CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED COVERSHEET PAGE 1 OF 2

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

ពាកយសសមរាបអតថមបយោជន CALFRESH

មបសនយបើអនករានពការភាព ឬមតរវការជនយជាមយនងពាកយសយនះ សមឲយ នាយកដឋា នសខរាលភាពរបសយោនធដង យនាះនងរានយេជយ�អនក។

មបសនយបើអនកចងនោយ អាន ឬ សរយសរជាភាសាមយយមរៅពភាសាអងយេលេស យោនធនងរកយេមកជយ�អនកយដយឥតេតថលេ។

យតើខ មតរវដកពាកយសោា ងដចយមដេច?យមបើពាកយសយនះ មបសនយបើអនកដកពាកយសសមរាបតតអតថមបយោជន CalFresh។ CalFresh េជាកមមវធជនយយសបៀងអាហារយដើមបជយ�អនកកនងការទញចណអាហារសមរាបមេរសាររបសអនក។ មបសនយបើអនកចងដកពាកយយសនើសសមរាបកមមវធជនយយសេងៗយទៀតយមរៅពកមមវធ CalFresh ដចជា CalWORKs ឬ Medi-Cal សមសររកពាកយសយដើម បយសនើសកមមវធយសេងៗ។ អនកកអាចដកពាកយយសនើសកមមវធ CalFresh ឬកមមវធដថទយទៀតយៅយលើបណដេ ញអនធណតយដយចលយៅកាន http://www.benefitscal.org/។ អនកអាចយមើល មបសនយបើអនកអាចរានសទទទលបាន យដយចលយៅកាន http://www.cdss.ca.gov/foodstamps/PG849.htm។

•  យបើសនជាអាចយធវើបាន សមតសវងរកទមមងតបបបទទាងមល។ ោា ងយហាចណស អនកមតរវដេល យ ម ះ អាសយដឋា ន នងហតថយលោរបសអនក (សណរទ 1 កនងទពរទ1) យៅកានយោនធ យដើមបចាបយដេើមដយណើ រការដកពាកយស។

•  ដេលពាកយសយដយផទា លយៅកានយោនធ តាមរយៈសបមត ទរសារ ឬបណដេ ញអនធណត។•  ថងៃតដលយោនធទទលបានពាកយសតដលរានហតថយលោរបសអនក េជាយពលយវលាចាបយដេើមដេលចយមលេើយដលអនក ថាយតើអនកអាចទទលបានអតថមបយោជនតដរ ឬយទ។ មបសនយបើអនកសថតយៅកនងសាថ បនមយ យពលយវលាយនះចាបយដេើមចាបពថងៃតដលអនកឈបយធវើការ។

យតើខ មតរវយធវើអវបនាទា ប?•  សមអានអពសទ នងការទទលខសមតរវរបសអនក (ចបាបកមមវធ ទពរទ 1 ដល ទ 5) មនយពល អនកចះហតថយលោយលើពាកយស។•  អនកមតរវរានកចចសរាភា សនជាមយយោនធយដើមបពភាកសាពាកយសរបសអនក។កចចសរាភា សនភាេយមចើនមតរវបានយធវើយ�ើងតាមទរសពទាបាតនតែវាអាចមតរវបានយធវើយ�ើងយដយផទា លយៅឯការោលយយោនធឬកតនលេងយសេងយទៀតតដលយរៀបចយដយយោនធ។មបសនយបើអនករានពការភាពការយរៀបចយសេងយទៀតអាចមតរវបានយធវើយ�ើង។

•  មបសនយបើអនកមនបានបយពញពាកយសទាងអសយនះយទ អនកអាចបញចបវាយៅយពលកចចសរាភា សនរបសអនកបាន។•  អនកមតរវតែលភសតែតាងអពមបាកចណល ការចណយ នងកាលៈយទសៈយសេងៗរបសអនក យដើមបពនតយថាយតើអនករានសទទទលបានឬយទ។

យតើវាមតរវយមបើយពលបានាម ន?វាអាចយមបើយពលរហតយៅដល 30 ថងៃយដើមបដយណើ រការពាកយសរបសអនក។ អនកអាចទទលបានអតថមបយោជនកនងរយៈយពល 3 ថងៃថនថងៃមបតទន មបសនយបើអនកយលេើយតបយៅនងលកខណៈវនចយមយយៅកនងចយណមលកខណៈវនចយរបសយសវាឆាបរហស៖•  ចណលសរបមបចាតខរបសមេរសារអនក (ចណលមនយពលកាតពន) រានតចជាង 150 ដលាលេ រ យហើយសាចមបាកសទកនងថដ ឬកនងេណនចរនដេ ឬេណនសនសេរបសអនករានចនន

100 ដលាលេ រ ឬតចជាងយនះ ឬ•  ថ លេថនការសាន កយៅរបសមេរសារអនក (ថ លេជល/មបាកកមច នងទកយភលេើង) រានតថមលេយមចើនជាងចណលសរបមបចាតខ នងសាចមបាកកនងថដ ឬកនងេណនចរនដេ ឬេណនសនសេរបសអនក ឬ•  អនកេសថតយៅកនងមេរសារចណកមសរក ឬមេរសារតដលបយមមើការងារកនងកសដឋា នតាមរដវកាល តដលរានសាចមបាកតចជាង 100 ដលាលេ រ យៅកនងេណនចរនដេ ឬេណនសនសេ នង 1) មបាកចណលរបសអនកមតរវបានបញឈប ឬ 2) មបាកចណលរបសអនកបានចាបយដេើម បាតនដេអនកមនរពងថាអាចទទលបានយមចើនជាង 25 ដលាលេ រ កនងរយៈយពល 10 ថងៃោងមខ។

យដើមបជយ�យោនធកនងការពនតយ ថាយតើអនកអាចទទលបានអតថមបយោជនកនងរយៈយពល 3 ថងៃ សមយលេើយសណរទ 1 6 រហតដលទ 8 11 នងទ 16 យហើយសមតែលឲយយោនធនវភសតែតាងអតដេសញញា ណរបសអនក (យបើសនអនករាន) ជាមយពាកយស។

យោនធនងយើសបមតមយចបាបយៅអនកយដើមបឲយអនកដង ថាយតើមេរសាររបសអនកមតរវបានយលមពម ឬបដយសធអតថមបយោជន CalFresh។

សននសទទភាន កងារសននសទទភាន កងារ េជាដយណើ រការតដលដេលឱយមេរសារនវសទយសនើសជបជាមយអនកមេបមេងតនកសទទទល (ជនបយនះអាចចលរមយដយបេគលករានសទទទល នងអនកតណងតដលរានសទ) យដើមបយដះមសាយបញហណមយមនលេវការ ថាយតើមេរសារយលេើយតបយៅនងលកខណៈវនចយរបសយសវាឆាបរហសឬយទ។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED COVERSHEET PAGE 2 OF 2

ទពរពតមាន -សមយក នងរកសាទកសមមាបកណតមរារបសអនក។

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

សននសទទភាន កងារមតរវតតយធវើយ�ើងកនងរយៈយពលពរថងៃថនថងៃយធវើការថនការយធវើសយណើ លះមតាតតមេរសារយនាះយសនើសឱយកណតយពលយៅយពលយមកាយ ឬរដឋាតដលពកយេមនចងឱយរានសននសទទភាន កងារ។

យតើខ មតរវយធវើអវខលេះសមរាបការសរាភា សរបសខ?យដើមបយចៀសវាងការពនយាយពល សមយកភសតែងតាងយៅោងយមកាមមកជាមយអនកសមរាបការសរាភា សរបសអនក។ សមរកសាការយធវើសរាភា សរបសអនក យទាះបជាអនកមនរានភសតែតាងកយដយ។ យោនធអាចជយ�អនកបាន មបសនយបើអនកមតរវការជនយយដើមបទទលបានភសដេតាង។ កនងអ�ងយពលសរាភា សន យោនធនងពនតយពតរានយលើពាកយសរបសអនក នងសរអនកអពសណរនានា ថាយតើអនកអាចទទលបានអតថមបយោជន CalFresh ឬយទ នងចននអតថមបយោជនតដលអនកអាចទទលបាន។

ភសតែតាងតដលមតរវការយដើមបទទលបានអតថមបយោជន•  អតតែសញញា ណ (បណណ យបើកបរ អតតែសញញា ណបណណ រដឋា លខតលេងតដន)។•  ទកតនលេងតដលអនករសយៅ (កចចមពមយមពៀងជល វកយបមតបចចបបននតដលរានសរយសរអាសយដឋា នរបសអនក)។

•  យលខសនដេសខសងគម (សមយមើលកណតចណយៅោងយមកាមអពអនកមនតមនជាពលរដឋាជាកលាក)។

•  ចននទកមបាកយៅកនងធនាគារសមរាបមនសសេទាងអសយៅកនងមេរសាររបសអនក (របាយការណធនាគារនាយពលមៗយនះ)។

•  ចណលតដលរកបានរបសមនសសេទាងអសយៅកនងមេរសាររបសអនកកនងរយៈយពល 30 ថងៃចងយមកាយ (វកយបមតបងមបាកនាយពលមៗ របាយការណ ការងារយចញពនយោជក)។ សរាគ ល៖ មបសនយបើយធវើការឱយខលេនឯង សមតែលកណតមតាចណល នងចណយ ឬពន។

•  មបាកចណលតដលមនតមនជាកថមម (មបាកឧបតថមភាចយពាះនកមមភាព SSI សនតែសខសងគម មបាកឧបតថមភារបសអតតយទជន កមមវធឧបតថមភាករារ មបាកសណងរបសកមមករនយោជត មលនធសាលា ឬមបាកកមច ចណលពការជល ។ល។) ។

•  សាថ នភាពអយនាដេ មបយវសនមសបចបាប សមរាបតត អនកមនតមនជាពលរដឋាតដលដកពាកយយសនើសអតថមបយោជន (កាតចះយ ម ះជនបរយទស ទដឋាការ) ។ សរាគ ល៖ អនកមនតមនជាពលរដឋាតដលដកពាកយយសនើស សាថ នភាពអយនាតែ មបយវសន យដយសារអយពើហងសាកនងមេរសារ ការយចាទមបកានតនកបទយលមើសមពហមទណឌ ឬការជញដរ មនមតរវការភសតែតាងយនះយទ។ ពកយេកមនមតរវការយលខសនដេសខសងគមងតដរ។

ភសតែតាងតដលមតរវការយដើមបទទលបានអតថមបយោជន CalFresh កានតតយមចើន•  តថមលេថនការសាន កយៅ (បងាកា នថដជល វកយបមតកមចមបាក វកយបមតពនយលើអចលនមទពយ ឯកសារធានារាបរងនានា)។

•  តថមលេចណយយលើទរសពទា នងការយមបើមបាសនានា។•  ការចណយយលើថាន សងកាវសមរាបនរណរាន កយៅកនងមេរសាររបសអនកតដលជាមនសសេចាសជរ (អាយ 60 ឆាន នងយមចើនជាងយនះ) ឬរានពការភាព។

•  ការចណយយលើការតទាយកមង នងមនសសេយពញវយ យដយសាររណរាន ក កពងយធវើការ តសវងរកការងារយធវើ ចលរមវេគបណដេ ះបណដេ ល ឬ សកសា ឬចលរមយៅកនងសកមមភាពការងារចាបាច។

•  កមមវធឧបតថមភាករារតដលចណយយដយមនសសេរាន កយៅកនងមេរសារ របសអនក។

យតើខ ទទល ឬយមបើមបាសអតថមបយោជន CalFresh របសខ យដយរយបៀបណ?•  យោនធនងបញន ឬ តែលឱយអនកនវកាតយទារអតថមបយោជនយអ�ចមតរនច (Electronic Benefit Transfer, EBT) ជរមយដលអនក។ អតថមបយោជននងមតរវដកយៅយលើកាតយនាះ មបសនយបើការដកពាកយយសនើសរបសអនកមតរវបានអនមតតែលឱយ។ សមចះហតថយលោយលើកាតរបសអនក យៅយពលអនកទទលបានកាតយនះ។ អនកមតរវកណតយលខអតតែសញញា ណផទា លខលេន (Personal Identification Number, PIN) យដើមបយមបើកាតរបសអនក។

•  មបសនយបើកាត EBT របសអនកបានបាត យចារលច ឬមតរវបានបផលេ ញ ឬអនកេតថា រាននរណរាន កសាគ លយលខ PIN របសអនក តដលអនកមនចងឱយយមបើមបាសអតថមបយោជនរបសអនក សមទរសពទាយៅ (877) 328-9677 ឬទរសពទាយៅយោនធ ភាលេ មៗ។ មតរវមបាកដថា មនសសេយពញវយតដលទទលខសមតរវ នងអនកតណងតដលរានសទរបសអនកទាងអស កដងអពរយបៀបរយការណអពបញហ ទាងយនះ ភាលេ មៗងតដរ។ មបសនយបើអនកមនរយការណថា នរណរាន កតដលអនកមនចងឱយយមបើអតថមបយោជនរបសអនក រានយលខ PIN របសអនក យហើយអនកមនបានបតែរយលខ PIN របសអនកយទ យនាះអតថមបយោជននានាតដលបានយមបើមបាសនងមនមតរវបានសងយ�ើយ។

•  អនកអាចយមបើអតថមបយោជន CalFresh របសអនកយដើមបទញអាហារបានទាងអស កដចជាទញមគាបធញញាជាត នងបតនថយដើមបចមនអាហារយដយខលេនឯងបានងតដរ។ អនក មនអាច ទញយមេឿងមសវង ថាន ជក ចណសតវ អាហារតដលចមនមសាបមយចនន ឬអវៗតដលមនតមនជាអាហារ (ដចជា ថាន ដសយធមញ សាប ឬមកដសអនាមយ) បានយទ។

•  អតថមបយោជន CalFresh មតរវបានទទលយកយៅហាងលកយមេឿងយទសភាេយមចើន នងទកតនលេងយសេងយទៀតតដលលកអាហារ។ សមរាបបញថនទតាងយៅតកបរអនក តដលទទលយកកាត EBT សមចលយៅ៖ https://www.ebt.ca.gov ឬ https://www.snapfresh.org។

•  អតថមបយោជន CalFresh េរាន សមរាបអនក នងសរាជកមេរសាររបសអនកតតបាយណណ ះ។ សមរកសាទកអតថមបយោជនរបសអនកឱយរានសវតថភាព។ មន មតរវឱយយេដងយលខ PIN របសអនកយទ។ មន មតរវ រកសាទកយលខ PIN របសអនកជាមយកាត EBT របសអនកយទ។

ចះយបើខ គាម នទលយៅវញ?សមមបាបឱយយោនធដងភាលេ មៗ មបសនយបើអនកជាអនកគាម នទាះសតមបង ដយចនះពកយេអាចជយ�អនកកណតអពអាសយដឋា នសមរាបយមបើ យដើមបទទលយកពាកយយសនើសរបសអនក នងទទលយសចកដេជនដណងពយោនធពាកពនសណយរឿងរបសអនក។ សមរាប CalFresh គាម នទាះសតមបងរាននយថា អនក៖

A. កពងសាន កយៅកនងជមមកតដលរានការមតរតពនតយ មណឌ លសាន កយៅ ឬកតនលេងយសេងយទៀត។B. កពងសាន កយៅនះរបសអនកដថទ ឬមេរសារដថទ មនយលើសពរយៈយពល 90 ថងៃ។C. យេងយៅកតនលេងតដលមនមតរវបានយធវើយ�ើងសមរាប ឬជាធមមតាយមបើមបាសជា ឬជាកតនលេងសមរាបយេង (ឧទាហរណ៖ លេវយដើរ ចណតរយនដេ បនទាបរងចា

ឬកតនលេងយសេងយទៀត)។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 1 OF 6

សមយក នងរកសាទកសមរាបកណតមរារបសអនក

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

សទ នងទនលខសមតរវ

អនករានទនលខសមតរវ កនងការ៖•  ដេលពតរានទាងអសតដលមតរវការដលយោនធ យដើមបកណតអពសទទាទទលបានរបសអនក។•  ដេលភសដេតាងអពពតរានតដលអនករានដលយោនធ យៅយពលណចាបាច។•  រយការណអពការផលេ សបតែរតាមការតមមរវ។ យោនធនងតែលពតរានដលអនកអព អវ យពលណ នងរយបៀបរយការណ។ មបសនយបើអនកមនបយពញតាមលកខខណឌ តមមរវថនរយការណរបសមេរសារអនកយទ ករណរបសអនកនងមតរវបទ ឬអតថមបយោជន CalFresh របសអនកនងយចះ ឬមតរវបានបញឈប។

•  តសវងរក ទទលយក នងរកសាការងារ ឬចលរមកនងសកមមភាពនានា មបសនយបើយោនធមបាបអនកថា វាតមមរវឱយរានយៅកនងសណយរឿងរបសអនក។•  មតរវសហមបតបតតែការោា ងយពញយលញជាមយបេគលកយោនធ រដឋា ឬសហពន មបសនយបើសណយរឿងរបសអនកមតរវបានយមជើសយរ ើសយដើមបយធវើការពនតយ ឬយធវើការយសើបអយងកាត យដើមបធានាថា សទទទលនងកមមតអតថមបយោជនរបសអនកមតរវបានេណនាបានោា ងមតមមតរវ។ ការខកោនកនងការសហការយៅកនងការពនតយយនះ នងយធវើឱយបាតបងអតថមបយោជនរបសអនក។

•  មតរវសងវញនវអតថមបយោជន CalFresh ណមយ តដលអនកមនរានសទទទល។

អនករានសទ កនងការ៖•  ដកពាកយស CalFresh យដយតែលឱយតតយ ម ះ អាសយដឋា ន នងហតថយលោរបសអនកបាយណណ ះ។•  រានអនកបកតមបរាន ក តដលបានតែលយដយរដឋាយដយឥតេតថលេ មបសនយបើអនកមតរវការ។•  ឱយពតរានតដលបានដេលដលយោនធរកសាទកជាការសរាងៃ ត លះមតាតតទាកទងយដយផទា លយៅនងការមេបមេងថនកមមវធរបសយោនធ។•  ដកពាកយសរបសអនកយៅមេបយពលយវលា យៅមនយពលយោនធកណតសទទទលបាន។•  សជនយយដើមបបយពញពាកយស CalFresh របសអនក នងឱយយេពនយលពចបាបយនះ។•  សជនយយដើមបទទលបានភសតែតាងតដលមតរវការ។•  មតរវបានចាតទកយដយការេរសម ការពចារណ នងការយគារព យហើយមនមតរវបានយរ ើសយអើងមបឆាងយទ។•  ទទលបានអតថមបយោជន CalFresh កនងរយៈយពល 3 ថងៃ មបសនយបើអនករានលកខណសមបតតែមេបមគានសមរាបយសវាឆាបរហស។•  មតរវបានសរាភា សនយៅយពលយវលាសមរមយយដយយោនធយនាះ យៅយពលអនកដកពាកយស នងយដើមបឱយកណតសទទទលបានរបសអនកកនងរយៈយពល 30 ថងៃ។•  រានយពលោា ងយហាចណស 10 ថងៃ កនងការតែលភសតែតាងតដលចាបាចដលយោនធ យដើមបយធវើការសយមមចអពសទទទលបាន។•  ទទលបានការជនដណងជាលាយលកខណអកសេរោា ងយហាចណស 10 ថងៃ មនយពលយោនធបនថយ ឬបញឈបអតថមបយោជន CalFresh របសអនក។•  ពភាកសាអពសណយរឿងរបសអនកជាមយយោនធ នងឱយយោនធពនតយសណយរឿងរបសអនក យៅយពលអនកយសនើសឱយយធវើដយចនះ។•  យសនើសឱយយបើកសវនាការរដឋាកនងរយៈយពល 90 ថងៃ មបសនយបើអនកមនយលមពមជាមយយោនធ អពសណយរឿង CalFresh របសអនក។ មបសនយបើអនកយសនើសឱយបយបើកសវនាការមយ មនយពលរានវធានការមយយលើសណយរឿងកមមវធ CalFresh របសអនក យនាះអតថមបយោជន CalFresh របសអនកនងបនតែដតដល រហតដលរានការយបើកសវនាការ ឬតរយៈយពលថនការតែលវញញា បនបមតរបសអនក (តដលចបមន)។ អនកអាចសឱយយោនធយធវើការផលេ សបដេរអតថមបយោជនរបសអនក រហតដលយមកាយការយបើកសវនាការ យដើមប យចៀសវាងសងអតថមបយោជនតដលបានបងយលើសបាន។ មបសនយបើយៅមកមតនកចបាបរដឋាបាលសយមមចតែលលមបយោជនដលអនក យនាះយោនធនងមបេលអតថមបយោជនតដលបានកាតឱយអនកវញ។

•  សរអពសទឱយយបើកសវនាការរបសអនក ឬសការបញច នជនយតនកចបាប យៅកានយលខ – 1-800-952-5253 ទរសពទាយដយឥតេតថលេ ឬសឱយយបើកសវនាការ ឬការនោយយខសាយតដលយមបើ TDD 1-800-952-8349។ អនកអាចទទលបានជនយតនកចបាបយដយឥតេតថលេ យៅការោលយជនយតនកចបាប ឬសទសខរាលភាពយៅមលដឋា នរបសអនក។

•  នាមតតែភកតែ ឬនរណរាន កមកជាមយអនកយៅសវនាការ មបសនយបើអនកមនចងយៅតតរាន កឯងយទ។•  ទទលជនយពយោនធយដើមបចះយ ម ះយបាះយឆាន ត។•  រយការណអពការផលេ សបតែរនានាតដលយេមនតមមរវឱយអនករយការណ មបសនយបើវាអាចបយងកាើនអតថមបយោជន CalFresh របសអនក។•  តែលភសតែតាងថនការចណយនានាកនងមេរសាររបសអនក តដលអាចជយ�អនកឱយទទលបានអតថមបយោជន CalFresh កានតតយមចើន។ ការមនបានតែលភសតែតាងដលយោនធ េរាននយដចគាន នងការនោយថា អនកមនរានការចណយយនាះយទ យហើយអនកនងមនអាចទទលបានអតថមបយោជន CalFresh បតនថមយទៀត។

•  សមមបាបឱយយោនធបានដង មបសនយបើអនកចងឲយនរណរាន កយមបើអតថមបយោជន CalFresh របសអនកសមរាបមេរសាររបសអនក ឬជយ�យៅកនងសណយរឿង CalFresh របសអនក (អនកតណងតដលរានសទ)។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 2 OF 6

សមយក នងរកសាទកសមរាបកណតមរារបសអនក

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

ចបាប នងទណឌ កមមរបសកមមវធអនកកពងមបមពតតែបទយលើសមពហមទណឌ មយ មបសនយបើអនកតែលពតរានមនពត ឬខស ឬមនដេលពតរានទាងអស យដយយចតនាយទ យដើមបពយាោមទទលបានអតថមបយោជន CalFresh តដលអនកមនរានសទទទល ឬជយ�នរណរាន កយសេងយទៀតឱយទទលបានអតថមបយោជនតដលពកយេមនរានសទទទលបាន។ អនកមតរវតតសងវញនវអតថមបយោជនណមយតដលអនកមនរានសទទទលបាន។

ការរយលាភយលើកមមវធ ទណឌ កមមសមរាប CalFresh៖ ខ ដងថា ខ អាចបានមបមពតតែការយលាភយលើកមមវធយដយយចតនា មបសនយបើខ យធវើ ដចោងយមកាម៖

ខ អាច៖

•  លាកបាងពតរាន ឬយធវើយសចកតែតលេងការណមនពត•  យមបើកាតយទារអតថមបយោជនយអ�ចមតរនច (EBT) តដលជាកមមសទនរណរាន កយសេងយទៀត ឬអនញញា តឱយនរណរាន កយសេងយទៀតយមបើកាតរបសខ

•  យមបើអតថមបយោជន CalFresh យដើមបទញយមេឿងមសវង ឬថាន ជក•  ជញដរ ទញ លក លច ឬឱយអតថមបយោជន CalFresh ឬបណណ

EBTយៅអនកដថទ ឬបានបាងជញដរ ទញ លក លច ឬឱយអតថមបយោជន CalFresh ឬបណណ EBT យៅអនកដថទ

•  ពយាោមយដើមបទទលបានអតថមបយោជនពរដង ឧទាហរណ៖ ដកពាកយសយៅកនងយោនធ ឬរដឋាពរ ឬយមចើនយសេងគាន យៅយពលតតមយ

•  បញច នមកនវឯកសារតកលេងកាលេ យសមរាបសរាជកមេរសារជាករារ ឬមនសសេយពញវយតដលមនរានសទ ឬតដលមនរាន

•  រយលាភយលើលកខខណឌ ថនការពយរយទាសរានលកខខណឌ ឬការយដះតលងយដយរានលកខខណឌ របសខ

•  រតយេចយមកាយពការតែនាទា យទាសពបទឧមកដឋា•  ជាវ (ទញ) លតលតដលរានអតថមបយោជន CalFresh តដលរានការមបេលមបាកកកចយពាះយើមកវញ យដយយបាះយចាលយដយយចតនា (យដយបានដង) នវលតល យហើយយើសបកមកវញយដើមបទទលបានមបាកកក ឬបានបាងយើសបកមកវញយដើមបទទលបានមបាកកក

•  ទញលតលតដលរានអតថមបយោជន CalFresh យហើយលកវាយចញវញយដយយចតនាជានរនងមបាកសទ ឬអវៗយមរៅពមហបអាហារតដលរានសទទទល

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh រយៈយពល 12 តខ ចយពាះការរយលាភយលើកទមយ នងតមមរវឱយសងមកវញនវអតថមបយោជន CalFresh ទាងអស តដលបានបងយលើសដលខ

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh រយៈយពល 24 តខ ចយពាះការរយលាភយលើកទពរ នងតមមរវឱយសងមកវញនវអតថមបយោជន CalFresh ទាងអស តដលបានបងយលើសដលខ

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh ជាយរៀងរហត ចយពាះការរយលាភយលើកទប នងតមមរវឱយសងមកវញនវអតថមបយោជន CalFresh ទាងអស តដលបានបងយលើសដលខ

•  មតរវពនយជាមបាករហតដលយៅ 250,000.00 ដលាលេ រ នងដកពននាគាររហតដល 20 ឆាន ឬទាងពរ

•  ជញដរអតថមបយោជន CalFresh ឬបានបាងជញដរអតថមបយោជន CalFresh យដើមបទទលបាន៖ មបាកសទ កាយភលេើង ទនញមនរានសទទទលបាន ឬសារធាតហាមឃាតនានា ដចជា យមេឿងយញៀននានា

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh រយៈយពល 24 តខ ចយពាះការរយលាភយលើកទមយ

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh ជាយរៀងរហត ចយពាះការរយលាលយលើកទព

•  តែលពតរានមនពតអពថា ខ ជានរណ នងទកតនលេងតដលខ រសយៅ ដយចនះខ អាចទទលបានអតថមបយោជន CalFresh បតនថមយទៀត

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh រយៈយពល 10 ឆាន ចយពាះការរយលាភ នមយៗ

•  មតរវបានតែនាទា យទាសពបទជញដរ លក ឬបានបាងជញដរអតថមបយោជន CalFresh តដលរានតថមលេយមចើនជាង 500 ដលាលេ រ ឬ ជញដរឬបានបាងជញដរអតថមបយោជន CalFresh យដើមបទទលបានកាយភលេើង មគាបរយសវ ឬ យមេឿងទាះនានា

•  បាតបងអតថមបយោជន CalFresh ជាយរៀងរហត

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 3 OF 6

សមយក នងរកសាទកសមរាបកណតមរារបសអនក

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

ពតរានសោនសមរាបអនកមនតមនជាពលរដឋា•  អនកអាចដកពាកយស នងទទលបានអតថមបយោជន CalFresh សមរាបអនកតដលរានសទទទលបាន យបើយទាះបជាមករមមេរសាររបសអនករានអនកដថទយទៀតតដលមនរានសទទទលកយដយ។ ឧទាហរណ៖ ឪពករាដេ យជាជនអយនាតែ មបយវសនអាចដកពាកយសអតថមបយោជន CalFresh សមរាបកនៗតដលជាពលរដឋា ឬជាជនអយនាតែ មបយវសនសហរដឋាអាយមរកតដលរានលកខណៈសមបតតែមេបមគានបាន យទាះបជាឪពករាដេ យមនរានសទទទលបានកយដយ។

•  ការទទលបានអតថមបយោជនមហបអាហារ នងមនបាះពាលដលអនក ឬសាថ នភាពអយនាតែ មបយវសនរបសមេរសារអនកយទ ។ ពតរានអយនាដេ មបយវសន េជាពតរានឯកជន នងសរាងៃ ត។

•  សាថ នភាពអយនាតែ មបយវសនរបសអនកមនតមនជាពលរដឋាតដលរានសទទទល នងដកពាកយសអតថមបយោជន នងមតរវបានពនតយយដយយសវាពលរដឋា នងអយនាតែ មបយវសនសហរដឋាអាយមរក (U.S. Citizenship and Immigration Services, USCIS)។ ចបាបសហពនតចងថា USCIS មនអាចយមបើមបាសពតរានទាងយនះកនងយគាលបណងយសេងយទ យលើកតលងតតករណតកលេងបនលេ។

ការដកខលេនអនកមនចាបាច តែលពតរានអយនាតែ មបយវសន យលខសនតែសខសងគម ឬឯកសារនានាសមរាបសរាជកមេរសារណមយតដលមនតមនជាពលរដឋា តដលមនបានដកពាកយសអតថមបយោជន CalFresh យទ។ យោនធមតរវការដងអពមបាកចណលរបសពកយេ នងពតរានជាធនធាននានា យដើមបកណតឱយបានមតមមតរវអពអតថមបយោជនរបសមេរសារអនក។ យោនធនងមនទាកទង USCIS យដើមបនោយអពអនកតដលមនដកពាកយសអតថមបយោជន CalFresh យទ។

ចបាប នងការបងាហ ញភាពឯកជន៖ អនកកពងតែលពតរានផទា លខលេនយៅកនងពាកយស។ យោនធយមបើពតរានទាងយនះយដើមបពនតយយមើល ថាយតើអនករានសទទទលបានអតថមបយោជនឬយទ។ មបសនយបើអនកមនតែលពតរានតដលបានយសនើសយទ យនាះយោនធអាចបដយសធពាកយសរបសអនកបាន។ អនករានសទពនតយយ�ើងវញ ផលេ សបតែរ ឬតកតមមរវពតរានណមយ តដលអនកបានដេលឱយយោនធ។ យោនធនងមនបងាហ ញពតរានរបសអនក ឬដេលពតរានទាងយនះយៅឱយអនកយសេងយទៀតយទ លះមតាតតអនកអនញញា តឱយពកយេយធវើតបបយនះ ឬកចបាបសហពន នងរដនអនញញា តឱយពកយេយធវើដយចនះ។ 273.2(b)(4) អណះអណងចបាបសដេពភាពឯកជន។ កនងនាមជាភាន កងារយោនធ យយើងសមជនដណងដលមេបមេរសារតដលកពងដកពាកយស នងកពងមតរវបានតែលវញញា បនបមតជាមសមរាបអតថមបយោជន CalFresh ដចោងយមកាម៖

(i)  ការមបមលទនននយយនះ ដចជា យលខសនតែសខសងគម (social security number, SSN) របសសរាជកមេរសារនមយៗ មតរវសថតយៅយមកាមចបាបសតែពបណណ អាហារ ឆាន 1997 ដចតដលបានយធវើវយសាធនកមម 7 U.S.C. 2011-2036 ។ ពតរានយនះនងមតរវយមបើយដើមបកណត ថាយតើមេរសាររបសអនករានសទទាទទលបាន ឬកយៅតតរានសទចលរមកនងកមមវធ CalFresh ឬយទ ។ យយើងនងយទាៀងផទា តពតរានយនះតាមរយៈកមមវធយទាៀងផទា តយដយកពយទរ ដចជា មបពនយទាៀងផទា តមបាកចណល នងមបាកកថមម (Income and Earnings Verification System, IEVS)។ ពតរានយនះកនងមតរវបានយមបើយដើមបមតរតពនតយការអនយលាមតាមបទបបញញាតតែកនងកមមវធ នងសមរាបការមេបមេងកមមវធងតដរ។

(ii)  ពតរានយនះនងមតរវបងាហ ញដលភាន កងារសហពន នងភាន កងាររដឋាយសេងយទៀតសមរាបការពនតយយមើលជាលេវការ នងបងាហ ញដលមននតែអនវតតែចបាបសមរាបយគាលបណងចាបខលេនបេគលណតដលរតយេចពសណញចបាប។

(iii)  មបសនយបើការទាមទារ CalFresh យកើតរានមបឆាងនងមេរសាររបសអនក យនាះពតរានយៅយលើពាកយសយនះ (រមរានយលខSSNsទាងអស) អាចមតរវបានតែលឱយភាន កងាររបសសហពន នងរដឋា មពមទាងភាន កងារទារបណងថនបណតែ ងឯកជនសមរាបវធានការទារបណលថនបណតែ ង។

(iv)  ការដេលពតរានតដលរានការយសនើស (ដចជា យលខ SSN របសសរាជកមេរសារនមយៗ) េយធវើយ�ើងយដយសមមេចតតែ។ បាតនតែ ការខកោនមនបានដេលយលខ SSN នងយធវើឱយរានការបដយសធយលើអតថមបយោជន CalFresh ចយពាះបេគលរាន កៗ តដលខកោនមនបានដេលយលខ SSN ។ យលខ SSN ណមយតដលបានដេលឱយ នងមតរវបានយមបើមបាស នងបងាហ ញយៅកនងលកខណៈដចគាន នងយលខ SSN របសសរាជកមេរសារតដលរានសទទទល។

យោនធអាចយទាៀងផទា តសាថ នភាពអយនាតែ មបយវសនរបសសរាជកមេរសារតដលដកពាកយសអតថមបយោជន យដយការទាកទងមក USCIS។ ពតរានតដលយោនធទទលបានពភាន កងារទាងយនះ អាចបាះពាលដលសទទទលបាន នងកមមតថនអតថមបយោជនរបសអនក។

យោនធនងពនតយចយមលេើយរបសអនក យដយយមបើមបាសពតរានយៅកនងមលដឋា នទនននយយអ�មតរនករដខ នងសហពនរបសយសវាមបាកចណលថទាកនង (Internal Revenue Service, IRS) រដឋាបាលសនតែសខសងគម មកសងសនតែសខរាតភម នង/ឬ ភាន កងាររយការណដលអតជន។ មបសនយបើពតរានមនមតរវគាន យទ យនាះយោនធអាចយសនើឱយអនកបញនភសតែតាងមក។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 4 OF 6

សមយក នងរកសាទកសមរាបកណតមរារបសអនក

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

ការយមបើមបាសយលខសនតែសខសងគម (SSN)អនកតដលដកពាកយសអតថមបយោជន CalFresh មតរវដេលយលខ SSN (មបសនយបើពកយេរាន) ឬបងាហ ញថា ពកយេធាលេ បបានដកពាកយសយលខ SSN (ដចជា លខតយចញពការរោលយសនតែសខសងគម)។ យោនធអាចបដយសធអតថមបយោជន CalFresh សមរាបអនក ឬសរាជកណរាន កថនមេរសាររបសអនកតដលមនបានតែលឱយយយើងនវយលខ SSN បាន។ បេគលមយចននមនចាបាច តែលយលខ SSN យដើមបទទលបានជនយយទ ដចជា ជនរងយមគាះថនការរយលាភបពានកនងមេរសារ សាកសេយៅកនងការយចាទមបកានកនងយរឿងមពហមទណឌ នងជនរងយមគាះយដយការជញដរ។

ការយចញឱយហសកមមតយនះរាននយថា អនកបានទទលអតថមបយោជន CalFresh យមចើនជាងអតថមបយោជនតដលអនករាន។ អនកមតរវតតសងអតថមបយោជនយនះមកវញ យបើយទាះបជាយោនធរានកហស ឬមបសនយបើវាមនតមនយធវើយ�ើងយដយយចតនាយទ។ លមបយោជនរបសអនកអាចនងបនថយ ឬបញឈប។ យលខ SSN របសអនក អាចមតរវបានយមបើយដើមបមបមលចននថនអតថមបយោជនតដលបានជពាក (តាមរយៈតលាការ) ភាន កងារទារបណលយសេងយទៀត ឬវធានការទារបណលរបសរដឋា ភបាលសហពន។

ការរយការណមេរសារទាងអសតដលទទលបានអតថមបយោជន CalFesh មតរវតតរយការណអពការផលេ សបដេរនានា។ យោនធរបសអនកនងមបាបអពការផលេ សបតែរអវតដលមតរវរយការណ រយបៀបរយការណ នងយពលយវលាតដលមតរវរយការណអពការផលេ សបតែរទាងយនាះ។ ការខកោនមនបានរយការណអពការផលេ សបដេរអាចយធវើឱយអតថមបយោជន CalFresh របសអនកមតរវបានបនថយ ឬបញឈបតតមតែង។ អនកកអាចរយការណបានងតដរ មបសនយបើរានអវយកើតយ�ើងតដលអាចបយងកាើនអតថយបយោជនរបសអនក ដចជា ការទទលបានមបាកចណលតច។

ការយបើកសវនាការរដឋាអនករានសទឱយយបើកសវនាការរដឋា មបសនយបើអនកមនយលមសបនងការចាតវធានការណមយ តដលទាកទងនងការដកពាកយសរបសអនក ឬអតថមបយោជនតដលកពងរានរបសអនក។ អនកអាចយសនើសឱយយបើកសវនាការរដឋាយៅកនងរយៈយពល 90 ថងៃចាបពថងៃចាតវធានការរបសយោនធបាន យហើយអនកមតរវតតមបាបពមលយហតតដលអនកចងឱយយបើកសវនាការ។ យសចកតែជនដណងអពការយលមពម ឬ បដយសធតដលអនកទទលបានពយោនធ នងរានពតរានអពរយបៀបយសនើសឱយយបើកសវនាការរដឋា។ មបសនយបើអនកយសនើសឱយយបើកសវនាការយៅមនយពលរានការចាតវធានការ អនកអាចរកសាអតថមបយោជន CalFresh របសអនកដចមន រហតដលរានការសយមមចយសចកតែ។

យសចកដេតលេការសដេពកាមនយរ ើសយអើង៖ យោងតាមចបាបសតែសទជនសវលរបសសហពន នងយគាលនយោបាយ នងបទបបញញាតតែសដេពសទជនសវលរបសមកសងកសកមមសហរដឋាអាយមរក ភាន កងារ មននតែ នងបេគលក នងសាថ នបន តដលចលរម ឬមតរតពនតយកមមវធ USDA មតរវបានហាមឃាតចយពាះការយរ ើសយអើង យដយសារជាតសាសន ពណសមបរ យដើមកយណើ តជាត យភទ សាសនា ពការភាព អាយ ននាន រការនយោបាយ ឬការផច ញផច រ ឬការសងសកចយពាះសកមមភាពថនការយមបើសទជនសវលមនៗយៅកនងកមមវធណមយ ឬសកមមភាពតដលយធវើយ�ើង ឬដេលមលនធយដយ USDA។

ជនពការតដលមតរវការមយធយាបាយមបាមសយទាកទងយសេងយទៀតយដើមបទទលបានពតរានអពកមមវធ (ឧទាហរណ៖ អកសេរសមរាបជនពការតភនក ការយបាះពមពធៗ ការតសតសយ�ង ភាសាសញញា អាយមរក។ ល។) មតរវទាកទងទភាន កងារ (រដឋា ឬកនងមលដឋា ន) តដលពកយេដកពាកយសអតថមបយោជន។ បេគលតដលលេង សាដេ បមនសវឮ ឬមនអាចនោយបាន អាចទាកទងមក USDA តាមរយៈយសវាបញនតសហពន យៅយលខ (800) 877-8339 បាន។ បតនថមពយនះ ពតរានអពកមមវធអាចរកបានជាភាសាយសេងយទៀតយមរៅពភាសាអងយេលេស។

យដើមបដកពាកយបណដេ ងចយពាះកមមវធអពការយរ ើសយអើង សមបយពញសណតបបបទថនពាកយបណដេ ងចយពាះកមមវធអពការយរ ើសយអើងរបស USDA (AD 3027) តដលអាចរកបានយៅយលើបណដេ ញអនយធើណតយៅ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html នងយៅការោលយ USDA ណមយ ឬទាកទងអនកសមមបសមមរលសទជនសវលរបសយោនធរបសអនក ឬសរយសរលខតបញច នយៅ USDA យហើយសរយសរចលកនងលខតនវពតរានទាងអសតដលបានយសនើសយៅកនងទមមងតបបបទ ឬសរយសរលខតយៅកានមកសងយសវាសងគមកចចរដឋា California (CDSS) តដលរានអាសយដឋា នយៅោងយមកាម។ យដើមបយសនើសចបាបចមលេងថនសណតបបបទបណដេ ងយនះ សមទរសពទាយៅកាន (866) 632-9992។ សមបញនទមមងតបបបទ ឬលខតតដលបានបយពញរបសអនកយៅ USDA តាម៖

(1) ថមបសណយ៖ U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W. Washington D.C. 20250-9410

CDSSCivil Rights BureauP.O.BOX 944243, M.S. 8-16-70Sacramento, CA 94244-24301-866-741-6241 (Toll Free)

(2) ទរសារ៖ (202) 690-7442; ឬ

(3) អតមល៖ program.intake@usda.gov

សាថ បនយនះ េជាសាថ បនតែលឱកាសយសមើគាន ។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 5 OF 6

សមយក នងរកសាទកសមរាបកណតមរារបសអនក

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

ការមតរតពនតយសណយរឿងយ�ើងវញសណយរឿងរបសអនកអាចមតរវបានយមជើសយរ ើសសមរាបការពនតយបតនថមយទៀត យដើមបធានាថា សទទទលរបសអនកមតរវបានេណនាបានោា ងមតមមតរវ។ អនកមតរវតតសហការោា ងយពញយលញជាមយនងបេគលកយោនធ រដឋា ឬសហពន យៅកនងការយសើបអយងកាត ឬការពនតយយ�ើងវញណមយ ដចជា ការមតរតពនតយយ�ើងវញនវការមេបមេងេណភាព។ ការខកោនកនងការសហការកនងពនតយយ�ើងវញទាងយនះ អាចយធវើឱយបាតបងអតថមបយោជនរបសអនក។

វធានសតែពការងារសមរាប CalFreshយោនធនងចាតតាងអនកយៅកមមវធការងារមយ។ ពកយេនងមបាបអនក ថាយតើវាជាការងារសមមេចតតែ ឬអនកមតរវតតយធវើយៅកនងកមមវធកាងារយនះ មបសនយបើអនករានការងារចាបាច យហើយអនកមនបានយធវើការងារយនះយទ យនាះអតថមបយោជនរបសអនកនងមតរវកាតបនថយ ឬបញឈប។ អនកនងមនរានសទទទលបាន CalFresh យទ មបសនយបើអនកយទើបតតលាឈបពការងារយដយគាម នមលយហតសមរមយ។

ការយមបើមបាសកាត EBTអតថមបយោជនណមយតដលយកយចញពេណនរបសអនក យៅមនយពលតដលអនក សរាជកមេរសារដថទយទៀត ឬអនកតណងតដលរានសទទារបសអនក រយការណថា កាត EBT ឬយលខ PIN បានបាត ឬមតរវបានយចារលច នង មន មតរវសងយ�ើយ។

ការយមបើមបាសណមយនវកាត EBT យដយអនក សរាជកមេរសាររបសអនក អនកតណងតដលរានសទរបសអនក ឬនរណរាន កតដលអនកបានឱយកាត EBT នងយលខ PIN ដលយេយដយសមមេចតតែ នងមតរវបានចាតទកថាបានអនញញា តពអនក យហើយអតថមបយោជននានាតដលបានយកយចញពេណនរបសអនកនង មន មតរវបានសងយ�ើង។

មបសនយបើអនកមនបានរយការណថា នរណរាន កតដលអនកមនចងឱយយមបើអតថមបយោជនរបសអនក រានយលខ PIN របសអនក យហើយអនកមនបានបតែរយលខ PIN របសអនកយទ យនាះអតថមបយោជននានាតដលបានយមបើមបាស នង មន មតរវបានសងយ�ើយ។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PROGRAM RULES PAGE 6 OF 6

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

សរាគ ល

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 1 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

សមយមបើមបាសទកពណយ ម ឬយខៀវ ពយមពាះវាងាយមសរលអាន នងងាយមសរលតចមលេង។ សមយបាះពមពចយមលេើយរបសអនក។ មបសនយបើអនកមតរវការចយនាលេ ះបតនថមកនងការយលេើយសណរ សមយមបើទពរទ 10 តនក "ចយនាលេ ះសមរាបសរយសរបតនថម" យហើយភាបសនលេកបតនថមថនមកដស មបសនយបើអនកមតរវការដេលពតរាន។ សមកណតឱយចបាសនវសណរតដលអនកកពងយលេើយយៅកនងចយនាលេ ះបតនថម ឬយលើសនលេកមកដសបតនថម។

1. ពតរានរបសអនកដកពាកយស

យ ម ះ (នាមខលេន កណតែ ល មតកល) យ ម ះយសេងយទៀត (យ ម ះយដើម យ ម ះយៅយមរៅ ។ល។) យលខសនដេសខសងគម (មបសនយបើរាន នងកពងដកពាក

យសអតថមបយោជន)

អាសយដឋា នទាះ ឬលេវយៅទាះរបសអនក ទមករង រដឋា ហសេបកដ

អាសយដឋា នយើសបមត (មបសនយបើខសពអាសយដឋា នោងយលើ) ទមករង រដឋា ហសេបកដ

ការតែលសទកនងការទនាកទនងសមដេលឱយយោនធនវពតរានទនាកទនងជាកលាកបតយដើមបទាកទងអនក។ ការតែលយនះនងជយ�អនកយៅកនងដយណើ រការដកពាកយសរបសអនក។ យដយការដេលពតរានរបសអនកយៅោងយមកាម អនកបានតែលសទឱយយោនធទាកទងអនកតាមទរសពទា អតមល យើសបមត ឬអតថបទ ឬយើសារតាមទរសពទា ពាកពននងការដកពាកយសរបសអនក។

ទរសពទាយៅទាះ ទរសពទាថដ សមេសកនងមបអបយដើមបយមើលអតថបទ¨

ការងារ/យសេងយទៀត/សារតាមទរសពទា អាសយដឋា នអតមល

យតើអនកជាអនកគាម នទលយៅតមនយទ? ¨ តមន ¨ យទ មបសន តមនសមមបាបឱយយោនធបានដងភាលេ មៗ មបសនយបើអនកគាម នទាះសតមបង ដយចនះពកយេអាចតសវងរកអាសយដខ នសមរាបយមបើកនងពាកយយសនើសរបសអនក យហើយអាចទទលបានការជនដណងពយោនធអពសណយរឿងរបសអនក។

យតើភាសាអវតដលអនកចងអាន (មបសនយបើមនតមនអងយេលេស)?

យតើភាសាអវតដលអនកចងនោយ (មបសនយបើមនតមនអងយេលេស)?

យោនធនងដេលអនកបកតមបឱយអនកយដយមនេតថលេ។ មបសនយបើអនកលេង ឬពបាកកនងការសាដេ បសមេសេនសយៅទយនះ ¨(សមេសមយ)

យតើអនករានពការភាព យហើយមតរវការជនយកនងការយសនើសយទ? ¨ តមន ¨ យទ

យតើអនកចាបអារមមណចងយសនើស Medi-Cal យទ? មបសនយបើអនកយលេើយ តមន យោនធនងយមបើចយមលេើយរបសអនកយដើមបកណតថាអនកអាចទទលបាន Medi-Cal ឬយទ។ ¨ តមន ¨ យទ

យតើចណលសរបរបសមេរសារអនកតចជាង 150$ យហើយសាចមបាកកនងថដ ឬយៅកនងេណនចរនដេ ឬេណនសនសេយសមើនង $100 ឬតចជាងយនះតមនយទ? ¨ តមន ¨ យទ

យតើចណលសរបបញលគាន នងសាចមបាកកនងថដ ឬកនងេណនចរនដេ ឬេណនសនសេរបសអនក តចជាងតថមលេសរបបញច លគាន ថនថលេជល មបាកកមច នងយសវានានាតមនយទ? ¨ តមន ¨ យទ

យតើមេរសាររបសអនកជា អនកបយមមើការងារកនងកសដឋា នយដយចណកមសរក/តាមរដវ ជាមយធនធានមនយលើសព $100 តមនយទ យហើយយតើមបាកចណលរបសអនកមនយកើនយ�ើង ឬអនកនងមនទទលបានយមចើនជាង $25 យៅកនង 10 ថងៃបនាទា បតមនយទ? ¨ តមន ¨ យទ

ខ យលថាតាមការចះហតថយលោយលើពាកយសយៅយមកាមការពនយថនការភតកហក (បយងកាើតការតលេងបញកមនពត) ថា៖

•  ខ បានអាន ឬយេបានអានឲយខ នវពតរានយៅកនងការដកពាកយយនះ យហើយចយមលេើយរបសខ ចយពាះសណរយៅកនងពាកយសយនះ។

•  ចយមលេើយរបសខចយពាះសណរេពត នងសពវមេបតាមការយលដងលបតរបសខ។

•  ចយមលេើយតដលខ អាចតែលសមរាបដយណើ រពាកយសរបសខ នងជាការពត នងសពវមេបតាមការយលដងលបតរបសខ ។

•  ខបានអាន ឬបានសាដេ ប យហើយខ យលនងមពមយពៀងយៅតាមសទ នងទនលខសមតរវ (ចបាបកមមវធទពរទ 1) សមរាបកមមវធ CalFresh។

•  ខ បានអាន ឬបានសាដេ បពចបាបកមមវធ នងការដកយទាសរបស CalFresh (ចបាបកមមវធទពរទ 2)។

•  ខយលថាការតែលជនការតលេងបញកខស ឬយធវើឲយយលខស ឬការតលេងខសពការពត ការលាកបាង ឬមនមពមតែលការពតយដើមបបយងកាើតភាពរានសទសមរាប CalFresh េជាការតកលេងបនលេ។ ការតកលេងបនលេអាចបងកាជាបទយលមើសមពហមទណឌ តដលខ អាចមតរវបានយេបដេង នង/ឬខ អាចមតរវបានហាមឃាតមយរយៈយពល (ឬមយជវត) ពការទទលអតថមបយោជន CalFresh។

•  ខ យលថាយលខសវតថភាពសងគម ឬសាថ នភាពអយនាតែ មបយវសនសមរាបសរាជកមេរសារតដលដកពាកយសអតថមបយោជនអាចមតរវបានតចករតលកជាមយនងភាន កងាររដឋា ភបាលសមមសបតដលតម រវយដយចបាបសហពន។

ហតថយលោអនកដកពាកយ (ឬសរាជកមេរសារជាមនសសេយពញវយ ឬតណង/អាណពយាបាលតដលបានអនញញា ត) កាលបរយចទ

*មបសនយបើអនករានតណងតដលរានសទទា សមបយពញសណរទ 2 យៅទពរបនាទា ប។

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 2 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

2. អនកតណងតដលបានអនញញា ត៖

អនកអាចអនញញា តឱយនរណរាន កអាយចាបព 18 ឆាន យមចើនឬជាងយនះយដើមបជយ�ដលមេរសាររបសអនកជាមយអតថមបយោជន CalFresh របសអនក។ មនសសេរាន កយនះកអាចនោយសមរាបអនកយៅយពលសរាភា សន ជយ�អនកបយពញទមមងតបបបទ ទញទនញសមរាបអនក នងរយការណពការផលេ សបតែរសមរាបអនក។ អនកនងចាបាចមតរវសងវញរលអតថមបយោជនណមយ តដលអនកអាចទទលបានយដយមច�យដយសារតតពតរានតដលមនសសេរាន កយនះបានតែលនវយោនធ នងរលអតថមបយោជនណមយតដលអនកមនចងឱយពកយេចណយយពលនងមនមតរវបានជនស។ មបសនយបើអនកេជាអនកតណងតដលរានការអនញញា តរាន ក អនកនងមតរវតែលឱយយោនធនវសកខភាពថនអតតែសញញា ណសមរាបខលេនអនកនងយបកខជន។

យតើអនកចងដកយ ម ះនរណរាន កឱយជយ�អនកជាមយនងសណយរឿង CalFresh របសអនកឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ តមនសមបយពញតនកោងយមកាមយនះ៖

យ ម ះអនកតណងតដលបានអនញញា ត៖ យលខទរសពទាអនកតណងតដលបានអនញញា ត៖

យតើអនកចងដកយ ម ះនរណរាន កយដើមបទទលបាន នងការចណយអតថមបយោជន CalFresh សមរាបមេរសាររបសអនកឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើ តមនសមបយពញតនកោងយមកាមយនះ៖យ ម ះ៖ យលខទរសពទា៖

អាសយដឋា ន៖ ទមករង រដឋា យលខសបខដ

3. ជាតសាសន/ជាតពនពតរានជាតសាសន នងជាតពនរានជយមមើស។ វាមតរវបានយសនើយដើមបធានាថាអតថមបយោជនមតរវបានដេលយដយគាម នេតពជាតសាសន ពណសមបរ ឬយដើមកយណើ ត។ ចយមលេើយរបសអនកនងមនបាះពាលសទទទល ឬចននអតថមបយោជនរបសអនកយ�ើយ។ ពនតយចណចទាងអសតដលអនវតតែចយពាះអនក។ ចបាបបានតចងថាយោនធមតរវកតមតាមករមជាតពន ជាតសាសន។

¨ េសមបអបយនះ មបសនយបើអនកមនចង ដេលយោនធនវពតរានអពជាតសាសន នងជាតពនរបសអនក។ មបសនយបើមនយធវើដយចនះយទ យោនធនងចលយមបើពតរានយនះសមរាបសថតសទសវលតតបាយណណ ះ។

ជាតពន

យតើអនកជាជនជាតយអសបាានក ឬឡាទន? (សមេសមយ)

¨ តមន ¨ យទ

មបសនយបើអនកជាជនជាតយដើមយអសបាានក ឬឡាទន សមពចារណ៖¨ ជនជាតមកសក ¨ ជនជាតបាតរក ¨ ជនជាតេយបា

¨ យសេងៗ

ជាតសាសន/ជាតពនយដើម

¨ ពណស ¨ ជនជាតយដើមឥណឌ អាយមរក ឬអាឡាស ¨ អាយមរកតសបកយ ម ឬអានហវក ¨ យសេងយទៀត ឬចមមរះ

¨ អាស (មបសនយបើេស សមយមជើសយរ ើសដចោងយមកាម)៖

¨ ជនជាតហវលពន ¨ ចន ¨ ជបាន ¨ តខមរ ¨ កយរ ា ¨ យវៀតណម ¨ ឥណឌ អាស ¨ ឡាវ

¨ អាសដថទ (បញក)

¨ ជនជាតយដើមហាថវ ា ឬយកាះបាា សហវកយសេងយទៀត (មបសនយបើេស សមយមជើសយរ ើសដចោងយមកាម)៖ ¨ ជនជាតយដើមហាថវ ា

¨ ហាកា ម ឬឆាមារ ា ¨ សាយ ា

4. យោងសរាភា សនអនក ឬសរាជកជាមនសសេយពញវយរាន កយសេងយទៀតកនងមេរសាររបសអនកនងមតរវសរាភា សនជាមយយសានធយដើមបពភាកសាអពពាកយសរបសអនក នងទទលអតថមបយោជន CalFresh ។ ជាទយៅ ការសរាភា សនសមរាប CalFresh េយធវើតាមទរសពទា ទាលតតអនកសរាភា សនយៅយពលដេលពាកយសរបសអនកយៅយោនធយដយផទា ល ឬចងសរាភា សនយដយផទា ល។ ការសរាភា សនយដយផទា លនងយធវើយ�ើងកនងអ�ងយពលយរាា ងយធវើការធមមតារបសយោនធតតបាយណណ ះ។

¨ សមេសមបអប មបសនយបើអនកចងសរាភា សនយដយផទា ល។

¨ សមេសមបអប មបសនយបើអនកមតរវការណតជបមដេងយទៀតយដយសារពការភាព។

េសមបអបោងយមកាមសមរាបថងៃ នងយពលយវលាតដលអនកចងសរាភា សន៖

ថងៃ៖ ¨ ថងៃយនះ ¨ ថងៃទយនរយមកាយយទៀត ¨ ថងៃណកបាន ¨ ថងៃចនទា ¨ ថងៃអងាគ រ ¨ ថងៃពធ ¨ ថងៃមពហសបត ¨ ថងៃសមក

យរាា ង៖ ¨ មពកមពលម ¨ មពក ¨ ថងៃ ¨ លាងៃ ច ¨ យពលណកបាន

5. កមមវធយសេងយទៀតយតើអនក ឬអនកណរាន កកនងមេរសាររបសអនកធាលេ បទទលការគាមទសាធារណៈ (ជនយបយណដេ ះអាសននសមរាប Needy Families, Medicaid, កមមវធគាមទអាហារបតថមភាបតនថម [CalFresh] ជនយទយៅ (General Assistance, GA)/ការសយនងាគ ះទយៅ (General Relief, GR) ល។ល)? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

មបសនយបើ មពម, អនកណ? យៅឯណ (យោនធ/រដឋា)?

មបសនយបើ មពម, អនកណ? យៅឯណ (យោនធ/រដឋា)?

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 3 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

6a. ពតរានរបសមេរសារ

បយពញពតរានោងយមកាមសមរាបសរាជកទាងអសយៅកនងទាះតដលអនកទញ នងយរៀបចអាហារជាមយ រមទាងអនក។ មបសនយបើដកពាកយសមនតមនជាពលរដឋា សមបយពញសណរ 6b នង 6c ។ មបសនយបើអតយទ សមយៅសណរ 6d ។

យលខសនតែសខសងគមរានជយមមើសសមរាបសរាជកតដលមនដកពាកយសអតថមបយោជន។ អនកមតរវយលេើយសណរោងយមកាមសមរាបបេគលនមយៗតដលដកពាកយសអតថមបយោជន។

ដកពាកយសអតថមបយោជន

(✓ េស មពមឬមនមពម)យ ម ះ (នាម មតកល)

យតើរាន កយនាះរានទនាកទនងអវជាមយអនក?

ថងៃតខឆាន កយណើ តយភទ

(មបរស ឬ មស)

ពលរដឋាអាយមរក ឬសញត (✓ េស តមន ឬមនតមន) មបសនយបើអត

បយពញសណរ 6b ោងយមកាម

យលខសនតែសខសងគម

¨ តមន ¨ យទ ខលេនឯង ¨ តមន ¨ យទ

¨ តមន ¨ យទ ¨ តមន ¨ យទ

¨ តមន ¨ យទ ¨ តមន ¨ យទ

¨ តមន ¨ យទ ¨ តមន ¨ យទ

¨ តមន ¨ យទ ¨ តមន ¨ យទ

សមយរៀបរបយ ម ះអនកតដលរសយៅជាមយអនកតដលមនទញ ឬយរៀបចអាហារជាមយអនក៖

យ ម ះ យ ម ះ

យ ម ះ យ ម ះ

6b. ពតរានសមរាបមនតមនជាពលរដឋា - បយពញសមរាបកនងសណរ 6a ោងយលើតដលមនតមនជាពលរដឋា នងដកពាកយសជនយ។

យ ម ះកាលបរយចមកសហរដឋាអាយមរក (មបសនយបើដង)

ដេលពតរានដចោងយមកាម (មបសនយបើដង)៖ យលខលខតលេងតដន យលខចះយ ម ះជនបរយទស ល។ល

មតរវបានធានា? (✓ េស តមន ឬមនតមន)

មបសនយបើតមនបយពញសណរ 6c ោងយមកាម៖

មបយភទឯកសារ៖យលខឯកសារ៖ ¨ តមន ¨ យទ

មបយភទឯកសារ៖យលខឯកសារ៖ ¨ តមន ¨ យទ

មបយភទឯកសារ៖យលខឯកសារ៖ ¨ តមន ¨ យទ

(សមេសមយ))

យតើរានអនកណយដលរានយ ម ះោងយលើរានអាយោា ងតច 10 ឆាន យទ (40 quarters) ថនមបវតតែការងារ ឬបយមមើយោធាកនងសហរដឋាអាយមរក? មបសនយបើរាន

អនកណ?¨ តមន ¨ យទ

យតើរានអនកណតដលរានយ ម ះោងយលើរាន ឬបានដកពាកយស ឬយតើពកយេរានេយមរាងដកពាកយស T-Visa, U-Visa ឬ VAWA ឬយទ?

មបសនយបើរាន អនកណ?¨ តមន ¨ យទ

6c. ពតរានសមរាបមនតមនជាពលរដឋា - បយពញសមរាបកនងសណរ 6b ោងយលើតដលជាមនតមនជាពលរដឋាតដលបានមតរវបានធានា នងដកពាកយសជនយ។យតើអនកធានាបានចះហតថយលោ I-864 ឬយទ? ¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើតមន សលយលេើយសណរតដលយៅសល។ មបសនយបើអនកធានាចះហតថយលោ I-134 បនាទា បមលករលងសណរ។

យតើអនកធានាជយ�ជាមបាកបានយទៀងទាតឬយទ? ¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើមពម ថលេបានាម ន? $

យតើអនកធានាជយ�បញហ ោងយមកាមយទៀងទាតឬយទ (េសចយមលេើយតដលមតរវ)?

¨ ជល ¨ សយមលេៀកបពាក ¨ អាហារ ¨ យសេងយទៀត

យ ម ះអនកធានា យតើមតរវធានាអនកណ? យលខទរសពទាអនកធានា

យ ម ះអនកធានា យតើមតរវធានាអនកណ? យលខទរសពទាអនកធានា

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 4 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

6d. សសសេយតើរាននរណរាន កតដលកពងដកពាកយសអតថមបយោជន រមទាងអនកកពងយរៀនយៅមហាវទយាលយ ឬសាលាបណតែ ះបណតែ លវជាជវៈឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ យទ សមរលងយៅសណរបនាទា ប។

យ ម ះបេគល យ ម ះសាលា/ហវកហវន សាថ នភាពចះយ ម ះ (✓ េសមយ) យតើពកយេយធវើការយទ?

¨ ពាកកណតែ លយពល ឬយមចើនជាងយនះ¨ តចជាងពាកកណតែ លយរាា ងចនន៖________

យរាា ងការងារមធយមកនងមយសបាដេ ហ៖______

¨ ពាកកណតែ លយពល ឬយមចើនជាងយនះ¨ តចជាងពាកកណតែ លយរាា ងចនន៖________

យរាា ងការងារមធយមកនងមយសបាដេ ហ៖______

6e. យតើរានកនចញច មរសយៅកនងទាះរបសអនកយទ? ¨ តមន ¨ យទ យបើរាន អនកណ?សមយលេើយសណរោងយមកាមអពកករារ៖

យតើកនយនាះមតរវបានដកយៅកនងទាះរបសអនកយៅយមកាមបញពងពាករបសតលាការឬ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

យតើអនកចងឱយកនចញច មរបបញច លកនងសណយរឿង CalFresh ឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ មពម មបាកចណលពការតទាកនចញច មតដលអនកទទលនងមតរវចាតទកជាមបាកចណលតដលមនបានរក។ មបសនយបើ មនមពម មបាកចណលពការតទាកនចញច មនងមនមតរវចាតទកជាមបាកចណលតដលមនបានរកយ�ើយ។

7. មបាកចណលតដលមនបានរកយតើអនក ឬអនកណរាន កតដលអនកទញ នងយរៀបចអាហារជាមយរានមបាកចណលតដលមនតមនបានពការងារឬយទ (មនបានរក)?(សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ មនរានសមរលងយៅសណរបនាទា ប។

ពនតយមបាកចណលតដលមនបានរកមេបមបយភទទាងអសតដលអនវតតែពឧទាហរណទាងយនះ (មបតហលយសេងយទៀតតដលមនបានបញកទយនះ)៖

¨ យលខសនតែសខសងគម

¨ SSI/SSP

¨ ជនយជាសាចមបាក

¨ CalWORKs/TANF/GA/GR/CAPI

¨ បនទាប នងេណៈកមមការ (ពរាច សជលរបសអនក)

¨ យសាធននវតតែន

¨ ការគាមទកន/បដេមបពន

¨ រដឋា ភបាល/លេវតដក ពការភាព ឬ ការចលនវតតែន

¨ អតថមបយោជនអតតយទជន ឬយសាធននវតតែនយោធា

¨ ជនយតនកហរញញា វតថ (មលនធសាលា/កមច/អាហារបករណ)

¨ អយណយជាលយ

¨ ការធានារាបរងយលើភាពគាម នការងារការធានារាបរងយលើពការភាពរបសរដឋា (SDI)

¨ សណងរបសកមមករ

¨ ការឈនះយឆាន ត/តលបង

¨ ការគាមទជាមយថលេជល/អាហារ/សយមលេៀកបពាក

¨ ការធានារាបរង ឬដយណះមសាយតនកចបាប

¨ ពការពាព ឬការចលនវតតែន

¨ អតថមបយោជនយមចើន

¨ យសេងយទៀត

មនសសេទទលយកលយ? ពណ? ចននបានាម ន យតើទទលញកញាបបាណណ ? (មដេង រលសបាដេ ហ រលតខ ឬយសេង)

រពងទកថាបនតែ? (✓ េស តមន យទ)

$ ¨ តមន ¨ យទ

$ ¨ តមន ¨ យទ

$ ¨ តមន ¨ យទ

$ ¨ តមន ¨ យទ

មបសនយបើមបាកចណលយនះមនបានរពងទកថានងបនតែ សមពនយល៖

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 5 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

8. មបាកចណលតដលមនបានរកយតើអនក ឬអនកណរាន កតដលអនកទញ នងយរៀបចអាហារជាមយរានមបាកចណលពការងារឬយទ (មបាកចណលបានមកពយធវើការ)? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើមនរាន សមរលងយៅសណរទ 9។សរាគ ល៖ មបសនយបើយធវើការខលេនឯង សមបយពញសណរ 8a។សមបញកមបាកចណលមនយពល កាតពន ឬការកាតយសេងយទៀត (មបាកចណលសរប)។ឧទាហរណថនមបាកចណលតដលបានរកេ (ឧទាហរណទាងយនះអាចជាការយធវើការយពញយរាា ង បយណដេ ះអាសនន តាមរដវ ឬបណដេ ះបណដេ ល នងរានយសេងយទៀតតដលមនបានយរៀបរប)៖• ថលេឈនល • កថមមយជើងសារ • លយធប • មបាកយបៀវតសេន • ការសកសាយលើការងារ (សសសេ)

បេគលយធវើការ យ ម ះ នងអាសយដឋា នរបសបេគលក យលខទរសពទារបសបេគលក អមតាកនង

មយយរាា ង

ចននទាះជាមធយមកនងមយសបាដេ ហ

យតើបងញកញាបបាណណ ? (មបចាតខ មបចាអាទតយ

យសេងៗ)

មបាកចណលសរបបានទទលយៅតខយនះ

រពងទកថាបនតែ? (✓ េស តមន

យទ)

$ $¨ តមន¨ យទ

$ $¨ តមន¨ យទ

$ $¨ តមន¨ យទ

$ $¨ តមន¨ យទ

មបសនយបើមបាកចណលយនះមនបានរពងទកថានងបនតែ សមពនយល៖

យតើរាននរណរាន កបាតបងការងារ ផលេ សបដេរការងារ ឈបពការងារ ឬកាតបនថយយរាា ងការងារកនងរយៈយពល 60 ថងៃយមកាយយនះយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

មបសនយបើ រានអនកណ? កាលបរចទថនការបាតបង ឈប ឬផលេ សបដេរការងារ កាលបរចទទទលមបាកចងយមកាយ

មលយហត?

យតើរាននរណយធវើកដកមម ឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

មបសនយបើ រានអនកណ? ការបរចទយធវើកដកមម កាលបរចទទទលមបាកចងយមកាយ

មលយហត?

8a. ការមបកបអាជពខលេនឯងសរាជកមករមមេរសារតដលយធវើការងារខលេនឯងអាចកាតបនថយការចណយពការងារយដយខលេនឯងជាកតសដេង ឬដក 40 ភាេរយយចញពមបាកចណលយលើការងារយដយខលេនឯង។ មបសនយបើ អនកយមជើសយកការចណយជាកតសដេង អនកនងទាមទារឱយដេលភសតែតាងយោនធថនការចណយ។

បេគលយធវើការងារយដយខលេនឯងកាលបរចទពាណជកមមចាបយតែើមដយណើ រការ មបយភទថនពាណជកមម នងយ ម ះ មបាកចណ

លមបចាតខសរបការចណយយលើការងារយដយខលេនឯង

(សម ✓ េសមយ)

$ ¨ អមតាយរ 40%¨ ការចណយជាកតសដេង ដលាលេ រ _______

$ ¨ អមតាយរ 40%¨ ការចណយជាកតសដេង ដលាលេ រ _______

$ ¨ អមតាយរ 40%¨ ការចណយជាកតសដេង ដលាលេ រ _______

$ ¨ អមតាយរ 40%¨ ការចណយជាកតសដេង ដលាលេ រ _______

$ ¨ អមតាយរ 40%¨ ការចណយជាកតសដេង ដលាលេ រ _______

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 6 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

9. ការចណយយលើករារកនងបនទាកមេរសារ/ការតទាមនសសេវយជទងយតើអនក ឬនរណរាន កតដល អនកបានទញនងយរៀបចមហបអាហារយដយរានមបាកឈនលសមរាបការតទាករារ មនសសេយពញវយពការ ឬអនកពងអាមសយយសេងយទៀតដយចនះអនក ឬបេគលយសេងយទៀតអាចយៅយធវើការ សាលា បណតែ ះបណដេ ល ឬរកយមើលការងារយធវើ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ យទ សមរលងយៅសណរបនាទា ប។

នរណទទលបានការតទា? នរណដេលការថទា? (យ ម ះ នងអាសយដឋា នអនកតែលការតទា) ចននបានបង?

យតើបងជាញកញាបោា ងដចយមតែច?

(មបចាសបាដេ ហ/មបចាតខ យសេងៗយទៀត)

$

$

$

$

យតើរាននរណរាន កជយ�កនងការបងទាងអសសមរាបមករមមេរសាររបសអនក ឬរមចតណកបងយលើតថមលេតទាករារ/មនសសេវយជទងរបសអនកដចបានយរៀបរបោងយលើ? ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន បយពញោងយមកាម៖

នរណទទលបានការតទា? នរណយេជយ�បងមបាក? ចននបានបង?

យតើបងជាញកញាបោា ងដចយមតែច?

(មបចាសបាដេ ហ/មបចាតខ យសេងៗយទៀត)

$

$

10. ការទទាតកមមវធឧបតថមភាករារយតើអនក ឬនរណរាន កតដល អនកបានទញ នងយរៀបចមហបអាហារយដយរានភារកចចការមសបចបាបយដើមបបងមបាកយលើកមមវធឧបតថមភាករារ ការគាមទករារ ដចជាគាមទកមមវធឧបតថមភាករារ?¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើរាន,សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ យទ សមរលងយៅសណរបនាទា ប។

អនកណបងកមមវធឧបតថមភាករារ? យ ម ះកន (យមចើន) សមរាបអនកមតរវទទលកមមវជឧបតថមភាករារ៖ ចននបានបង?

យតើមតរវបងញកញាា បបាណណ តដរ?

(រលសបាដេ ហ/រលតខ យសេងៗ)

$

$

11. ការចណយរបសមេរសារយតើអនក ឬអនកយសេងតដលទញ នងយរៀបចមហបអាហារយដយរានទនលខសមតរវចយពាះរលការចណយរបសមេរសារ?¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើរាន,សមយលេើយសណរយនះ។មបសនយបើ យទ សមរលងយៅសណរបនាទា ប។

សរាគ ល៖ សមកបញច លចននមបាកតដលបងយដយការគាមទសាងសង ទាះ ដចជា HUD ឬតនកទ 8 ។ មបពនកយ ដេ នងមតជាក ទរសពទា ទកយភលេើង នងការមជកយកានគាម នទាះេជារងាវ នតដលបានកណត យហើយអនកមនចាបាចបយពញចននតដលជពាកយទ។

មបយភទថនការចណយ រានការចណយ ឬយទ? (សមេសមយ) យតើអនកណចណយ? ចននទកមបា

កតដលជពាក

យតើទទាតញកញាបបាណណ ?(មបចាសបាដេ ហ/មបចាតខ

យសេងៗយទៀត)

ការចណយយលើជល ឬទាះ ¨ តមន ¨ យទ $

ពន នងការធានារាបរងយលើមទពយធន (មបសនយបើេតមបាកយសេងគាន ពការជល ឬការបញ) ¨ តមន ¨ យទ $

ឧសមន យអ�ចមតរនច ឬយមបងយសេងយទៀតបានយមបើសមរាបកយ ដេ ឬយធវើឲយមតជាក ដចជា៖ អស ឬមបរបាា ន (មបសនយបើេតមបាកយសេងគាន ពការជល ឬការបញ) ¨ តមន ¨ យទ

ទរសពទា/ ទរសពទាចលត ¨ តមន ¨ យទ

ការចណយយលើទជមមកអនកគាម នទាះសតមបង ¨ តមន ¨ យទ

ទកសាត ទកសអយ សរម ¨ តមន ¨ យទ

យតើរាននរណរាន កតដលមនយៅកនងមេរសារ យហើយជយ�អនកបងមបាកសមរាបការចណយតដលបានយរៀបរបោងយលើ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ មពមមនមពមមបសនយបើមពមសមបយពញ។

យតើអនកណជយ�ចណយ? បានាម ន?

$

យតើបងញកញាបបាណណ ?

យតើមេរសាររបសអនកបានទទល ឬរពងថានងទទលការបងមបាកពកមមវធជនយមេរសារតដលរានមបាកចណលទាប (Low Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP)? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 7 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

12. ការចណយយលើការពយាបាល៖យតើអនក ឬនរណរាន កតដលអនកទញ នងយរៀបចអាហារជាមយ ជាមនសសេចាសជរ (60 ឆាន ឬចាសជាងយនះ) តដលរានការចណយពយាបាលយដយចណយមបាកពយហាយ ា ? ¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើ រានសមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ មនរានសមរលងយៅសណរបនាទា ប។សរាគ ល៖ ករយបញព បតែ មបពន ឬកនតដលបានទទលការចណយយលើអនកពងអាមសយសមរាប SSI ឬអនកទទលតដលពការ នងោវ ក។ រយបញរការចណយតដលអនករពងថារានយៅយពលអនាេត។

ការចណយពយាបាលតដលអាចអនញញា តរាន៖ (េសទាងអសយលើចណចតដលបានអនវតតែ)

¨ ការតទាពយាបាល ឬយធមញ¨ ការពយាបាលយៅមនទារយពទយ

ឬការមកពយាបាលយៅយពទយ/ការពយាបាលតទា¨ ថាន យពទយតដលយចញយវជបញ¨ បពវលាភយគាលនយោបាយធានារាបរងសខភាព

នងការពយាបាលយៅមនទារយពទយ

¨ បពវលាភ Medicare (ចតណកថលេយចញ Medi-Cal ។ល។)

¨ យធមញពាក ឧបករណជនយោងសាតែ ប នងយមេឿងជនស

¨ តទាអនកចលរមចាបាច យដយសារអាយ ជមងៃ ឬភាពទនយខសាយ

¨ ចនន នងថលេអាហារតដលតែលដលអនកចលរម

¨ ថាន តដលយចញយវជបញទញយៅតាមហាង¨ តវ ានតានងកញចកតលនតដលបានយចញយវជបញ¨ សរាភា រៈ នងឧបករណយពទយតដលបានយចញយវជ

បញ¨ ការចណយយលើយសវាសតវពាហៈ (អាហារ

ថលេយពទយសតវ។ល។)

យ ម ះមនសសេចាស/ពការ ចននថនការចណយ

យតើបងជាញកញាបោា ងបាណណ ? (រលសបាដេ ហ/រលតខ យសេងៗ)

យតើការចណយជាមបយភទអវ?

(យវជបញ មកាសយធមញពាក ចននថនអាហា

រសមរាបអនកចលរម។ល។)

យតើយេនងសងថលេចណយយវជសានសតែជនមេរសារវញតដរ ឬយទ?

(តាមរយៈយវជសានសតែ ការធានា សរាជកមេរសារ ។ល។

$មបសនយបើ រានយដយអនកណ៖

បានាម ន $

$មបសនយបើ រានយដយអនកណ៖

បានាម ន $

$មបសនយបើ រានយដយអនកណ៖

បានាម ន $

$មបសនយបើ រានយដយអនកណ៖

បានាម ន $

13. យតើអនកតដលកពងយសនើសអតថមបយោជន រមទាងអនក ទទលបានអាហារពតនកណមយថនតនកោងយមកាមយនះតដរ ឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ មនរានសមរលងយៅសណរបនាទា ប។ ឧបករណសមមរលការហបបាយរមសមរាបមនសសេចាស/ពការ

កមមវធតបងតចកអាហារមបតបតតែយដយសាថ បន បមមរងជនជាតយដើមអាយមរក

កមមវធអាហារយសេងៗ

មបសនយបើ រានអនកណ៖ កតនលេងណ?

មបសនយបើ រានអនកណ៖ កតនលេងណ?

14. យតើអនកតដលកពងយសនើសអតថមបយោជន រមទាងអនក ទទលបានអាហារពតនកណមយថនតនកោងយមកាមយនះតដរ ឬយទ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទមបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ មនរានសមរលងយៅសណរបនាទា ប។

ទជមមកសមរាបអនកគាម នទាះសតមបង

ទជមមកសមរាបនសតែរងយមគាះយដយការវាយដ

បមមរងសមរាបជនជាតយដើមអាយមរក

មជឈមណឌ លនត សមបទានយមេឿងមសវង/យមេឿងយញៀន

មនទារតកតមប/សាថ បនមពហមទណឌ (មនទារឃឃាង ឬពននាគារ)

ការយរៀបចឱយរសយៅជាមករមសមរាបអនកពការតភនក/ជនពការ

លយៅដឋា នតដលឧបតថមភាយដយសហពន

មនទារយពទយកាត/មនទារយពទយពយាបាលយរេចតតែ

មនទារយពទយ

ការតទារយៈយពលតវង ឬអគារសាន កយៅ នងតទា

យ ម ះបេគល យ ម ះសាថ បន (មណឌ ល លយៅដឋា ន អគារ។ ល។) កាលបរយចទតដលរពងថាយដះតលង (មបសនយបើរាន)

15. យតើអនក ឬនរណរាន កតដលរសយៅជាមយរានអាយ 60 ឬចាសជាងយនះ មនអាចទញអាហារ នងចមនអាហារដចយដយត�កយដយសារតតពការភាពឬ? (សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

មបសនយបើ រានអនកណ៖

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 8 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

16. ធនធានរបសមេរសារយតើអនក ឬនរណរាន កតដលអនកទញ នងយរៀបចអាហារជាមយ រានធនធានមយចនន (មបាកសទ មបាកយៅកនងធនាគារ វញញា បនបមតយើមបាក សតែក នងសញញា បណណ ។ ល។)?¨ តមន ¨ យទ មបសនយបើ រាន, សមយលេើយសណរយនះ។ មបសនយបើ មនរានសមរលងយៅសណរបនាទា ប។

ពនតយចណចទាងអសតដលអនវតតែ៖

¨ េណនធនាគារ/សហជពឥណទាន (កពងពនតយ)¨ េណនធនាគារ/សហជពឥណទាន (សនសេ)¨ មបអបយើមបាកសវតថភាព¨ សញញា បណណ សនសេ

¨ េណនទសារទកមបាក¨ មលនធយៅវញយៅមក¨ វញញា បនបមតយើមបាក (CD)¨ សាចមបាកកនងថដ

¨ សតែក¨ សញញា បណណ¨ យសេងៗ៖____________________

មបសនយបើរានេណនជាមយបេគលយសេងយទៀត សមមបាបយ ម ះយៅោងយមកាម។

សមរាបមបអបនមយៗតដលបានពនតយោងយលើ សមបយពញពតរានោងយមកាម។

យតើយៅកនងយ ម ះមយណតដលរានសរយសរធនធាន?

យតើធនធានមបយភទអវ? យតើវារានតថមលេបានាម ន? យតើធនធានយនះយៅកតនលេងណ? (របទាងយ ម ះធនាគារ ឬមករមហន តដលទកមបាក)

$

$

$

$

យតើអនក ឬនរណរាន កយៅកនងមេរសាររបសអនក ធាលេ បលក យផតែ ះបតែរ ឱយយេ ឬយទារធនធានមយ យៅរយៈយពលបតខចងយមកាយយទ?(សមេសមយ) ¨ តមន ¨ យទ

17. អតថមបយោជនជានគានយតើអនក ឬសរាជកណរាន ករបសមេរសាររបសអនកមតរវបានយចាទមបកានពបទទទលអតថមបយោជន SNAP ជានគាន (យ ម ះសហពនសមរាបកមមវធជនយមហបអាហារ តដលមតរវបានសាគ លថាជា CalFresh យៅកនងរដឋា California) យដយតកលេងបនលេ យៅកនងរដឋានានាបនាទា បពថងៃទ 22 តខកញញា ឆាន 1996? (សមេសមយ) មបសនយបើ រានអនកណ?

¨ តមន ¨ យទ

18. ការជញដរ (ការយផតែ ះបតែរ ឬការលក) អតថមបយោជនយតើអនក ឬសរាជកណរាន កថនមេរសាររបសអនកធាលេ បមតរវបានយចាទមបកានពបទជញដរ (ការយផតែ ះបតែរ ឬការលកកាត EBT យៅឱយអនកដថទ) អតថមបយោជន SNAP កនងតថមលេ 500 ដលាលេ រ ឬយមចើនជាងយនះ ចាបពយមកាយថងៃទ 22 តខកញញា ឆាន 1996 តដរយទ? (សមេសមយ) មបសនយបើ រានអនកណ?

¨ តមន ¨ យទ

19. ការជញដរអតថមបយោជនសមរាបថាន សងកាវយតើអនក ឬសរាជកណរាន កថនមេរសាររបសអនកមតរវបានយចាទមបកានពការជញដរអតថមបយោជន SNAP សមរាបថាន សងកាវបនាទា បព ថងៃទ 22 តខកញញា ឆាន 1996? (សមេសមយ) មបសនយបើ រានអនកណ?

¨ តមន ¨ យទ

20. ការជញដរអតថមបយោជនសមរាបកាយភលេើង ឬជាតទាះយតើអនក ឬសរាជកណរាន កថនមេរសាររបសអនកធាលេ បមតរវបានតែនាទា យទាសពបទយផតែ ះបតែរអតថមបយោជន SNAP យដើមបបានកាយភលេើង មគាបរយសវ ឬជាតទាះ ចាបពយមកាយថងៃទ 22 តខកញញា ឆាន 1996 តដរយទ? (សមេសមយ) មបសនយបើ រានអនកណ?

¨ តមន ¨ យទ

21. ឧមកដឋាជនយេចខលេនយតើអនក ឬសរាជកណរាន កថនមេរសាររបសអនកកពងតតលាកខលេន ឬរតយេចពសណញចបាប យដើមបយចៀសវាងការយចាទមបកាន ឃខលេន ឬចលេកពបទឧមកដឋាកមម ឬឧមកដឋាកមមយដយបានបាង។ (សមេសមយ) មបសនយបើ រានអនកណ?

¨ តមន ¨ យទ

22. ការពយរយទាសរានលកខខណឌ /ការរយលាភការយដះតលងរានលកខខណឌយតើអនក ឬសរាជកណរាន កថនមេរសាររបសអនកធាលេ បមតរវបានតលាការរកយឃើញពការរយលាភយលើការយដះតលងរានលកខខណឌ ឬការពយរយទាសរានលកខខណឌ តដរយទ? (សមេសមយ)មបសនយបើ រានអនកណ?

¨ តមន ¨ យទ

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 9 OF 10

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

កតនលេងសរយសរបតនថម

CF 285 (Cambodian) (11/16) REQUIRED FORM - SUBSTITUTES NOT PERMITTED PAGE 10 OF 10

មនមតរវបយពញយទ - សមរាបតតយោនធបាយណណ ះ(DO NOT COMPLETE - COUNTY USE ONLY)

IF THE ANSWER IS YES TO ANY OF THE QUESTIONS BELOW - EXPEDITE

Is the household’s gross income less than $150 and cash on hand, or in checking and savings accounts $100 or less? ¨ Yes ¨ No

Is the household’s combined gross income and cash on hand or on checking and savings accounts less than the combined rent/mortgage and appropriate utility allowance? ¨ Yes ¨ No

Is the household a destitute migrant/seasonal farm worker household with liquid resources not exceeding $100 and does not expect to receive more than $25 in next 10 days? ¨ Yes ¨ No

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

កតនលេងសរយសរបតនថម