7/25/2019 Checklist Anamnesa

1/6

DEPATREMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN

Dokter Muda

Nama Dokter muda Tanda tangan

NIM

Tanggal Ujian

Rumah Sakit

Gelombang Periode

Nama Pasien

Umur

Alamat

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Agama

Pendidikan

Status Pernikahan

No RM

Diagnosis

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Ri!a"at Pen"akit

Sekarang

7/25/2019 Checklist Anamnesa

2/6

Ri!a"at Pen"akit

Dahulu

Ri!a"at Pen"akit

Keluarga

Kebiasaan #

$ingkungan

Anamnesis Sistem

% &erebros'inal

( &or

) Res'irasi #

Pulmo

* Abdomen

+ Urogenital

, -.tremitas #

Mus/uloskeletal

Kesimpulan Anamnesis

7/25/2019 Checklist Anamnesa

3/6

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Pemeriksaan D S Penilaian

Diker!akan Tidak

0isus Jauh

Re1raksi

Koreksi

0isus Dekat

Pro"eksi sinar

Perse'si 2arna

3Merah4 5ijau6

PEMERIKSAAN BYEKTIF

Pemeriksaan D S Penilaian

Diker!akan Tidak

% Posisi mata

( Gerakan bola mata

) $a'ang 'andang

* Kelo'ak mata

3Su'erior et In1erior6

S I S I

7enjolan

-dema

5i'eremis

Ptosis

$ago'hthalmos

-/tro'ion

-ntro'ion

"# 7ulu mata

Trikiasis Madarosis

Krusta

$# A'aratus $akrimalis

Sakus lakrimal

5i'eremis

-dem

8istel

Pun/tum lakrimal -9ersi

7/25/2019 Checklist Anamnesa

4/6

Dis/harge :

; Konjungti9a

K 7ulbi

2arna

0askularisasi

Nodul

-dema

K Tarsal su'erior

5i'eremis

8olikel

Pa'illae

Kor'us alineum

K Tarsal in1erior

5i'eremis 8olikel

Pa'illae

Kor'us alineum

&amera o/uli

anterior

Kedalaman

5i1ema

5i'o'ion

%% Iris

2arna

Sinekia

Iridodenesis

Neo9askularisasi

7/25/2019 Checklist Anamnesa

5/6

%( Pu'il

Ukuran

7entuk

Te'i

Simetris

Re1lekks direk

Re1leks indirek

%) $ensa

Kejernihan

$uksasio

A1akia

I?$%* Re1lek 1undus

%+ Kor'us 9itreum

%, Tekanan intra okuler

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

?D@ ?S@

Resume Pemeriksaan%

7/25/2019 Checklist Anamnesa

6/6

Dia&nosis Bandin&%

Terapi%

Pro&nosis%

Ad 9isam @ Ad 9itam @

Ad sanam @

Ad 1ungtionam @

Ad Kosmetikam @