Cervix Cancer Screening - speam.dk · Cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder...
Transcript of Cervix Cancer Screening - speam.dk · Cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder...
Cervix Cancer Screening
Dækningsgrad og deltagerprocent
i Danmark, Sverige og England
Rikke Simonsen og Morten Krause Nielsen
Forskningsopgave Hold 11
2010-2011
2
Baggrund
CERVIX CANCER
Cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder på verdensplan med estimeret
sygdomsincidens på 471.000 tilfælde og estimeret mortalitet på 233.000 kvinder år 2000.
Omkring 80% af tilfældene er i udviklingslande, hvor den i mange områder er den hyppigste
cancerform hos kvinder, ca. 15% af nye cancertilfælde.
De højeste aldersstandardiserede incidensrater på 20-30/100.000 findes i udviklingslande i
Latinamerika, Subsahara og Sub- og Sydøstasien, mod et niveau på 5-15/100.000 i udviklede
lande (1995). Denne forskel er opstået i kølvandet på indførelse af screeningsprogrammer,
f.eks. var incidensraten 38/100.000 i USA i 1959, 38/100.000 i Hamborg i 1960–62 og
28,3/100.000 I Danmark i 1953–57. Således anslås cervix cancer i 2000 at være den 6.
hyppigste kræftform hos kvinder i den udviklede del af verden, og her at udgøre 4% af
nyopstået cancer hos kvinder (1).
Et stort antal epidemiologiske studier har vist incidensassociation med klassiske demografiske
variabler som alder, socialklasse, ægteskabsstatus, etnicitet, religion og erhverv.
I lande uden screening ses en brat incidensstigning i 30-40 årsalderen, hurtigt herefter et
maksimum og derefter et relativt hurtigt fald. Der er ligeledes observeret
fødselskohortevariationer i aldersprofilen, der peger på temporalt varierende eksposition for et
kausativt agens. Aldersincidensprofilen er vist at være kraftigt påvirkelig af
screeningsaktivitet.
Kvinder med lavere socioøkonomisk status, defineret ved indkomst, uddannelsesniveau og
boligtype, er vist at have højere risiko for såvel cervix cancer som HPV-infektion, og lavere
deltagelse i cervix cancer screeningsprogrammer.
Cølibat og i mindre grad monogami er vist at være associeret til reduceret incidens af cervix
cancer. Associationen mellem etnicitet og religion og varierende forekomst af cervix cancer i
samme geografiske områder synes at være udtryk for forskelle i socioøkonomi og seksual- og
ægteskabspraksis.
Også eksposition for tobaksrygning og opløsningsmidler, ligesom forskellige erhverv (udover
prostitution!), er vist associeret til øget forekomst af cervix cancer, og en kemisk
miljøkomponent som medfører øget susceptibilitet til cancerudvikling, analogt med andre
kræftformer, er sandsynlig (1).
Case-control studier har vist en konsistent association mellem risiko for udvikling af cervix
cancer og tidlig seksuel debut og stigende antal seksualpartnere hos såvel kvinden som hendes
partner (således er kvindelig monogami ikke per se beskyttende). Efter fundet af HPV-virus
som kausativ agens, må det antages, at den observerede association med klassiske
demografiske variabler er udtryk for risiko for seksuel eksposition for HPV og forskelle i
deltagelse i screening (1).
Björn Strander, medlem af det svenske gynækologiske selskabs styregruppe for cervix cancer
screening, konkluderer i sin disputats 2008:
"The dominating risk factors for acquiring cervical cancer are lack of screening and infection
with high risk human papillomavirus (hrHPV), particularly HPV16. The strength of
association with hrHPV is the strongest observed for any carcinogen. In case control or cohort
studies odds ratios/relative risks are in the magnitude >50. The exposure of inadequate
screening has typically RR/OR of 3-10 depending on populations, available data and
thresholds. All other risk factors found have considerable less influence." (2).
3
Identifikationen af onkogene HPV som en determinerende ætiologisk faktor i udviklingen af
cervix cancer og den påfølgende udvikling af polyvalente HPV-vacciner har åbnet potentialet
for primær prævention af sygdommen i fremtiden. Imidlertid er de nuværende vacciner ikke
dækkende for alle onkogene HPV-virus, ligesom vaccinationsprogrammer næppe vil opnå
herd immunity på globalt plan i forudsigelig fremtid.
Aktuelt og formentlig i dekader fremover er sekundær prævention ved organiseret cervix
cancer screening af central betydning for at holde sygdommen under kontrol.
CERVIX CANCER SCREENING
Screening for livmoderhalskræft har til formål at nedsætte forekomst og dødelighed ved at
opspore og behandle sygdommens forstadier, inden de eventuelt udvikler sig til kræft (3).
Organiserede cytologiske screeningsprogrammer blev introduceret i Europa og USA i
1960erne og 1970erne uden forudgående evidens for effektivitet fra randomiserede
prospektive kliniske undersøgelser. Imidlertid har data for sygdomsincidens og
screeningsaktivitet i organiserede programmer påvist en tydelig tidskorrelation og
overbevisende evidens for at organiseret cervix cancer screening ved identifikation og
påfølgende behandling af præinvasive læsioner kan forebygge en stor del af invasiv cervix
cancer sygdom (1) (4) (5) (6).
Ved regelmæssig screening hvert tredje år reduceres risikoen for, at kvinden udvikler kræft
med 80-90 procent (7). Risikoen for at dø af sygdommen reduceres med 90-95 procent (7)
(8). I de år man har screenet for livmoderhalskræft i Danmark, er antallet af diagnosticerede
tilfælde således faldet markant (7). Hovedparten af de nye tilfælde af livmoderhalskræft
findes hos de kvinder, der ikke bliver screenet (7) .
Det er dokumenteret, at organiserede screeningsprogrammer er mere effektive end
opportunistisk screening mht. dækningsgrad i målgruppen og prævention af cervix cancer, og
at de giver øget lighed i adgang og har lavere økonomiske omkostninger (4).
Screening er en systematisk tilbudt selektionsproces, hvis målgruppe er en population af
individer, der ikke selv har søgt lægehjælp i denne anledning. Selv hvis selve
screeningsproceduren er ufarlig, som cervixcytologisk prøvetagning, rejser den etiske
problemstillinger. Screeningsproceduren kan give anledning til ulejlighed, omkostninger og
ubehag for patienten, kan forårsage bekymring og sygdomsfrygt i målgruppen, og lægger
beslag på sundhedsvæsenets ressourcer. Diagnostisk og terapeutisk opfølgning af positive
screeningsresultater (også falsk positive!) kan involvere mulig skade på den enkelte patient,
f.eks. nedsat reproduktionsevne efter keglesnit. Der påhviler derfor sundhedsvæsenet en etisk
forpligtelse til stadig kvalitetsudvikling og -vurdering af screeningsprogrammer (1) (3).
Et effektivt cervix cancer screeningsprogram involverer talrige faktorer (1) (2):
Identifikation af målgruppen ved integration af personhenførbare og opdaterede
oplysninger om prøvetagning, cytopatologisk resultat og diagnostisk og terapeutisk
aktivitet.
Lokalisation og indkaldelse af målgruppen ved opdaterede person- og
adresseoplysninger.
4
Motivation af målgruppen til at reagere på den af sundhedsvæsenet initierede kontakt
ved oplysning både på individ- og populationsniveau.
Let patienttilgængelighed til den praktiske procedure.
Sikring af prøvetagningskvalitet og cytodiagnostisk kvalitet.
Sikring af diagnostisk, terapeutisk og logistisk kvalitet i opfølgningen af positive
cytologisvar.
Den sygdomspræventive effekt af screeningsprogrammer afhænger af, at en stor del af
målgruppen indgår i screeningen (1) (3) (4) (9). EU anbefaler en målsætning om 85%
dækning.
Dette er emnet for denne opgave - den centrale forudsætning for et screeningsprogram:
At der foretages systematisk og dækkende prøvetagning i målgruppen.
I Danmark er forekomsten af livmoderhalskræft højere end i de øvrige nordiske lande og i
mange europæiske lande, med godt 350 nye tilfælde årligt (7) (10). Incidensraten var i
Danmark 13,9/100.000 for 2004-2008 (11), i Sverige 9,1/100.000 og i England 8,7/100,000 i
2004 (12).
Både England og Sverige har som Danmark gennem mange år haft landsdækkende
screeningsprogrammer for livmoderhalskræft (3). Indkaldelse og selve gennemførelsen af
undersøgelserne er dog organiseret forskelligt i de tre lande.
Det er derfor interessant, om de forskellige typer af organisation har medført forskel i
henholdsvis deltagerprocent og dækningsgrad, og om dette kan forklare den højere
sygdomsincidens i Danmark.
Formål
At beskrive organiseringen af screeningsprogrammerne for livmoderhalskræft i Danmark,
Sverige og England, og sammenligne og diskutere organisering og opnåede effektmål i form
af deltagerprocenter og dækningsgrader i de tre lande.
Metoder
Denne opgave er et deskriptivt litteraturstudie med fremlæggelse af senest tilgængelige
deskriptive statistik.
LITTERATUR
Artikelsøgning på PubMed med MESH-termerne: "Uterine Cervical Neoplasms"
AND "Mass Screening" AND "Patient Participation" AND "Europe".
Google-søgning med søgeordene ”cervix cancer screening”, ”cervical cancer
screening” alene og i kombination med ”denmark”, ”danmark”, ”sweden”, ”sverige”,
”england” og påfølgende identifikation af nyeste WHO-, EU- og nationale
anbefalinger og rapporter vedr. screeningsprogrammerne for livmoderhalskræft.
5
Ud fra de fremfundne publikationer yderligere personlig mailkorrespondence med
nogle af de centrale aktører i screeningsprogrammerne i Danmark og Sverige med
henblik på de senest tilgængelige statistiske oplysninger.
Ud fra de fremfundne artikler og publikationers referencelister skimning og yderligere
læsning af udvalgte artikler efter ”sneboldprincippet” på PubMed og Google.
Der er således ikke foretaget en systematisk litteraturgennemgang.
EFFEKTMÅL
Deltagerprocenten repræsenterer de kvinder, som har reageret på invitationen til
screeningsundersøgelse og er således et mål for screeningsprogrammets processuelle
effektivitet, og indirekte, sammenholdt med dækningsprocenten, udtryk for omfanget
at opportunistisk screening udenfor programmet. Deltagerprocenten defineres af
screeningsprogrammets specifikke lay-out og findes således ikke konsistent defineret
fra land til land.
Dækningsgraden repræsenterer alle de kvinder, som har fået lavet en
celleundersøgelse indenfor det intenderede prøveinterval, men ikke nødvendigvis som
reaktion på en invitation (opportunistiske screeninger). Det kan f.eks. være kvinder,
som får lavet undersøgelsen på et andet tidspunkt – forskudt i forhold til invitationerne
– f.eks. i forbindelse med at de alligevel er hos deres læge, eller de har haft
symptomer, der giver indikation for at lave undersøgelsen.
Der er ikke foretaget statistisk analyse af de fremkomne effektmål.
Resultater
DET DANSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM
Baggrund
Danmark har i varierende omfang haft screening siden 1960erne, hvor de første amter
påbegyndte organiserede screeningsprogrammer, mens aktiviteten i andre amter var
uorganiseret og baseret på, at praktiserende læger, læger på ambulatorier og læger på
sygehusafdelinger udtog celleprøver fra livmoderhalsen hos de kvinder, der i alderen 25-55
fik foretaget en underlivsundersøgelse (3).
Fra 1969 honoreredes alment praktiserende læger overenskomstmæssigt for opportunistisk
screening og der udviklede sig således to parallelle systemer, hvilket ledte til en høj og ujævnt
fordelt prøvetagningsaktivitet - i 1983 630.000 PAP-smears i en befolkning på 5 mio.
mennesker (12).
I 1986 udarbejdede Sundhedsstyrelsen de første nationale anbefalinger vedrørende screening
for livmoderhalskræft. En landsdækkende central databaseregistrering af prøvesvar
(Patobanken) blev indført, således at opportunistisk screening blev integreret, og kun kvinder
uden registreret prøvesvar seneste 3 år blev inviteret til screening. Anbefalingerne blev kun
gradvist fulgt i amterne, og først fra 2006 udvidede de sidste amter et tidligere program rettet
mod 25-45 årige kvinder, således at alle kvinder i aldersklassen 23-59 år på landsplan blev
inviteret til en screeningsundersøgelse hvert tredje år (12) (3). Det integrerede system førte til
en væsentligt reduceret og mere egalt distribueret prøvetagningsaktiviteten på 425.000 PAP-
smears i 2006 (12).
I 2007 udgav Sundhedsstyrelsen nye anbefalinger vedrørende forebyggende undersøgelser
mod livmoderhalskræft (3). Screeningens øvre aldersgrænse blev hævet fra 59 til 65 år, og der
blev etableret en national styregruppe, der skulle gennemføre en landsdækkende
6
kvalitetsmonitorering af screeningsprogrammet. Samtidig blev der nedsat fem regionale
styregrupper som bindeled mellem den nationale styregruppe og de enkelte regionale aktører i
screeningsprogrammet (11).
I Danmark har nye tilfælde af livmoderhalskræft været registreret siden 1943 (3).
Danmark havde frem til begyndelsen af 1970’erne en forekomst af livmoderhalskræft
(aldersstandardiseret incidensrate, World Standard Population) på over 25/100.000. En
tilsvarende høj rate findes i dag kun i Columbia (Cali), Equador (Quito), Indien (Madras) og
Thailand (Chiang Mai). Danmark har altså før screeningen ligget på niveau med hårdt ramte
områder (3).
Da der i Danmark har været screening i varierende omfang i over fyrre år, er det vanskeligt at
beregne, hvor stor forekomsten af sygdommen ville have været i dag, hvis vi ikke havde haft
screening. De 361 nye tilfælde i 2008 kan dog sammenlignes med, at der var 964 tilfælde i
1966, da forekomsten af sygdommen toppede. Endvidere kan de 361 nye tilfælde
sammenlignes med, at ca. 4.600 kvinder årligt behandles for forstadier til livmoderhalskræft,
men her skal det understreges, at kun nogle af disse forstadier ubehandlet ville være blevet til
kræft. Det antages derfor, at screeningen har medført en nedgang både i forekomsten og
dødeligheden af livmoderhalskræft (3) (11).
Aktuel organisation og procedure
Screeningsprogrammets målgruppe er kvinder i alderen 23-64 år, med screening hvert 3. år i
aldersgruppen 23-50 år, og hvert 5. år i aldersgruppen 51-64 år forudsat de seneste 2 prøver
indenfor 10 år er negative (11) (12).
Der anvendes en national integreret database, Patobanken, hvor cytologiske prøvesvar fra alle
aktører dagligt registreres, og hvor indkaldelseslister til screening på basis af forløbent
interval siden senest registrerede prøvesvar genereres til regionerne (11). Kvinder, som har
fået foretaget keglesnit (ca. 5.000 om året), går efterfølgende til kontrolundersøgelser i ca. 10
år én gang årligt, og disse kvinder modtager derfor ikke invitationer til
screeningsprogrammet (13). Der er ligeledes mulighed for aktiv framelding for den enkelte
kvinde, såfremt hun ikke ønsker at modtage fremtidige invitationer (11).
Selve den praktiske invitation varetages af de 5 Regioner, som står som driftsherrer i det
regionalt opdelte danske sundhedsvæsen. Der udsendes invitationer på basis af kvindens
folkeregisteradresse. Såfremt der ikke registreres prøvesvar, udsendes 1. genindkaldelse efter
90 dage og 2. genindkaldelse efter180 dage (11).
Dækningsgrad og deltagerprocent
Senest tilgængelige nationale rapport blev offentliggjort november 2010 og inkluderer
statistik vedrørende screeningsprogrammet til og med primo 2010 (11).
Deltagerprocenten er opgjort som andelen af kvinder, der havde fået taget celleprøve fra
livmoderhalsen inden for 90 dage efter indkaldelse ved såvel primær indkaldelse og ved 1.
genindkaldelse og 2. genindkaldelse ved manglende prøvesvar eller framelding. Indikatoren
er opgjort af Patobankens indkaldemodul den 10-06-2010 på baggrund af de kvinder, der blev
inviteret i perioden 10-06-2008 til 09-06-2009, og efterfølgende har haft mulighed for at blive
geninviteret jf. invitationsproceduren. Blandt de primært inviterede kvinder kan findes et
mindre antal total hysterektomerede kvinder, da kodningen i patobanken på dette punkt ikke
er komplet.
Ved beregning af deltagerprocenten efter primærinvitation og 1. geninvitation fragår de
kvinder, der framelder sig screeningsprogrammet. Ved beregning af den totale
deltagerprocent efter 270 dage (90 dage efter 2. genindkaldelse) er der taget højde for de
7
kvinder, der har frameldt sig tidligere og derfor ikke modtager en invitation, men der er ikke
taget højde for kvinder, der framelder sig i forløbet efter 2. genindkaldelse, da antallet ikke
kendes. Der ses som forventeligt aftagende responsrate for hver genindkaldelse, efterhånden
som "de lavthængende frugter" er plukket.
Deltagerprocenten er opgjort på landsplan og fordelt på regioner, men indikatoren findes også
opgjort på kommunalt niveau.
Tabel 1. Deltagerprocenter og frameldingsprocenter i screeningsprogrammet
over den opgjorte periode som andel af primært inviterede kvinder. Beregnet
efter (11).
Primært
inviterede
Screenet
<=90 dage efter
primær
invitation
Frameldt
<=90 dage
efter
primær
invitation
Sekundært
inviterede 90 dage
efter primær
invitation
Screenet
91-180 dage efter
primær
invitation
Frameldt
91-180 dage efter
primær
invitation
Tertiært
inviterede 180 dage
efter
primær
invitation
Screenet
181-270 dage
efter
primær
invitation
Endelig
deltagerpro-cent efter
tertiær
indkaldelse
Danmark 100,0% 41,4% 3,1% 55,5% 18,8% 2,2% 34,4% 6,0% 66,3% Region
Hovedstaden 100,0% 35,5% 5,0% 59,5% 18,1% 2,8% 38,7% 8,1% 61,7% Region Midtjylland 100,0% 41,5% 1,4% 57,2% 22,8% 1,9% 32,5% 1,5% 65,8% Region
Nordjylland 100,0% 39,3% 1,3% 59,4% 19,6% 1,3% 38,5% 7,5% 66,3% Region
Sjælland 100,0% 47,5% 2,5% 50,0% 16,1% 2,0% 32,0% 6,3% 69,9% Region
Syddanmark 100,0% 46,4% 3,3% 50,3% 17,7% 2,3% 30,3% 6,8% 70,9%
Figur 1. Kumuleret deltagerprocent og frameldingsprocent over
screeningsprogrammets forløb regionsopdelt og for hele landet. Beregnet
efter (11).
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
<=90 dage efter primær
invitation
<=180 dage efter primær
invitation
<=270 dage efter primær
invitation
Kumuleret deltagerprocent Danmark
Kumuleret deltagerprocent Region Hovedstaden
Kumuleret deltagerprocent Region Midtjylland
Kumuleret deltagerprocent Region Nordjylland
Kumuleret deltagerprocent Region Sjælland
Kumuleret deltagerprocent Region Syddanmark
Kumuleret frameldingsprocent Danmark
Kumuleret frameldingsprocent RegionHovedstaden
Kumuleret frameldingsprocent RegionMidtjylland
Kumuleret frameldingsprocent RegionNordjylland
Kumuleret frameldingsprocent Region Sjælland
Kumuleret frameldingsprocent RegionSyddanmark
Den kumulerede deltagerprocent i screeningsprogrammet er 66,3 % på landsplan for kvinder
inviteret i tidsperioden 10-06-2008 til 09-06-2009, og ingen af de 5 regioner opfylder
screeningsprogrammets målsætning på 75 %. Deltagelsen varierer på regionalt niveau fra 61,7
% til 70,9 %. Variationen i deltagerprocenten fra kommune til kommune var endnu større, fra
50,0% på Samsø til 77,25% i Lejre kommune.
8
Dækningsgraden i hele screeningspopulationen fra 23-64 år var på landsplan 76,2 % per 10-
06-2010 og inkluderede de forudgående 42 måneder (=3,5 år) for de 23-49-årige og 66
måneder (5,5 år) for de 50-64-årige. På regionalt niveau varierede dækningsgraden mellem
75,0 % (Region Midtjylland) og 77,2 % (Region Syddanmark), og ingen regioner levede op
til programmets målsætning på 85 %. På kommunalt niveau varierede dækningsgraden
mellem 49,9 % (Samsø) og 83,9 % (Allerød) . I landets 4 største kommuner var
dækningsgraden 73,3 % (København), 76,1 % (Århus), 78,2 % (Aalborg ) og 75,6 %
(Odense).
Figur 2. Responsrate på indkaldelse, 1. genindkaldelse og 2.
genindkaldelse. Beregnet efter (11).
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
indkaldelse 1. Genindkaldelse 2. Genindkaldelse
%
Danmark
Region Hovedstaden
Region Midtjylland
Region Nordjylland
Region Sjælland
Region Syddanmark
* i region Midtjylland er der kun udsendt 2. genindkaldelse i dele af amtet i 2009.
På baggrund af udtræk fra Patobanken per 04-01-2010 (13), er aldersstratificeret
dækningsgrad for hele Danmark og regionsopdelt beregnet. Det skal bemærkes at
opfølgningsperioden her er 42 måneder for alle aldersgrupper - også for aldersgruppen 50-64
år, hvor det i screeningsprogrammet intenderede interval er 5 år. Der findes her en national
dækningsgrad på 76,55% for aldergruppen 23-49 år. Dækningsgraden på Grønland er for alle
aldersgrupper nede omkring halvdelen af Syddanmarks, hvilket nærmest må betegnes
skandaløst.
Figur 3. Aldersstratificeret dækningsgrad (42 mndr.) for hele Danmark og
regionsopdelt per 4. januar 2010. Beregnet efter (13).
9
59,4
72,6
77,8 79,7
79,4
78,0
69,3
63,8
48,2
58,4
71,2
77,5 80,2
80,5
79,6
67,9
60,9
52,854,9
71,7
77,9 80,0
80,3
78,9
74,2
71,2
45,3
60,9
73,8
78,8 80,7
80,5
79,3
74,6
70,7
48,8
60,3
74,5 7
7,9
78,5
78,0
76,3
65,3
59,3
44,0
65,3
77,4 79,7
80,9
79,8
77,9
66,4
57,4
48,1
41,3
36,8
42,3
43,2
43,0
39,3
36,5
33,4
30,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
23-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65
Aldersgruppe
Dæ
kn
ing
sg
ra
d %
Danmark Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Grønland
DET DET SVENSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM
Baggrund
Cervix cancer screening introduceredes decentralt i Sverige i 1950erne, og i 1967 fastlagde
Medicinalstyrelsen retningslinier for screening af alle kvinder i aldersgruppen 30-49 år.
Screeningsprogrammet anbefaledes länsbaseret med jordemødre som primære
celleprøvetagere. I 1970 var der etableret screeningsprogrammer i 16 ud af 24 län, og fra
1983 var hele Sverige dækket simultant. Personnummerregisteret blev anvendt til udsendelse
af invitationer og fra 1967 var et nationalt register for prøvetagning og prøvesvar etableret (2).
Der findes nationale anbefalinger senest revideret i 1998, men de nuværende 21 län er
individuelt ansvarlige for helbredsydelser og den praktiske organisering af
screeningsprogrammet varierer regionalt (14). Kvalitetsovervågning og dataindsamling
varetages i de 6 sjukvårdsregioner af 6 Onkologiske Centre.
Den aldersstandardiserade incidensrate af cervix cancer var årene 2004-2006 cirka
9,2/100.000. Der er sket en kraftig reduktion i incidensen siden screening indførtes i
1960erne med en gennemsnitlig årlig reduktion på 2,0% i perioden 1970-2006.
Cervix cancer incidensen mindskes fortsat i Sverige, omend langsomt (14).
Aktuel organisation og procedure
Kvinder mellem 23 og 60 år bliver med regelmæssige intervaller inviteret til deltagelse i det
nationale cervix cancer screening program. Kvinderne bliver tilbudt screening med forskellige
intervaller afhængigt af alder. Kvinder i aldersgruppen 23-50 år bliver tilbudt screening med 3
års interval. Kvinder i aldersgruppen 51-60 år bliver tilbudt screening med 5 års interval, dog
screenes i Kalmar og Skåne län til 65 år (14).
Invitationerne udsendes af de 27 patologiske laboratorier (i Stockholm via Onkologisk
Centrum) på basis af databaseregistrering af forløben tid siden sidste registrerede patologisvar
(3 hhv. 5 år). Der findes 2 forskellige databaser. I nogle län udsendes invitation med forud-
booked tidspunkt og sted, i andre län skal kvinden selv tage initiativ til tidsbestilling (14).
Som det fremgår af Tabel 1 er det svenske screeningsprogram meget heterogent.
Kommentar [MBC1]: Her er en del gentagelser af det ovenstående, så det meste
her kan undlades)
10
Inviteret screening foretages af jordemødre superviseret af gynækologer på de lokale
jordemoderklinikker. Hvis kvinden i stedet eller uden for de fastlagte screeningsintervaller
vælger at gå til gynækologisk speciallæge indgår dette prøvesvar i databasen, således at
opportunistisk screening integreres i screeningsprogrammet. Almenmedicinere er sjældent
involveret i prøvetagning.
Der er en brugerbetaling på mellem 0 og 200 SEK (2009) (14).
Dækningsgrad og deltagerprocent
Senest tilgængelige nationale rapport blev offentliggjort januar 2008 og inkluderer statistik
vedrørende screeningsprogrammet til og med 2006-2007 (14). Der pågår aktuelt indsamling
af data og udarbejdelse af rapport for 2008-2009, og denne forventes publiceret primo 2011
(15)
Pga. af anvendelsen af 2 forskellige patologiske databasesystemer ved de forskellige
patologiske laboratorier, er opgørelsen af deltagerprocenten ikke landsdækkende, ligesom
visse data vedrørende dækningsgrad kun foreligger i aggregeret form. En anden mulig
fejlkilde ved beregning af dækningsgrad er manglende overenstemmelse mellem
länslokalisation af patologisk laboratorium og probandens bopælslän, idet dækningsgraden
ikke er beregnet personhenførbart men på basis af befolkningstal (14).
Tabel 1. Indkaldelses- og genindkaldelsesprocedurer ved samtlige svenske
patologilaboratorier i 2007 (14).
*Afhængigt af forløben tid siden seneste celleprøve ** Når der findes tilstrækkeligt antal tider ved jordemoder
Deltagelsesprocent som en funktion af forløben tid mellem indkaldelse og prøvesvar er oplyst
fra 16 laboratorier og viste stor variation med generelt højst deltagerprocent i det tyndere
befolkede nordlige og vestlige Sverige, mens den var betydeligt lavere i den tættere
befolkede sydlige del (Tabel 2). 57% af prøvetagning foretoges indenfor
screeningsprogrammets rammer og 29% var opportunistisk screening. 14% af prøverne kunne
ikke sikkert henføres til nogen af grupperne (14).
Laboratorium/ Onkologisk centrum (OC)
Invitation efter
Brugerbetaling SKK
Forudbooked tid i invitation
Ombookning via Internet
Geninvitation
11
Dækningsgraden var 79% i hele aldersgruppen 23-60 år, hvilket er marginalt højere end ved
den forrige rapportering i 2002 (78%). Dækningsgraden i aldersgruppen 23-50 år var 77%
(3,5 års opfølgningstid) og 83% i aldersgruppen 51-60 år (5,5 års opfølgningstid). Den
regionale variation mellem länene var stor, fra 65% for 23-50 årige kvinder i Uppsala län, til
91% i Västernorrlands län. Dækningsgraden var højere i tyndere befolkede områder, hvor
organiseret screening efter invitation er dominerende. Dækningsgraden var generelt højere i
den ældre aldersgruppe 51-60 år (Tabel 3) (14).
Tabel 2. Deltagerprocent i aldersgruppen 23-60 år efter invitation til
celleprøve i 2005 efter 3 måneder og 1 år for de 11 svenske län, hvor der
foreligger tal (14).
Län Antal inviterede kvinder
Andel af inviterede kvinder, som har fået taget celleprøve indenfor
3 måneder 1 år
Uppsala 33771 20 32
Östergötland 10928 73 94
Växjö 17896 28 42
Kalmar 24274 50 58
Lund 17772 36 50
Kristianstad 15385 38 56
Halmstad* 19078 47 63
Skövde* 15575 67 79
Borås* 22994 57 69
OC Stockholm Tidsinterval 0 Ja Ja 1 år
Uppsala Tidsinterval 140 Nej Ja 1 år
Eskilstuna Tidsinterval 100 Ja Ja Nej
Linköping Tidsinterval 140 Ja Nej 6 mndr.
Jönköping Tidsinterval 100 Ja Ja 1 år*
Växjö Tidsinterval 100 Nej Nej 1 år
Kalmar Tidsinterval 80 Ja Nej 1 år
Gotland (Medilab) Fødselsår 120 Ja Nej Nej
Karlskrona Fødselsår 120 Ja Ja 1 år
Malmö Tidsinterval 120 Ja Nej 1 år**
Lund Tidsinterval 120 Ja Ja 1 år
Kristianstad Fødselsår 120 Nej Nej Nej
Helsingborg Tidsinterval 120 Ja Nej 1 år
Halmstad Tidsinterval 130 Nej Nej 1 år
Skövde Tidsinterval 100 Ja Ja 1 år
Borås Fødselsår 100 Ja Nej Nej
Trollhättan Fødselsår 100 Ja Nej 1 år
Sahlgrenska Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år
Karlstad Fødselsår 100 Nej Nej Nej
Örebro Tidsinterval 80 - Nej 1 år
Västmanland Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år
Falun Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år
Gävle Tidsinterval 100 Ja Nej 4 mndr.
Sundsvall Fødselsår 150 Ja Nej 3 mndr.
Östersund Fødselsår 150 Ja Nej Nej
Umeå Tidsinterval 100 Ja - Nej
Sunderby Tidsinterval 150 Ja Nej 1 år
12
Trollhättan* 22797 58 68
Sahlgrenska* 44406 35 43**
Karlstad 18280 41 75
Falun 17597 57 68
Gävle 21659 68 76
Sundsvall 13709 73 86
Umeå 19011 64 68
* Tal for invitationer i 2006 ** Opfølgningstid 250 dage
Tabel 3. Dækningsgrad (%) per 31/12 2006 länsopdelt og alderstratificeret i
aldergrupperne 23-50*, 51-60** og 23-60*** (14).
Län Aldersgruppe % af mål
% av EU 85% 23-50* 51-60** 23-60***
Stockholm 70 77 72 91 85
Gotland 74 77 75 95 88
Uppsala 65 83 70 89 82
Södermanland 73 91 79 100 93
Västmanland 73 89 78 99 92
Örebro 81 87 83 105 98
Gävleborg 85 100 90 114 106
Dalarna 88 100 92 116 108
Värmland 82 82 82 104 96
Östergötland 81 80 81 103 95
Kalmar 87 100 92 116 108
Jönköping 85 76 83 105 98
Kronoberg 75 76 75 95 88
Skåne 72 76 73 92 86
Blekinge 76 83 78 99 92
Halland 79 82 80 101 94
Västra Götaland † 80 83 81 103 95
Västernorrland 91 89 90 114 106
Jämtland 82 86 83 105 98
Västerbotten 70 91 76 96 89
Norrbotten 84 85 85 108 100
Hela landet 77 83 79 - 93
*Opfølgningsstid 3,5 år (42 måneder) **Opfølgningstid 5,5 år (66 måneder) ***Vejet middelværdi för opfølgningstid 3,5 resp. 5,5 år † Dækningsgrad sandsynligvis overvurderet med 1-2% (se ovenfor)
DET ENGELSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM
Baggrund
Cervix cancer screening introduceredes decentralt i England i 1964, men dækningsgrad og
opfølgningsprocedurer var utilstrækkelige til at forhindre en stigende incidens og mortalitet i
yngre alderskohorter (4). Først i 1988 med introduktionen af et nationalt indkaldelses- og
genindkaldelses (call-recall) system, begyndte et egentligt nationalt cervix cancer
screeningprogram (NHS Cervical Screening Programme) (12).
Hovedparten af celleskrab blev og bliver foretaget hos General Practitioners (GPs), oftest af
praksissygeplejersker. I 1990 blev et pay-for-performance system baseret på opnået coverage
13
i den enkelte GPs patientliste introduceret. Fra 1988 til 1994 steg dækningsgraden af kvinder
screenet inden for de seneste 5 år fra 42% til 85%, og incidensen af invasiv sygdom faldt med
35%. Fra 1986 til 2005 faldt incidensraten af cervix cancer således fra 15/100.000 til
8,7/100.000 (12).
Figur 4. Aldersstandardiseret incidensrate af cervix cancer og dækningsgrad
i England 1971-1995 (9).
QuickTime™ and a decompressor
are needed to see this picture.
Målgruppen var initialt aldersgruppen 20-64 år med mindst 5 årige screeningsintervaller, men
efter en audit i 2003 ændredes målgruppen til 25-64 årige med 3 års screeningsinterval i
aldersgruppen 25-49 år og 5 års interval for de 50-64 årige. Samtidig blev det besluttet at
konvertere til væskebaseret cytologi (Liquid based cytology, LBC), som nu er fuldt
implementeret med et ledsagende fald i andelen af insufficiente celleprøver fra 9% til 2,7%
(12).
Dækningsgraden (screening inden for 5 år) var i en årrække over 80%, men har de sidste 5 år
vist faldende tendens, specielt blandt yngre kvinder, til 79,2% i 2009. Det anslås at NHS
(National Health Service) cervical screening program aktuelt forhindrer omkring 3000
dødsfald årligt i England (12).
Fra 2008 er der introduceret et nationalt HPV-vaccinationsprogram målrettet piger mellem 12
og 13 år, med et 2 årigt catch-up for piger op til 18 år (12).
Aktuel organisation og procedure
Kvinder mellem 25 og 64 år bliver med regelmæssige intervaller inviteret til deltagelse i det
nationale cervix cancer screening program. Kvinderne bliver tilbudt screening med forskellige
intervaller afhængigt af alder. Kvinder i aldersgruppen 25-49 år bliver tilbudt screening med 3
års interval. Kvinder i aldersgruppen 50-64 år bliver tilbudt screening med 5 års interval (16).
Kvinder i aldersgruppen 65 år og derover, hvis seneste 3 screeninger var negative,
ekskluderes fra det nationale screening program. Kvinder i aldersgruppen 65 år og derover,
der ikke tidligere er screenet eller kræver fortsat opfølgning inkluderes fortsat i programmet,
ligesom yngre kvinder med et identificeret behov kan inkluderes (16). Disse nationale
Kommentar [MBC2]: Her er en del gentagelser af det ovenstående, så det meste
her kan undlades)
14
retningslinier kan tilpasses af regionale retningslinier med hensyn til den nøjere form af
kommunikation til målgruppen, GPs og kriterier for anbefaling af gentaget screening (17).
NHS cervical screening program baseres på et nationalt computerbaseret Call/Recall-system,
der integrerer screeningsaktivitet og cytologiske svar, således at kvinderne i målgruppen
indkaldes cyklisk med definerede intervaller (3 og 5 år) efter seneste sufficiente cytologiske
prøvesvar (17).
De regionale Primary Care Trusts (PCT) udsender dagligt på basis af Call/Recall-systemet
lister med patienter, som skal screenes, til patienternes GP, som har lejlighed til at revidere
patientlisten, før der fra PCT udsendes invitationsbrev til den enkelte kvinde. Kvinder, der
ikke responderer på invitationsbrevet ved at møde op til screening, modtager et
påmindelsesbrev efter et varierende tidsrum afhængigt af PCT. Endvidere modtager kvindens
GP op til 2 notifikationer, hvis kvinden ikke responderer (17).
Når kvindens cytologiske svar foreligger i Call/Recall-systemet, bliver der i tilfælde af normal
cytologi automatisk fastsat en ny indkaldelse efter 3 eller 5 år. Oplysning om prøvesvaret
fremsendes til kvinden og rekvirenten, som hovedregel hendes GP.
I tilfælde af insufficient, tvivlsom eller patologisk cytologi genindkaldes kvinden automatisk
per brev. Afhængigt af det fornyede cytologiske resultat suspenderes kvinden i tilfælde af
patologisk svar midlertidigt fra Call/Recall-systemet mens hun modtager behandling , eller
der fastsættes automatisk en ny indkaldelsestermin efter 3 eller 5 år (17).
Den store majoritet af kvinder får foretaget deres screening hos deres praktiserende læge
(90%), en mindre del hos NHS Community Clinics (3%) og på hospitaler (6%) og en
minoritet hos andre aktører (1%) (16).
Dækningsgrad og deltagerprocent
I aldergruppen 25-49 år defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået
foretaget cytologisk sufficient screening i løbet af de seneste 3,5 år. I aldergruppen 50-64 år
defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk
sufficient screening i løbet af de seneste 5 år. For hele aldergruppen 25-64 år defineres
dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk sufficient
screening i løbet af de seneste 5 år (16).
I aldergruppen 25-64 år blev 80,4% i af celleprøver i 2008-2009 foretaget som følge af en
invitation fra screeningsprogrammet, mens 19.7% var opportunistisk prøvetagning. I den
tilgængelige engelske statistik opgøres ikke antal genindkaldelser pga manglende respons, og
deltagerprocent kan således ikke nærmere specificeres (16).
Per 31. marts 2010 var dækningsgraden 78,9% med 5 års opfølgningstid for den samlede
målgruppe af 25-64 årige, hvilket var uændret i forhold til året før. Dækningsgraden i
aldersgruppen 25-49 år var 74% (3,5 års opfølgningstid) og 78,9% i aldersgruppen 50-64 år
(5 års opfølgningstid) (16).
Den regionale variation var stor, fra 82.1% i East Midlands til 73.9% i London-området for
den samlede målgruppe. Dækningsgraden var 80% eller højere i 63 af de 152 Primary Care
Trusts (PCTs) (16).
Figur 5. Dækningsgrad, England, alderstratificeret efter intenderet screeningsinterval delvist incl. lag-time (<50
år: 3,5 år, +50 år: 5 år) (16).
15
Aldersstratificeret dækningsgrad, England per 31 marts 2010. Beregnet efter intenderet screeningsinterval incl. lag-time (<50 år: 3,5 år, 50
år+: 5 år)
0,1
5,7
62,8
72,8
76,978,7 79,1
82,6
78,3
75,1
49,6
6,9
1,5 0,30,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
Under 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 og
over
Alder
% Dækningsgrad %
Figur 6. Dækningsgrad regions- og aldersopdelt England, per 31. Marts 2010
(16).
Dækningsgrad regions-og aldersgruppeopdelt, England, 31. marts 2010.
76,478,3
73,777,176,0
79,977,6
81,9
73,977,376,4
80,3
67,4
76,876,079,2
75,0
79,676,8
80,3
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
(%) (%)
adequate test) adequate test)
3.5 yrs since last 5 yrs since last
(less than (less than
25-49 50-64
Alder
%
North East
North West
Yorkshire & the Humber
East Midlands
West Midlands
East of England
London
South East Coast
South Central
South West
Synopsis
Tabel 4. Karakteristika og effektmål for de 3 screeningprogrammer. Danmark Sverige England
Fuld implementering af nationalt dækkende screeningsprogram
2006 (Regionale programmer siden 1960erne)
1983 (Regionale programmer siden 1960erne)
1988 (Regionale programmer siden 1960erne)
Målgruppe 23-49 år & 50-64 år 23-50 år & 51-60 år 25-49 år & 50-64 år
Screeningsinterval 3 år & 5 år 3 år & 5 år 3 år & 5 år
Kommentar [MBC3]: Kan nok udelades. Evt. lidt tekst om at der er en
variation mellem de forskellige områder. Jeg kan godt se, at de er spændende og til at
sammenligne disse søjlediagrammer for de
enkelte lande – så det er ok at have med. MEN DET ER JO TABELLER OG
FIGURER, DER SAMMENLIGNER LANDENE INDBYRDES, DER ER MEST
RELEVANTE.
16
Invitationsmetode Brev udsendt af regioner på basis af forløben tid siden seneste registrerede prøvesvar i national database
Brev udsendt af län (regionalt patologilaboratorium) på basis af enten alderkohorte eller seneste regionalt registrerede prøvesvar
Brev udsendt af enten Primary Care Organisation eller GP på basis af forløben tid siden senest registrerede prøvesvar i national database
Rykkerprocedure Geninvitation per brev efter 90 og 180 dage ved manglende registreret prøvesvar
Varierer mellem län (efter 3 mndr., 4 mndr., 6 mndr., 1 år og ingen rykker) ved manglende registreret prøvesvar
GP og kvinden modtager op til 2 remindere, varierer mellem PCO
Primære prøvetagningssted og prøvetager
Patientens primærlæge i almen praksis
Jordemoder i lokal jordemoderklinik eller privatpraktiserende gynækologisk speciallæge
Sygeplejerske eller patientens primærlæge i almen praksis
Egenbetaling Nej 80-150 SKK (2006) Nej
Honorering Konsultationshonorar og tillægsydelse (129,40 kr. +31,67 kr. = 161,07 kr. (okt. 2010)
Timeløn til jordemoder og pay-for-performance (opnået dækningsgrad) til klinik
Pay-for-performance (opnået dækningsgrad med kraftigt incitamentsknæk ved dækningsgrad >80%)
Primær deltagerprocent for hele målgruppen
41,4% (<=90 dage) (Varierer 35,5%-47,5% mellem regioner)
Intet nationalt tal. Varierer 20%-73% i opgjorte län (<= 3mndr.)
Ikke tilgængelig
Endelig deltagerprocent for hele målgruppen
66,3% (<=270 dage) (Varierer 61,7%-70,9% mellem regioner)
Varierer 32%-94% i opgjorte län (<= 1 år)
Ikke tilgængelig
Dækningsgrad yngste aldergruppe
76,55% (42 mndr.) 77% (<=3,5 år) 74,0% (<=3,5 år)
Dækningsgrad ældste aldergruppe
69,3% faldende til 48,2% fra 50 til 64 år
80% (<= 5 år) 78,9% (<= 5 år)
Dækningsgrad i alt 76,2% (<=42 mndr. og <=66 mndr.)
79% (<=3,5 år og <=5,5 år)
75,4% (<=3,5 og <=5 år)
Incidensrate af CC (W-ASR) 2004 (12)
13,9/100.000 8,9/100.000 9,1/100.000
Mortalitetsrate af CC (W-ASR) 2004 (12)
3,9/100.000 2,7/100.000 2,9/100.000
W-ASR, world age-standardised rate
Diskussion
I et deskriptivt litteraturstudie som det foreliggende ligger det metodologiske problem i
repræsentativitet og kvalitet af de fremfundne kilder. Vi har med sikkerhed identificeret de
seneste nationale officielle oplysninger om processer og resultater i de 3
screeningprogrammer. For Danmarks vedkommende 2009-rapporten fra november 2010, for
Sveriges vedkommende 2007-rapporten (med tal fra 2006) fra januar 2008 og for Englands
vedkommende 2009-2010 rapporten fra oktober 2010. Fra Sverige forventes at fremkomme
17
en ny 2009-rapport primo 2011. Da vores opgave primært søger at sammenligne processer og
temporalt samhørende opnåede effektmål i de 3 lande er dette ikke et stort problem - hvert
screeningsprogram måles på sine egne præmisser. Dette betyder også, at de tilgængelige data
i nogen grad er inkonsistent defineret og produceret landene imellem. Samtidig er vi
underkastet de samme problemer med datakvalitet i vores beskrivelse som vores kilder -
indrapportering af data fra en decentralt forløbende proces er udsat for mange fejlkilder.
I Tabel 4 er vores hovedresultater opsummeret.
I alle 3 lande er udviklingen gået fra opportunistisk screening i 1950erne, da PAP-smear
introduceredes, over regionale populations-screeningsprogrammer i 1960erne og videre til
fuldt nationalt dækkende programmer, i Sverige og England i 1980erne, men i Danmark først
fra 2006, omend næsten alle amter da allerede havde haft screeningsprogrammer for en
snævrere aldersgruppe siden 1990erne.
WHO konkluderer at der er minimal gevinst og væsentlig risiko for skadevirkninger ved
screening før 25 års alderen, og at der er minimal gevinst ved screening af kvinder over 65 år
med negativ screening historie. Anbefalingen er derfor screening med 3-årige intervaller i
aldersgruppen 25-49 og 5-årige intervaller i aldersgruppen 50-64 år (1). Alle 3 lande følger
hovedlinien i disse rekommandationer (der i høj grad er baseret på de veldokumenterede
screeningsprogrammer i netop de nordiske lande og England) med mindre variationer i de
inkluderede aldersgrupper. I Danmark valgte Sundhedsstyrelsen i sine anbefalinger 2007 at
fastholde screening fra 23 år pga. af en højere incidens i de yngre aldersgrupper i forhold til
bl.a. Sverige og England (3). I alle 3 lande foretages der periodisk audit mhp. evt. justering af
aldersgrænser.
En forudsætning for dækkende populationsscreening er indkaldelse af målgruppen.
Alle 3 lande udsender brevinvitationer på basis af databaser som integrerer personoplysning
om køn og alder med datering og resultat af prøvesvar. Danmark og England har nationale
databaser, mens Sverige af historiske årsager har regionale databaser af 2 forskellige typer,
hvilket afspejler sig i mere sporadisk og inkomplet national rapportering af kvalitetsmål. Der
arbejdes på at udbedre denne mangel (2) (14). I Sverige udsender nogle laboratorier i stedet
invitationer efter fødselskohorte. Danmark og Sverige har i kraft af personnummerregistre
opdaterede adresseoplysninger om alle borgere i modsætning til England, hvor NHS-nummer
(som alle født eller behandlet på engelske hospitaler eller tilmeldt en GP tildeles) anvendes i
den nationale database, og koblingen til adresseoplysninger sker via den regionale Primary
Care Trust (PCT), som har den ved seneste henvendelse til sundhedsvæsenet oplyste adresse.
Indkaldelseslisterne tilsendes patientens tilmeldte GP til gennemsyn og evt. rettelse. At denne
proces ikke er perfekt, ses af at det i de tidlige 90ere blev rapporteret at 30-60% af invitationer
i London- og Manchesterområderne blev sendt til forkert adresse (Refereret i (2)).
Selve indkaldelsesproceduren varetages i alle 3 lande regionalt, af de 5 regioner i Danmark, af
de 27 patologiske laboratorier i Sverige og de 152 PCTs i England. Alle 3 lande udsender
genindkaldelse til non-responders, i Danmark efter reorganisering i regioner efter det oplyste
konsistent efter 90 og 180 dage, i England og Sverige stærkt varierende regionalt og i nogle
län udsendtes i 2006 ikke genindkaldelser.
Danmark ses at have et meget konsistent system med optimale betingelser for den logistiske
afvikling af et screeningsprogram.
I alle 3 lande er prøvetagning primært lokalt baseret i primærsektoren, i Danmark hos
patientens egen læge oftest foretaget af lægen selv, i Sverige på lokale jordemoderklinikker
18
foretaget af jordemødre og i England hos patientens egen læge oftest ved
praksissygeplejerske. Indflydelsen af prøvetagningssted og prøvetager, mand eller kvinde,
sygeplejerske, læge eller jordemoder er undersøgt i talrige studier. Dette er diskuteret
nedenfor.
Kun i Sverige findes egenbetaling i varierende grad i de forskellige län. Egenbetaling fra
patienten kan forventes at reducere deltagerprocent og dækningsgrad, specielt i de
socioøkonomiske lag, som har størst risiko for sygdom, og det kan være vanskeligt at
argumentere for rimeligheden af egenbetaling for ikke-patientinitieret kontakt med
sundhedsvæsenet. Perception af og reaktion på egenbetaling må forventes at være afhængig
af samfundets normer, og egenbetalingen i jordemoderklinikker adskiller sig ikke fra
egenbetaling for konsultation i svensk almen praksis. I Stockholm besluttede politikerne i
2003 at indføre egenbetaling for screening, hvorefter deltagerprocenten blandt kvinder under
30 år faldt næsten 25% og blandt hele målgruppen 17%. Som det fremgår af Figur 7 fortsatte
dækningsgraden at falde flere år efter, selv om egenbetalingen hurtigt igen blev afskaffet.
Honoreringen ved pay-for-performance og kraftigt incitamentsknæk ved opnået 80%
dækningsgrad i 1991 i England fulgtes tidsmæssigt med en dramatisk stigning i
dækningsgraden, men denne stigning var allerede påbegyndt ved indførelsen af det nationale
call-recall-system i 1988, som det fremgår af Figur 4. Det er imidlertid veldokumenteret at
lægers adfærd påvirkes af finansiel gevinst, og det er dokumenteret at det i 2004 i England
indførte incitamentssystem for målopnåelse af kliniske nøglevariabler for 10 kroniske lidelser
er effektivt (19) (20). Der kan således næppe være tvivl om, at sammenknytning af
prøvetagers honorering med opnået dækningsgrad tjener til at fastholde fokus på rekruttering
af patienter til programmet og dermed dækningsgraden. Der er imidlertid også rejst kritik af,
at at pay-for-performance medfører negligering af informeret samtykke til screening og pres
mod patienten fra lægen, og at dette kan medføre modstand mod screening (21). I Danmark
medførte særskilt honorering af cervixcytologi (fee-for-service) et højt antal opportunistiske
prøver, hvilket heller ikke er hensigtsmæssigt. I Sverige er erfaringen, at delegering af
ansvaret for screening til jordemoderklinikker efter nogle år medførte nedsat lægeligt og
politisk fokus med faldende bevillinger til screening og manglende kvalitetsudvikling (2).
Deltagerprocenten varierer meget regionalt i Sverige, hvor der ses en tendens til at højt
urbaniserede län med let adgang til gynækologisk speciallæge og gennemsnitligt højere
indkomster har lav deltagerprocent, i modsætning til tyndere befolkede områder, specielt det
nordlige Sverige. Der synes således i Sverige ikke at være åbenbar sammenhæng mellem lang
afstand til prøvested og lav deltagerprocent. I Danmark ses ligeledes lavest deltagerprocent og
højest frameldingsprocent i hovedstadsregionen., men forholdene er langt mere homogene
svarende til den homogene struktur i screeningsprogrammets regionale implementering.
Den væsentlige faktor for et i øvrigt velimplementeret screeningsprograms præventive effekt
er dækningsgraden, og der findes her bemærkelsesvist små forskelle imellem de 3
programmer:
76,2%, 79% og 75,4% for hele aldersgruppen (Danmark, Sverige og England)
76,55%, 77% og 74,0% for gruppen under 50 år (Danmark, Sverige og England)
80% og 78,9% for de over 50 årige i Sverige og England, lavere i Danmark.
19
Der ses i alle 3 lande en tendens til lavere dækningsgrad i højt urbaniserede regioner. I
Danmark og England, hvor der foreligger mere detaljeret aldersstratificeret dækningsgrad, ses
stigende dækning fra ungdommen mod de midaldrende grupper og igen aftagende dækning
efter 50 år med stigende alder. I et engelsk studie fra 2008 blev den alderstratificerede
dækningsgrad analyseret for årene 1995 til 2005, og det kunne påvises at der eksisterer en
underliggende kohorteeffekt, således at rekruttering af en fødselskohorte, når kvinderne når
målgruppealderen, har betydning for deres fortsatte deltagelse i screeningsprogrammet (22).
Rekruttering af de yngste grupper er derfor afgørende for dækningsgraden mange år frem.
Figur 7. Komparativ udvikling i dækningsgrad for yngre og middelaldrende aldersgrupper seneste år i de 3
screeningsprogrammer. Beregnet efter (18) (13) og (16).
50
55
60
65
70
75
80
85
90
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
År
%
Denmark age group 25–29
Denmark age group 35–39
Denmark age group 45–49
England by age group 25–29
England by age group 35–39
England by age group 45–49
Stockholm by age group 25–29
Stockholm by age group 35–39
Stockholm by age group 45–49
Af Figur 7 fremgår, at Danmark efter indførelse af et nationalt program efter internationale
retningslinier i 2006 har kraftigt stigende dækningsgrad i aldersgrupperne under 50 år og at
England parallelt har oplevet aftagende dækningsgrad i de yngre aldersgrupper, således at der
i de kommende år kan forventes faldende sygdomsincidens i Danmark og stigende incidens i
England.
Det centrale problem, som ikke kan løses internt af myndighederne ved målrettet organisation
og kvalitetskontrol, forbliver at motivere kvinderne til at tage imod tilbuddet om screening.
Screeningprogrammets effektivitet afhænger af kvinders livslange opmærksomhed på
nødvendigheden af deltagelse for at beskytte sig mod invasiv cancer (2).
Den del af målgruppen, som har lavest deltagelse i screeningsprogrammer, tenderer
beklageligvis til at være sammenfaldende med den gruppe af kvinder, som er i størst
sygdomsrisiko. Begge grupper karakteriseres af lav socioøkonomisk status, at have ustabile
personlige forhold, kulturelle og sproglige barrierer i forhold til sundhedssystemet, ofte på
etnisk baggrund, skiftende opholdssted og skiftende primærlæge (1).
Der kan opstilles en række potentielle årsager til at den enkelte kvinde vælger ikke at reagere
på invitation til screening:
Patienten har bevidst valgt ikke at deltage på et informeret grundlag.
20
Manglende oplevelse af personlig relevans.
Patienten har glemt / fortrængt det.
Patienten kan ikke selv tage vare på det.
Patienten tror at hun kan mærke om der er noget galt.
Patienten er bange for at det er kræft.
Patienten er bange for hvad evt. celleforandringer fører med sig.
Patienten kan ikke forlige sig med ubehaget ved undersøgelsen.
Patienten har ikke modtaget indkaldelsen fordi hun er tilflyttet fra en anden region.
Patienten har ikke kunnet få tid hos lægen.
Manglende opfølgning fra praksis på udeblivere.
Anden mangelfuld eller forkert viden.
En undersøgelse foretaget af Kræftens Bekæmpelse baseret på otte fokusgruppeinterview
med i alt 48 kvinder fandt en række barrierer, der har betydning for, at
den enkelte kvinde ikke deltager i screening for livmoderhalskræft. Undersøgelsen bekræfter
ovenstående barrierer. Undersøgelsen viste samtidig, at den praktiserende læge er en central
person, som kan afhjælpe flere af disse barrierer.
Det blev fremhævet, at lægen gerne må - eller ligefrem bør - spille en større
rolle ved for eksempel at tage emnet op med kvinden (23).
Vil man øge deltagerandelen, må man bestræbe sig på at afhjælpe flest muligt af de
barrierer, kvinderne har, og også se på lægens rolle.
Et hollandsk spørgeskemabaseret multipraksis case-control studie omfattende 1204 screenede
kvinder og 1020 ikke-screenede, som undersøgte demografiske faktorer, risikoadfærd,
sygdomsholdninger og organisering af screening, fandt at kvinders sygdomsopfattelse og
holdning til screening var afgørende for deltagelse. Kvinder mellem 40 og 50 år, som følte sig
moralsk forpligtet, havde haft kun en seksualpartner og som blev inviteret af deres egen
familielæge havde den største sandsynlighed for at have deltaget i screeningsprogrammet. Om
det var lægen eller en kvindelig assistent, som tog prøven, ændrede ikke den prædiktive
værdi. 2/3 af de screenede kvinder responderede på spørgeskemaet mod 1/3 af af de ikke-
screenede. Et non-responder studie viste at gruppen følte sig i mindre risiko for sygdommen
og oftere mente at livmoderhalskræft var uhelbredelig (24).
Erfaringer fra udlandet viser, at en målrettet fokus på området kan øge deltagerandelen
betragteligt, især hvis man kombinerer flere forskellige former for intervention (31). For
restgruppen er der sandsynligvis tale om et mere eller mindre bevidst fravalg, som man
formodentlig ikke kan påvirke (25). Kvinder med et langt fravær fra screening har væsentligt
øget risiko for cervix cancer. I et randomiseret kontrolleret forsøg omfattende en
interventionsgruppe på 1140 engelske kvinder, som ikke havde fået taget smear i 15 år,
fandtes ingen signifikant effekt af et telefonopkald fra en sygeplejerske, et opfordringsbrev
fra en kvindelig berømthed eller et anbefalet brev fra den lokale sundhedsmyndig. Dog
resulterede sidstnævnte intervention i en lille men ikke signifikant øgning i fremmøde til
screening i interventionsgruppen (26).
Mange studier har undersøgt effekten af at intervenere direkte over for kvinderne for at
få dem til at deltage i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft.
En del af studierne har vurderet effekten af at informere kvinderne om forskellige
aspekter af sygdommen. Generelt resulterer denne interventionsform
med information om sygdommen kun i en beskeden effekt på dækningsgraden (7). To
studier konstaterer, at en meget omfattende information kan virke direkte afskrækkende,
21
så færre vælger at lade sig undersøge (27) (28).
Andre studier har undersøgt effekten af at sende invitationer til kvinderne, enten som en
enkeltstående invitation eller i kombination med geninvitationer.
Resultaterne viser, at en enkeltstående invitation samt en ændring af ordlyden i
invitationen kun resulterer i en beskeden øgning af dækningsgraden. Hvis man derimod
31
kombinerer invitationen med en geninvitation, kan det øge dækningsgraden med op til
40 procent (29) (30) (31).
Undersøgelser viser, at man kan øge deltagerandelen ved en relativ beskeden indsats. Høj
deltagelse angives til at være en dækningsgrad på mindst 80 procent. Effekten på
deltagerandelen er størst ved at sende en personlig stilet ekstra invitation til de kvinder, der
ikke er blevet screenet i fem år eller mere. Resultaterne viser tillige, at andelen af kvinder, der
får fulgt op på sit unormale prøvesvar er størst i praksis med flere læger.(7)
Der har i Danmark gennem tiderne været store forskelle på, hvordan man udsendte
rykkerbreve til de kvinder, der ikke mødte op efter første invitation.
Det er veldokumenteret, at skriftlige invitationer er vigtige for deltagelse i
screeningsprogrammer (3) (7). Det er konstateret at brevet bør være kort og overskueligt,
indeholde den relevante information og formidle personlig relevans. Det skal kunne læses af
mange forskellige kvinder med meget forskellig baggrund. Sproget skal derfor være enkelt og
klart. Fra udenlandske undersøgelser ved man, at det har en positiv indflydelse på kvindernes
deltagelse i screeningsprogrammet, hvis invitationen og geninvitationen kommer fra
deres egen læge.
Der findes kun få undersøgelser af effekten af geninvitationer, men generelt øger
rykkerprocedurer deltagelsen (7).
Kommentar [MBC4]: Er der en
reference hertil? Ja sundhedsstyrrelsens to sidste raporter.
22
Konklusion og Perspektivering
Forudsætningen for en høj dækningsgrad er et nationalt program, og det er siden 2006
på plads i Danmark.
Det kan ud fra internationale erfaringer og med den observerede udvikling i
dækningsgrad forventes et yderligere fald i incidensen af cervix cancer og stigende
dækningsgrad i de ældre aldersgrupper i Danmark i de kommende år.
Danmark har yderligere med homogen organisation og mulighed for fuld integration
af registeroplysninger enestående muligheder for opfølgning og yderligere
karakterisation af non-responders med henblik på at øge dækningsgraden ved
målrettet intervention.
Den nuværende viden peger på, at en kombination af lokalt baseret, personlig og
intensiveret opfølgning af non-responders kombineret med folkeoplysning om at
cervixcancer kan forhindres ved screening er den mest effektive intervention for at øge
dækningsgraden.
Det er vigtigt for dækningsgraden i hele programmet at nå yngre aldersgrupper -
undervisning i skolen, viral marketing, SMS og peer pressure er strategier som skal
overvejes.
Det vil fortsat være et dilemma at risikofaktorer for cervix cancer og risikofaktorer for
manglende deltagelse i screening er sammenfaldende.
Der skal gøres noget ved Grønland!
Referencer
(1) Cervix cancer screening/IARC Working Group on the Evaluation of Cancer - Preventive Strategies. Lyon,
2004.
(2) Strander B. Cervical cancer prevention. Studies on possible improvements. Doctoral Thesis. Göteborg, 2008.
(3) Screening for livmoderhalskræft 2007. Sundhedsstyrelsen. København, 2007.
(4) Arbyn M et al. The challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of
the European Union. European Journal of Cancer 2009; 45: 2671-2678.
(5) Andrae B et al. Screening-Preventable Cervical Cancer Risks: Evidence From a Nationwide Audit in
Sweden. J Natl Cancer Inst 2008;100: 622 – 629.
(6) Nygård J F. The cervical cancer screening programme in Norway,1992–2000: changes in Pap smear
coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen 2002;9:86–91.
(7) Screening for livmoderhalskræft. Et tværsektorialt kvalitetsudviklingsprojekt. Cancer i praksis.
Praksisenheden. Århus, 2009.
(8) Hølund B., Grinsted P. Screening for livmoderhalskræft i Fyns Amt, Ugeskr Læger 2006; 168: 2163-2166.
(9) Quinn M et al. Effect of screening on incidence of the mortality from cancer of the cervix in England:
evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904-8.
(10) Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedring af indsatsen på kræftområdet.
Sundhedsstyrelsen. København, 2005.
(11) Årsrapport DKLS 2009. Styregruppen for DKLS (Dansk Kvalitetsdatabase for
Livmoderhalskræftscreening). København, 2010.
(12) Anttila A et al. Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the
European Union. European Journal of Cancer 2009; 45: 2685-2708.
(13) Susan Gram Colding. Kræftteamet, Danske Regioner. Personlig meddelelse.
23
(14) Sparén P. Gynekologisk cellprovskontroll i Sverige. Rapport 2007 med data till 2006, Nationellt
Kvalitetsregister för Gynekologisk Cellprovskontroll, Karolinska institutet, 2008.
(15) Sparén P. Nationellt Kvalitetsregister för Gynekologisk Cellprovskontroll, Karolinska institutet, personlig
meddelelse.
(16) Cervical Screening Programme England 2009-10. The NHS Information Centre, Public Health Indicators
and Population Statistics team, 2010.
(17) Cervical Screening User Reference Manual, Version 2.16, NHS, September 2010.
(18) Lancucki L et al. A fall-off in cervical screening coverage of younger women in developed countries. J Med
Screen 2010; 17: 91–96.
(19) Doran T. Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United Kingdom. N Engl J Med
2006;355: 375-84.
(20) Campbell S et al. Quality of Primary Care in England with the Introduction of Pay for Performance. N Engl
J Med 2007; 357; 2: Special Report.
(21) Foster P, Anderson C M. Reaching targets in the national cervical screening programme: are current
practices unethical?. J Med Ethics 1998;24:151-157.
(22) Lancuck L et al. A cohort effect in cervical screening coverage?. J Med Screen 2008;15:27–29.
(23) Espersen MM, Holten IW. Barrierer for screening for livmoderhalskræft. Ugeskr Læger 2005;
167(28):4371-4374.
(24) Tacken M A J B. Uptake of cervical cancer screening in The Netherlands is mainly influenced by women’s
beliefs about the screening and by the inviting organization. European Journal of Public Health, Vol. 17, No. 2,
178–185.
(25) Bergmann J B et al. What attendance rate can be achieved for Pap smear screening? A case-control study of
the characteristics of non-attenders and results of reminder efforts. Scand J Prim Health Care 1996;14(3):152-8.
(26) Stein K et al. lmproving uptake of cervical cancer screening in women with prolonged history of non-
attendance for screening: a randomized trial of enhanced invitation methods. J Med Screen 2005;12:185-189.
(27) Adab P et al. Randomised controlled trial of the effect of evidence based information on women’s
willingness to participate in cervical cancer screening. J Epidemiol Ciommunity Health 2003; 57; 589-593.
(28) Jibaja-Weiss M L et al. Tailored messages for breast and cervical cancer screening of low-income and
minority women using medical records data. Patient Education and Counseling 50 (2003) 123-132.
(29) Byles J E et al. Mass mailing campaigns to promote for cervical cancer: Do they work, and do they continue
to work? Aust. New Zealand J. Public Health 1996 20:3 (254-260).
(30) Morell S. How much does a reminder letter increase cervical screening among under-screened women in
NSW? Aust N Z J Public Health 2005 Feb; 29(1):78-84.
(31) Snell J L et al. Increasing Cancer Screening: A Meta-Analysis, Preventive Medicine 1996; 25: 702-707.
Forsidebillede: Nascita di Venere - Sandro Botticelli, c. 1486. Kvinden står som altid i centrum, og alle
vil hende noget - som regel vedrørende hendes krop.