CHECK LIST ANAMNESIS

No Aspek yang dinilaiNilai

0 1 21 Aspek non verbal:

a. Duduk dengan tegak dan sopanb. Berwajah cerah dan ramahc. Melakukan kontak malamd. Menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasiene. Intonasi yang jelasf. Artikulasi jelasg. Volume suara jelas

2. Menanyakan identitas:a. Namab. Umurc. Pekerjaand. Alamat

3. Menanyakan keluhan utama4. Menggali riwayat penyakit sekarang

a. Onsetb. Frekuensic. Durasid. Intensitase. Sifat seranganf. Riwayat pengobatang. Factor yang mempengaruhi

5. Melakukan anamnesis system yang relevan6. Menggali riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit yang sama/berkaitan dengan penyakitb. Riwayat alergi

7. Menggali riwayat penyakit keluarga8. Memberi nasehat kepada pasien sesuai penyakit yang diderita9. Melakukan cross check10 Melakukan feed back11 Mencatat hasil

Total nilai

Keterangan: Nilai = Total Nilai x 100%

0: tidak dilakukan 54

1: dilakukan tetapi tidak benar

2: dilakukan dengan benar

CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK KEPALA / LEHER

No Aspek yang dinilaiNilai

0 1 21. Ucapkan salam pada pasien dengan menyebutkan nama. 2. Meminta izin kepada pasien3. Menjelaskan tujuan pemeriksaan4. Inspeksi

a. amati posisi kepala dan leherb. amati bentuk dan ukuran kepalac. amati kulit kepala, rambut, wajahd. apakah ada yang asimetris?e. apakah ditemukan massa? Deskripsikanf. apakah ada lesi atau bekas luka? g. apakah ditemukan kelainan anatomi

5 Palpasia. adakah nyeri tekan?b. jika ada massa: deskripsikan lokasi, jumlah, ukuran, konsistensi,

batas, tekstur, mobilitasc. Pemeriksaan kelenjar tiroid

CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK THORAX

No Aspek yang dinilaiNilai

0 1 21. Ucapkan salam pada pasien dengan menyebutkan nama. 2. Meminta izin kepada pasien3. Menjelaskan tujuan pemeriksaan4. Inspeksi

a. Memperhatikan bentuk dinding dada (normal, pectus carinatum, pectus excavatum, flail chest, barrel shape chest)

b. Memperhatikan kesimetrisan dada kanan kiri c. Memperhatikan ada tidaknya ketertinggalan gerak d. Memperhatikan efloresensi (nodul, papul, makula, vesikula, bula,

pustula) 5 Palpasi

a. Memperhatikan adanya ketertinggalan gerak dada kanan kiri b. Memperhatikan pengembangan paruc. Memperhatikan fremitus kanan kiri

6. Perkusia. Melakukan perkusi seluruh lapangan paru dimulai dari

supraklavikula (anterior)b. Melakukan perkusi dari posterior

7. Auskultasia. Melakukan auskultasi pada semua lapangan paru dimulai dari

supraklavikula b. Mengidentifikasi suara jantung normal (letak katub)c. Mengidentifikasi suara dasar paru

a. Suara vesikuler b. Suara bronkial c. Suara bronkovesikuler d. Suara trakea

TOTAL NILAI

Keterangan: Nilai = Total Nilai x 100%

0: tidak dilakukan 36

1: dilakukan tetapi tidak benar

2: dilakukan dengan benar

CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

No Aspek yang dinilaiNilai

0 1 21. Menjelaskan kepada pasien maksud dan tujuan pemeriksaan2. Meminta izin kepada pasien membuka baju seperlunya3. Meminta paisen melipat kaki pada artikulasi genu4. Menghangatkan telapak tangan sebelum melakukan pemeriksaan5. Meminta pasien meletakkan tangan pasien di samping badan.4. Inspeksi

a. Mengambil posisi berdiri disebelah kanan pasienb. Melakukan dan melaporkan hasil inspeksi pd kulit dan kontur abdomenc. Melakukan inspeksi umbilicus

5 Auskultasia. Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi b. Meletakkan diafragma stetoskop secara gentle pada abdomenc. Melakukan dan melaporkan hasil auskultasi

6 Perkusia. Melakukan dan melaporkan hasil perkusi: tympani, redup, hipertympanib. Melakukan perkusi pada semua kuadran abdomen

7. Palpasia. Meminta pasien untuk relaksb. Memulai palpasi pada daerah yang tidak nyeri c. Melakukan palpasi dengan gerakan menekan yang lembut dan ringand. Melaporkan hasil palpasi (deskripsi massa, nyeri tekan)

TOTAL NILAI

Keterangan: Nilai = Total Nilai x 100%

0: tidak dilakukan 34

1: dilakukan tetapi tidak benar

2: dilakukan dengan benar

CHECKLIST BASIC LIFE SUPPORT

No. Tindakan 0 1 2

1 Pastikan ada tidaknya respon:- Panggil, tepuk, goyang pundak korban

2 Aktifkan sistem EMS (panggil ambulan 118)

3 Periksa jalan napas:a. Buka jalan napas: tengadahkan kepala, angkat dagu, tarik

dagu (head tilt, chin lift, dan jaw trust)b. Cek pernapasan (lihat, dengar, rasa/ look, listen & feel)c. Tiupkan 2 pernapasan buatan perlahan (1-1,5 detik, per

pernapasan dan amati gerak dada)

4 Periksa nadia. Cek nadi karotis dan raba selama 5-10 detikb. Jika tidak ada denyut nadi, mulai lakukan CPR

5 Tentukan land mark untuk kompresi dada

6 Lakukan teknik kompresi yang benar:a. Posisi tangan dan tubuh harus benarb. Tekanan 4-5 cm tegak lurus ke bawahc. Katakan hitungan (1-10, 11-20, 21-30)d. Berikan 30 kali kompresi dada diikuti dengan 2 tiupan

7 Periksa denyut nadi dan pernapasan setelah 5 siklus / 2 menit

TOTAL

(*) Korban harus diletakkan dalam posisi recovery position bila korban:– Tidak ada respon dan tidak ada riwayat trauma dan telah bernapas adekuat– Telah berhasil di resusitasi dan telah dapat bernapas adekuat