ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ suy tim -...
Transcript of ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ suy tim -...
ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ suy tim
PHAN ĐÌNH PHONG
§Þnh nghÜa
Suy tim là t×nh tr¹ng bÖnh lý trong ®ã
cung lîng tim kh«ng ®ñ ®¸p øng nhu
cÇu cña c¬ thÓ vÒ mÆt «xy trong mäi
t×nh huèng sinh ho¹t cña bÖnh nh©n
Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng thể lùc
hµng ngµy cña bÖnh nh©n
Cuèi cïng, bÖnh nh©n sÏ bÞ khã thë kÓ c¶ khi
nghØ ng¬i (suy tim giai ®o¹n cuèi)
§Þnh nghÜa
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ đầy và tống máu của tâm thất.
- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim.
- Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử bệnh và khám lâm sàng.
ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013
DÞch tÔ häc suy tim (tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë
nghiªn cøu framingham - usa)
Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới
(Hoa Kỳ: 1988-94)
Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association
- 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dân).
- Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy tim.
- Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%.
ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013
DÞch tÔ häc suy tim (tẠI HOA KỲ hiÖn nay)
Sinh lý bÖnh
ThÓ tÝch
nh¸t bãp
TiÒn g¸nh HËu g¸nh
Søc co bãp c¬ tim
Cung lîng tim
TÇn sè tim • Sù co bãp ®ång bé
• Sù toµn vÑn c¬ thÊt
• Sù toµn vÑn c¸c van tim
C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn
cung lîng tim
TriÖu chøng suy tim
TriÖu chøng suy tim tr¸i
PHỔI
ĐỘNG
MẠCH
TriÖu chøng suy tim tr¸i X quang: cung díi tr¸i gi·n
TriÖu chøng suy tim tr¸i Phï phæi cÊp
TriÖu chøng suy tim tr¸i §T§: ph× ®¹i thÊt tr¸i
TriÖu chøng suy tim tr¸i Siªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m
TriÖu chøng suy tim ph¶i
PHỔI
TĨNH MẠCH,
GAN
TriÖu chøng suy tim ph¶i X quang: mám tim chÕch lªn
TriÖu chøng suy tim ph¶i §T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i
TriÖu chøng suy tim ph¶i Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n
TriÖu chøng suy tim toµn bé
• Khã thë thêng xuyªn
• TM cæ næi to, ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao
• Phï toµn th©n
• Gan to nhiÒu
• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng.
• Xquang: tim to toµn bé
• §T§: dµy hai thÊt...
Chẩn đoán Suy tim theo tiêu chuẩn Framingham
Tiêu chuẩn phụ • Phù hai mắt cá
• Ho về đêm. Khó thở khi gắng sức
thường. Gan to. Tràn dịch màng phổi
• Dung tích sống giảm 1/3 so với mức
cực đại
• Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút
Tiêu chuẩn chính • Khó thở kịch phát về đêm. Tĩnh
mạch cổ nổi to. Rales ở phổi. Hình
tim to trên phim Xquang
• Phù phổi cấpTiếng ngựa phi T3
• ALTM cổ tăng > 16 cm nướcThời
gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi
gan-TM cổ (+)
• Phù phổi, sung huyết tạng hoặc gan
to khi làm giải phẫu đại thể
• Cân nặng giảm > 4.5kg/5 ngày khi
điều trị suy tim (chính hoặc phụ)
• Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính &
2 tiêu chuẩn phụ.
• Áp dụng tốt khi điều tra dịch tễ, độ đặc hiệu > độ nhậy, dễ bỏ sót ST nhẹ.
§¸nh gi¸ møc ®é suy tim (theo NYHA)
• NYHA I: BÖnh nh©n cã bÖnh tim nhng kh«ng cã
triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc
gÇn nh b×nh thêng
• NYHA II: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi
g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.
• NYHA III: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶ khi
g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng
thÓ lùc.
• NYHA IV: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i thêng
xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.
NYHA ĐỘ I
NYHA ĐỘ II
NYHA ĐỘ III
NYHA ĐỘ IV
H×nh ¶nh chó lõa
Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.
Giai đoạn B: Có thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim.
Giai đoạn C: Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt.
Giai đoạn D: Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.
Theo ACC/AHA 2001:
4 giai đoạn suy tim:
Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA
A Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim
trong thời gian tới, nhưng chưa có rối
loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.
0
B Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa
có biểu hiện cơ năng của suy tim. I BÖnh nh©n cã bÖnh tim nhng kh«ng cã
triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t
®éng thÓ lùc gÇn nh b×nh thêng
C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử
hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng
của suy tim, và điều trị nội khoa có kết
quả tốt.
I
II C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn
khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t
®éng thÓ lùc.
III C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶
khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu
c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.
D Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi
phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội
khoa tích cực hoặc thay tim.
IV C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i thêng
xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.
Ph©n ®é suy tim
§iÒu trÞ suy tim
Chế độ ăn và thay đổi lối sống.
Điều trị thuốc.
Điều trị không dùng thuốc
Dụng cụ (devices)
Phẫu thuật
ChÕ ®é ¨n vµ thay ®æi lèi sèng
Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu thừa cân.
Hạn chế muối, nước
Ngưng hút thuốc lá.
Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim.
Tập luyện thể lực vừa sức.
§iÒu trÞ b»ng thuèc
Điều trị tốt THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ…), bệnh động mạch vành…
Các thuốc chống suy tim: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin…
Thuốc chống đông dự phòng tắc mạch.
Thuốc trong điều trị suy tim
Các thuốc cải thiện được tử vong: ƯCMC
Chẹn beta giao cảm
Kháng aldosterone (Spironolactone)
Các thuốc cải thiện được triệu chứng: Lợi tiểu
Digoxin liều thấp
Nitrates
Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng
tuỳ từng trường hợp: Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
Thuốc chống loạn nhịp
Thuốc chẹn kênh calci
Digoxin liều cao
Giống củ cà rốt trước mũi con lừa...
Digoxin
Nhưng rốt cuộc sẽ làm chú chóng mệt...
Digoxin
Chú lừa trong đời thực với nhiều gánh nặng...
Digoxin
Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997
0
10
20
30
40
50
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Tỉ lệ TV
do mọi
nguyên
nhân (%)
P=0.80
Tháng
Placebo
Digoxin
Digoxin so sánh với nhóm chứng ở BN suy tim
Rathore SS: JAMA 289(7):871, 2004
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Tỉ
lệ s
ốn
g
Tháng
Placebo
SDC 0.5-0.8 ng/mL
SDC 0.9-1.1 ng/mL
SDC 1.2 ng/mL
P<0.001
Digoxin có ảnh hưởng đến tử vong? Phụ thuộc nồng độ Digoxin huyết thanh?
Digoxin
Tăng sức co bóp cơ tim
Giảm hoạt tính hệ TK giao cảm và hệ RAAS
Thử nghiệm lâm sàng (DIG) đã chứng minh, digoxin:
– Giúp giảm triệu chứng suy tim
– Cải thiện khả năng gắng sức
– Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ
– Giảm nhập viện do suy tim mất bù
– Nhưng không cải thiện sống còn.
Duy trì liều thấp: 0,125-0,375 mg/ngày.
Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997
Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước.
Cải thiện triệu chứng (phù, khó thở...), cải thiện khả năng gắng sức.
Các nhóm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai (Furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid), lợi tiểu kháng aldosterone (Spironolactone).
Cần phải bù Kali khi dùng các lợi tiểu thải Kali (lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (VD: Spiromide).
Thuốc lợi tiểu
Vai trß cña lîi tiÓu
Bá bít c¸c bao g¹o...
Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của angiotensin II.
Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim
Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức.
Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong.
Thực chứng đồ sộ.
Thuốc ức chế men chuyển
Có thể chỉ định thay thế trong trường hợp không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển (phù mạch, ho khan nhiều...).
CHARM-Alternate.
Thuốc ức chế thụ thể
Angiotensin II
Ức chế men chuyển
Bá bít c¸c bao g¹o võa t¸i c¬ cÊu ®Ó ch¹y æn
®Þnh, hiÖu qu¶ l©u bÒn h¬n
A
B
D
Khỏe mạnh
Bệnh lý tim mạch
Tái cấu trúc và RL chức năng thất trái
Suy tim giai đoạn cuối và tử vong
HOPE; EUROPA; các
thử nghiệm về THA
C Suy tim lâm sàng SOLVD-T; VHeFT-II
Consensus
SOLVD-P; SAVE
Các nghiên cứu về thuốc ƯCMC trong điều trị suy tim
ƯCMC = Lựa chọn hàng đầu
cho điều trị suy tim (giai đoạn B-D)
Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine
ACE-Inh
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
Tö v
ong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
¦CMC lµm gi¶m tû lÖ tö vong thªm 16 – 31%
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
ARB vs Placebo ở bệnh nhânsuy tim không dung nạp với ƯCMC
Granger CB et al: Lancet, 2003
Tỉ lệ các Biến cố
P<0.02 P<0.0001
P<0.001
Tử vong do bệnh TM
Tử vong do bệnh TM hoặc nhập viện vì suy tim
Nhập viện vì suy tim
CHARM-Alternate – 2,028 bệnh nhân
Chống lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm.
Về cơ chế dược lý: thuốc có thể làm giảm sức co bóp cơ tim.
Cải thiện triệu chứng, cải thiện sống còn trong suy tim, được xem là điều trị nền tảng.
Các thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: Carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), nevibolol (Nebilet)...
Lưu ý: suy tim phải “khô”, khởi đầu liều rất thấp...
Thuốc chẹn beta giao cảm
Hạn chế tốc độ, tiết kiệm năng lượng, do vậy
chú có thể chạy lâu hơn...
Thuốc chẹn beta giao cảm
A
B
D
Khỏe mạnh
Có bệnh lý tim mạch
Tái cấu trúc và RLCN thất trái
Suy tim giai đoạn cuối
Các nghiên cứu về thuốc chẹn
beta trong điều trị suy tim
SHEP; các nghiên cứu về
THA, NMCT
C Suy tim trên LS
U.S. Carvedilol trials;
MERIT-HF; CIBIS-II
SENIORS
COPERNICUS
CAPRICORN
Carvedilol
Placebo (n=398)
Survival %
0 50 100 150 200 250 300 350 400 days
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction=65% p<0.001
0 200 400 600 800 days
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
p<0.0001
Survival %
Risk
reduction=34%
Mortality %
0 3 6 9 12 15 18 21 months
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062 Risk reduction=34%
US Carvedilol Program
Chẹn beta ở BN Suy tim: TV do mọi nguyên nhân
CIBIS-II MERIT-HF
.
100
90
80
60
70
50 24 0 20 16 12 8 4 28 months
Placebo
Carvedilol
Survival %
p=0.00014
COPERNICUS
Risk reduction=35%
N=1094
N=2647 N=3991
N=2289
Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%
Bangalore.S et al: Cardiovascular protection using beta-blockers. 2007;50: 563-572
Rất nhiều bằng chứng tin cậy ủng hộ thuốc
chẹn beta trong điều trị suy tim
Thuốc chẹn Beta được lựa chọn
hàng đầu cho BN suy tim
giai đoạn B - D
Khuyến cáo ESC 2012
ESC Guidelines for the diagnosis and
Treatment of acute and chronic heart failure 2012
CIBIS II
COPERNICUS
MERIT-HF
SENIORS
Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine
ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31% CIBIS II
MERIT HF
COPERNICUS
SENIORS
-35%
Tö v
ong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
ChÑn bªta lµm gi¶m thªm tû lÖ tö vong tíi > 30%
Lợi tiểu kháng Aldosterone
Bá bít Ýt bao g¹o, chñ yÕu t¸i c¬ cÊu ®Ó chó lõa
ch¹y æn ®Þnh, hiÖu qu¶ l©u bÒn h¬n
Tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 35%
NYHA
0
10
20
30
40
Nghiên cứu RALES – đánh giá tỉ lệ TV 1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng
Pitt et al: NEJM, 1997
TV chung TV do bệnh TM
TV do suy tim Đột tử
%
Placebo
Spironolactone
RR=0.7*
*
*
*
*
TV hoặc nhập viện vì suy tim
0
100
200
300
400
500
600
Nghiên cứu EPHESUS Eplerenone ở BN suy tim sau NMCT, n = 6642
Pitt et al: NEJM, 1997
TV TV do bệnh TM
Đột tử TV vì suy tim
Số BN Tử vong
Placebo
Eplerenone
P=0.10
P=0.03
P=0.005
P=0.008
Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine
ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh
B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%
Tö v
ong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Kh¸ng Aldosterone lµm gi¶m tû lÖ tö vong
trong suy tim
????
Có thể
Thuốc ƯCMC
Thuốc chẹn beta
Thuốc lợi tiểu
Digoxin
Sống còn
Có
Có
Nhập viện vì suy tim
Có
Có
Có
Có
Spironolactone Có Có
Thuốc chẹn thụ thể
angiotensin
Có thể ? Có thể
C¸c biÖn ph¸p kh«ng thuèc khi
®iÒu trÞ thuèc thÊt b¹i
Thay tim
CÊy m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim (Cardiac
resynchronize Therapy).
CÊy m¸y t¹o nhÞp chèng rung (Implantable
defibrillators).
Dông cô hç trî tim (Cardiac support Devices).
PhÉu thuËt.
Kh¸ng m¹ch ngoµi (External Counterpulsation)
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim
(CRT)
C¸c thö nghiÖm l©m sµng
BÖnh nh©n suy tim nÆng (NYHA III-IV) do
THA, bÖnh m¹ch vµnh, bÖnh c¬ tim gi·n mµ cã:
1. PR 0,16s vµ/hoÆc QRS 0,13s.
2. Dd 60 mm.
3. EF 35%.
(Theo c¸c t¸c gi¶ Mü)
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé
Thö nghiÖm care-hf
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé
Thö nghiÖm care-hf
Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé
Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine
ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh
B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35% RALES
-22%
Tö
von
g
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé
M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé lµ mét bíc tiÕn trong ®iÒu trÞ suy tim
B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh
COMPANIAN
& CARE HF
-36%
Ellenbogen BA et al, JACC 2005
m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé
T¨ng hiÖu qu¶ cña bíc ch¹y (less guity feet...)
ICD: M¸y ph¸ rung tù ®éng
V× sao ph¶i cÊy m¸y ph¸ rung tù ®éng (ICD)
cho bÖnh nh©n suy tim?
NYHA II
12%
64%
24%CHF
Other
Sudden death
NYHA IV
11%
33%
56%
CHF
Other
Sudden death
NYHA III
26%
59%
15 %
CHF
Other
Sudden death
MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07.
Tû lÖ ®ét tö ë bÖnh nh©n suy tim nÆng chiÕm 50% c¸c tö vong
0
1
2
3
4
5
0 1 2 3 4
Moss et al: NEJM 346:877, 2002
Tỉ lệ
Sống sót
0
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Điều trị truyền
thống
Year Số BN có nguy cơ
Defibrillator 742 503 (0.91) 274 (0.84) 110 (0.78) 9
Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3
Có máy
phá rung
HR 0.69 (0.51-0.93)
P (LR)=0.007
9 tháng
*
Máy phá rung tự động (ICD) Tỉ lệ sống sót theo nghiên cứu MADIT II
ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i
(LVAD)
Bãng ®èi xung ®«ng m¹ch chñ
(IABP)
Kh¸ng m¹ch ngoµi (EECP) Enhanced External Counterpulsation
EECP sẽ bóp trong thì tâm trương giúp cải thiện cung cấp ôxy cho ĐMV.
Cơ chế tương tự như Bóng đối xung ĐMC nhưng không xâm lấn.
Kh¸ng m¹ch ngoµi (EECP)
NhiÒu cñ cµ rèt tríc mòi chó lõa???
Kh¸ng m¹ch ngoµi (EECP)
Chó lõa ®Æt EECP cho cñ cµ rèt?
T¸i t¹o m¹ch vµnh
Söa/thay van tim.
T¸i t¹o l¹i h×nh th¸i thÊt tr¸i, lo¹i bá nh÷ng vïng c¬ tim kh«ng ®éng, nh÷ng vïng ph×nh vµ gi·n c¬ tim (®ang ®îc nghiªn cøu, cha cã kÕt qu¶ cuèi cïng vµ cha ®îc khuyÕn c¸o bëi ACC).
PhÉu thuËt
GhÐp tim
(Cardiac transplant)
KÕt qu¶
N¨m Nam N÷
Sau 1 n¨m 87,5% 85,5%
Sau 3 n¨m 78,8% 76,0%
Sau 5 n¨m 72,3% 67,4%
GhÐp tim
(Cardiac transplant)
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update AHA Retrieved 27 November 2012
Gi¸o s Kenneth Claus, ghÐp tim n¨m 1988. HiÖn ®ang gi¶ng d¹y t¹i Florida International University
vµ Miami Dade College.
en.wikipedia.org
Golfer Eric Kompton, ®· tr¶i qua 2 lÇn ghÐp tim. Gi¶i nh× US Open 2014
en.wikipedia.org
Dick Cheney, cùu phã tæng thèng Hoa Kú. GhÐp tim n¨m 2012
en.wikipedia.org
Tony Huesman, ghÐp tim n¨m 1978, ngêi sèng l©u nhÊt sau ghÐp tim (32 n¨m). ¤ng mÊt ngµy
10/8/2009 v× viªm phæi.
en.wikipedia.org
Xin c¶m ¬n sù chó ý!