Cervical artery dissection - Thai Stroke Society ... · colli และ anterior scalene ...

19J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016

Cervical artery dissection

พญ. กนกวรรณ วชระศกดศลปภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

Kanokwan Watcharasaksilp, M.D.Department of Internal MedicineFaculty of Medicine, Chiangmai UniversityChiangmai, Thailand 50200Tel: 66-53-945482-5Fax: 66-53-945481

Corresponding author:Kanokwan Watcharasaksilp, M.D.Department of Internal MedicineFaculty of Medicine, Chiangmai UniversityChiangmai, Thailand 50200Tel: 66-53-945482-5Fax: 66-53-945481

Abstract Cervical artery dissection is an important cause of stroke

in young adults. CAD can occur related to trauma or spontaneously.

CAD are more likely to occur in the extracranial part of vessel even it

can occur in both extracranial and intracranial. The dissections are

characterized by separation of the arterial wall between the layers of

the intima and media by a haematoma, which may be secondary to

an intimal tear or from rupture of the vasa vasorum. Cerebral ischemic

is an important complication which result from thromboembolism or

hypoperfusion of dissected vessels. Treatment options concern for

the secondary prevention have been debated for years due to little

randomized trial evidence. Most neurologists favor anticoagulants, but

a minority prefer antiplatelets. New evidence of clinical went out but

still need more question to resolve. (J Thai Stroke Soc 2016; 15 (1): 19-31.)

Keywords: cervical artery dissection, pathogenesis, intramural hematoma,

risk factors, antithrombotics

บทน�า การเกดการเซาะตวของผนงหลอดเลอดทไปเลยงสมอง (cervical

arterial dissection: CAD) ถกพบโดยทางพยาธวทยาครงแรกในชวงป

ค.ศ.1950 กอนทจะเปนทรจกถงผลในทางคลนกในชวงป 1970 และ 1980

CAD คอการมกอนเลอดในผนงหลอดเลอด (intramural hematoma) ของ

หลอดเลอดทคอไดแก internal carotid artery หรอ vertebral artery ภาวะ

CAD พบเปนสาเหตได 2-2.5% ของอาการสมองขาดเลอดแตถาพจารณา

เฉพาะในกลมผมอายนอยพบวาเปนสาเหตของอาการสมองขาดเลอดได

สงถง 10%-25%1 พยาธก�าเนดจรง ๆไมเปนททราบแนชดแตพบวา

สมพนธกบปจจยเสยงหลายอยางเชน การมความดนโลหตสง การเปน

โรคปวดศรษะไมเกรน การใชยาคมก�าเนด การเปนโรคความบกพรองของ

เนอเยอเกยวพนบางชนดแตก�าเนด เปนตน2 การปรแตกของหลอดเลอด

ในกรณทเกดนอกศรษะมกเกดในต�าแหนงทหลอดเลอดมการเคลอนไหว

และไมไดมการยดตดกบหลอดเลอดอนหรอกระดกโดยในสวนของ

internal carotid arteries (ICAs) จะไดแก pharyngeal portion และ

extracranial vertebral arteries (EVAs)ในขณะทถาเปนการปรแตกของ

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 201620

หลอดเลอดในสมองซงโดยปกตแลวพบไดนอยกวากจะ

สามารถพบไดในสวนของ intracranial ICA, mainstem

middle cerebral artery (MCA) และ intracranium VA

แตอยางไรกตามลกษณะดงกลาวพบไดนอยกวาแบบ

แรกคอนขางมาก

Anatomy of the cervical arteries หลอดเลอดทคอประกอบดวย ICAและ VA อยาง

ละ2เสน ผานจากทคอขนไปในสวนของกระโหลกศรษะ

เพอน�าเลอดไปยงสมองโดย VA แบงออกเปน 4 สวนตาม

ต�าแหนงทางกายภาพโดย V1 หรอ prevertebral

segment เป นส วนทแยกออกมาจากหลอดเลอด

subclavian แลวทอดไปอยระหวางกลามเนอ longus

colli และ anterior scalene กอนทจะเขาไปในชองกระดก

สวนคอ (transverse foramen)ทต�าแหนงกระดกคอท 6

(C6) สวนท 2 คอ V2 หรอ cervical segment คอสวนท

ทอดตงแต C6- C1 และกลายเปน atlantal segment หรอ

V3 หลงจากออกจาก transverse foramen ท C1 โดย

เปลยนแนวจากการทอดในแนวดงเปนแนวนอนกอนจะ

แทงผานรองดานหลงกระดก C1 เขาไปในสวนของ the

atlantooccipital membrane และ dura mater โดยสวน

V3 เป นส วนท มความเสยงต อการบาดเจบจาก

การเคลอนไหวของศรษะมากทสด สวนสดทายคอ

intracranial segment หรอ V4เปนสวนททอดผาน

medulla ผานไปยง pontomedullary junction โดยจะม

การเชอมตอกบ VA อกขางกลายเปน basilar artery และ

ใหแขนงหลอดเลอดตางในสวนของ posterior circulation

สวนหลอดเลอดแดงแคโรตด (Internal carotid artery:

ICA) แยกออกจาก common carotid artery ตรงต�าแหนง

ทมการแบงแขนงออกเปน external และ internal

branches โดย ICAมการแบงออกเปน 4 สวนเชนกนโดย

สวนทคอหรอ cervical segment จะทอดขนในแนวดง

อยหลงตอ external carotid artery โดยมกลามเนอ

styloglossus และ stylopharyngeal คนอยและวางอย

หนาตอกลามเนอ longus cervicis และ transverse

processes ของกระดกคอระดบท 3 หรอ 4 และจะเรยก

เปนสวน petrous segment ในขณะทมการผาน carotid

canal ทฐานของกะโหลกศรษะและกลายเปนสวนท

เรยกวา cavernous segment และในสวนทเรมมการแบง

แขนงเรยกวา supraclinoid segment ICA ในสวนทอย

ทคอเปนสวนทมการเคลอนไหวไดมากทสดในขณะท

ต�าแหนงอนจะมการยดตดกบกะโหลกศรษะ (รปท1)3,4

รปท 1 a. carotid artery b. vertebral artery

J Thai Stroke Soc: Volume 15 (1), 2016 21

พยาธก�าเนด (Pathogenesis) Cervical artery dissection (CAD) มลกษณะ

ส�าคญกคอมการแยกชนของผนงหลอดเลอดของ

carotid หรอ vertebral artery โดยการมกอนเลอดในชน

ผนงหลอดเลอด (intramural hematoma) ซงการฉกขาด

เกดขนไดในสองต�าแหนงคอการฉกขาดของผนงหลอด

เลอดชนในสด (tunica intima) หรอมเลอดออกโดยตรง

จากหลอดเลอดเลก ๆ ทอยภายในผนงหลอดเลอด (vasa

vasorum) ท�าใหมชองทางเดนหลอดเลอดซอนขนมาอก

ชน (false lumen) จนท�าใหเกดการตบแคบของเสนเลอด

ท�าใหมเลอดไปเลยงยงปลายทางไดลดลงเกดการขาด

เลอด หรอถาหลอดเลอดไมตบแคบลมเลอดทเกดขนน

ยงสามารถลอยไปอดตนทเสนเลอดสวยปลายในต�าแหนง

อน ๆได หรออกกรณเกดจากการฉกขาดระหวาง

ชน tunica media และ tunica adventitia ท�าใหเกด

aneurysm ยนออกมาจากผนงของเสนเลอดไปกดทบ

ต�าแหนงใกลเคยงไดหรอเกดเลอดออกในเยอหมสมอง

(subarachnoid hemorrhage) ซงในกรณนมกพบใน

intracranial dissection มากกวา1

สาเหต (Etiology) ดงทกลาวมาแลววาCAD ท�าใหเกดลมเลอดขน

ในผนงหลอดเลอดโดยมขอมลสนบสนนทางพยาธวทยา

เปรยบเทยบระหวางหลอดเลอดในผปวย spontaneous

CAD เปรยบเทยบกบในคนปกตพบวามความแตกตาง

กนซงเปนหลกฐานวาหลอดเลอดมความผดปกตในชน

ของผนงหลอดเลอดเปนพนฐานอยกอนแลว5 ดงนน

ปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะดงกลาวอาจเกดมาจากความ

ผดปกตของผนงหลอดเลอดเอง การเกดการบาดเจบตอ

หลอดเลอดโดยหากจะเบงปจจยทท�าใหเกดภาวะ

ดงกลาวอาจแบงไดคราวๆเปนสามสวนดงรปท 2 คอ6

1. ปจจยเสยงทางพนธกรรม (Genetic risk

factors) ไดแกความผดปกตทตวหลอดเลอดเองโดยอาจ

มกจะสมพนธกบความผดปกตทางพนธกรรมสงผล

ใหหลอดเลอดงายตอการเกดการการเซาะตว เชน

EhlersDanlos syndrome type IV พบเปนสาเหตได

ประมาณ 2% นอกจากนนโรคในกลมนทพบเปนสาเหต

รวมดวยไดแก Marfan syndrome, Loeys–Dietz

syndrome เปนตน

รปท 2 แสดง Pathophysiology และ risk factors ของ CAD (ดดแปลงจากเอกสารอางอง 5)


2. ปจจยเสยงจากภายนอก ( Environmental

risk factor) โดยปจจยเสยงทส�าคญไดแกการไดรบ

การบาดเจบบรเวณคอ การตดเชอ การมความเสยงของ

โรคทางหลอดเลอด( vascular risk factors) รวมจนถง

การมโรคประจ�าตวเปนไมเกรนโดยพบวาเพมความเสยง

ตอการเกด CAD เพมขนถง 2 เทา

3. ความผดปกตรวมกบโรคหลอดเลอดอน ๆ

(Other vascular or neurological diseases) โดย

ภาวะทพบรวมไดคอนขางบอยกวาสาเหตอนไดแก

fibromuscular dysplasia พบรวมไดถง 15-20% นอกจาก

นนโรคอนไดแก reversible vascular constrictive

syndrome (RCVS) เปนตน

อาการและอาการแสดง (Clinical Presentation) อาการทพบสวนใหญไดแกภาวะแทรกซอนทาง

หลอดเลอดไดแก ภาวะเนอสมองตายจากการขาดเลอด

(ischemic stroke) หรอภาวะสมองขาดเลอดแบบชวคราว

(transient ischemic attack: TIA) พบได 2 ใน 3 ของ

ผปวยทม CAD โดยเปนผลจากการทหลอดเลอดม

การตบแคบลงหรอจากการมลมเลอดในหลอดเลอดหลด

ลอยไป นอกจากนนไดแกอาการทพบนอยกวาคอการม

เลอดออกใตเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage)

โดยพบไดในราว 3% ของผปวยกลมนแตจะพบไดในกรณ

ทมการเซาะตวของผนงของหลอดเลอดแดงในสมอง

มากกวาทคอถง 20% สวนอาการเฉพาะท (local

symptoms) ซงมกพบบอยทสดไดแกอาการปวด

โดยเฉพาะบรเวณศรษะและคอดงรปท 37 โดยพบไดมาก

ถง 60-90% และมกมลกษณะเปนการปวดทรนแรง

แบบทผปวยไมเคยมอาการปวดมากอน (thunderclap

headache)โดยพบวาเปนสาเหตของการปวดศรษะไดถง

20% ของการปวดศรษะในลกษณะนอาการเฉพาะทอนๆ

ไดแกอาการทเกดจากการทการเกด CAD ไปกดตอ

อวยวะใกลเคยงท�าใหมอาการทางระบบประสาทไดแก

Horner syndrome, การมเสยงในห (tinnitus) และการม

การท�างานของเสนประสาทสมองใกลเคยงผดปกต

(cranial neuropathies) เปนตน2,8

รปท 3 ต�าแหนงของการปวดทพบไดบอยบรเวณศรษะและคอทสมพนธกบcervical artery disection


การตรวจวนจฉย (Diagnosis) ดงทกลาวไปแลววาผปวยมกมาดวยอาการปวด

ศรษะและ/หรอปวดคอรวมดวยและ 2 ใน 3 มอาการ

ischemic และอาการจากการถกกดเบยดของระบบ

ประสาทในบรเวณขางเคยง ดงนนการวนจฉยจงประกอบ

ไปดวยประวตอาการทนาสงสยและท�าการการตรวจทาง

รงสเพอชวยในการยนยนการวนจฉยโดยการตรวจทาง

รงสไดแกการตรวจ magnetic resonance imaging

(MRI), computerized tomographic angiography

(CTA), และ conventional angiography โดยความไว

และความจ�าเพาะของการตรวจแตละอนขนกบต�าแหนง

ของรอยโรค โดยการตรวจพบลกษณะอยางนอยหนง

อยางดงตอไปนไดแก9 1).เหน intramural hematoma

จากการท�า MRI หรอ CT ดงรปท 4 2). เหนการตบ

แคบของหลอดเลอดทไมไดเกดจากการแขงตวของ

หลอดเลอด (nonatherosclerotic string-like stenosis)

หรอมการอดตนของหลอดเลอดทคอยๆบางลงไปยงสวน

ปลาย (flame-shaped arterial occlusion) 3). เหนม

การโปงพองของหลอดเลอด (aneurysmal dilatation),

การตบแคบของหลอดเลอด (long tapering stenosis)

ดงรปท 5, intimal flap จากการตรวจโดยการท�า

ultrasound, การมผนงหลอดเลอดแบงเปนสองชน

(double lumen) ดงรปท 6 และการอดตนยาวมากกวา

2 เซนตเมตรเหนอตอ carotid bifurcation การตรวจ

ดวยวธมาตรฐานดวยการฉดสดหลอดเลอด (Conventional

Angiography) ถกทดแทนดวยการท�า MRI และ

magnetic resonance angiography (MRA) หรอเครองมอ

ทหาไดงายและรวดเรวกวาเชน CTA และการตรวจดวย

คลนเสยง (cervical ultrasound) แตการตรวจทนยมมาก

ทสดและในปจจบนมกเลอกใชเปนการตรวจล�าดบแรก

คอการตรวจ MRA รวมกบการท�า T1 axial cervical MRI

และ fat saturation technique เนองจากมความไวและ

ความจ�าเพาะสงรวมถงยงสามารถมองเหน intramural

hematoma ทชวยในการวนจฉยและยงสามารถบอกถง

ต�าแหนงของสมองทมการขาดเลอดรวมถงหลอดเลอดใน

ต�าแหนงอนๆไดดวย10 อยางไรกตามในบางต�าแหนงเชน

extracranial vertebral arteries (ECVAs) เปนต�าแหนง

ทมองเหนไดไมชดเจนจากการตรวจ MRI ดงนนถาผปวย

มอาการเขาไดกบ CAD แตตรวจไมพบอาจพจารณา

ตรวจดวยการตรวจวธอนทมประสทธภาพใกลเคยงกน11

เชน CTA โดยเปนการตรวจทมความไวและความจ�าเพาะ

ในการตรวจพบสงเชนกนแตเนองจากมความกงวลทผปวย

สวนใหญมกจะเปนผปวยอายนอยตองไดรบรงส (ionizing

radiation) โดยลกษณะทตรวจพบดงตวอยางจากภาพท 4

จะเหนลกษณะความผดปกตโดยมหลอดเลอดแบงเปน

สองชอง (true and false lumen) หรอมสวนปลายบางลง

เปน flame-like taper12 การตรวจดวยคลนเสยง (Carotid

ultrasound with color Doppler) เปนการตรวจทเหมาะ

ส�าหรบใชในการตรวจเบองตนเนองจากท�าไดงายแตม

ขอจ�ากดเนองจากขนกบเทคนคของผท�าและจะมความไว

ในการตรวจพบเฉพาะกบ extracranial carotid dissection

ทมอาการischemic รวมดวยเปนสวนใหญเนองจาก

ในกลมอนจะไมพบมการอดตนของหลอดเลอดจงมโอกาส

พบความผดปกตจากการตรวจ ultrasound ไดนอย13

รปท 4 Intramural hematoma


รปท 6 Double lumen

รปท 5 Narrowing of the internal carotid artery


การรกษา (Treatment) การรกษาหลกๆประกอบไปดวยการปองกน

การเกด stroke และการรกษาเมอเกดstrokeซงพบไดทง

ischemic stroke และการมเลอดออก

1. การรกษาในระยะเฉยบพลน (Acute treatment)

1.1 ภาวะเลอดออกใต เย อห มสมอง

(Subarachnoid hemorrhage: SAH)

ภาวะ SAH พบร วมได ในกรณ ท ม

intracranial arterial dissection โดยแนวทางการรกษา

เบองตนจะท�าเชนเดยวกบการรกษาภาวะ SAH ทเกดจาก

การมเลอดออกจากหลอดเลอดโปงพอง (saccular

aneurysm) เพยงแตการผาตดรกษาจะมความแตกตางกน

1.2 การรกษาอาการสมองขาดเลอด (Acute

ischemia)

ขอมลการรกษาอาการสมองขาดเลอดใน

CAD สวนใหญมาจากประสบการณในการรกษา stroke

จากสาเหตอนๆ observational studies, case series

โดยไมมการศกษาจ�าเพาะในผปวยกลมน จนลาสดในป

นมรายงานขอมลเกยวกบการปองกนการเกด stroke

จาก randomized controlled trial (RCT) และมอก

การศกษาในลกษณะคลายกนทอยในระหวางการเกบ

ขอมล โดยการรกษาหลกแบงออกเปนสองสวนคอ

การรกษาเมอมอาการ (acute treatment) ไดแก การให

ยาละลายลมเลอด (Thrombolysis) การสอดอปกรณ

เขาไปเปดหลอดเลอด (endovascular revascularization)

และการป องกนการเกดอาการซ� า (secondary

prevention) โดยการใหยาตานเกรดเลอดหรอยาตาน

การแขงตวของเลอด (antithrombotics) และการผาตด

ซอมแซมหลอดเลอด (Endovascular and surgical

therapy)

• การใหยาละลายลมเลอด (Thrombolysis)

ไมมขอมลจากการท�า RCT ในปจจบน

ในการเปรยบเทยบผลการรกษาดวยยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�าระหวางผปวย CAD กบ non-CAD

มแตเพยงขอมลทเปนมมมองเปรยบเทยบในลกษณะ

แบบ observational cohort studies ลาสดมขอมลจาก

การศกษาแบบ Meta-analysis ทลงตพมพเมอป 2011

จากการวเคราะหขอมลรายบคคลโดยการรวบรวมขอมล

จากการศกษายอนหลง (retrospective series)

14 รายงานและการรายงานผปวย (case reports) อก

22 รายงานรวมเปนจ�านวนคนไข CAD 121 รายทไดรบ

การรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าและ

อก 59 รายทไดยาทางหลอดเลอดแดง ผลทสามเดอน

หลงการรกษา 33.3% (95% CI, 25.5–42.2) หายเปน

ปกต (mRS score 0 -1) และ 60.8% (96% CI, 51.8–

69.1) มความผดปกตเลกนอย (mRS score 0 -2) 14

โดยน�าผลการรกษาเปรยบเทยบกบกลมควบคมใน t

he Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-

International Stroke Thrombolysis Register (SITS-

ISTR) ทมอายและอาการรนแรงใกลเคยงกนแตมสาเหต

การเกดstrokeจากอยางอน จากการเปรยบเทยบกนทาง

สถตไมพบวามความแตกตางในกลมผปวยทงสองกลม

ทงในดานการเกดเลอดออกแบบมอาการ (symptomatic

intracranial hemorrhage) (3.3% [1.2–8.5] เทยบกบ

5.9% [3.0–10.9]) อตราการเสยชวต (7.3% [3.7–13.9]

กบ 8.8% [5.1–14.5]) ผลลพธทดในกลมทหายเปนปกต

(mRS score 0 -1) (58.2 [48.8–67.0]) กบ (52.2

[44.2–60.1] และเมอเปรยบเทยบผลในกลมทไดรบ

ยาภายใน 3 ชวโมงและท 3-4.5 ชวโมงกไมพบ

ความแตกตางเชนกน แมวาผลดงกลาวไดมาจาก

การเปรยบเทยบทางสถตเทานน แตจากผลดงกลาว

และขอมลทมมาชวยสนบสนนการใชยาในผปวยกลมน

วามความปลอดภยและนาจะมประโยชนไมแตกตางจาก

ผปวยจากสาเหตอน

• การสอดอปกรณเข าไปเปดหลอดเลอด

(Endovascular revascularization)

การท�าendovascular revascularization

รวมกบการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดแดง

(Intraarterial thrombolysis) หรอการดงเอาลมเลอดออก

จากหลอดเลอดแดงโดยตรง (Mechanical thrombectomy)

ขอดคอการทสามารถเปดหลอดเลอดไดโดยตรงและใช

ยาปรมาณนอย มผลจากการศกษาแบบ Meta-analysis

ทรวบรวมขอมลจากการศกษายอนหลงและการรวบรวม

รายงานผปวย CAD จ�านวน 59 รายทไดรบการรกษา

ดวย endovascular revascularization โดยน�าผลทได

เปรยบเทยบกบผปวยแบบเดยวกนอก 121 รายทไดรบ


การรกษาดวย intravenous thrombolytic โดยพบวาเมอ

ปรบความรนแรงของอาการทางหลอดเลอดแลวผปวยท

ไดรบการรกษาดวยวธ endovascular revascularization

มอตราการเกดผลลพธทดกวาโดยมคา ORs=1.66

(0.80–3.43) ส�าหรบกลมทหายเปนปกต (mRS 0–1)

และ 1.45 (0.61–3.45) ในกล มทเกอบจะเปนปกต

(mRS 0–2)14 อยางไรกตามยงไมสามารถสรปวา

การรกษา endovascular treatment ดกวา intravenous

thrombolytic จากผลดงกลาวเนองจากเปนการเปรยบ

เทยบในทางสถตทมคาความเชอมนคอนขางกวางและใน

การศกษาเปรยบเทยบวธการรกษาดงกลาวโดยตรงใน

ผปวย acute stroke โดยรวมไมไดใหผลในทางเดยวกน15

2. การปองกนการเกดอาการซ�า (Secondary prevention)

2.1 ANTITHROMBOTIC TREATMENT

จดประสงคหลกในการรกษา CAD กคอ

การปองกนการเกดภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะการเกด

ischemic stroke โดย แนวทางจากสมาคมมาตรฐานเชน

American Heart Association/American Stroke

Association (AHA/ASA)16ในป ค.ศ. 2014 และค�าแนะน�า

โดยทวไปเป นทยอมรบกนว าผ ป วยควรได รบยา

antithrombotic แตยงไมเปนทตกลงแนชดวาควร

ไดรบเปนยาตานเกรดเลอด (antiplatelet) หรอยาตาน

การแขงตวของเลอด (anticoagulant) โดยทางทฤษฎ

แลว anticoagulant นาจะมผลในการลดการอดตนของ

หลอดเลอดและลดการเกด distal embolization เนองจาก

การเกด CAD เรมจากการมการบาดเจบทผนงหลอดเลอด

(endothelial injury) แลวตามมาดวยการเกดการเกาะ

กล มของเกรดเลอด (platelet aggregation) และม

การกระตนระบบการแขงตวของเลอดและมลมเลอดกอ

ตวขน (thrombus formation) และเกดการหลดลอยไป

อดหลอดเลอดสวนปลายโดยจะเหนวากลไกในการเกด

stroke เกดจาก artery- to artery embolism เหมอนกบ

stroke ทพบในกรณทเกดจากสาเหตหลอดเลอดแดง

แคโรตดทคอตบ (carotid stenosis) ทเกดจากการปร

แยกของไขมนทสะสมในหลอดเลอดทเรยกวา plaque

และตามมาดวยการม platelet aggregation และ

thrombus formation ซอนทบอยบน rupture plaque นน

หลดลอยไปยงหลอดเลอดสวนปลายแตในกรณการปองกน

การเกด stroke ใน carotid stenosis คอนขางมขอมล

ออกมาชดเจนวาการใชยาในกลม anticoagulant ไมมผล

ในเชงบวกและแนะน�าใหใชยา antiplatelet มากกวา16,17

อยางไรกตามแมกลไกในการเกดหลอดเลอดอดตน

จะมลกษณะคลายกนแตเนองจากองคประกอบของ

ลมเลอดทเกดในกรณ CAD กบ carotid stenosis ม

ความแตกตางกนจงอาจเปนผลใหไดผลจากการรกษา

แตกตางกน โดยในCADจากผลการศกษาใน Meta-

analysis ของ nonrandomized studies มทงทพบวา

การใหยาในสองกลมนไมมผลแตกตางกนทงในเรองอตรา

การตายและการเกดstroke18 ในขณะเดยวกนกม

บางรายงานเชนทท�าโดย Sarikaya และคณะในป 2013

ในผปวย 1991 รายทพบวามการเกด stroke เลอดออก

ในสมอง(ICH) การเสยชวตในกลมทได antiplatelet

นอยกวา (relative risk 0.32; 95% CI, 0.12–0.64)19

จากการศกษาแบบ randomized controlled

trialsในปจจบนพบวามอย 3 การศกษาโดยหนง

การศกษาไมทราบผลสวนอกสองการศกษาไดแก

The Biomarkers and Antithrombotic Treatment in

Cervical Artery Dissection (TREAT-CAD) โดยเปน

การศกษาในระยะท 4 ( phase 4 clinical trial) อยใน

ระหวางการเกบขอมลโดยจดประสงคเพอเปรยบเทยบ

ผลวาการใหการรกษาดวยยา aspirin 300 มลลกรมตอ

วนเปรยบเทยบกบ vitamin K antagonist ในผปวย CAD

ถงผลในทางการปองกนการเกดstroke รวมถงการเกด

ภาวะแทรกซอนวาไมแตกตางกน (NCT02046460;

http://www.clinicaltrials.gov) สวนงานวจยใน phase 3

clinical trial ทเสรจสมบรณและเพงตพมพในปนอยาง

CADISS trial20 (Antiplatelet treatment compared

with anticoagulation treatment for cervical artery

dissection) เปน randomized control trial ศกษา

เปรยบเทยบประสทธภาพของ antiplatelet และ

anticoagulant ท�าการคดเลอกผปวย 250 คนซงไดรบ

การวนจฉยวาเปน extracranial carotid artery

dissection หรอ vertebral artery dissection ทเกดภายใน

7 วน สมให 126 คน ไดรบ antiplatelet (Aspirin,

Dipyridamole, Clopidogrel) มทงไดรบยา antiplatelet

หนงชนด หรอไดรวมกนมากกวาหนงชนดและอก 124 คน


ไดรบ anticoagulant (UFH หรอ LMWH ตามดวย

Warfarin ) ใหเปาหมาย INR 2-3 ตดตามทงสองกลม

ไป 3 เดอนจากนนสง CTA ดการเปดของเสนเลอด

(recanalization) และด primary endpoint คอ recurrent

ipsilateral stroke และอตราตายเมอคดแบบ intention

to treat ไดผลวาเกด recurrent ipsilateral stroke จ�านวน

4 (2%) จาก 250 คนของผ ปวย โดยในกลมทได

antiplatelet ม 3 (2%) จาก126 คน เทยบกบ กลม

anticoagulant ซงม 1 (1%) จาก 124 คน (odds ratio

[OR] 0·335, 95% CI 0·006–4·233;p=0·63) มเลอดออก

รนแรงเกดขนหน งรายโดยเป น subarachnoid

hemorrhage ในผปวย vertebral artery dissection

ทม intracranial extension ทได anticoagulant แต

ไมพบผปวยเสยชวตและในสวน secondary endpoint คอ

stroke อนๆ ipsilateral TIA, major bleeding, residual

stenosis มากกวา 50 % นนกไมมความแตกตาง อยางไร

กตามผลทไดจากการศกษายงไมสามารถสรปไดวา

การใชยาในกล มใดจะเหมาะสมมากกวาเนองจาก

การศกษานยงมขอดอยโดยพบวามอตราการเกด stroke

ทต�าเมอเทยบกบการศกษาทมมากอนหนาน หนงในหา

ของจ�านวนผปวยทเขารวมในงานวจยมการวนจฉยไม

แนชดวาเปน CAD หรอไมเมอท�าการทบทวนภาพถาย

ทางรงสอกครง และจ�านวนประชากรในการศกษายง

ไมมากพอจงยงไมสามารถจะแสดงใหเหนความแตกตาง

ของผลการรกษาของยาสองชนดได

ดงนนโดยขอมลทมอยจงไมพบวามความแตกตาง

ระหวางการใหยาในสองกลมในการปองกนการเกด

Stroke ในผปวย CAD สวนระยะเวลาการใหยานาน

เทาใดไมมขอมลชดเจนแตเนองจากหลอดเลอดตองใช

เวลาอยางนอย 3-6 เดอนในการซอมแซมผนงทม

การฉกขาดใหกลบสสภาพเดมจงแนะน�าวาระยะเวลาควร

จะอยในเวลาประมาณเดยวกนและตดตามโดยการตรวจ

ดหลอดเลอดหลงการรกษาดวยการท�า Multimodal

CT,MRI หรอ ultrasonography21

2 .2 การผ าตดซ อมแซมหลอดเลอด

(Endovascular and surgical therapy)

การรกษาดวยการท�า Endovascular

techniques ไดแกการใสขดลวดค�ายนขยายหลอดเลอด

(stent) หรอการท�าการขยายหลอดเลอดดวยบอลลน

(percutaneous transluminal angioplasty) หรอใชสาร

บางอยางไปอดต�าแหนงทมการโปงพองของหลอดเลอด

(embolization) โดยจากการรวบรวมขอมลรายงาน

ผปวยทไดรบการรกษาโดยวธการดงกลาวจ�านวน 140 ราย

(153 arteries)โดย Pham และคณะ22 โดยมผปวยจ�านวน

10 ราย (12 arteries) ทเปน extracranial vertebral

artery dissection (VAD) ทเหลอเปน extracranial

internal carotid artery dissection (ICAD) และมสาเหต

ทงจากการบาดเจบ เกดขนเอง และเปนจากการรกษา

โดยแพทย พบวาไดผลส�าเรจใน ICAD และ VAD สงถง

99% และ 100% ตามล�าดบโดยมภาวะแทรกซอนระหวาง

ท�าการรกษาทต�า (1.3% ใน ICAD ไมพบใน VAD) แมวา

ผลการรกษาจะออกมาคอนขางดและปลอดภยแต

อยางไรกตามการรกษาดงกลาวยงมขอมลเพยงแคใน

ลกษณะของรายงานผปวยและการรวบรวมผปวยเทานน

และผปวยในรายงานสวนใหญถกคดเลอกใหรบการรกษา

เนองจากมอาการทงๆทไดรบการรกษาดวยยาหรอม

ขอหามในการใหยาจงยงไมมขอมลถงผลการรกษาใน

ระยะยาวหรอผลการศกษาเปรยบเทยบกบการใชยาจง

พจารณาท�าในกรณท�าเมอผปวย CAD ยงคงเกดอาการ

สมองขาดเลอดซ� าแม ว าได รบการรกษาด วยยา

antithrombotic แลวเทานน23,24 หรออาจพจารณาใชใน

การรกษาในผปวยบางรายทมภาวะเลอดออกใตเยอหม

สมองรวมดวยจากการม intracranial dissection

เนองจากมโอกาสเกดเลอดออกซ�าไดสงถง 40% ในชวง

สปดาหแรก25

การรกษาดวยการผาตด (surgical therapy)

โดยวธการรกษาอาจไดแก การสรางหลอดเลอดใหม

(surgical vessel reconstruction) การท�าผาตดตอหลอด

เลอดทางเบยงหรอท เรยกว าการผ าตดบายพาส

(bypass) การผาตดเปดหลอดเลอด (endarterectomy)

การผาตดเอากอนเลอดออก (thrombectomy) หรอการผก

หลอดเลอดสวนตน (proximal vessel ligation) โดย

พบวาขอมลยงมคอนขางนอยและเปนขอมลทยอนหลง

ไปนานกวาสบปโดยพบวาเปนขอมลจาก review case

series ในจ�านวนผ ปวยในแตละรายงานในจ�านวน

ไมมาก26,27 โดยพบวาแมจะไดผลการรกษาทดแตโดย

สวนใหญมกมภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะการบาดเจบตอ

เสนประสาทสมอง การเกดเลอดออกในสมองและการเกด


recurrent ischemic stroke ท�าใหดเหมอนการรกษา

ดวยยาจะมความปลอดภยมากกวา แตเนองไมมผลจาก

การศกษาเปรยบเทยบกนโดยตรงและขอมลอาจม

ความล�าเอยงในการแปลผลเนองจากวธการรกษาหรอ

การคดเลอกผปวยเขารบการรกษาโดยการผาตดมก

เปนกลมทมความเสยงตอภาวะแทรกซอนสงอยแลวก

เปนไดเนองจากผปวยทไดรบการผาตดมกเปนผปวย

ทลมเหลวจากการรกษาดวยยาหรอมภาวะแทรกซอน

บางอยางทจ�าเปนตองรบการผาตดรกษา ดงนนจง

แนะน�าใหท�าการรกษาดวยการผาตดเฉพาะรายท

ไมไดผลหลงจากรกษาดวยยา ไมสามารถรกษาดวยวธ

endovascular therapy ไดและต�าแหนงหลอดเลอดทม

ปญหาสามารถท�าการผาตดได

ขอมลของการรกษาจากสมาคมตางๆทงจาก

แนวทางการปองกนโรคหลอดเลอดสมองป ค.ศ. 2014

โดยAmerican Heart Association/American Stroke

Association (AHA/ASA)16, American College of

Chest Physician (ACCP) ในป 2012 28เกยวกบ CAD

คอนขางจะเปนไปในแนวทางเดยวกนโดยความเหนวา

ประสทธภาพในการปองกนการเกด ischemic stroke

ระหวางยาในกลม antiplatelet กบ anticoagulant ไมม

หลกฐานวามความแตกตางกน โดย AHA/ASA แนะน�า

ใหผปวยทมอาการ stroke หรอ TIA จากภาวะดงกลาว

ไดรบยาปองกนกลมใดกลมหนงไปอยางนอย 3-6 เดอน

และหากยงมอาการก�าเรบซ�าในระหวางการทานยาให

พจารณาใหการรกษาดวย endovascular therapy

หรอท�าการผาตด ในขณะท ACCP จดผปวยกลมนเปน

กลมเดยวกบผปวยทเปน noncardioembolic stroke

จงแนะน�าใหใชยาในกล มantiplateletในการปองกน

การเกดอาการซ�า

การพยากรณโรค (Prognosis) คนไขในกลมนสวนใหญมพยากรณโรคคอนขางด

ยกเวนในรายทมอาการจากการอดตนของหลอดเลอด

สมองซงรายงานวาพบรวมไดถง 70%8 และมกจะพบ

ในสองสปดาหแรกของการเกด CAD หลงจากนนอตรา

การเกดจะคอยๆลดลงเชนเดยวกบทพบในผปวยทม

อาการจากโรคหลอดเลอดแดงแคโรตดตบ (symptomatic

carotid stenosis) และพบวาอตราการเกด stroke ซ�า

นอยกวา 3% แมวาเมอมการตรวจตดตามหลอดเลอด

แลวจะมการเปดกบมาเปนปกต ยงคงมการตบแคบ หรอ

ยงคงมการอดตนอยกตามพบวาหลอดเลอดกลบมาเปด

ตวตามปกต (recanalization) ไดสงถง 85% ภายใน 6

สปดาหถง 3 เดอนแมวาจะมสวนนอยทอาจใชเวลานาน

กวานนโดยมรายงานวาบางรายอาจนานถง 2 ป ดงนน

จงแนะน�าวาการใหยาในการรกษาและการตดตาม

ผลหลงการรกษาไปจนกวาหลอดเลอดจะเปดอาจท�านาน

ถง 2 ป 29 โดยการตรวจตดตามมกจะใชการตรวจโดย

Doppler sonography หรอ MRA การทหลอดเลอดกลบ

มาท�างานเปนปกตชวยบอกถงแนวทางในการรกษาได

ในกรณทไมมการเปลยนแปลงของหลอดเลอดแลว

ทงทางดาน hemodynamics หรอมการอดตนของ

หลอดเลอดถาวรจนไมมโอกาสเกดลมเลอดไดอกกรณน

สามารถหยดยา anticoagulant ไดเลยในกรณทรบยา

นอย สวนการตรวจดวย MR angiography จะใชใน

การตรวจตดตามหลอดเลอดสวนปลายของ ICA ทมอง

ไมเหนจากการท�า Doppler sonography สวนการตรวจ

ดวย Digital subtraction angiography ไมนยมใช

ในการตรวจตดตามเวนแตกรณม intracranial aneurysm

ทเกดสมพนธกบ CAD เนองจากมโอกาสพบการเกด

การปรแตกของหลอดเลอดซ�าสงกวาปกตในผปวย

ท มการพบ int racrania l aneurysm ร วมด วย

Pseudoaneurysms มโอกาสพบได 5–40% โดยไมได

เปนสาเหตของการเกดลมเลอดไปอดตนหลอดเลอดสวน

อนแตมโอกาสท�าใหเกดเลอดออกใตเยอหมสมองได 1%

เนองจากสวนใหญพบเกดทหลอดเลอดในสมองซงเปน

หลอดเลอดผนงบางเนองจากไมมชน external elastic

lamina30 โอกาสการเกดการปรแตกซ�าของหลอดเลอด

โดยปกตคอนขางต�าตามรายงานอยทนอยกวา 10%

โดยมคาอยในชวงตงแต 4 ถง 8%1

สรป ภาวะ cervical arterial dissection จดเปน

สาเหตของ stroke ทพบไดบอยในคนอายนอยและยงม

ความย งยากในการวนจฉยพอสมควรเหนไดจากใน

การศกษา CADISS trial มจ�านวนผปวยจ�านวนหนงท

วนจฉยไมไดจากการตรวจทางรงสในครงแรก การเกด

stroke มกจะเกดไดเรวในชวง 1-2 สปดาหแรกหลงจาก


นนจะพบไดลดลงแตการรกษาในสวนของการปองกนทง

primary และ secondary prevention ยงไมมหลกฐาน

ทางการศกษาวาการใชยาในกลม antithrombotic ตวใด

ระหวาง antiplatelet หรอ anticoagulant จะใหผลดกวา

กนจงอาจจ�าเปนตองรอการศกษาทมจ�านวนผเขารวม

การศกษามากกวาน แตในทางปฏบตและใน guideline

มาตรฐานสวนใหญ มกนยมใหเปน antiplateletในกรณ

primary prevention และ secondary prevention

สามารถใหตวใดตวหนงกไดแตในทางปฏบตมกนยม

ใหเปน anticoagulant เปนเวลา 3-6 เดอนและตรวจ

ตดตามวาหลอดเลอดมการเปดกลบมาเปนปกตแลวหรอ

ไมยกเวนกรณทเปน intracranial dissection ทอาจจะ

พจารณาเปน antiplateletมากกวา เนองจากกงวลเรอง

การเกด subarachnoid hemorrhage

เอกสารอางอง1. Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid

and vertebral arteries. The New England journal of

medicine 2001;344:898-906.

2. Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections:

predisposing factors, diagnosis, and outcome. The

Lancet Neurology 2009;8:668-78.

3. Debette S, Compter A, Labeyrie MA, et al.

Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and

management of intracranial artery dissection. The

Lancet Neurology 2015;14:640-54.

4. Michael Schuenke ES, Udo Schumacher, et al. . Head

and Neuroanatomy (THIEME Atlas of Anatomy).

first edition ed. Thieme New york: Thieme New york;

2010.

5. Volker W, Dittrich R, Grewe S, et al. The outer

arterial wall layers are primarily affected in

spontaneous cervical artery dissection. Neurology

2011;76:1463-71.

6. Debette S. Pathophysiology and risk factors of

cervical artery dissection: what have we learnt from

large hospital-based cohorts? Current opinion in

neurology 2014;27:20-8.

7. Haneline MT, Rosner AL. The etiology of cervical

artery dissection. Journal of chiropractic medicine

2007;6:110-20.

8. Lee VH, Brown RD, Jr., Mandrekar JN, Mokri B.

Incidence and outcome of cervical artery dissection:

a population-based study. Neurology 2006;67:1809-12.

9. Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F, et al. Intravenous

thrombolysis in stroke attributable to cervical artery

dissection. Stroke; a journal of cerebral circulation

2009;40:3772-6.

10. Provenzale JM. MRI and MRA for evaluation of

dissection of craniocerebral arteries: lessons from

the medical literature. Emergency radiology

2009;16:185-93.

11. Vertinsky AT, Schwartz NE, Fischbein NJ, Rosenberg

J, Albers GW, Zaharchuk G. Comparison of

multidetector CT angiography and MR imaging of

cervical artery dissection. AJNR American journal

of neuroradiology 2008;29:1753-60.

12. Leclerc X, Godefroy O, Salhi A, Lucas C, Leys D,

Pruvo JP. Helical CT for the diagnosis of

extracranial internal carotid artery dissection. Stroke;

a journal of cerebral circulation 1996;27:461-6.

13. Benninger DH, Georgiadis D, Gandjour J, Baumgartner

RW. Accuracy of color duplex ultrasound

diagnosis of spontaneous carotid dissection

causing ischemia. Stroke; a journal of cerebral

circulation 2006;37:377-81.

14. Zinkstok SM, Vergouwen MD, Engelter ST, et al.

Safety and functional outcome of thrombolysis in

dissection-related ischemic stroke: a meta-analysis

of individual patient data. Stroke; a journal of cerebral

circulation 2011;42:2515-20.

15. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al.

Endovascular therapy after intravenous t-PA versus

t-PA alone for stroke. The New England journal of

medicine 2013;368:893-903.

16. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines

for the prevention of stroke in patients with stroke

and transient ischemic attack: a guideline for

healthcare professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association. Stroke;

a journal of cerebral circulation 2014;45:2160-236.

17. Group ES, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ,

Koudstaal PJ, Algra A. Medium intensity oral


anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia

of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled

trial. The Lancet Neurology 2007;6:115-24.

18. Chowdhury MM, Sabbagh CN, Jackson D, Coughlin

PA, Ghosh J. Antithrombotic treatment for acute

extracranial carotid artery dissections: a meta-analysis.

European journal of vascular and endovascular surgery:

the official journal of the European Society for

Vascular Surgery 2015;50:148-56.

19. Sarikaya H, da Costa BR, Baumgartner RW, et al.

Antiplatelets versus anticoagulants for the treatment

of cervical artery dissection: Bayesian meta-analysis.

PloS one 2013;8:e72697.

20. investigators Ct, Markus HS, Hayter E, et al.

Antiplatelet treatment compared with anticoagulation

treatment for cervical artery dissection (CADISS):

a randomised trial. The Lancet Neurology 2015;14:

361-7.

21. Nedeltchev K, Bickel S, Arnold M, et al. R2-

recanalization of spontaneous carotid artery dissection.

Stroke; a journal of cerebral circulation 2009;40:

499-504.

22. Pham MH, Rahme RJ, Arnaout O, et al. Endovascular

stenting of extracranial carotid and vertebral artery

dissections: a systematic review of the literature.

Neurosurgery 2011;68:856-66; discussion 66.

23. Donas KP, Mayer D, Guber I, Baumgartner R,

Genoni M, Lachat M. Endovascular repair of

extracranial carotid artery dissection: current status

and level of evidence. Journal of vascular and

interventional radiology : JVIR 2008;19:1693-8.

24. Edgell RC, Abou-Chebl A, Yadav JS. Endovascular

management of spontaneous carotid artery

dissection. Journal of vascular surgery 2005;42:

854-60; discussion 60.

25. Mizutani T, Aruga T, Kirino T, Miki Y, Saito I,

Tsuchida T. Recurrent subarachnoid hemorrhage

from untreated ruptured vertebrobasilar dissecting

aneurysms. Neurosurgery 1995;36:905-11; discussion

12-3.

26. Chiche L, Praquin B, Koskas F, Kieffer E.

Spontaneous dissection of the extracranial vertebral

artery: indications and long-term outcome of surgical

treatment. Annals of vascular surgery 2005;19:5-10.

27. Muller BT, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T,

Aulich A, Sandmann W. Surgical treatment of 50

carotid dissections: indications and results. Journal of

vascular surgery 2000;31:980-8.

28. Lansberg MG, O’Donnell MJ, Khatri P, et al.

Antithrombotic and thrombolytic therapy for

ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College

of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. Chest 2012;141:e601S-36S.

29. Guillon B, Levy C, Bousser MG. Internal carotid

artery dissection: an update. Journal of the

neurological sciences 1998;153:146-58.

30. Guillon B, Brunereau L, Biousse V, Djouhri H, Levy

C, Bousser MG. Long-term follow-up of aneurysms

developed during extracranial internal carotid artery

dissection. Neurology 1999;53:117-22.


บทคดยอการเกดการเซาะตวของหลอดเลอดทไปเลยงสมองพบเปนสาเหตของภาวะเนอสมองตายจาก

การขาดเลอดทส�าคญในผปวยอายนอย ภาวะดงกลาวอาจเปนผลจากอบตเหตตอหลอดเลอดหรอเปนสาเหต

ความบกพรองในตวหลอดเลอดเอง โดยความผดปกตสามารถเกดไดทงตอหลอดเลอดทบรเวณคอหรอ

สวนทผานเขาไปในกะโหลกศรษะแตมกพบในกรณแรกมากกวา เลอดทออกในผนงหลอดเลอดอาจเกดจาก

การเซาะตวของผนงหลอดเลอดดานในหรอจากหลอดเลอดขนาดเลกในผนงหลอดเลอดมการฉกขาด

ภาวะแทรกซอนทส�าคญไดแกอาการผดปกตหรอการเกดเนอสมองตายจากการทสมองขาดเลอดโดยเปนผล

มาจากหลอดเลอดทตบแคบลงหรอลมเลอดทเกดขนหลดลอยไปอดหลอดเลอดสวนปลาย การรกษาในระยะ

เฉยบพลนของอาการสมองขาดเลอดไมพบวามความแตกตางจากสาเหตอน ๆ แตในสวนของการปองกน

ยงขาดขอมลทชดเจนวาควรเลอกใชยาในกลมใดระหวางยาตานเกรดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด

Cervical artery dissection - Thai Stroke Society ... · colli และ anterior scalene ...

Documents

Transcript of Cervical artery dissection - Thai Stroke Society ... · colli และ anterior scalene ...