Bab I: Evolusi Global Peningkatan Mutu Berkelanjutan (CQI):

Dari Manufaktur Jepang sampai Layanan Kesehatan Global

Definisi CQI

Total Quality Management (TQM) (Manajemen Mutu Total) dalam industri

manufaktur telah berkembang menjadi Continuous Quality Improvement

(Peningkatan Mutu Berkelanjutan, selanjutnya disebut CQI dalam teks ini) ketika

diterapkan pada administrasi dan proses-proses klinis perawatan kesehatan.

Penggunaan kata-kata ini terus berkembang dan mempunyai arti dan konsep yang

sama dengan quality improvement (peningkatan mutu), quality management

(manajemen mutu), atau improvement (peningkatan).

Dalam perawatan kesehatan, CQI adalah proses organisasional terstruktur

untuk melibatkan personel dalam merencanakan dan melaksanakan peningkatan

secara terus-menerus, untuk menyediakan perawatan kesehatan berkualitas sesuai

dengan yang diharapan. Beberapa karakteristik CQI adalah:

- Berkaitan dengan elemen-elemen kunci dari rencana strategik organisasi

- Dewan mutu yang terdiri atas para pimpinan tinggi dari lembaga yang

bersangkutan

- Program-program pelatihan bagi para personelnya

- Mekanisme untuk memilih peluang-peluang peningkatan

- Pembentukan tim peningkatan proses

- Dukungan staf terhadap proses analisis dan perancangan ulang

- Kebijakan-kebijakan personel yang memotivasi dan mendorong partisipasi

staf dalam peningkatan proses

1

- Aplikasi teknik terkini dan setepat-tepatnya dari metode ilmiah dan kontrol

proses statistik

CQI merupakan pendekatan atau perspektif dan serangkaian aktivitas dari

salah satu atau lebih jenis inisiatif peningkatan dalam suatu insitusi:

1. Upaya-upaya peningkatan lokal: Ada tim khusus yang dibentuk untuk

memeriksa suatu masalah atau peluang pada proses.

2. Pembelajaran organisasional: Terjadi jika proses ini didokumentasikan dan

muncul dari pengembangan kebijakan dan prosedur, yang kemudian

diterapkan

3. Perancangan ulang proses: Terjadi jika ada investasi penting yang

memadukan sumber-sumber internal dan eksternal untuk menciptakan

perubahan, sering kali termasuk pengembangan sistem informasi, yang

memberi dampak secara radikal pada proses-proses kunci sehubungan

dengan organisasi.

4. Pengobatan dan manajemen berbasis fakta: Melibatkan pemilihan praktek-

praktek klinis dan manajemen terbaik, melalui pemeriksaan literatur

profesional dan pertimbangan tentang pengalaman internal.

Beberapa tahun terakhir, penekanan terhadap kualitas telah mencapai

tingkat kemasyarakatan. Definisi mutu diperluas dengan memperkenalkan konsep

penambahan nilai untuk memastikan mutu tertinggi dalam perawatan, memberikan

akuntabilitas yang lebih besar dan keuntungan biaya untuk mengembangkan aspek-

aspek penentuan keputusan dan evaluasi dari CQI. Konsep ini telah bangkit kembali

dalam beberapa tahun belakangan ketika rencana-rencana kesehatan nasional

mencoba memperkecil biaya dan memperbesar nilai sembari menyediakan kualitas

perawatan terbaik.

Perawatan kesehatan secara keseluruhan sering diumpamakan sebagai

industri rumah tangga dengan embel-embel serikat kerja abad pertengahan, dengan

kecenderungan yang lebih kepada perawatan daripada pencegahan, dan monopoli

2

akses terhadap - dan implementasi dari ilmu pengetahuan teknis. Sistem ini

mencapai puncaknya pada pertengahan abad 20 dan berada di bawah tekanan sejak

saat itu (McLaughin dan Kaluzny, 2002; Rastegar, 2004; Schlesinger, 2002; Starr,

1982). Hal itu ditegaskan oleh konsep profesionalisme, yang artinya pihak-pihak

penyedia layanan dianggap mempunyai akses eksklusif kepada ilmu pengetahuan

dan kompetensi, dan oleh karena itu, bertanggung jawab penuh kepada kualitas dan

peraturan sendiri. Namun, kebanyakan silang pendapat tentang kebijakan umum

berpusat pada kelemahan sistem profesional dalam meningkatkan mutu perawatan.

Kritik-kritik ditujukan pada otonomi profesional yang berlebihan; praktek-praktek

perserikatan yang terlalu mengikat; kurangnya akumulasi modal yang digunakan

untuk pembaharuan; dan laba pribadi secara ekonomi sebagai masalah-masalah

utamanya. Semua persoalan ini menimpali usaha-usaha peningkatan mutu.

Beberapa Karakteristik yang Membedakan dan Rasional

Karakteristik dan fungsi yang dimiliki CQI sebagai esensi dari manajemen yang

baik, yaitu: (1) Memahami dan mengadaptasikannya ke lingkungan eksternal; (2)

Mendorong petugas klinik dan manajer untuk menganalisis dan meningkatkan

proses; (3) Memelihara norma bahwa pilihan konsumen merupakan determinan

penting dari mutu dan bahwa kata “konsumen” berarti pasien dan juga provider

selama proses berlangsung; (4) Mengembangkan pendekatan banyak-bidang yang

melampaui garis departemental dan profesional konvensional; (5) Mengadopsi

filosofi perubahan dan penyesuaian yang terencana dan dilafalkan; (6) Menyusun

mekanisme untuk menjamin penerapan praktek-praktek terbaik melalui

pembelajaran organisasional terencana; dan (7) Memberikan motivasi untuk

pendekatan yang rasional, berbasis-data dan kooperatif terhadap analisis dan

perubahan proses.

CQI dapat berarti: filosofi manajemen dan metode manajemen. Dua hal

tersebut dibedakan dari pengertian bahwa kebutuhan konsumen merupakan kunci

mutu konsumen, dan bahwa kebutuhan konsumen akan berubah seiring dengan

3

perubahan di bidang pendidikan, ekonomi, teknologi dan budaya. Perubahan seperti

itu menuntut peningkatan yang berkelanjutan dalam metode klinis dan administratif,

yang berakibat pada mutu perawatan pasien. Perubahan adalah hal penting dalam

lingkungan perawatan kesehatan, dan sistem organisasi harus memiliki kemauan dan

jalan untuk menguasai perubahan semacam itu secara efektif.

Dalam CQI, konsumen merupakan bentuk generik yang mengacu pada

pengguna akhir dari produk suatu kelompok. Kepuasan konsumen menjadi penguji

mutu proses dan produk yang dihasilkan. Secara sistem, fokus CGI adalah pada

proses-proses manajerial dan profesional yang berkaitan dengan hasil akhir. CQI

mendorong keterlibatan dari seluruh personel pada proses pekerjaan tertentu untuk

memberikan informasi yang relevan dan menjadikannya bagian dari pemecahan

masalah. CQI juga menempatkan tanggung jawab pemilik setiap proses di tangan

para pelaksana yang terlibat langsung dengan proses tersebut, sehingga dapat

mengundang sejumlah pemikiran manajerial, kelalaian, fleksibilitas dan tanggung

jawab. Hal lain yang membuat CQI berbeda adalah kepercayaan penuh terhadap

pembelajaran dan pembuatan keputusan berbasis fakta. Bagaimanapun, setiap

orang yang terlibat dalam aktivitas CQI diharapkan untuk mempelajari berbagai

kasus kejadian dan mencari serangkaian solusi yang berhubungan dengan sistem.

Pengukuran dilakukan bukan untuk menyeleksi, memberi penghargaan atau pun

hukuman (Berwick, 1996).

Unsur-Unsur CQI

Unsur-Unsur Filosofis

1. Fokus strategik: Misi, nilai dan sasaran yang berarti proses peningkatan

kinerja dirancang, diprioritaskan dan diterapkan.

2. Fokus konsumen: Kepuasan konsumen (pasien, provider, pembayar) dan

perkembangan kesehatan sebagai alat ukur kinerja.

4

3. Sudut pandang sistem: Analisis sistem secara menyeluruh dalam

menyediakan layanan atau mempengaruhi perkembangannya.

4. Analisis berdasarkan data (berbasis fakta): Pengumpulan dan penggunaan

data objektif pada operasi sistem dan performa sistem.

5. Keterlibatan pelaksana: Keterlibatan para pemilik dari seluruh komponen

sistem untuk membentuk pemahaman bersama dalam proses

penyampaiannya.

6. Berbagai penyebab: Identifikasi bermacam-macam akar permasalahan dari

serangkaian fenomena sistem.

7. Identifikasi solusi: Pencarian satu set solusi yang memperbesar performa

sistem keseluruhan, melalui peningkatan yang berturut-turut dalam sejumlah

fungsi independen secara normal.

8. Optimalisasi proses: Pengoptimalan proses penyampaian untuk memenuhi

kebutuhan konsumen tanpa mempedulikan hal-hal yang sudah ada lebih dulu

dan dalam menerapkan sistem tanpa menghiraukan wilayah dan area

pembayaran yang ada.

9. Peningkatan yang berkelanjutan: Tetap meneruskan analisis sistem meskipun

sudah mendapatkan solusi yang pantas bagi persoalan yang sedang dihadapi.

10. Pembelajaran organisasional: Menitikberatkan pada pembelajarannya agar

kapasitas organisasi dalam menghasilkan peningkatan proses dan membantu

pertumbuhan personal dapat dikembangkan (lebih lengkap pada Bab 10).

Unsur-Unsur Struktural

1. Tim peningkatan proses: Membentuk dan memberi kuasa pada tim yang

tersusun atas beberapa pegawai untuk mengatasi masalah-masalah dan

peluang yang muncul.

5

2. Tujuh perangkat CQI: Terdiri atas diagram alir, diagram sebab-akibat,

histogram, diagram Pareto, diagram pelaksanaan, diagram kontrol, dan

analisis regresi.

3. Organisasi paralel: Pengembangan struktur manajemen terpisah, biasa

disebut dengan dewan kualitas.

4. Kepemimpinan organisasional: Kepemimpinan berada di tingkat tertinggi dan

di dalam organisasi, agar proses menjadi efektif dan membantu integrasinya

pada susunan institusional organisasi

5. Analisis secara statistik: Penggunaan statistika, termasuk kontrol proses-

proses statistik, untuk mengidentifikasi dan mengurangi variasi-variasi tak

penting dalam proses dan prakteknya

6. Ukuran kepuasan konsumen: Memperkenalkan alat-alat penelitian pasar

untuk memonitor berbagai tingkat kepuasan konsumen

7. Penentuan standard: Penentuan standar untuk menentukan praktek-praktek

terbaik dalam tatanan yang berhubungan maupun tidak berhubungan, agar

setingkat dengan proses-prosesnya atau digunakan sebagai sasaran kinerja

8. Perancangan ulang proses dari awal: Memastikan bahwa produk akhir sesuai

dengan permintaan konsumen, dengan menggunakan teknik-teknik

penyebaran fungsi kualitas dan/atau perancangan ulang proses (lihat Bab 3)

Unsur-Unsur Spesifik – Perawatan Kesehatan

1. Penelitian secara epidemiologis dan klinis, terkait dengan pembayaran

jaminan dan data rekaman medis, biasanya mengacu sebagai dasar

pengobatan berbasis fakta

2. Pelibatan proses pengaturan yang dilakukan oleh staf medis, termasuk

penjaminan mutu, komite jaringan, komite farmasi dan therapeutics, dan

kegiatan peninjauan satu sama lain

6

3. Penggunaan ukuran kinerja bersesuaian dengan risiko

4. Penggunaan analisis efektivitas biaya

5. Penggunaan data dan teknik-teknik penjamin mutu serta data manajemen

risiko

Evolusi Pergerakan Mutu

Aplikasi teknik-teknik peningkatan kualitas telah mencapai tingkat yang

belum pernah terjadi sebelumnya di seluruh dunia, khususnya di bidang perawatan

kesehatan. Teknik-teknik yang dimulai sebagai “solusi bisnis” untuk menyasar

kelemahan yang sering muncul, termasuk reputasi mutu rendah, yang dihadapi

Jepang dalam industri manufakturnya setelah Perang Dunia II, telah menyebar

melampaui bidang manufaktur agar mencakup produk-produk dan layanannya. Ini

terjadi di banyak industri, termasuk segala sektor perawatan kesehatan. W. Edward

Deming menyebut peristiwa yang terjadi di Jepang sebagai “Keajaiban yang dimulai

dengan kegegaran di tahun 1950.” Keajaiban ini adalah awal dari proses evolusioner

yang memberi sebuah tujuan baru, yaitu rekonstruksi Jepang. Melalui keahlian para

pemimpin Jepang dari bidang industri, sains dan militer, disertai dengan bimbingan

dari Deming yang menggunakan ide-idenya sendiri dan dari Walter Shewhart,

keajaiban ini dapat bertransformasi tidak hanya di Jepang, tetapi juga di negara-

negara lain di dunia.

Meskipun Deming dan Shewhart telah mengemukakan pendekatan statistika

untuk mutu selama beberapa waktu, namun kemudian orang-orang Jepang tersebut

yang mengimplementasikan ide itu secara luas. Di Jepang, penggunaan teknik-teknik

ini segera menyebar ke organisasi-organisasi produk maupun layanan. Dengan dasar

ini, Deming memberikan kontribusi yang begitu besar terhadap TQM/CQI, tapi

mungkin ia lebih dikenal karena program 14-poin yang diajukannya kepada

manajemen dalam rangka meningkatkan kualitas (Table 1-1).

(Table 1-1 – Program 14-poin dari Deming)

7

1. Buat pernyataan dan publikasikan kepada seluruh pegawai mengenai sasaran

dan tujuan dari perusahaan atau organisasi lainnya. Manajemen harus dapat

memperlihatkan komitmen mereka terhadap pernyataan ini secara terus-

menerus

2. Pelajari filosofi baru, manajemen tingkat atas dan semua orang

3. Pahami tujuan dari inspeksi, demi peningkatan proses dan untuk mengurangi

biaya

4. Hentikan praktek bisnis pemberian penghargaan dengan dasar label harga

saja

5. Kembangkan sistem produksi dan pelayanan secara konstan dan tanpa batas

waktu

6. Selenggarakan pelatihan

7. Latih dan adakan kepemimpinan

8. Jauhkan ketakutan. Bentuk kepercayaan. Ciptakan iklim untuk inovasi

9. Optimalkan upaya dari tim, kelompok dan staf pada sasaran dan tujuan

perusahaan

10. Hapuskan tekanan dari pemaksaan kerja

11. a. Hapuskan kuota numeris untuk produksi. Sebagai gantinya, pelajari dan

adakan metodologi untuk peningkatan

b. Hapuskan manajemen secara objektif

12. Hilangkan batasan-batasan yang mencuri kebanggaan pegawai tentang

pekerjaannya

13. Berikan dorongan pendidikan dan peningkatan pribadi kepada setiap orang

14. Lakukan tindakan untuk menyelesaikan transformasi

8

Perubahan dari TQM ke CQI memperlihatkan sebuah perubahan fundamental

bahwa telah banyak organisasi yang menyadari arti penting dari perubahan sebagai

peningkatan dan bahwa proses-proses peningkatan sedang berlangsung, menuntut

pembelajaran dan keterlibatan dalam setiap tingkat prosesnya, mulai dari level

individu hingga organisasi.

Konsep-konsep mutu pada awalnya diterapkan di Jepang. Ketika mulai

menyebar di negara-negara lain, konsep-konsep tersebut terus berkembang dan

berevolusi di Jepang, dengan berbagai kontribusi asli kepada pemikiran, perangkat

dan teknik-teknik CQI, khususnya tahun 1960-an. Dua ahli yang terkenal dari Jepang

yaitu Genichi Taguchi yang cenderung menggunakan pengembangan dari teknik-

teknik statistika, dan Kaoru Ishikawa yang dikenal karena telah mengembangkan

perangkat CQI klasik seperti diagram sebab-akibat, juga memperbaiki aplikasi dasar-

dasar CQI dan menambahkan konsep-konsepnya (Table 1-2).

Dalam proses pemikiran strategik, pembelajaran terjadi bukan melalui fokus

kepada pembeda antara industri dan disiplin ilmu, melainkan pada persamaan di

antara keduanya (Brown, 1999). Unsur-unsur strategik umum CQI telah diambil dari

pelaksanaannya yang khusus di bidang industri, kemudian disesuaikan untuk

memenuhi keperluan perawatam kesehatan. Setelah membandingkan model

kualitas industrial dengan perawatan kesehatan, Donabedian (1993) mengajukan

beberapa hal dari model industrial untuk diterapkan pada model perawatan

kesehatan:

1. Apresiasi baru terhadap tradisi mutu perawatan kesehatan

2. Perhatian lebih besar terhadap kebutuhan, nilai dan harapan konsumen

3. Perhatian lebih besar terhadap perancangan sistem dan proses untuk

menjamin mutu

4. Mengembangkan pengawasan mandiri, tradisi pengaturan mandiri oleh

dokter kepada personel lain dalam organisasi

5. Peran lebih besar dari manajemen dalam menjamin kualitas perawatan klinis

9

6. Mengembangkan aplikasi metode-metode kontrol statistik secara tepat pada

pengawasan perawatan kesehatan

7. Memperbanyak pendidikan dan pelatihan bagi semua orang yang berkaitan

dalam memonitor dan menjamin mutu

Pada kenyataannya, terdapat kontinum dari aktivitas TQM/CQI, dengan

kegiatan manufaktur pada TQM dan layanan profesional pada CQI (Hart, 1993).

Pendekatan TQM/CQI harus dimodifikasi sesuai dengan posisi masing-masing dalam

kontinum tersebut. Proses-proses manufaktur memiliki aliran linear, langkah-langkah

siklus yang berulang, input-input yang telah distandardisasi, dapat dianalisis, dan

keleluasaan pekerja yang rendah. Di sisi lain, layanan profesional melibatkan banyak

input yang tidak berstandard dan input variabel, operasi-operasi yang tidak berulang,

puncak permintaan yang tidak dapat diduga, dan keleluasaan pekerja tinggi. Banyak

organisasi, termasuk organisasi perawatan kesehatan, yang memiliki proses-proses

pada beberapa titik berbeda di sepanjang kontinum tersebut yang harus dianalisis

dengan tepat. Rumah sakit, misalnya, mempunyai kegiatan laboratorium dan

operasi-operasi pendukungnya yang mirip dengan aktivitas pabrik, dan terdapat

aktivitas-aktivitas preventif, diagnostik, dan perawatan yang merupakan layanan

profesional. Tujuan dari operasi-operasi yang mirip dengan pabrik tersebut adalah

untuk menyingkirkan variabilitas agar sesuai dengan kebutuhan dan untuk

menghasilkan defek mendekati nol. Kemudian, tujuan dari pencegahan penyakit,

diagnosis dan perawatan adalah untuk meningkatkan kesehatan dan kepuasan dan

mempertahankan kesetiaan konsumen, termasuk pasien (konsumen luar) dan para

pegawainya (konsumen internal).

Evolusi TQM/CQI terus berlanjut di berbagai tatanan perawatan kesehatan

dengan beberapa perangkat dan teknik, misalnya siklus PDSA yang dikembangkan

oleh Shewhart (1931). Pada saat yang sama, penelitian berbasis praktek juga terus

berjalan untuk mencari lebih dalam dan memperluas penggunaannya (de Vries dkk,

2010). Checklist akan dibahas kemudian dalam teks ini, sebagai contoh perangkat

peningkatan mutu (Bab 3) maupun sebagai perihal penyebaran CQI yang lebih luas

dalam perawatan kesehatan (Bab 2). Pendekatan-pendekatan baru, perbaikan 10

konsep-konsep lama, dan kombinasi yang berlainan dari berbagai ide muncul hampir

setiap hari dalam proses yang sedang berlangsung ini. Seiring dengan semakin

banyaknya organisasi yang mengadopsi CQI, semakin banyak pula inovasi dan

percobaan dengan pola pemikiran CQI dan aplikasinya. Ini sungguh terjadi dalam

bidang perawatan kesehatan, yang secara virtual setiap organisasinya harus bekerja

keras mengembangkan penerapan CQI terhadap proses-proses klinis.

Evolusi dalam perawatan kesehatan, yang dimulai dari sektor yang paling

jelas yaitu rumah sakit, kini mencakup seluruh bagian dari sistem perawatan

kesehatan dan telah dimasukkan dalam pendidikan untuk para calon praktisi, tidak

hanya administrator dan dokter tetapi juga para perawat, praktisi kesehatan umum,

dan sederet orang lainnya yang bekerja di bidang kesehatan. Evolusi tersebut telah

merentangkan sistem perawatan kesehatan di berbagai negara industri dan sekarang

telah menjadi salah satu cara untuk mengatasi krisis, dengan aplikasi kesehatan

global yang tersebar luas di negara-negara bersumber daya rendah.

Dalam hal perawatan kesehatan, seperti yang digambarkan pada Figure 1-1,

evolusi CQI dapat dilacak dari karya Florence Nightingale, yang memulai penggunaan

metodologi statistik untuk menganalisis variasi dan wilayah-wilayah yang perlu

ditingkatkan. Sebagai cabang dari evolusi perawatan kesehatan yang makin meluas,

proses-proses peningkatan pun dikenakan pada beragam perangkat dan teknik CQI,

sehingga membawa peningkatan dan ketepatan yang lebih baik relatif terhadap

pengukuran kinerja dan proses. Sekitar tahun 1980-an, CQI dimasukkan ke dalam

setting perawatan kesehatan, yang diawali oleh tiga orang dokter yaitu Paul Batalden

dari Hospital Corporation of America (HCA), Donald Berwick dari Harvard Community

Health Center dan IHI, dan Brent James dari Intermountain Health Care, yang

mengembangkan teknik-teknik peningkatan mutu. Dengan bersenjatakan ide-ide

kepemimpinan berkualitas yang kreatif, yang diambil dari para pionir peningkatan

mutu, muncul sebuah percepatan yang telah menyebar di segala sektor perawatan

kesehatan pada abad 21.

The Big Bang – Keretakan Mutu

11

Kualitas sehubungan dengan keselamatan pasien tiba-tiba mengemuka

dengan melunjaknya tingkat kesalahan medis. Kesadaran bahwa penderitaan

manusia yang tak perlu, kehilangan nyawa dan sumber daya yang terbuang percuma

berhubungan dengan variabilitas perawatan yang tidak penting dan kurangnya

implementasi praktek-praktek terbaik, telah menggembleng kelompok profesional,

para pembuat peraturan dan pembayar untuk melakukan tindakan. Dalam sekejap,

peningkatan kualitas dikenal sebagai tanggung jawab profesional, sebuah masalah

mutu pelayanan yang lebih dari sekedar taktik manajerial. Tingkat investasi dan

keterlibatan yang sedang berlangsung terbilang tinggi, seperti fakta yang

menyebutkan bahwa variabilitas dalam proses-proses klinis dan kurangnya

kesetaraan terhadap praktek-praktek terbaik berbasis fakta telah merugikan publik.

Salah satu perubahan penting yang mengundang perhatian besar terhadap

betapa seriusnya kesalahan medis adalah ketika 1 Oktober 2008, CMS mengambil

kebijakan tanpa pengembalian untuk “peristiwa-peristiwa yang tidak pernah terjadi”,

yang dijelaskan sebagai kondisi-kondisi serius rumah sakit yang tidak dapat

dikembalikan. Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk mendorong rumah sakit agar

mempercepat peningkatan keselamatan pasien.

Variabilitas lokal dan regional dalam perawatan kesehatan telah lama

diketahui keberadaannya, namun pemahaman bahwa variabilitas tersebut adalah

peluang-peluang yang terlewat untuk kinerja yang meningkat berlangsung secara

lambat. Dengan diungkapkannya kesalahan-kesalahan medis itu, permintaan akan

tindakan dan tanggapan profesional pun bertambah. Perubahan ini melampaui

perhatian terhadap jaminan malpraktek terhadap persoalan-persoalan pengaturan

klinis, pelatihan profesional, sertifikasi dan perawatan yang berkelanjutan.

Untuk sementara, pertanyaan-pertanyaan finansial nampak terhamburkan

saat kerugian sosial mengambil alih. Urusan tentang biaya perawatan berlanjut dan

harus dipertimbangkan sehubungan dengan inisiatif mengenai CQI dan seluruh sifat

dasar dari hubungan antara biaya dan mutu.

Dari Industrialisasi ke Personalisasi

12

Mutu telah dan terus menjadi masalah utama dalam organisasi perawatan

kesehatan dan di kalangan provider perawatan kesehatan. Pada tahun 1980-1990an,

terdapat perubahan besar yang sering disebut sebagai “industrialisasi perawatan

kesehatan” (Kongstvedt, 1997), yang mempengaruhi hampir seluruh aspek

penyelenggaraan perawatan kesehatan, yaitu berkaitan dengan alokasi risiko,

organisasi pelayanan, dan pemberian motivasi dan insentif kepada para pegawainya.

Figure 1-4 menggambarkan model Victor dan Boynton (1998) untuk pengembangan

dan peningkatan organisasional, kemudian Figure 1-5 memperlihatkan bahwa

berdasarkan model tersebut, proses-proses dan produk perawatan kesehatan telah

beralih dari tahap penciptaan ke tingkat-tingkat berikutnya. Masing-masing tahap

menuntut pendekatan tersendiri terhadap kualitas

1. Penciptaan (craft) menuntut seseorang untuk berkembang melalui

pengalamannya dan menggunakan ilmu yang dihasilkan untuk meningkatkan

reputasi individu maupun kelompok.

2. Produksi massal (mass production) menuntut adanya kedisiplinan yang

menghasilkan produk berkualitas tinggi dengan biaya rendah.

3. Peningkatan proses (process enhancement) mengharuskan proses-proses

dianalisis dan dimodifikasi untuk mengembangkan pendekatan praktek

terbaik, dengan menggunakan umpan balik dari pegawai dan tim-tim

penanggung jawab proses dalam organisasi yang bersangkutan

4. Penyesuaian massal (mass costumization) mengharuskan organisasi untuk

melaksanakan praktek yang terbaik, memodulasi dan mendukung praktek

tersebut secara independen, kemudian menggunakan modul-modulnya

untuk membangun proses-proses efisien berbiaya rendah yang memenuhi

keinginan dan keperluan konsumen.

Perawatan kesehatan merupakan lingkup kompleks dengan banyak produk,

oleh karena itu berbagai jenis perawatan dapat ditemukan dalam setiap tahap

tersebut, tergantung pada tingkat teknologi dan strategi dari unit pelayanan.

13

Revolusi perawatan kesehatan tidak hanya ditentukan dari sisi ekonomi, tetapi juga

dari jenis ilmu pekerjaan yang dilakukan.

Figure 1-6 memperlihatkan penerapan model Victor-Boynton pada

perawatan kesehatan. Setelah informasi tentang proses-proses perawatan

kesehatan terkumpul, tahapan beranjak dari penciptaan ke proses-proses

pengembangan. Mode penciptaan terdiri atas berbagai alternatif pelayanan. Tahap

penyesuaian massal telah lama dianggap sebagai cara terbaik untuk memuaskan

konsumen perawatan kesehatan dengan biaya relatif yang rendah atau masuk akal.

Di satu sisi, penyesuaian massal menggambarkan sebuah proses yang merangsang

penciptaan, namun dengan dasar ilmiah yang kuat, terkoordinir, padu dengan alur

proses lainnya dan efisien. Tingkat berikutnya disebut dengan “konfigurasi

pendamping”, yaitu sistem yang melibatkan konsumen dalam wilayah kerjanya, dan

pengetahuan konsumen, begitu pula pengetahuan provider, dapat diakses. Dengan

kata lain, konsumen dapat dilibatkan dalam proses penentuan keputusan. Tahap

selanjutnya yang melibatkan konsumen lebih dalam lagi dikenal dengan

“personalisasi massal (mass personalization)”.

Personalisasi adalah sebuah konsep evolusioner yang tidak hanya memberi

dampak terhadap penyampaian produk dan layanan, tetapi juga tentang

penyusunan struktur organisasi, misalnya pada organisasi-organisasi pendidikan.

Produk-produk personalisasi mulai muncul sekitar tahun 1950 seiring ditemukannya

komputer pribadi, sehingga penyesuaian massal dan konfigurasi pendamping pun

berkembang secara bertahap menjadi personalisasi. Personalisasi massal jelas dapat

diaplikasikan pada CQI, karena fokus yang sama terhadap peningkatan nilai dan

kepuasan konsumen serta persamaan dalam hal ketergantungan terhadap data dan

teknologi.

Personalisasi pun dapat diaplikasikan secara langsung pada CQI perawatan

kesehatan. Meskipun pada awalnya arti penting dan ketergantungan praktek

berbasis fakta yang menjadi bagian dari CQI perawatan kesehatan tampak

berlawanan dengan personalisasi, nyatanya langkah-langkah penerapan praktek

berbasis fakta melibatkan evaluasi terhadap data terbaik yang tersedia, juga 14

menggunakan penilaian klinis perseorangan dan input pasien, termasuk pilihan-

pilihan pasien dalam menentukan perawatan yang akan dijalaninya (Sackett, 1996).

Pengertian personalisasi perawatan kesehatan yang ada saat ini mencakup konsep-

konsep perawatan perseorangan dan penentuan keputusan secara bersama-sama,

ditambah dengan pengobatan pribadi (Barratt, 2008; Pfaff dkk, 2010; Robinson dkk,

2008). Secara keseluruhan, konsep-konsep ini mengajukan fokus yang lebih kepada

karakteristik, kebutuhan dan preferensi pasien dalam menentukan perawatan yang

mereka jalani. Konsep-konsep ini juga berkaitan erat dengan konsep-konsep fokus

terhadap konsumen yang merupakan inti dari CQI.

Pertumbuhan personalisasi perawatan kesehatan melampaui akses pasien

terhadap informasi medisnya; pertumbuhan itu berhubungan langsung dengan

strategi-strategi medis dan ilmu yang berkembang untuk menyediakan mutu

perawatan yang lebih tinggi, lebih aman dan lebih pribadi. Pengobatan pribadi yang

dimaksud adalah fokus kepada cara-cara terbaik untuk mengembangkan terapi-

terapi baru dan mengoptimalkan pembuatan resep dengan memberi petunjuk

kepada pasien tentang obat-obatan yang tepat dengan dosis dan waktu yang tepat

pula.

Evolusi CQI dalam perawatan kesehatan merupakan katalis penting menuju

personalisasi yang mencerminkan trend masyarakat yang lebih luas di seputar

jangkauan wilayah bisnis.

Kesuksesan/Pendekatan Berbasis-Luas

Dua pendekatan luas yang terbukti sukses sebagai kerangka dalam

perawatan kesehatan, yaitu siklus PDSA dan peningkatan mutu kolaboratif, telah

diaplikasikan untuk mengukur dan memulai strategi-strategi peningkatan lanjut.

Siklus PDSA (Plan, Do, Study, Act/ Rencanakan, Laksanakan, Pelajari, Lakukan)

pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewhart di Bell Laboratories. Pada

beberapa kesempatan, singkatan PDSA berubah menjadi PDCA, “C” untuk “checking

(pengecekan)”, untuk melihat dampak yang diberikan oleh suatu peningkatan

terhadap proses yang diubah. Dua aplikasi dari siklus PDSA yang sangat berhasil dan 15

dikenal dalam perawatan kesehatan adalah model FOCUS PDCA milik HCA (Batalden

dan Stoltz, 1993) dan Model for Imporvement/Model untuk Peningkatan (Langley

dkk, 2009).

Kemampuan siklus PDSA untuk diterapkan secara luas dalam bidang

perawatan kesehatan dapat dilacak secara langsung saat diterapkan oleh Deming.

Deming mengungkapkan bahwa manajemen perlu mengalami transformasi (1993).

Cara untuk mencapai transformasi, yang tidak boleh dipelajari dengan tergesa-gesa,

adalah dengan mengejar “pengetahuan yang dalam”, yang memiliki empat elemen

kunci: (1) apresiasi terhadap sistem, (2) mempunyai pengetahuan tentang variasi, (3)

teori ilmu pengetahuan, dan (4) psikologi. Proses Deming ini berguna dalam

perawatan kesehatan, khususnya karena para profesional telah mengetahui perihal

subjek serta serangkaian nilai dan disiplin ilmu yang sesuai dengan filosofi Deming.

Pelatihan dengan metode Deming menambah pengetahuan tentang cara

membangun teori baru menggunakan wawasan mengenai sistem, variasi dan

psikologi, dan fokus kepada jawaban-jawaban yang diberikan untuk serangkaian

pertanyaan dasar tentang hal-hal yang ingin dicapai. Siklus PDSA juga mencakup

proses pengujian dan pembelajaran data, untuk melihat apakah perubahan yang

terjadi merupakan suatu peningkatan dan apakah peningkatan tersebut kelak akan

diperlukan (Batalden dan Stoltz, 1993).

Penggunaan secara luas untuk pendekatan-pendekatan ini disebabkan oleh

kemewahan dan kesederhanaan dari siklus PDSA. Demikian juga, jangkauan

aplikasinya terikat secara langsung pada kemampuan siklus PDSA untuk digeneralisir.

Penggunaan siklus PDSA sekarang ini meliputi kesehatan umum (Bab 16), perawatan

kesehatan di negara-negara bersumber daya rendah (Bab 19) dan perawatan medis

tradisional dalam tatanan industri.

Peningkatan mutu kolaboratif (Quality improvement collaboratives, dikenal

dengan singkatan QIC) adalah contoh lain dari pendekatan berbasis luas yang

memberikan contoh-contoh evolusi metodologi CQI melintasi batas-batas geografis

dan wilayah perawatan kesehatan, dengan aplikasi mulai dari perawatan dasar

hingga kesehatan umum. QIC terdiri atas “tim dari berbagai disiplin ilmu, dari 16

bermacam departemen atau organisasi perawatan kesehatan yang bergabung

selama beberapa bulan untuk bekerja secara terstruktur untuk meningkatkan

perlengkapan perawatan yang mereka miliki,” (Schouten dkk, 2008, hal. 1491). QIC

dideskripsikan sebagai organisasi pembelajaran temporer (Ovretveit dkk, 2002) dan

juga sebagai “penyebaran ide” oleh Greenhalgh dkk (2005).

QIC pertama kali diperkenalkan di Amerika Serikat pada pertengahan 1980-

an, yang sekarang telah digunakan di banyak negara dengan berbagai sistem

pembiayaan perawatan kesehatan, termasuk Kanada, Australia, dan negara-negara

di Eropa, yang didukung oleh pihak-pihak berwenang nasional sehubungan dengan

kesehatan. Awalnya, QIC dikembangkan dan digunakan dalam perawatan dasar. Kini,

pendekatan tersebut telah menjadi serangkaian pengaturan dan digunakan secara

luas di Amerika Serikat, yang kemudian memicu pembentukan organisasi nasional

bernama Network for Regional Healthcare Improvement/Jaringan untuk Peningkatan

Pelayanan Kesehatan Regional. Kesuksesan QIC ini sesuai penjelasan Greenhalgh dkk

disebabkan oleh:

1. Topik-topik penting terpusat secara jelas, yang mengacu pada jurang antara

praktek terbaik dengan yang sedang dilakukan

2. Para partisipan yang mendapatkan motivasi tinggi, yang benar-benar

memahami tujuan perseorangan maupun korporat dalam kultur

organisasional yang mendukung.

3. Tim dan kepemimpinan tim yang efektif, yang tujuan-tujuannya sejajar

dengan tujuan-tujuan organisasi

4. Pemberian fasilitas oleh para ahli yang dapat dipercaya, yang menyampaikan

dukungan secara penuh di luar maupun melalui saat pembelajaran

5. Memaksimalkan penyebaran ide melalui jaringan antara tim dan mekanisme

lainnya (2005, hal. 167).

17

QIC dianggap telah sukses dan merupakan cara populer untuk menerapkan

peningkatan dalam penyampaian layanan kesehatan, namun pendekatan tersebut

juga dinilai mahal dan hasilnya sulit untuk diukur.

Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 1 Buku Implementing

Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).

18