Chir ObéSité Endoc
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Prise en charge en réseau de l’obésité morbide
A.Sallé
Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
CHU Angers
C E N T R E H O S P I T A L I E RU N I V E R S I T A I R E D ' A N G E R S
Parcours médical pré et post opératoire du patient
14 octobre 2008
OBÉSITÉ
40,0Obésité grade III
35,0-39,9Obésité grade II
30,0-34,9Obésité grade I
25,0-29,9Surpoids
18,5-24,9Poids normal
< 18,5Insuffisance pondérale
IMCDENOMINATION
Statut pondéral définit par l’indice de masse corporel :
IMC = poids (kg)/taille² (m²)
QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ?
- Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans
- Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) associée à au moins 1 comorbidité :
- Diabète, HTA, Syndrome d’apnée du sommeil
ou
- Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité
QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ?
- en deuxième intention, après échec d’un traitement médical bien conduit :
- mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court,
- suivi médical et diététique régulier,
- correction des grosses erreurs alimentaires,
- activité physique régulière,
- en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids.
- en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).
Objectifs de la prise en charge en réseau- Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité,
- permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité :
- quelles en sont les causes ?
- obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ?
(endocrinologue-nutritionniste)
- histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ?
(psychiatre/psychologue)
- hyperphagie et alimentation déstructurée ?
(diététicienne, endocrinologue)
- quelles en sont les conséquences ?
- métaboliques ?
- Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie :
- cardio-vasculaires ?
- Insuffisance corornarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie
- respiratoires ?
- Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive
- ostéo-articulaires ?
- douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose
Must, JAMA, 1999 : 282: 1523-1529
Groupe A : obésité super morbide (> 60 kg/m²) , IMC moyen = 62±2,3
Groupe B : obésité morbide (< 60 kg/m²) , IMC moyen = 48,3±5,4
Gould, SURGERY, 2006 : 140: 524-531
COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES
- Hypertension artérielle :
- méconnue dans 45% des cas
- non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas
- Diabète de type 2 :
- méconnu dans 1/3 des cas
- insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas
Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340
- quelles en sont les conséquences ?
-psychologiques ?
- estime de soi, image de soi, discrimination
- fonctionnelles ?
- gène dans la vie de tout les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...)
- nutritionnelles ?
- le patient est-il carencé ?
Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse
GOLDNER WS., OBES SURG, 2008
Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :
Données personnelles
Étude réalisée chez 88 patients obèses
- Âge moyen : 44,4 ans
- IMC moyen : 46,1 kg/m²
- Fréquence de la carence en zinc : 18,1 % (taux plasmatique < 75 mg/l)
Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : 1028-1034
Fréquence des carences chez l’obèse en :
- Sélénium : 58 % des patients avant chirurgie bariatrique
- Vitamine B12 : 10,4 % des enfants et 4,9% des adultes obèses
- Folates : 2 à 6 % des patients avant chirurgie bariatrique
- Vitamine A : 7 à 11 % des patients avant chirurgie bariatrique
- vitamine C : pas connue, absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans l’intestin
Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :
Données personnelles
Étude réalisée chez 88 patients obèses
- Âge moyen : 44,4 ans
- IMC moyen : 46,1 kg/m²
- Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 %
- Fréquence de la carence martiale : 47,7 % (saturation < 20%)
Le mode d’entrée dans le réseau
Tous les cas de figure existent
Le plus souvent :
patient adressé par le médecin traitant ou consultant spontanément le chirurgien ou l’endocrinologue.
Parfois :
patient suivi depuis un certain temps par une diététicienne, qui est en échec et veut entrer dans une démarche de chirurgie bariatrique.
Le praticien référent - fait partie de l’équipe multidisciplinaire :
- endocrinologue ou chirurgien
- centralise les explorations complémentaires,
- s’assure de la prise en charge et du contrôle des comorbidités,
- s’assure que le patient a bien été informé des avantages, risques, contraintes de la chirurgie bariatrique :
- explications données au fur et à mesure du parcours par chacun des intervenants
- s’assure que le patient s’engage a être compliant avant et après,
- veille à ce que la procédure de préparation soit bien menée,
- interlocuteur privilégié du médecin traitant.
Rôle du patient- s’engager à être compliant au suivi avant et après la chirurgie :
- suivi diététique
- suivi psychiatrique
- suivi chirurgical
- suivi nutritionnel
- s’engager à être compliant au traitement avant et après la chirurgie :
- règles hygiéno-diététiques
- suppléments en vitamines et oligo-éléments
- contrôle biologiques
Le parcours pré-opératoire du patient
en pratique
HDJ dans service de nutrition
Patient candidat à la chirurgie bariatrique
Intégration du réseau
Parcours de plusieurs mois
(12M)
GRATO
Diététicienne : 4 - 6 cs
Endocrinologue : 2 cs
Tests psychométriques
Psychiatre
Pneumologue
Cardiologue
Anesthésiste
Gastro-entérologue
Chirurgien : 2 cs
Alimentation
Activité physique
Comorbidités
Composition corporelle : masse musculaire
Avis favorable Avis défavorable
Le suivi post opératoire
Les mots clés A VIE
- Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique.
- Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie)
- Activité physique
- suppléments en vitamines et oligo-éléments
- examens cliniques, biologiques, composition corporelle
EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT
Adaptation du traitement des comorbidités
- Cas particulier du diabète de type 2 :
- résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique
95% des cas après diversion bilio-pancréatique85% des cas après by pass gastrique48% des cas après anneau gastrique
- nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire
Arrêt de l’insulineAdaptation des doses d’anti-diabétiques orauxAttention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 %Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt
- Le traitement anti hypertenseur :
- amélioration plus lente du profil tensionnel
- variable selon les patients
- Le SAS :
- nécessité d’un suivi pneumologique régulier
- sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois
Le suivi diététique - PRIMORDIAL :
- première consultation 1 mois après la chirurgie
- anorexie, asthénie
- risque de dénutrition protéique majeur
- objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique
- suivi régulier la première année puis plus espacé :
- respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine)
- qualité des collations (produit laitier et fruit)
- activité physique (quotidienne)
- importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie à distance des repas
Le suivi nutritionnel - Régulier :
- la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie
- consultation et hospitalisation de jour
- risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie
- objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie
- suivi tous les 6 mois :
- alternance consultation et hospitalisation de jour
- compliance
- adaptation des suppléments
- prise en charge des comorbidités
- évolution pondérale
Le suivi nutritionnel - Cas particulier :
- la grossesse :
- consultation mensuelle au CHU : endocrinologue, obstétricien, ditéticienne
- biologie mensuelle
- objectif : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc, Calcium, Vitamine B12, fer)
- accouchement : sang du cordon
- suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois
Fréquence des carences en magnésium, zinc et fer dans notre cohorte d’obèses après chirurgie bariatrique et de la prise de suppléments:
Données personnelles
Étude réalisée chez 88 patients obèses
- Carence en Zinc M6 : 44,3 % (9,1% supplémentés)
- Carence en Zinc M12 : 65, 7% (15% supplémentés)
- Carence en FER M6 : 22,7 % (71,6 % supplémentés)
- Carence en FER M12 : 28,4 % (73,1 % supplémentés)
- Carence en Mg M6 : 12,5 % (59,1 % supplémentés)
- Carence en Mg M12 : 6% (44,8 % supplémentés)
- Supplémentation en multivitamines M6 : 74 %
- Supplémentation en multivitamines M12 : 57 %
Conclusion
LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
EFFICACITE SUR LE POIDS
-328%
-25 11%
Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52
Aujourd’hui la chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace disponible pour les patients obèses sévères compliqués et morbides
→ réduit et supprime significativement les comorbidités
→ améliore la qualité et l’espérance de vie de patients en grande détresse
La réussite du traitement repose sur des critères bien définis
→ prise en charge multidisciplinaire
(chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne)
→ suivi régulier et sérieux : maladie chronique
(surveillance clinique, biologique au long cours : carences)
La chirurgie n’est pas une solution miracle
→ mal préparée ou mal gérée
→ échec de la perte pondérale
→ carences et dénutrition