CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe...
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CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES
Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe JayleAngoulême Juillet 2005
INTRODUCTION
Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie
Prise en compte de toutes les localisations, quelque soit le mode d’entrée
Fréquence de l’association
Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade
Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques
Problème du dépistage de lésions artérielles associées
Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique
Incidence des sténoses significatives (≥70%) Echo- doppler non systématique: 2,9% Si écho- doppler systématique avant PAC:
7,2%
Risque neurologique en chirurgie coronaire
Taux d’AVC: 2,4% Si sténose carotidienne significative : 7 à 14%.
Facteurs de risque des accidents
neurologiques
Multifactoriels: Embolie à partir d’une aorte athéromateuse Embolie gazeuse à l’arrêt CEC Migration thrombus oreillette G Bas débit Dissection aortique Troubles du rythme cardiaque
Facteurs prédictifs
5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires: Age Durée de la CEC Hypertrophie ventriculaire Gauche Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique
ascendante Lésions aorto- iliaques
Ricotta et coll., Stroke , 2003
Evaluation de l’état carotidien
Clinique Echo- doppler Artériographie Angio- IRM Angio-Scanner
Indication chirurgicale
Sténose symptomatique:
Indication formelle: AIT et AVC ischémiques légers – sténose ≥ 70% AVC par thromboses aiguë
Indication à discuter AVC progressif et sténose ≥ 70% AIT et AVC légers avec sténose entre 50 et 70% et
thrombose controlatérale
Indication chirurgicale
Sténose asymptomatique:
Sténose ≥ 70%
Candidat à une chirurgie carotidienne
1. Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients2. 37% patients avec ATCD coronaires avaient des
lésions coronaires nécessitant un geste de revascularisation
3. 16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser
Hertzer et coll, Arch. intern. medecin ,1985
Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique
RISQUES cardiaques en chirurgie carotidienne
Statut cardiaque : facteur pronostic majeurrisque péri opératoire:
Environ 2% de nécrose myocardique x 9 si ATCD d’ IDM x 3 si insuffisance cardiaque
Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998
Risque cardiaque en chirurgie carotidienne
Risque coronaire à distance1. 40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de
42,6 mois.2. A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés3. 2% +/-2% chez asymptomatique Ricco et coll, Ann chir vasc,1992
Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathie ischémique
Estes et coll, JVS, 1998
Facteurs de risque d’accident cardiaque
Facteurs principaux :
1. l’hypertension artérielle2. modifications tensionnelles3. La tachycardie
Score de Goldman
Turgescence jugulaire IDM < 6 mois Rythme non sinusal > 5 ESV/ min Age > 70 ans Chirurgie en urgence RA significatif Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique Alitement prolongé pré op Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale
Tactique opératoire
Conduite à tenir non consensuelle Chirurgie combinée Chirurgie séquentielle
Attitude en fonction des lésions les plus menaçantes
Définition des lésions menaçantes
Atteinte coronaire: angor instable sténose du tronc commun lésions tritronculaires Atteinte carotidienne: sténoses pré-occlusives AIT à répétition
Chirurgie séquentielle
EC puis PAC : chirurgie étagée→ prévention des complications cérébrales
Taux d’IDM de 6% en moyenne
Protection myocardique
Maintien de la stabilité hémodynamique: PAS sanglante Surveillance ECG Ballon de contre pulsion intra- aortique
Chirurgie séquentielle
PAC puis EC: chirurgie étagée inversée→ prévention des complications cardiaquesBaisse des complications cardiaques chez lespatients pontés lors d’une chirurgie non cardiaquePas de conclusion pour la chirurgie carotidienne
Protection neurologique
Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg
Prise en compte des lésions de la crosse: ♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique: pontage artérielexclusif, pontage à cœur battant
Chirurgie combinée
Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie
Confort du patient Baisse du coût
Technique
Très variable selon les équipes Geste carotidien avant la CEC Geste carotidien après CEC en hypothermie
modérée EC sous arrêt circulatoire
Résultats
Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé
Bonne protection à long termeA 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral - 76 à 87 % sans IDMPeu d’étude chirurgie séquentielle versus combinée.
Conclusion
La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose périphériques sont liées à l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires
Prise en charge globale impérative
Conclusion (suite)
1. Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne
2. Echo- doppler des TSA pour les coronariens3. Stratégie thérapeutique en fonction du mode
d’entrée dans la maladie et du caractère menaçant ou non de l’une ou l’autre pathologie
Cas clinique N°1
Homme de 72 ansFDRCV : HTA, surcharge
pondérale, dyslipidémie, DNIDAtcd: - cardiopathie ischémique.
IDM ( occlusion de la coronaire droite)
- RAC serré - syndrome d’insuffisance
respiratoire mixte
Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi inférieure
Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et sténose sévère distale de la circonflexe
Echo- doppler des TSA: sténose droite > 70% . Asymptomatique
La veille de l’intervention, a présenté unOAP sur poussée hypertensive.Prise en charge aux soins intensif de pneumologie
QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?
Chirurgie combinée Endartériectomie carotidienne sans shuntpuis Remplacement valvulaire associé à un double
pontage coronaire ( artère marginale basse et inter ventriculaire post.) par autogreffe veineuse
Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps
En combiné, endartériectomie carotidienne droite avec remplacement valvulaire et double pontade coronaire sous CEC ( marginale haute et coronaire droite )
Controversy continues about the treatment of patients with concomitant occlusive disease of the coronary and carotid arteries
Patients and methods
De fev 1985 à sept 1998 37932 CEC 340(1.3%) des 26607 Pac ont
eu une chirurgie carotidienne associé
260h/80 f age moyen 65.3 (42.7 à
82.3) Indication à l ’endarterectomieSténose > 75 % +• transitoire attaque•« Stroke » minor•Intimal ulceration
Indication et doppler
Stratégie diagnostic et thérapeutique
Angiographie supra
Trans cranial doppler + Co stimulation
Technique opératoire
Exposition de la carotide Sternotomie médiane et
canulation CEC Mise en route de la CEC et
hypothermie à 30° Sous cœur battant
endarterectomie + patch saphène. Réalisation des Pac
Suivi et résultats
5.28+-3.8 années 1759 patient année 98% complet
Mortalité précoce est de 9 patients avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2
Poly vasculaire
Une complication Neurologique
péri opératoire est observé chez
16 pts, avec 11 déficits
permanents
A 5 ansLa survie est de 78.9 %L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 %L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ansLes facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont
age > 70 ansATCD d ’IDMAtcd d’ictus neuroAtteinte carotides bilatérale
A 5 ansLa survie est de 78.9 %
L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 %L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%
Discussion
Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiqueschez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac
L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8%
Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficierde pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans.Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7
Références comparant les résultats des interventionsconcomitantes avec CEC et sans CEC
Moins d ’ID
M
Moins d ’accident N
euro
Conclusion
CAS CLINIQUE N°2
Homme de 79 ansFDRCV: dyslipidémieAtcd: - artériopathie des MI - insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur accident
lipothymique associé à des lésions bitronculaires sur la circonflexe et la coronaire droite.
Connu depuis 01 pour une occlusion de la carotide commune G Une sténose serrée de la carotide interne droite
associée à une thrombose de la vertébrale droite
Notion d’un épisode d’aphasie en 01
Réparation dans le même temps sans CEC
Avantages plus simple maintenir une
pression supérieur à 70 mm Hg
Inconvenients embolie difficile si besoin de shunt
Réparation Carotide avant Pac( two stage)
Avantages sous locale Plus simple
Inconvenients shunt plus d ’IDM
Concomitante avec CEC
Avantages moins d ’accidents neuro moins d ’accidents cardio Totale Hospitalisation
+courte Moins chère
Inconvenients plus d ’infections médiastinales CEC plus longue
Discussion
Réparation Carotide avant Pac( two stage) complication neuro
7.4% à 20.3% Morbidity 7 à 8% par
IDM
Reparation dans le même temps sans CEC (one stage) Atkins et col . Trachiotis et col
Dans une meta analyse Takach conclu que la chirurgie combinéeest efficace et « safe » en dépit de la population à risque.Takach TJ .. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997;64:16-22
Réparation concomitante avec CEC