Chirurgie Bariatrique: Quelle Evaluation pré opératoire?
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Que faire devant malade qui se présente en consultation en vue d’un traitement
chirurgical de l’obésité?
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Quelle évaluation? L’obésité morbide : pathologie complexe
– Problèmes médicaux, – Problèmes diététiques, – Problèmes psychologiques – et Problèmes comportementaux.
Equipe multidisciplinaire:– Endocrinologie, – Diététique,– Psychiatrie/psychologie, – Chirurgie bariatrique – Anesthésie Réanimation– Autres: Cardiologue, Pneumologue, Gastro-enterolgue…Evaluer et traiter les différents problèmes
Soins et protocoles
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Complications médicales de l’obésité
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But
Reconnaître s’il est un candidat potentiel à la chirurgie bariatrique.
Confirmer l’indication opératoire, Détecter les différentes comorbidités Mettre en route ou d’optimiser leur traitement Vérifier l’absence de contre-indications.
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Troubles cardiovasculaires
IMCPrévalence des pathologies cardiaques
(toutes causes confondues)
< 25 10%
25 – 30 21%
> 30 37%
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Troubles cardiovasculaires
Volémie résistances vasculaires systémiques Volume d’éjection systolique VG
parallèlement au surpoids (jusqu’à 40% chez l’obèse normotensif)
Hypertrophie-dilatation VG compliance VG (Adaptation à l’effort )
Insuffisance cardiaque
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Altérations de la vascularisation pulmonaire
PAP parallèlement au surpoids
Mécanismes : vasoconstriction pulmonaire (hypoxie ± hypercapnie)
hypertrophie-dilatation VD
Troubles cardiovasculaires
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Troubles du rythme cardiaque pas de différence / non obèse
Facteurs favorisants :
- Hypertrophie myocardique et hypoxémie
- Hypokaliémie (si diurétiques)
- SAOS
- Infiltration graisseuse des nœuds de commande cardiaque
Troubles cardiovasculaires
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Atteinte coronaire :
Obésité = facteur majeur de risque coronarien
indépendamment des autres facteurs de
risque coronarien et de mort subite
Troubles cardiovasculaires
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Hypertension artérielle
50 à 300% plus fréquente chez l’obèse
Mortalité plus importante chez l’obèse hypertendu
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Hypoventilation liée à l’obésité ± SAOS
hypoxie
Sécrétion érythropoïétineVolume sanguin
polyglobulie
Augmentation de la demande métabolique
Insulinorésistance
hyperinsulinisme
HTA
HVG
vasoconstriction angiotensine
Rénine
Angiotensine
Aldostérone
SNA Na+ et H2O réabsorption rénale
Activité SNA
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Insuffisance veineuse des membres inférieurs Fréquence 58% dans l’obésité morbide
Risque accru de MTE:ATCDs de thrombose veineuse et/ou EPSAOS sévèreIMC>65HTAP
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Dépister: HVG et insuffisance ventriculaire
Echographie cardiaque : utile même en l’absence de cardiomégalie et de HVG à l’ECG
Sujet âgé + obèse + HTA
Coronaropathie EE ou Scintigraphie Thrombose veineuse
Évaluation cardiovasculaire
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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compliances pulmonaires (thoracique, pariétale et parenchymateuse)
travail des muscles respiratoires
consommation O2 et de la production de CO2
Respiration rapide et superficielle à chercher lors de la consultation
Troubles respiratoires
1ère cause de morbidité péri opératoire
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Troubles respiratoires
capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
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Sous AG : CRF < volume de fermeture Hypoxémie- Atélectasies
- Effet Shunt
Troubles respiratoires
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Accentuation lors du décubitus dorsal
Atteinte restrictive pulmonaire
VRE, CRF, CV
Espace mort
Troubles respiratoires
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Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
survenue nocturne d’arrêts du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec une fréquence horaire > 5
Fréquence 40 à 70% prédominance masculine
Troubles respiratoires
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Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
Chercher systématiquement Présomption clinique : questions simples
- y a-t-il une notion d’apnée ou de ronflement avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-disordered breathing) ?
- y a-t-il une notion de réveil nocturne ?
- y a-t-il une notion de somnolence diurne ?
Triade classique de symptômes permettant d’évoquer le diagnostic de SAOS
Polysomnographie
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Evaluation respiratoire
Pathologies respiratoires préexistantes
Degré d’intolérance à l’effort, dyspnée
Tolérance ventilatoire au décubitus dorsal
Recherche d’un SAOS
Peak flow
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Radiographie du thorax systématique EFR:
Pas systématiqueIndiqués en cas:
Laparotomie ou de chirurgie thoracique Atteinte respiratoire +++
Préparation respiratoire parfois nécessaire Polysomnogaphie :
Signes cliniques évocateurs Appareillage si SAOS
Evaluation respiratoire
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Évaluation des voies aériennes supérieures
IOT difficile 13% vs 2-3%
SAOS 30%
Critères classiques ???
Circonférence du cou > 60 cm (35%)
CC 45,6 + mallampati 3 + SAOS cormack 3
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Troubles gastro-intestinaux et métaboliques
Stéatose hépatique (s’exprime parfois par une élévation modérée des transaminases)
Diabète type 2 : fréquence X 9
Dyslipidémie : fréquence X 2
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Troubles gastro-intestinaux et métaboliques
Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatale
75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH < 2,5
Pression intra-abdominale parallèlement à la surcharge
Risque important d’inhalation du contenu gastrique
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Évaluation métabolique et digestive
Équilibre diabète avant intervention
Insulinothérapie transitoire péri opératoire si intervention majeure
Arrêt des biguanides 72 heures
Recherche d’un RGO (interrogatoire + fibro)
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Problèmes techniques
Difficulté d’abord veineux:
vérifier capital veineux
voie centrale si besoin
Difficulté de réalisation des ALR (arthrose fréquente)
Matériel spécifique nécessaire
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Bilan biologiqueListe des examens sanguins indispensables en chirurgie bariatrique
Bilan endocrinien Cortisol, hormones thyroïdiennes, TSH, insuline à jeun
Bilan nutritionnel Fer, ferritine, protéines, albumines, TP, vit. B12, acide folique, vit.D3, parathormone, vit. B1, vit. B6, Mg, Ca, Zn
Bilan métabolique Glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-cholestérol, LDLcholestérol, triglycérides, acide urique, Éventuellement hyperglycémie provoquée, tests hépatiques
Bilan opératoire NFS Plq, Fonction rénale, Hémostase et groupage en foction du risque lié à la chirurgie
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Evaluation préopératoire
Troubles Cardio-vasculaires Troubles Respiratoires Voies aériennes supérieurs Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Problèmes techniques Bilan biologique Information et préparation des patient
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Information aux malades
Equipe multidisciplinaire – Déterminer par une série de tests si le malade doit
être opéré ou non, – Préparer à l’intervention: Médicaments CVx…– Informer et conseiller.
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Conclusion
Les recommandations internationales:– Prise en charge doit se faire par des spécialistes
dans le cadre d’une approche multidisciplinaire.
Evaluation complète: Médicale, psychologique et diététique →
appréciation globale de la situation de chaque malade.
Les malades doivent subir une préparation à leur intervention.
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La prise en charge doit être standardisée tout en étant individualisée
Nécessite:– Bonne connaissance du terrain– Gestion fondée sur la prévention des complications
Conclusion