp CT ngực bất thường:

- 29 bn (44%) có HK ĐMP 2 bên

- 19 bn (29%) có HK ĐMP 1 bên

- 18 bn (27%) tắc không hoàn toàn 1 ĐMP và các nhánh phân thùy.

Siêu âm

Siêu âm tĩnh mạch:- huyết khối TM chi dưới: 4 bn (5%)

- suy van TM: 7 bn (9%)

Siêu âm tim:- thấy huyết khối ĐMP: 4 bn (5%)

- tim tăng động: 22 bn (27%)

- dãn thất P + giảm động: 13 bn (16%)

- hở van 3 lá + tăng áp phổi: 07 bn (9%)

Điện tâm đồ

Dấu hiệu Tần suất

Bình thường

Nhanh xoang

Bloc nhánh P

SI QIII

Hình ảnh tăng gánh thất P (T đảo/DIII, aVF hoặc V1-V4)

18 bn (22%)

54 bn (66%) 05 bn (6%)

05 bn (6%)

09 bn (11%)

X-quang ngực

Dấu hiệu Tần suất

Bình thường

Bất thường (phổi sáng, cung ĐMP phồng, TDMP, bóng tim to )

14 bn (17%)

68 bn (83%)

Điều trị và Kết quả (1)

Điều trị Số BN Tử vong (23.2%)

Thuốc tiêu HK

(Streptokinase)

Heparin

Thông tim lấy HK

Lưới lọc TMC dưới

9

72

1

0

2

17

0

0

Điều trị và Kết quả (2)

Nhận định 19 trường hợp tử vong: Choáng HAtthu < 90mmHg: 11/19 bn

(58%)

và/hoặc:

Suy hô hấp: 10 bn (53%)

Nhịp tim > 100 lần/ph kéo dài: 13 bn (68%)

Suy tim ( động và dãn thất P/SAT): 05 bn (26%)

Phối hợp các yếu tố trên: 12 bn (63%)

CT ngực: tắc ĐMP chính và các nhánh ĐMP thùy-phân thùy: 09 bn (47%)

Điều trị chưa phù hợp 10 bn (53% )

KẾT LUẬN

TTP là biến chứng nặng có thể tử vong

Qui trình chẩn đoán dựa vào điểm dự đoán lâm sàng, triệu chứng gợi ý (đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh), định lượng D-dimer và CT ngực

Phương thức điều trị dựa trên lượng giá nguy cơ cho kết quả tương đối tốt

Vấn đề phòng ngừa cần được lưu tâm