UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA GEOGRAFIE, TURISM ŞI SPORT

KINETOTERAPIA ÎN REEDUCAREA FUNCŢIONALĂ

Examen Chirurgie

Studenta:

Master, KRF an II.

2015

Ex: Pacient R. A., sex: M, vârsta: 67 ani, pensionar.

Istoricul bolii: debut de cca. 1 lună cu tuse seacă, junghi toracic bazal drept, dispnee de efort, astenie, inapetenţă transpiraţii seara. Radiologic se ridică suspiciunea unui tuberculom. Se îndrumă spre secţia de Chirurgie Toracică pentru examen de specialitate.

Diagnostic: chist hidatic pulmonar complicat LID.

Operaţia: segmentectomie segment IX LID; Incizia: TORACOTOMIE LATEROPOSTERIOARĂ SPAŢIUL V INTERCOSTAL DREAPTA;

Intraoperator se pune în evidenţă o formaţiune tumorală de 4/3 cm, situată periferic în LID segment IX, infiltrează pleura parietală, dură, neregulată. Se extirpă formaţiunea prin segmentectomie IX LID. Piesa rezecată conţine un chist hidatic spart, supurat, infectat, cu perichistul supurat, cu resturi de membrană macerată. Evoluţia postoperatorie este favorabilă, fără complicaţii. Radiografia la externare evidenţiază plămân expansionat fără colecţie pleurală; plaga chirurgicală este vindecată

Toracotomia postero-laterală

Este cale de abord tip standard pentru cavitatea toracică, oferind un câmp operator excelent intervenţiilor chirurgicale complexe. Poziţia pacientului pe masa operatorie este în decubit lateral pe

partea sănătoasă, astfel încât planul vertical al toracelui să facă cu planul mesei un unghi diedru de 90o. Membrul inferior de partea sănătoasă este în contact cu masa operatorie, flectat la 45 o din articulaţia genunchiului .

Membrul inferior de partea bolnavă este în extensie, între cei doi genunchi fiind plasată o pernuţă moale. Se fixează toracele anterior şi posterior prin suporturile laterale ale mesei de operaţie, precum şi la nivelul bazinului printr -o curea lată fixată la rândul ei de masă, se plasează un rulou cilindric de 10 cm înălţime, care are rolul de a lărgi spaţiile intercostale de partea operată. Membrul superior de partea sănătoasă este în abducţie, cu umărul liber şi este etalat pe suportul mesei operatorii. Membrul superior de partea operată este în abducţie, anteflexie şi flexie din articulaţia cotului (pentru ca omoplatul să degajeze larg grilajul costal). Incizia cutanată are forma unui “S” italic, începe de la nivelul şanţului submamar, se întinde în 2/3 anterioare de-a lungul spaţiului V intercostal (spaţiul prin care se intră în cavitatea toracică în majoritatea intervenţiilor), trece la 4-5 cm de vârful omoplatului şi apoi se curbează cranial, urcând în spaţiul inter scapulo-vertebral.

După incizia tegumentelor, se va inciza ţesutul celular subcutanat cu electro-bisturiul;

urmează două planuri musculare: primul având anterior marele dorsal şi posterior muşchiul trapez şi al doilea având anterior muşchiul mare dinţat şi posterior muşchiul romboid. Incizia muşchilor se va face fără dilacerări, cu hemo stază îngrijită şi conservarea pediculului vascular al marelui dinţat. Pătrunderea în cavitatea toracică se face la nivelul spaţiului cinci intercostal, după procedeul Brock. Închiderea toracotomiei se face în sens invers iar asigurarea solidităţii peretelui costal se face cu trei fire duble de nylon nr.5.

Este o incizie foarte convenabilă pentru majoritatea procedurilor operatorii toracice, care poate fi în plus prelungită în sens transversal (fie anterior, fie posterior) şi în sens longitudinal (prin rezecţia coastelor supra, respectiv subiacente sau a unor fragmente din acestea). Inconvenientul major al acestei incizii este delabrarea, deoarece secţionează mari mase musculare, necesită o perioadă postoperatorie de refacere mai lungă şi deschiderea toracelui este laborioasă.

Îngrijiri postoperatorii

- Generale : poziţie confortabilă în pat, (combaterea escarelor folosirea de saltea antidecubit)combaterea durerii şi sedare, echilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, calorică, cu soluţii perfuzabile, electroliţi, tratament cu antibiotice

- Locale : supravegherea plăgii şi suprimarea tuburilor de dren şi a aspiraţiei în funcţie de cantitatea şi aspectul secreţiilor, pansament zilnic, mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutură la 7 zile postoperator.

Kinetoterapia

Obiective şi mijloace:

POSTOPERATOR PRECOCE

Perioada de tranziţie între bolnavul imobilizat la pat şi bolnavul aşa-zis “vindecat” din punct de vedere chirurgical, când sub raport clinic domină deficitul respirator iar durerea şi problemele legate de mobilitatea coloanei şi a umărului sunt încă prezente:

1. Combaterea durerii, care nu mai era atât de intensă, menţinându-se totuşi surdă, continua cu exacerbări la tendinţa de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul întregului hemitorace abordându-se şi zona plăgii - masajul de “decolare” a tegumentelor;

2. Recuperarea deficitului respirator şi grăbirea reexpansiunii pulmonare. Pericolul iniţial al încărcării bronhice cu imposibilitatea de evacuare a secreţiilor este depăşit, rămânând totuşi în continuare necesitatea realizării unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuperării acestui moment este reprezentată de restaurarea unei ventilaţii cât mai normale: control şi coordonare a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respiraţiei toracale inferioare şi a celei abdominale, deci la distanţă de zona operată (execuţia: din decubit dorsal sau aşezat cu contrarezistenţă opusă de kinetoterapeut). În timp se cere pacienţilor să efectueze exerciţii respiratoriişi din poziţii de deschidere a hemitoracelui operat, amplitudinea respiratorie va creşte progresiv, pacienţii utilizândşi posturile de decubit etero-şi omolateral.; combaterea tendinţei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mâna a respiraţiei pentru îngreunarea ampliaţiei hemitoracelui respectiv, sau control vizual în faţa oglinzii;

3. Tonifierea musculaturii respiratorii prin mişcări contra rezistenţei (presiune manuală, cu chingă, saci de nisip, etc.);

4. Corectarea deficitului static şi scapular prin: ameliorarea durerii (masaj şi eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de întindere capsulo-ligamentară. Accentul se va pune pe recuperarea funcţiei respiratorii:

1. În prima etapă se va continua cu exerciţii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracală inferioară, crescându-se treptat rezistenţa opusă mişcărilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central;

2. Se va trece treptat la o respiraţie armonioasă, naturală, automatizată, dovadă a refacerii disfuncţionalităţii respiratorii sau a stabilirii definitive a unui nivel funcţional respirator adaptat nevoilor organismului deşi bolnavii rămân restrictivi;

3. Ultima verigă pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacităţii de efort a pacienţilor se produce treptat o dată cu evoluţia bolii, operaţia accentuând acest fenomen.

POSTOPERATOR IMEDIAT:

1. Dezobstrucţia bronhică şi pentru intervenţia chirurgicală, evacuarea secreţiei sanguinolente din spaţiul deshabitat. Tehnicile dezobstrucţiei se repetă din 3 în 3 ore: posturarea; tehnica respiraţiei de tip “huffing”; compresiişi decompresii a spaţiului deshabitat;

2. Calmarea durerilor – imperios necesară pentru că determină sau agravează efectele disfuncţionale restrictive prin: posturare; masaj, repetat de 5-6x/zi - netezirişi fricţiuni pe zonele din jurul pansamentului (gât; umeri; braţe) precum şi a hemitoracelui opus;

3. Corectarea staticii vertebrale necesară deoarece tendinţa pacienţilor este de a sta înclinaţi lateral închizând partea bolnavă: repoziţionări în pat de cel puţin 2x/zişi corectarea poziţiilor deficitare din aşezat, ortostatism sau mers;

4. Prevenirea redorii centurii scapulare fără de care retracţia capsulară este aproape regulă: poziţionări de membre superioare; mobilizări pasive ale umărului 2x/zi; mobilizări active; gimnastică medicală;

5. Ameliorarea circulaţiei de întoarcere venoasă şi prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: poziţionarea membrelor inferioare; mobilizarea acestora (flexie–extensieşi circumducţii) efectuată de 5–6x/h, contracţii izometrice ale cvadricepşilorşi fesierilor mari, triple flexii (şold–genunchi–picior); masaj (talpă şi gambe).