cfkr.dk · Web view16. Luo M. Li L. Lu C-Z. Cao W-K. Clinical efficacy and safety of lactulose for...

Side 1

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER- CLEARINGHOUSE

Skabelon:Beskrivelse af litteratursøgte områder

TitelLaktulose til forebyggelse og behandling af hepatisk encefalopati hos patienter

med cirrose

IndekseringHovedsøgeord: Udskillelse af affaldsstoffer

Indeks søgeord: ”Cirrose”, ”Disakkarider”, ”Hepatisk encefalopati”, ”Laktulose”,

”Levercirrose”

MålgruppeSundhedsfagligt personale, der varetager pleje og behandling af patienter med

cirrose.

BaggrundHepatisk encefalopati (HE) er en reversibel neuropsykiatrisk lidelse, der ofte ses

hos personer med svært nedsat leverfunktion. Den er kendetegnet ved afvigelser,

der spænder fra milde forstyrrelser i den kognitive funktion (minimal HE) til

sløvhed, konfusion og dødlignende koma (overt HE grad 1-4) (1).

Patogenesen af HE er ikke fuldstændig kendt, men det menes, at nedsat

leverfunktion eller porto-systemiske shunts medfører, at cirkulerende affaldsstoffer

fra tarmen, især ammonium, når uomdannet til hjernen (1).

Behandlingen af HE sigter primært mod at opsøge og behandle den eller de

udløsende faktorer, der har ført til tilstanden. Det er oftest, elektrolytforstyrrelser,

forstoppelse, gastrointestinal blødning og infektion. Førstevalget til selve

Side 2


behandlingen af en episode af HE er non-absorberbare disakkarider, og i

Danmark benyttes laktulose. Rationalet er, at laktulose ændrer pH i tarmen, når

det i colon spaltes af bakterier til kortkædede fedtsyrer. Dannelsen og optaget af

ammonium i tarmen begrænses således, og udskilles i stedet med afføringen (2).

Hvis laktulose ikke har tilstrækkelig effekt tillægges forgrenede aminosyrer, som

er et kosttilskud og/eller antibiotika såsom det ikke-absorberbare rifaximin (3).

ProblemstillingStudier viser, at langsigtet vedligeholdelsesbehandling med laktulose forebygger

nye tilfælde af HE, men at patienternes compliance hæmmes af bivirkningerne til

laktulose. De mest almindelige bivirkninger er dehydrering, diarre og kvalme, som

opleves hyppigst ved overdosering af laktulose (3).

Desuden viser en gennemgang af instrukser for behandling af HE fra 10

forskellige danske hospitaler, udført af denne arbejdsgruppe, at der er

uoverensstemmelse i brugen af laktulose til forebyggelse og behandling af HE.

Anbefalingerne varierer i dosis af laktulose fra 30 ml. hver anden time til 15 ml.

laktulose tre gange dagligt. Desuden er der kun i to instrukser beskrevet

behandling til minimal HE, og kun én instruks beskriver forebyggende behandling

af HE.

Variationen i praksis synliggør, at der er behov for at vurdere den tilgængelige

litteratur på området med henblik på udarbejdelse af anbefalinger for god klinisk

praksis vedrørende laktulose til behandling og forebyggelse af hepatisk

encefalopati hos patienter med cirrose.

Patientperspektiv HE er en hyppig komplikation og en af de mest invaliderende manifestationer af

sygdom i leveren. Overt HE forekommer hos cirka 30-40 % af patienterne og i de

Side 3


fleste tilfælde gentagne gange i deres sygdomsforløb. Cirka 65 % med HE er

døde, inden der er gået et år, og denne høje dødelighed har været uændret

igennem de sidste 20 år. Ofte letter tilstanden af HE efter gennemsnitlig 4 dage,

hvis rette behandling gives (2). Minimal HE kan påvises hos 20-80 % af patienter

med cirrose. Halvdelen af dem, der har minimal HE vil senere få overt HE (2).

Patienter med mildere grad af HE og minimal HE har høj risiko for faldulykker og

trafikulykker. Deres livskvalitet er forringet på grund af nedsat funktionsniveau og

ændret søvnmønster, og det påvirker deres arbejdsevne og sociale liv i negativ

retning (4). Desuden er det en stor byrde for deres pårørende, der skal leve med

patienten, som fra dag til dag kan have vekslende kognitiv funktion (5).

Et studie har vist, at selv om patienterne fik ordineret og blev oplært i brugen af

laktulose for at forebygge hepatisk encefalopati, var det udfordrende for dem at

overholde behandlingen. Det skyldes bivirkninger, ringe indsigt i deres

sygdomsforløb og manglende evne til at dosere laktulose. Det resulterede i, at

manglende laktulose behandling var skyld i næsten halvdelen af de efterfølgende

HE episoder (6).

SamfundsperspektivHepatisk encefalopati er den mest ressourcekrævende komplikation i forbindelse

med cirrose, og tilstanden medfører øgede hospitalsudgifter og indlæggelsestid.

Det har ikke været muligt at finde nogen dansk analyse af, hvad en patient med

HE konkret koster, men i et studie fra USA er en enkelt indlæggelse grundet HE

estimeret til cirka 37.500 dollars (7).

Minimal HE er associeret med progression til overt HE. Derfor er det mere

omkostningseffektivt at behandle minimal HE for at forebygge overt HE, på trods

af en dyrere direkte omkostning (7).

Side 4


Der er relativt lave omkostninger forbundet med behandling med laktulose. Men

langsigtet vedligeholdelsesbehandling med laktulose besværliggøres af

patienternes compliance, og den manglende gennemførelse af behandling øger

risikoen for nye HE episoder og dermed øgede udgifter til sundhedsvæsenet (7).

PatientgruppeVoksne patienter (18+ år) med cirrose og hepatisk encefalopati.

AfgrænsningHE klassificeres efter den underliggende leversygdom (3)

Type A: Akut leversvigt f.eks. paracetamolforgiftning

Type B: Portosystemisk bypass og shuntning f.eks. transjugulær

intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Type C: Cirrose

Herefter gradueres HE som enten minimal (kaldes minimal, covert eller subclinical

HE i udenlandsk litteratur) eller overt (grad 1-4) (kaldes manifest HE i noget dansk

litteratur), klinisk graderet ved West Haven kriterierne (3)

Minimal HE: Forlænget reaktionstid ved psykometriske tests, uden klinisk

påviselige adfærdsændringer.

Grad 1: Forstyrret søvnmønster, rastløs, glemsom, irritabel.

Grad 2: Desorienteret, sløvhed, latenstid, apraksi, dysartri, ataksi, asterixis.

Grad 3: Somnolent, konfusion, bizar adfærd.

Grad 4: Koma. Ingen smerte-respons, men intakte hjernestamme-reflekser.

I henhold til det tidsmæssige forløb (3)

Episodisk (HE episoder med mere end 6 måneders mellemrum)

Side 5


Recidiverende (HE episoder med mindre end 6 måneders mellemrum)

Persisterende (Patienten er aldrig helt fri for HE, som er tilstede i skiftende

grader)

I henhold til tilstedeværelsen af præcipiterende faktorer kan en episode af HE

være (3)

Ikke præcipiteret

Præcipiteret (Infektion, Gastrointestinal blødning, Diuretika, Elektrolyt-

forstyrrelser, Obstipation, Dehydrering).

Denne kliniske retningslinje afgrænser sig til at omhandle behandling med

laktulose, mens øvrige medikamenter såsom rifaximin og forgrenede aminosyrer

ikke medtages. Denne afgrænsning er valgt på baggrund af, at laktulose generelt

er førstevalg og grundlaget i behandlingen af HE (3).

Desuden har vi har valgt at afgrænse vores kliniske retningslinje til at omfatte HE

på baggrund af cirrose.

Definitioner af begreberCirrose: Kronisk leversygdom, der er karakteriseret ved regenerationsknuder og

fibrose, hvilket skaber tiltagende forringelse af leverens funktion og ardannelse. I

forbindelse med cirrose kan opstå komplikationer som ascites, øsofagusvaricer,

malnutrition, hepatocellulært carcinom og hepatisk encefalopati (9).

Hepatisk encefalopati: Er en hjernepåvirkning forårsaget af leverinsufficiens (akut

leversvigt eller cirrose) og/eller porto-systemiske shunts. Det manifesterer sig som

et bredt spektrum af neurologiske eller psykiatriske anormaliteter, der spænder fra

psykometriske ændringer til koma (9).

Side 6


Laktulose: Et syntetisk ikke-absorberbart disakkarid, der bruges som

afføringsmiddel ved forstoppelse. Anvendes desuden i behandlingen af hepatisk

encefalopati, da laktulose i colon spaltes af bakterier til kortkædede fedtsyrer,

hvilket medfører pH-reduktion og nedsætter absorptionen af ammonium fra

tarmen, som i stedet udskilles via afføring (10,11).

FormålAt opstille evidensbaserede anbefalinger for, hvordan laktulose til forebyggelse og

behandling af hepatisk encefalopati bør gives patienter med cirrose.

MetodeFokuserede spørgsmål:

I. I hvilken dosis skal laktulose gives for at opnå optimal effekt, så

hepatisk encefalopati forebygges (primært og sekundært) og risiko for

bivirkninger mindskes?

II. I hvilken dosis skal laktulose gives for at opnå optimal effekt, så

hepatisk encefalopati (minimal og overt) behandles og risiko for

bivirkninger mindskes?

Strategi for litteratursøgning:Søgeordene er afgrænset og udvalgt i forhold til de fokuserede spørgsmål. I

PubMed har søgeordene været anvendt som MESH-termer, mens de i CINAHL

har været anvendt som CINAHL-headings og i EMBASE anvendt som Emtree.

Søgeord på engelsk:

Side 7


(”Cirrhosis” OR “Liver cirrhosis”) AND “Hepatic encephalopathy” AND

(“Lactulose”, OR “Disaccharides”)

Søgning i databaser: CINAHL, COCHRANE, PubMed, EMBASE, Scopus, TRIP

Der er foretaget håndsøgning i referencelisterne fra de udvalgte artikler.

Afgrænsninger (limits): Artikler skrevet på engelsk, dansk, norsk eller svensk og publikationer fra 1994-

2016 (6. måned). Sidste litteratursøgning er foretaget i juni 2016.

Udvælgelse af litteratur:Der er blevet udarbejdet følgende inklusions- og eksklusionskriterier:

Inklusionskriterier:Studierne skal være udført på voksne fra 18 år. Forsøgsdeltagerne skal være

diagnosticeret med cirrose. Studiernes outcome skal omhandle laktuloses effekt i

forebyggelse og/eller behandling af HE og behandlingsdosis.

Eksklusionskriterier:Studier der kun sammenligner laktulose med andre anti-HE medikamenter, det vil

sige ingen sammenligning med placebo eller ingen behandling.

Resultat af litteratursøgning: Søgningen gav i alt 563 hits (efter ekskludering af dubletter). På baggrund af titler

og gennemlæsning af abstracts blev 10 artikler udvalgt til nærmere gennemgang

og vurdering på baggrund af studie og design. Af disse opfyldte 8 artikler

Side 8


kriterierne for at give svar på retningslinjens fokuserede spørgsmål og derved

danne baggrund for anbefalingerne.

Vurdering af artiklerne:Det har primært været ønsket at medtaget litteratur af højeste evidensstyrke, det

vil sige metaanalyser, systematiske oversigtsartikler og randomiserede

kontrollerede studier. Hvor disse ikke har været mulige at finde, er litteratur af

svagere evidensstyrke anvendt.

De inkluderede artikler blev af arbejdsgruppens medlemmer læst,

kvalitetsvurderet og sammenfattet ved hjælp af checklister udarbejdet af Center

for Kliniske Retningslinjer. Ved tvivl eller uenigheder i arbejdsgruppen, er

artiklerne atter blevet gennemgået, diskuteret og enighed er opnået.

LitteraturgennemgangLitteraturgennemgangen er bygget op ud fra de fokuserede spørgsmål og

gennemgås enkeltvis.

I. I hvilken dosis skal laktulose gives for at opnå optimal effekt, så hepatisk encefalopati forebygges (primært og sekundært) og risiko for bivirkninger mindskes?

Resultatet af litteratursøgningen omkring forebyggelse af HE omfatter 5 artikler.

Heraf beskæftiger 2 RCT studier (12,13) sig med primær forebyggelse, mens 2

RCT studier (14,15) og en meta-analyse (16) omhandler sekundær forebyggelse.

De 2 RCT omkring sekundær forebyggelse indgår ikke i meta-analysen, mens

RCT studier, der i øvrigt opfylder inklusionskriterierne for litteratursøgningen, men

indgår i meta-analysen, ikke vurderes separat.

Primær forebyggelse

Side 9


Det ene RCT studie omhandlende primær forebyggelse sammenligner laktulose

og placebo hos 14 cirrosepatienter uden tidligere forekomst af klinisk

diagnosticeret HE (7 patienter i hver gruppe). Undersøgelsen viste, at laktulose

resulterede i en forbedring af psykometriske testresultater, der var signifikant

større i laktulosegruppen. Som udgangspunkt modtog alle patienter 30 ml

laktulose tre gange dagligt. Tre laktulose behandlede patienter oplevede

bivirkninger (12).

Det andet RCT studie sammenlignede laktulose behandling med ingen

behandling blandt 105 cirrosepatienter, der ikke tidligere havde haft episoder af

overt HE. Studiet viste signifikant lavere risiko for at udvikle overt HE hos

patienter i laktulose behandling, indenfor en follow-up periode på 12 måneder.

Desuden sammenlignedes resultater af psykometriske tests ved baseline og efter

3 måneder, hvor en signifikant forbedring i testresultater forekom blandt de

laktulose behandlede patienter, mens der ikke sås signifikante forbedringer i den

ubehandlede gruppe (13). 16 laktulose behandlede patienter oplevede

bivirkninger. Bivirkningerne kunne håndteres ved at nedsætte dosis, ingen

patienter stoppede behandlingen (13).

Sekundær forebyggelse

Det første RCT studie omhandlende sekundær forebyggelse omfattede 125

patienter. Indenfor en follow-up periode på minimum 6 måneder, var der

signifikant færre af de 61 patienter i laktulose behandling der oplevede tilbagefald,

sammenlignet med de 64 patienter, der ikke modtog nogen forebyggende

behandling (14).

Ud af de 61 patienter i laktulose behandling oplevede 20 bivirkninger.

Bivirkningerne kunne håndteres ved at nedsætte dosis, alle patienter forblev

compliante til behandlingen (14).

Side 10


Det andet RCT studie involverede 197 patienter uden aktuel overt HE, men med

tidligere HE episoder (1-3 episoder indenfor det seneste år). 68 patienter

behandledes forebyggende med laktulose, mens 65 ikke modtog nogen

behandling. Signifikant færre patienter, der fik laktulose, oplevede tilbagefald af

HE indenfor 12 måneder, sammenlignet med patienter, som ikke fik laktulose. Ud

af de 68 patienter oplevede 29 bivirkninger. Bivirkningerne kunne håndteres ved

at nedsætte dosis, ingen patienter stoppede behandlingen (15).

Meta-analysen inkluderer 9 RCT studier og konkluderede, at der var signifikant

nedsat risiko for, at minimal HE udvikles til overt HE for patienter i laktulose

behandling (16). Meta-analysen beskrev de forskellige studiers bivirkninger af

laktulose behandlingen i det omfang, de var rapporterede. Ingen patienter

oplevede alvorlige bivirkninger, men de hyppigst angivne bivirkning var abdominal

smerter, og kvalme. I alt 4 patienter (fordelt på to studier) opgav laktulose

behandlingen på grund af bivirkninger (16).

Alle 4 RCT studier omhandlende forebyggelse anvendte 30-60 ml laktulose

dagligt, som blev fordelt over 2-3 doser, således at patienter opnåede 2-3 bløde

afføringer dagligt (12-15). Denne dosering var også målet i de fleste af meta-

analysens baggrundsstudier. Her var middeldosis angivet til 30-120 ml med en

median på 60-90 ml dagligt (16).

II. I hvilken dosis skal laktulose gives for at opnå optimal effekt, så hepatisk encefalopati (minimal og overt) behandles og risiko for bivirkninger mindskes?

Anbefalingerne for minimal HE bygger på to meta-analyser (16,17), samt et

sekundært fund i et af de RCT studier, der indgår i anbefalingerne for primær

forebyggelse (13).

Side 11


Resultatet af litteratursøgningen viste, at det var vanskeligt at finde studier af høj

evidensstyrke, der sammenlignede laktulose behandling med placebo eller ingen

behandling af overt HE, da der af indlysende etiske grunde ikke foreligger

brugbare studier, hvor patienter i denne tilstand ikke modtager gavnlig

behandling. Anbefalingerne for behandling af overt HE grad 1-4 bygger derfor i

stedet på et studie af oralt og rektalt kombinationsbehandling (19) samt en

ekspertudtalelse (3).

Minimal HE

Den første meta-analyse omhandlende behandling af minimal HE gennemgår 9

studier af patienter med cirrose og minimal HE uden aktuel forekomst af overt HE.

Studierne sammenligner laktulose behandling med ingen behandling eller

placebo-behandling. Meta-analysens konklusion var, at laktulose er effektiv i

behandlingen af minimal HE. Resultaterne ses i form af forbedring af resultaterne

for psykometriske tests, samt sænkning af ammonium-niveauet i blodet og

forebyggelse af udvikling til overt HE, som allerede omtalt under sekundær

forebyggelse. Doseringerne varierer mellem 30-120 ml laktulose per dag med en

median på 90 ml (16).

Som beskrevet tidligere oplevede ingen af de deltagende patienter alvorlige

bivirkninger, men den hyppigst angivne bivirkning var diarré og derudover

oplevede andre abdominale ubehag såsom smerter, flatulens og kvalme (16).

Den anden meta-analyse omfatter 22 studier omhandlende behandling af HE

(17). 10 af studierne havde fokus på laktulose behandling sammenlignet med

placebo eller inden behandling, og var dermed relevante for denne retningslinje.

Analysen skelnede ikke mellem forskellige typer af HE og inkluderede således

både studier af minimal HE og overt HE. Den overordnede konklusion af analysen

var, at der ikke er evidens for at laktulose har en signifikant gavnlig effekt i

Side 12


behandling af HE. Denne konklusion bygger dog på, at alle studier omhandlende

minimal HE kategoriseres ”low quality” (pga. manglende blinding), mens ældre

studier af kronisk HE vurderes ”high quality”, og resultaterne vægtes herefter. Det

kan dog diskuteres, om det er velargumenteret at nedjustere kvalitetsvurderingen

af laktulose studier på denne baggrund. Laktulose behandling medfører direkte

effekt på patientens afføringsmønster, hvorfor interventionen oftest vil kunne

gennemskues, og blinding dermed ikke i sig selv er et kvalitetsstempel (18).

Sådan argumentation er netop fremført i adskillige laktulose studier (12-14). For

de af meta-analysens studier, der kun undersøgte minimal HE, var konklusionen

dog, at laktulose behandlingen havde en effekt på bedring af minimal HE ved

doser mellem 45-125 ml per dag (17).

Som omtalt under primær forebyggelse, sammenligner RCT studiet laktulose

behandling med ingen behandling blandt 105 cirrosepatienter uden overt HE. Af

disse blev 32 patienter i laktulosegruppen og 36 patienter i kontrolgruppen

diagnosticeret med minimal HE. Der blev fundet en nedsat risiko for at udvikle

overt HE og signifikant forbedring af psykometriske test blandt laktulose

behandlede patienter, mens der ikke sås forbedringer i den ubehandlede gruppe

(13). Blandt patienterne i laktulosegruppen oplevede 16 bivirkninger.

Bivirkningerne kunne håndteres ved at nedsætte dosis, ingen patienter stoppede

behandlingen (13).

Overt HE grad 1-4

I RCT studiet af oralt og rektalt kombinationsbehandling, sammenlignedes

laktuloselavement og almindelig vandlavement som behandling af overt HE grad

2-4. I laktulosegruppen blev givet 250-300 ml laktulose rektalt hver 12. time.

Samtidig fik begge grupper oralt laktulose 20-30 ml hver 6-8. time, for at opnå 2-3

bløde afføringer dagligt. Efter 48 timer sås en signifikant forbedring af graden af

Side 13


HE i gruppen, som fik laktuloselavement som supplement sammenlignet med

gruppen af patienter, som fik vandlavement (19). Studiet omtaler ingen

bivirkninger i relation til den specifikke behandling (19).

Ekspertvurderingen udgør laveste evidensstyrke (pga. mangelfuld metode-

beskrivelse, søgestrategi osv.), men repræsenterer eneste nyere publicering

omhandlende laktulose behandling af overt HE. Forfatterne bag er de to store

foreninger for leversygdomme i henholdsvis Europa (European Association for the

Study of the Liver) og USA (American Association for the Study of Liver Disease).

Der er tale om en stor guideline, der blandt andet omhandler behandling og

forebyggelse af HE. For overt HE anbefales behandling i form af 25 ml laktulose

hver eller hver anden time som opstart indtil 2 bløde afføringer dagligt opnås,

herefter reduceres dosis til at sigte mod 2-3 bløde afføringer dagligt (3).

Forfatterne understreger, at en manglende effekt ved disse doser ikke afhjælpes

af at hæve dosis; dette vil blot øge risikoen for bivirkninger ved behandlingen (3).

Samlet set kan det konkluderes, at laktulose er effektiv til forebyggelse og

behandling af hepatisk encefalopati hos patienter med cirrose, hvilket et nyere

Cochrane Review underbygger (20). Der foreligger dog ingen studier, der

undersøger effekten af forskellige doser af laktulose på forebyggelse og

behandling af hepatisk encefalopati. Det er derfor ikke muligt, ud fra den søgte

litteratur, at besvare de fokuserede spørgsmål og dermed ikke muligt at opstille

evidensbaserede anbefalinger for, i hvilken dosis laktulose skal gives for at opnå

optimal effekt i forbindelse med forebyggelse og behandling af hepatisk

encefalopati samt mindske risikoen for bivirkninger.

Planlagte fremtidige tiltagDet anbefales, at der forskes nærmere indenfor dette område således, at det på

sigt er muligt at komme med evidensbaserede anbefalinger om optimale dosis af

Side 14


laktulose til forebyggelse og behandling af hepatisk encefalopati hos patienter

med cirrose. Arbejdsgruppen arbejder ikke aktuelt videre med problemstillingen.

ArbejdsgruppeLea Ladegaard Grønkjær, sygeplejerske, cand.cur, ph.d. (kontaktperson). Mail:

[email protected]. Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V, Nørrebrogade

44, Aarhus Universitetshospital.

Line Mosbech Nielsen, sygeplejerske, Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk

Afdeling V, Aarhus Universitetshospital.

Bianca Abildgaard Jakobsen, sygeplejerske, Medicinsk Hepato-

Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital.

Rikke Lænsø Baltzer, specialeansvarlig sygeplejerske, Medicinsk Hepato-

Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital.

Kari Konstantin Nissen, Ph.d., Sygeplejerskeuddannelsen i Aarhus, VIA University

College.

Referencer1. Phongsamran PV. Kim JW. Abbott JC et al. Pharmacotherapy for Hepatic

Encephalopathy. Drugs 2010; 70: 1131-1148.

2. Lauridsen MM. Hepatisk Encefalopati- Behandling og pleje. Sygeplejersken

2014; 9: 88-95.

3. Vilstrup H. Amodio P. Bajaj J et al. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver

Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of

Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver.

Hepatology 2014; 60: 715-737.

mailto:[email protected]

Side 15


4. Marchesini G. Bianchi G. Amodio P et al. Factors associated with poor health-

related quality of life of patients with cirrhosis. Gastroenterology 2001; 120: 170-

178.

5. Bajaj JS. Wade JB Gibson DP et al. The multi-dimensional burden of cirrhosis

and hepatic encephalopathy on patients and caregivers. American Journal of

Gastroenterology 2011; 106: 1646-1653.

6. Bajaj JS. Sanyal AJ. Bell D et al. Predictors of the recurrence of hepatic

encephalopathy in laktulose-treated patients. Alimentary Pharmacology &

Therapeutics 2010; 31: 1021-1017.

7. Neff GW. Kemmer N. Duncan C et al. Update on the management of cirrhosis-

focus on cost-effective preventative strategies. ClinicoEconomics and Outcomes

Research 2013; 5: 143-152.

8. Groeneweg M. Quero JC. De Bruijn I et al. Subclinical hepatic encephalopathy

impairs daily functioning. Hepatology 1998; 28: 45-49.

9. Vilstrup H. Haunsø S. Schaffalitsky de Muckadel OB. Medicinsk Kompendium.

Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 17. udgave 2009: 1689-1692.

10. Grønbæk H. Midler mod hepatisk encefalopati. 2014 Available from:

http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/20040 (set 11.03.2015).

11. Faruqui AA. Joshi C. Lactitol: A Review of its Use in the Treatment of

Constipation. International Journal of Recent Advances in Pharmaceutical

Research 2012; 2: 1-5.

12. Horsmans Y. Solbreux P.M. Daenens C. Desager J.P. Geubel A.P. Lactulose

improves psychometric testing in cirrhotic patients with subclinical

encephalopathy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1997; 11: 165-170.

13. Sharma P. Sharma BC. Agrawal A. Sarin SK. Primary prophylaxis of overt

hepatic encefalopathy in patients with cirrhosis: An open labeled randomized

http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/20040

Side 16


controlled trial of lactulose versus no lactulose. Journal of Gastroenterology and

Hepatology 2012; 27: 1329–1335.

14. Sharma BC. Sharma P. Agrawal A. Sarin SK. Secondary prophylaxis of

hepatic encefalopathy in cirrhosis: an open label randomized controlled trial of

lactulose versus placebo. Gastroenterology 2009; 137: 885–891.

15. Agrawal A. Sharma BC. Sharma P. Sarin SK. Secondary prophylaxis of

hepatic encefalopathy in cirrhosis: an open label randomized controlled trial of

lactulose, probiotics and no therapy. The American Journal of Gastroenterology

2012; 107: 1043-1050.

16. Luo M. Li L. Lu C-Z. Cao W-K. Clinical efficacy and safety of lactulose for

minimal hepatic encephalopathy: a meta-analysis. European Journal of

Gastroenterology & Hepatology 2011; 23:1250–1257.

17. Als-Nielsen B. Gluud LL. Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic

encephalopathy: systemic review of randomised trials. BMJ 2004; 328(7447):

1046. doi: 10.1136/bmj.38048.506134.EE.

18. Schulz KF. Grimes DA. Blinding in randomized trials: hiding who got what.

Lancet 2002; 359: 696–700.

19. Raza A. Bhatti RS. Akram J. Effect of rectal lactulose administration with oral

therapy on time to recovery from hepatic encephalopathy: a randomized study.

Ann Saudi Med 2004; 24:374.377.

20. Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Non-absorbable disaccharides versus

placebo/no intervention and laktulose versus lactitol for the prevention and

treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2016, 5:1-164.

cfkr.dk · Web view16. Luo M. Li L. Lu C-Z. Cao W-K. Clinical efficacy and safety of lactulose for...

Documents

Transcript of cfkr.dk · Web view16. Luo M. Li L. Lu C-Z. Cao W-K. Clinical efficacy and safety of lactulose for...