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Item n°8 : Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation. Module 1 - Apprentissage de l'exercice médical Sous-Module : Médecine légale et droit de la santé Objectifs : - Préciser les règles générales d'établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médico-légales. - Préciser les principes de la législation concernant le décès et l'inhumation. - Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d'organes. Auteur : Norbert Telmon, telmon.n@chu-toulouse.fr Dernière Mise à jour : 30 juin 2005

Section 1 : Les certificats médicaux L'exercice de la médecine comporte l'établissement par le médecin des certificats, attestations, documents, dont la production est prescrite par des textes législatifs ou réglementaires. Le médecin peut aussi rédiger, à la demande de son patient, des certificats ou attestations dont la production ne répond à aucune obligation. Les certificats médicaux sont des actes destinés à constater ou à interpréter uniquement des faits d'ordre médical. Enfin la rédaction des certificats médicaux est de nature à engager la responsabilité pénale, civile et disciplinaire. 1. Généralités 1.1. Définition Le certificat médical peut se définir comme l’attestation écrite de constatations positives ou négatives touchant la santé du sujet examiné et pouvant avoir une influence sur les intérêts publics de ce sujet. 1.2. Délivrance d’un certificat médical 1.2.1. Qui est autorisé à délivrer un certificat médical ? - les docteurs en médecine et leur remplaçant, - les internes en médecine mais l’étudiant en médecine en stage n’est normalement pas autorisé à délivrer des certificats. 1.2.2. Les obligations de rédaction ? Le médecin est tenu de délivrer des certificats, attestations dont la production est prescrite par un texte législatif ou réglementaire (article 76 Code de Déontologie ("L'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations, documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé en langue française et daté, permettre l'identification du signataire et comporter la signature manuscrite du médecin. Une traduction dans la langue du malade peut être remise à celui-ci"")) :

- déclaration de naissance, - certificat de vaccination, - certificat d’hospitalisation en milieu psychiatrique, - certificat en matière d’accident du travail, - certificat en matière d’I.V.G. (Interruption Volontaire de Grossesse) et d’I.T.G. (Interruption

Thérapeutique de Grossesse ), - certificat en matière de pensions militaires.

- De même le médecin doit délivrer à son patient les certificats nécessaires à la justification de ses droits et avantages sociaux (article 50 Code de Déontologie : "Le médecin doit s'efforcer de faciliter l'obtention par son malade des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit sans céder à aucune demande abusive")

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- Enfin le médecin doit rédiger un certificat s’il s’y est engagé auprès du malade avant l’examen. 1.3. Le certificat médical et le secret professionnel Le médecin doit rester prudent dans la rédaction de son certificat et peser chaque terme afin de ne pas révéler inutilement des faits médicaux étrangers au but du certificat. Il est impératif de remettre le certificat en mains propres. De même le médecin doit informer son patient du contenu du certificat médical et des interprétations qui peuvent en être faites par des tiers. Dans tous les cas le malade reste le maître du certificat et des secrets qu’il contient et il reste libre d’utiliser le certificat comme il le désire. 1.4. La remise d’un certificat à un tiers Il existe des exceptions à la règle de remise en mains propres du certificat et certains certificats peuvent être remis à des tiers : - Un certificat concernant un mineur doit être remis au tuteur légal, il en est de même des adultes sous tutelle. - Un certificat attestant que le décès d’un pensionné militaire ou d’une victime d’un accident de travail est en rapport avec les lésions ayant motivées la pension peut être remis au conjoint survivant. 2. Règles de rédaction des certificats Elles sont au nombre de 6 : - Le certificat médical doit avoir un objet médical et il faut toujours connaître l’utilisation prévue du

certificat. - Le certificat médical doit toujours être demandé par le patient lui-même et remis en mains propres :

- pour un mineur, le certificat est remis à son représentant légal, - pour un sujet décédé, le certificat de décès est remis aux ayants droits. (voir sur les dérogations

au secret l’item n°6) - Le certificat ne peut être rédigé qu’après examen du patient. - Des règles de rédaction de base doivent être respectées :

- le certificat peut être rédigé sur papier libre, - il doit comporter :

- l'identification du médecin et du patient (en cas de doute sur son identité, le médecin mentionne l'identité alléguée, sous la forme " déclarant se nommer..."),

- la date de rédaction du certificat, - la date d’examen, - les faits allégués par le patient, sous la forme "me déclare avoir...", - les constatations médicales (positives ou négatives), - les conclusions.

- Il est utile de garder un double des certificats dans le dossier médical du patient pour éviter des erreurs ou des contradictions lors d'une rédaction ultérieure.

- Le certificat médiatise l’information médicale et doit donc être rédigé avec prudence vis à vis du respect du secret professionnel. Notamment il faut le remettre au patient lui même, à découvert, lisible et compréhensible. C'est le patient qui doit rester maître du certificat et des secrets qu'il contient.

3. Les principaux certificats 3.1. Certificats prévus par un texte 3.1.1. Certificat prénuptial L’article 63 du Code Civil, 2ème alinéa. précise que "l'officier d'Etat-Civil ne pourra procéder à la publication des bans qu'après la remise par chacun des futurs époux d'un certificat médical datant de moins de 2 mois attestant que l'intéressé(e) a été examiné en vue du mariage, à l'exclusion de toute autre indication". L’article L 2121-1 du Code de la Santé Publique dispose "que le médecin ne pourra délivrer le certificat médical prénuptial qu'au vu des résultats d'analyses ou d'examens dont la liste est fixée par décret".

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Actuellement l’examen clinique est obligatoire et doit être l'occasion après information sur les risques de contamination, de proposer un test de dépistage de l'infection par le virus du S.I.D.A. C’est seulement pour les femmes âgées de moins de 50 ans que le médecin doit disposer des examens biologiques suivants : - sérologie rubéole et toxoplasmose, - groupe A, B, O et Rhésus standard complété par la recherche d'anticorps irréguliers si le groupe

ouvre à la possibilité d'iso-immunisation et dans le cas où il existe un risque d'allo-immunisation par suite d'une transfusion antérieure.

Le médecin communique ses constatations et les résultats à la personne et non au futur conjoint.

Fig. 1 : modèle de certificat prénuptial

3.1.2 Certificat de décès [voir section 3] 3.1.3. Les certificats concernant l'hospitalisation, la protection des malades mentaux Ils concernent l'hospitalisation des malades mentaux sur demande d’un tiers (HDT) ou d’office(HO), la protection des incapables majeurs. [voir item n°9] 3.1.4. Certificat de santé Les résultats des examens médicaux obligatoires doivent y être inscrits : - 9 examens au cours de la 1ère année - 3 examens du 13 ème au 25 ème mois - 2 examens par an pour les 4 années suivantes - à 8 jours, aux 9ème et 24ème mois certificat d'état de santé et attestation d'examen. 3.1.5 Certificats de vaccination 3.1.6 Certificats établis dans le cadre d’une Interruption Volontaire de Grossesse Face à une demande d’IVG par une femme qui s'estime en état de détresse, le médecin, même si il refuse de pratiquer l’IVG doit lui fournir un certificat indiquant qu'il s'est acquitté de l'information et que le délai (12 semaines de grossesse) a été respecté. (Art. L 2212-6 du CSP ) 3.2. Le certificat de constatation de coups et blessures La loi pénale sanctionne les atteintes volontaires (rixes) ou involontaires (accidents) à l'intégrité physique d’autrui. Pour que l'infraction soit constituée, la matérialité des faits doit être établie et le certificat descriptif de constatation de coups et blessures en est un élément essentiel. Le certificat médical initial permet de décider de la compétence du tribunal qui jugera et condamnera le responsable de l'accident ou des violences. C'est la durée de l'Incapacité Totale de Travail personnel (I.T.T.) qui détermine la juridiction compétente. L'I.T.T. ne correspond pas à l'arrêt de travail. Il s'agit du laps de temps pendant lequel la victime ne pourra accomplir ou subira une gêne importante dans l'accomplissement des actes usuels de la vie (se laver, manger, s'habiller...).

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En cas de blessures involontaires (code pénal articles 222-19 et 222-20) : . si l'I.T.T. est strictement supérieure à trois mois, les faits seront qualifiés de délit et relèveront de l'appréciation du tribunal correctionnel . si l'I.T.T. est inférieure ou égale à trois mois, c'est le tribunal de police qui est compétent En cas de blessures volontaires (code pénal articles 222-11) . si l'I.T.T. est strictement supérieure à huit jours, les faits seront qualifiés de délit et relèveront de l'appréciation du tribunal correctionnel . si l'I.T.T. est inférieure ou égale à huit jours, c'est le tribunal de police qui est compétent.

Tab. 1 : juridictions compétentes en fonction de la durée d’ITT juridiction compétente

tribunal de police tribunal correctionnel

violences volontaires ≤ 8 jours > 8 jours

involontaires ≤ 3 mois > 3 mois

Ce certificat est descriptif des lésions traumatiques. En effet la blessure représente une trace organique, objective, actuelle d'un fait judiciaire. Cette lésion est parfois la seule trace persistante d'un acte de violence ; son interprétation médico-légale devra être scientifiquement irréprochable afin de pouvoir éclairer au mieux les enquêteurs dans leur travail. Pour cela, le médecin doit être capable de : - déterminer la nature de la blessure afin d’identifier l'agent vulnérant, - reconnaître le moment de sa production, - envisager sa gravité et son évolution afin d'évaluer l'incapacité éventuelle qu'elle peut entraîner. Les blessures comprennent toutes les lésions produites sur le corps humain par le rapprochement ou le choc d'une arme, d'un instrument ou d'un objet quelconque. La rédaction d’un certificat médical descriptif de lésions traumatiques nécessite la connaissance d’éléments de base de traumatologie médicolégale [voir section 2]. 3.3. Les autres certificats 3.3.1. Certificats d’inaptitude à l’éducation physique Depuis l’arrêt paru au J.O. du 21 Septembre 1989 l’éducation physique et sportive est envisagée comme une discipline obligatoire. Aussi les élèves sont-ils considérés comme aptes à priori à l’E.P.S : le certificat d’aptitude n’est donc plus nécessaire. En revanche, il est obligatoire de produire un certificat médical d’inaptitude, totale ou partielle. S’il s’agit d’une inaptitude partielle, et afin d’adapter l’E.P.S à l’enfant, le certificat médical doit prévoir une formulation des contre-indications en termes d’incapacités fonctionnelles et non en terme de diagnostic, le secret médical devant être respecté. 3.3.2. Certificat de non contagion scolaire C’est un certificat associant volontairement 2 négations sous la forme de : « ne constate à ce jour aucun signe cliniquement et /ou radiologiquement décelable de... ». 3.3.3. Certificats destinés aux organismes de Sécurité Sociale a - Les accidents de travail En matière d’accident du travail, le médecin doit rédiger plusieurs certificats : - le certificat médical initial, - les certificats en cas de prolongation d’arrêt de travail, - le certificat médical final. Ces certificats sont à rédiger sur un imprimé spécial autoduplicant . Un exemplaire est destiné à la victime, un doit être envoyé à la caisse et un doit être transmis à l’employeur par la victime. Le Certificat médical initial ne doit comporter que des constatations objectives et il est important d’être clair, bref et précis dans la description des blessures et de leur siège. Il fait office d’avis d’arrêt de travail. L’accident du travail constitue une dérogation au secret médical mais elle ne concerne que la lésion survenue « par le fait ou à l’occasion du travail ». Les certificats de prolongation doivent mentionner la cause et la durée de la prolongation d’arrêt de travail. Le certificat médical final est un certificat de guérison si les blessures n’ont pas laissé de séquelles ou un certificat de consolidation s’il persiste des séquelles stabilisées (c’est à dire non susceptible d’évoluer sous l’influence d’un quelconque traitement). Le certificat de consolidation précise

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la date à laquelle les lésions sont fixées, la description centrée sur les séquelles définitives, le maintien ou non d’une thérapeutique destinée uniquement à éviter une aggravation (très rare). Le médecin peut indiquer qu’il persiste une I.P.P. (Incapacité Permanente Partielle) mais il n’a pas à en évaluer le taux qui est fixé par expertise. La rechute est définie soit par l’aggravation de la lésion initiale consolidée ou guérie, entraînant la nécessité d’un traitement médical (avec ou sans arrêt de travail), soit par l’apparition d’une lésion nouvelle imputable à l’accident initial. b - Les maladies professionnelles Le certificat initial est rédigé en triple exemplaire, un destiné au malade, les deux autres à la Caisse Primaire de Sécurité Sociale. c - Les certificats d’arrêt de travail en assurance maladie sont à remplir sur un formulaire qui comprend, trois volets « duplicopiables », dont seul le premier comporte la mention des motifs médicaux justifiant l’arrêt de travail. 4. La réquisition 4.1. Généralités Tout médecin peut être requis le plus souvent pour procéder à des constations médico-légales, rarement pour donner des soins. Cette réquisition est faite par l’autorité judiciaire que ce soient les officiers de police judiciaire, le procureur de la République ou le juge d’instruction. La réquisition peut être verbale en cas d'urgence, mais dans tous les cas elle est confirmée par une écrit. Le médecin est obligé d’accepter car le Code de la Santé Publique (L. 4163-7, 2

ème alinéa) prescrit que

tout docteur en médecine est tenu de déférer aux réquisitions de l’autorité publique. La récusation est exceptionnellement possible, s’il s’agit d’un parent ou d’un allié, si le médecin est lui-même dans l’incapacité physique de se déplacer. Il est difficile d'arguer que les constatations à effectuer ne sont pas de la compétence du médecin puisqu'il y a omnivalence du diplôme de docteur en médecine. La réquisition concerne toutes les constatations à effectuer qui ne peuvent être différées. Si le médecin n’est pas expert il est tenu de prêter serment pour chaque réquisition (en tête de son rapport). S’agissant uniquement de constatations objectives d’objet médical le médecin doit obéir à cette réquisition même si le sujet à examiner est ou a été son patient. Le médecin requis est tenu à un double secret déontologique et procédural. En effet, “dans la rédaction de son rapport, le médecin expert ne doit révéler que les éléments de nature à fournir la réponse aux questions posées dans la décision qui l’a nommé. Hors de ces limites, le médecin expert doit taire ce qu’il a pu apprendre à l’occasion de sa mission”. De plus, au cours de l’enquête l’instruction est secrète. Toute personne qui concourt à cette procédure est tenue au secret professionnel . Le médecin rédige un rapport médical de ses constatations et de ses conclusions, dans le cadre des missions, pour lesquelles il a été requis. 4.2. Les principaux examens médicaux sur réquisition 4.2.1. L’examen dans le cadre de la garde à vue Cet examen a pour but de vérifier la compatibilité de l'état de santé avec le maintien en garde à vue dans les locaux de police ou de gendarmerie. Le médecin peut être amené dans certains cas à prescrire des médicaments. Cette prescription se fait sous sa responsabilité après évaluation de l’état de santé et de la nécessité médicale du traitement. Dans le cadre de la législation sur les stupéfiants, la réquisition peut demander la recherche d'éventuels signes d'imprégnation toxique. Dans ce cadre on peut noter l’existence de troubles du comportement, en rapport avec une intoxication aiguë par produits stupéfiants ou la présence de traces d'injections. Si la réquisition mentionne la nécessité de prélèvements (sanguins ou le plus souvent urinaires ), la personne gardée à vue peut le refuser et le médecin ne peut le lui imposer. Enfin il peut s’agir de réquisition en cas de suspicion d’un éventuel trafic intracorporel. Dans ce cas la réquisition doit être explicite quand à la demande de réalisation de touchers pelviens ou de la pratique de radiographies. Le gardé à vue doit être informé du but de l’examen et peut le refuser. Le rapport doit mentionner l’aptitude ou l’inaptitude (sans en mentionner les raisons médicales) au maintien en garde à vue.

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4.2.2. L’Ivresse Publique Manifeste L’Ivresse Publique Manifeste (IPM) constitue une contravention. Elle s’apprécie sur le caractère clinique manifeste de l’ivresse et le lieu public où elle est constatée. Toute personne en état d'Ivresse Publique Manifeste doit être conduite au poste de police pour y être retenue (6 heures) jusqu'à ce qu'elle ait retrouvé sa raison (art. L. 76 code débits de boissons). Une visite médicale est systématique pour s’assurer de la compatibilité de l'état de santé de l'intéressé avec le maintien en rétention dans les locaux de police ou de gendarmerie. Le médecin doit se prononcer sur l'opportunité du maintien ou non dans les locaux de police ou de gendarmerie, en cas de réponse négative, l'intéressé doit être hospitalisé. Il s’agit d’un certificat de non hospitalisation. 4.2.3. La Conduite en Etat d’Ivresse La conduite en état alcoolique constitue un délit si le taux d’alcoolémie est supérieur à 0,5 g/l ou si le taux d'alcool dans l'air expiré est supérieur à 0,25 mg/l (art. L 1-1 code de la route). Le dépistage de l'état alcoolique est obligatoire en cas : - d'accident avec dommage corporel, - d'infraction énumérée à l'article 44 du code de la route (délit de fuite, refus d'obtempérer, entrave à la circulation...) Le dépistage est facultatif en cas : - d'implication dans un accident de la circulation, même purement matériel, La vérification de l'état alcoolique se fait par deux méthodes exclusives l’une de l’autre : - soit par le dosage de l’alcool dans l'air expiré au moyen d'un éthylomètre dont le résultat est immédiat. - soit par le dosage de l'alcoolémie sanguine, Elle nécessite la réquisition d’un médecin qui doit effectuer : - un examen médical (en dehors de la présence de la police ou de la gendarmerie), consigné sur la fiche B - un prélèvement (en présence de la police ou de la gendarmerie) en utilisant le matériel réglementaire fourni par la police ou la gendarmerie. 15 cc doivent être prélevés et répartis dans deux flacons. Si le prélèvement doit être fait sur un mineur, l'autorisation du Parquet ou de la personne ayant autorité sur le mineur est requise. - le refus de vérification est assimilé à la conduite en état alcoolique.

Fig. 2 : fiches B et C de recherche de l’état alcoolique

5.La responsabilité en matière de certificat Le certificat médical engage la responsabilité pénale, civile et disciplinaire du médecin signataire.

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5.1. La responsabilité pénale Le code pénal réprime la rédaction de faux certificats (article 441.8 : "Est puni de deux ans d'emprisonnement et de 200 000 F d'amende le fait, par une personne agissant dans l'exercice de sa profession, de solliciter ou d'agréer, directement ou indirectement, des offres, promesses dons, présents ou avantages quelconques pour établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts…") 5.2. La responsabilité civile Elle peut être engagée s’il apparaît qu’une mention exacte mais inutile sur un certificat est à l’origine d’un préjudice certain pour le patient ou si le certificat inexact a causé un préjudice à un tiers. 5.3. La responsabilité disciplinaire Le médecin ne doit délivrer aucun rapport tendancieux ou certificat abusif (code de déontologie article 28). Conclusion : En matière de certificat il faut retenir 3 règles d’or : - connaître la destination du certificat, - ne certifier que des constatations médicales, - n’évoquer le diagnostic que dans les dérogations au secret professionnel et uniquement quand c’est indispensable. La prudence est toujours la règle de base. Section 2. Traumatologie médicolégale 1. La plaie simple Elle représente une solution de continuité de la peau et des muqueuses avec participation ou non des tissus sous-jacents. Il n'y a pas de perte de substance. Les bords de la plaie sont nets, réguliers, linéaires. C’est le cas typique des lésions produites par les armes blanches. Les blessures par instruments tranchants (rasoirs, fragments de vitre…)correspondent à une section rectiligne des parties molles. Les plaies sont simples, longues, généralement rectilignes, peu profondes et à bords nets. Les extrémités de la plaie sont en général en pente douce et se prolonge par une érosion linéaire de l'épiderme. Les blessures par instruments piquants et tranchants (couteau, poignard) entraînent des plaies généralement plus profondes que larges, avec des bords nets, réguliers, des angles aigus ou arrondis. La forme de la plaie peut être en boutonnière si l’arme présente deux fils (poignard) ou une des extrémités de la plaie peut être arrondie ou rectangulaire à cause du dos de la lame (ou talon).

Fig. 3 : blessures par instruments piquants-tranchants

2. Les contusions La contusion est la lésion traumatique la plus fréquente. Elle est le résultat d'un conflit entre un corps mousse, dit contondant et le corps humain. 2.1. Les excoriations cutanées L'excoriation cutanée est la trace de violence la plus légère, correspondant à une perte de substance épidermique (synonymes : érosion épidermique, égratignure, écorchure, éraflure, éraillure). Elle est le résultat d'une abrasion de l'épiderme par frottement rugueux, arrachement ou pincement. Chez le sujet vivant, il y a formation d'une croutelle et cicatrisation en moins d'une semaine. Chez le sujet décédé, le derme dénudé se dessèche et donne une plaque parcheminée. Leur forme, leur répartition et leur direction doivent être décrites car notamment certaines localisations peuvent avoir une grande signification :

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- région cervicale : strangulation, - région génitale et/ou anale, face interne des cuisses : violences sexuelles, - face, avant-bras et mains : lutte, - pourtour des orifices respiratoires : suffocation. Elles peuvent reproduire et évoquer la forme de l'instrument contondant qui les ont provoqué. Elles peuvent avoir un aspect particulier : coups d'ongles. Il peut exister des traces de charriage ou des traces laissées par des souliers et des incrustations (sable, autres particules…) peuvent alors être recherchées. 2.2. Les ecchymoses L'ecchymose correspond à une infiltration hématique des tissus secondaire à une rupture vasculaire produite sous l'influence du coup. 2.3. L’hématome L'hématome est une collection sanguine dans une cavité néo-formée et témoigne généralement d’une violence plus importante que dans le cas d'ecchymoses. L'appréciation de l'intervalle écoulé entre le moment du traumatisme et celui de l'examen est possible mais peu précis. Cette appréciation repose sur la coloration des ecchymoses et des hématomes.

Tab. 2 : datation des ecchymoses

Datation Aspect

Moins de 2 jours ecchymose oedémateuse, érythémateuse

Moins de 5 jours bleu, rouge, violet

5 à 10 jours vert, jaune

10 à 15 jours marron

2 à 4 semaines disparition

Au niveau des conjonctives, la teinte rouge de l'hémorragie sous conjonctivale persiste jusqu'à disparition complète en 3 semaines environ rendant difficile leur datation. 2.4. Les plaies contuses La plaie contuse réunit les caractéristiques d’une érosion cutanée, d’une ecchymose et d'une plaie. Elle se reconnaît aux particularités suivantes : - la forme est irrégulière, étoilée ou arrondie, - les bords sont amincis, déchiquetés, mâchés ou dentelés, - une érosion marginale parcheminée apparaît sur le pourtour de la plaie quand l’agent vulnérant a arraché l’épiderme marginal, - les lèvres de la plaie sont décollées (très significatif), - les angles et les extrémités présentent des irrégularités, - la plaie est entourée d’une zone ecchymotique plus ou moins importante, - des ponts, des brides cutanés, membraneux ou vasculaires, persistent entre les lèvres de la plaie, - le fond est anfractueux et ecchymotique. 2.5. Les brûlures Elles doivent être abordée selon : - leur topographie ; - leur dimension exprimée éventuellement en % de la surface corporelle ; - leur profondeur : 1°: érythème, 2°: phlyctènes, 3°: escarres cartonnées, sèches, translucides, 4° : carbonisation partielle ou totale. On distingue plusieurs types de brûlures : - brûlures par contact : ces brûlures lorsqu’elles sont volontaires sont profondes, circonscrites, reproduisant la forme de l’agent vulnérant (fer à repasser, cigarettes), lorsqu’elles sont accidentelles elles sont plus superficielles ; - brûlures par projection ou par éclaboussement : elles sont caractérisées par une bordure irrégulière, une profondeur supérieure à la partie supérieure des lésions ; - brûlures par immersion : les brûlures accidentelles sont superficielles, mal limitées avec des marques d’éclaboussures (correspondant aux mouvements de l’enfant qui se débat) Les brûlures volontaires surtout chez l’enfant sont profondes, de profondeur uniforme, avec une limite nette et curviligne.

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On notera que les enfants ont une peau plus fine que celle des adultes et donc sensible à des temps d'exposition plus courts et des températures moins élevées. Section 3 : Thanatologie : Législation, Conduite à tenir devant une mort naturelle ou suspecte Définition : La thanatologie est la science de la description clinique de la mort et de la recherche de ses mécanismes et de ses causes. 1. Diagnostic clinique La vie peut être caractérisée par l'ensemble des fonctions qui résistent à la mort. On peut alors classer les signes de la mort en deux grands groupes : 1.1. Les signes négatifs de la vie Ce sont ceux de la mort apparente ou relative. Ils correspondent à l’arrêt des grandes fonctions vitales : - arrêt respiratoire - arrêt cardiaque - arrêt circulatoire - absence de signes nerveux : abolition de la conscience, aréflexie (notamment mydriase aréflexive), hypotonie. Le diagnostic de la mort à ce stade peut être réalisé par l’examen clinique. Des méthodes para-cliniques peuvent être utilisées : absence de flux respiratoire en plaçant un miroir devant la bouche (absence de buée). ECG plat, isoélectrique 1.2. Les signes positifs de la mort On peut les classer en signes précoces (refroidissement, déshydratation, rigidité, lividités) et en signes tardifs (putréfaction et transformation du cadavre). 1.2.1. Les signes précoces 1.2.1.1. Le refroidissement : Il correspond à la mise en équilibre de la température du corps avec celle du milieu extérieur. La température du cadavre chute d'environ 1 degré par heure et on admet que l'équilibre avec le milieu ambiant est atteint en 24 heures. Ce refroidissement dépend de multiples facteurs : - l'habillement, - la température ambiante, - l’existence d’un état fébrile ou d’une hypothermie au moment du décès, - le milieu conducteur (eau), - la corpulence et l’âge du sujet.

Fig. 4 : courbe du refroidissement cadavérique

1.2.1.2. La déshydratation cadavérique : Elle est objectivée par : le pli cutané, l'hypotonie des fontanelles chez le nourrisson, l'apparition des plaques parcheminées.

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1.2.1.3. La rigidité cadavérique : Elle est le résultat de la liaison des fibres d'actine et de myosine en l’absence d’ATP. Elle affecte l'ensemble des muscles y compris les muscles lisses (possibilité d'éjaculation, émission de matières ou d’urines en post-mortem). La rigidité débute environ à la 3

ème heure après la mort, atteint son maximum vers la 12

ème heure et

disparaît entre la 24ème

et la 36ème

heure Elle s'installe progressivement en débutant au niveau des muscles cervicaux, puis s'étendant aux membres supérieurs puis inférieurs. Sa disparition se fait dans le même ordre. Elle prédomine : - aux fléchisseurs aux membres supérieurs, - aux extenseurs aux membres inférieurs. Si elle est rompue avant la 12ème heure, elle peut se reconstituer. 1.2.1.4. Les lividités : Elles correspondent à la transsudation du sang hémolysé à travers les parois vasculaires devenues perméables. Elles sont dues à la pesanteur et apparaissent progressivement à partir de la 3

ème heure au niveau des régions déclives. Elles sont absentes au niveau des points d’appui.

Elles se fixent vers la 12ème heure et peuvent se reformer jusqu'à la 30ème heure. Passé ce délai en cas de mobilisation d’un corps de nouvelles lividités peuvent apparaître mais les anciennes persistent.

Fig. 5 : Lividités postérieures

Des colorations particulières peuvent évoquer un mécanisme à l’origine du décès : - rouge cochenille : intoxication au CO, - cyanotiques : asphyxie, - pâles : hémorragie… 1.2.2. Les signes tardifs 1.2.2.1. La putréfaction : Elle correspond à la dégradation des tissus par la flore microbienne. Elle débute après la 36

ème heure aux alentours de la 48

ème heure par la tache verte abdominale en regard de

la fosse iliaque droite. Elle diffuse ensuite à l'ensemble de l'abdomen puis au thorax. Sous la pression des gaz putrides, la circulation s’effectue à contre courant, à point de départ abdominal, réalisant une circulation posthume. L’évolution de la putréfaction se fait vers des plages d’épidermolyse réalisant des phlycténes.

Fig. 6 : épidermolyse et circulation posthume

1.2.2.2. La transformation du cadavre : Dans certains cas l'évolution du cadavre peut se faire vers la momification par déshydratation et l'adipocire en terrain froid et humide.

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1.2.3. La datation de la mort (délai post mortem) : Elle se fait principalement de manière courante par la mesure de la température rectale et à partir des phénomènes cadavériques (tableau de Vibert) :

Tab. 4 : tableau de Vibert

corps chaud, souple, sans lividité < 6 à 8 heures

corps tiède, rigide, lividités s'effaçant à la pression < 12 heures

corps froid, rigide, lividités immuables < 24 heures

plus de rigidité, tâche verte > 36 heures.

2. La Législation 2.1. Le certificat de décès Il est rédigé sur un formulaire spécifique qui comporte deux parties : Une 1

ère partie (partie supérieure) nominative destinée principalement à l’état civil dans laquelle on

précise : - la commune de décès, - l’état civil du défunt, - la date et heure du décès, - le caractère réel et constant de la mort. Le renseignement de différentes rubriques permet à l'officier d'état civil d'autoriser ou de refuser certaines opérations funéraires : - obstacle médico-légal, - obligation de mise en bière immédiate : elle est nécessaire en raison du mauvais état du corps ou de certaines maladies épidémiques ou maladies contagieuses : dans un cercueil simple (peste, hépatites virales sauf hépatite A confirmée, rage, Sida), - dans un cercueil hermétique (variole et autres orthopoxviroses, choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales) - obstacle au don du corps (obstacle médico-légal ou maladies contagieuses), - prélèvement en vue de rechercher la cause du décès, - présence de prothèse fonctionnant au moyen d'une pile.

Fig. 7 : Partie supérieure du certificat de décès

Une 2

ème partie (partie inférieure) anonyme qui sera détachée de la partie supérieure par l'officier d'état-

civil qui l'adressera au médecin de la DDASS pour statistiques. Le médecin devra donc la replier et la coller afin de rendre les renseignements médicaux qu’elle contient confidentiels. En effet le médecin doit préciser les causes du décès et notamment : - les différents états morbides ayant abouti au décès avec un classement par ordre de causalité, avec une appréciation du délai entre le début de l'affection et la mort, - les autres états morbides ou les états physiologiques ayant contribué au décès.

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Fig. 8 : Partie inférieure du certificat de décès

2.2. Les opérations funéraires 2.2.1. Le transport de corps Le transport de corps avant mise en bière obéit à plusieurs règles : l’autorisation de transport est soumise à l’autorisation du médecin chef du service hospitalier. Le médecin ne peut s’opposer au transport que pour 3 raisons (art. R 363-5 et 6 du Code des Communes) :

- le décès soulève un problème médico-légal, - le défunt était atteint, au moment du décès d’une maladie contagieuse (se référer aux

obligations de mise en bière immédiate), - l’état du corps ne permet pas un transport sans mise en bière

le transport doit être assuré par un véhicule spécialement aménagé (art. R 363.13 du Code des Communes) Les opérations de transport doivent être achevées dans un délai maximum de 24 heures à partir du décès. Le délai des opérations de transport est prolongé à 48 heures lorsque le corps a subi des soins de conservation (art R.363-8 du Code des Communes ). Certaines formalités sont de plus nécessaires quand la commune où est transporté le corps n’est pas celle du décès : autorisation du maire et apposition d'un bracelet d'identité par le commissariat de police (art. R. 363.7 du Code des Communes ). 2.2.2. L'inhumation Le permis d'inhumer est délivré par l'officier d'état civil sur présentation du certificat de constatation de décès. L'inhumation ne peut avoir lieu que 24H au moins et 6 jours au plus après le décès ou après l’entrée du corps sur le territoire (art. R. 361.13 du Code des Communes ). Avant son inhumation ou sa crémation, le corps doit être mis en bière. Si la personne était porteur d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, un médecin ou un thanatopracteur doit enlever cette prothèse (art. R. 361.16 du Code des Communes ). 2.2.3. L'exhumation Elle doit être autorisée par le maire et faite en présence d'un parent ou mandataire de la famille (art. R.361.15 du Code des Communes ). Un délai de un an est nécessaire si la mort est liée à une maladie contagieuse (art. R.361.16 du Code des Communes ). Elles peuvent être également demandées par la justice dans le cas de mort suspecte à posteriori ou dans le cas de décès par accident du travail ou maladie professionnelle en cas de litige sur l’imputabilité du décès

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2.3. Les prélèvements d’organes (sur personne décédée) [les prélèvements d’organes et de tissus sur donneur vivant et les aspects éthiques sont traités dans le module n°8, item n°127] Ce type de prélèvement nécessite un intérêt thérapeutique ou scientifique. - Intérêt thérapeutique : le prélèvement d'organe sur le corps d'une personne décédée se fait dans

l'intérêt de la santé d'un tiers. - Intérêt scientifique : le prélèvement d'organe sur la personne décédée se fait dans l'intérêt de la

science ou pour établir un diagnostic des causes de la mort (autopsie scientifique). 2.3.1. Le consentement La loi précise que les prélèvements peuvent être effectués si la personne décédée n’a pas fait connaître de son vivant son refus (art L. 1232-1 CSP ( Code de la Santé Publique )). La loi du 29 juillet 1994 a mis en place un registre national informatisé géré par l'établissement français des greffes des personnes refusant le prélèvement dont l’interrogation est obligatoire. Toute personne âgée de plus de treize ans peut s’inscrire en toute confidentialité sur ce registre. Le principe du consentement présumé est renforcé par le fait que le médecin devra s'efforcer de recueillir le témoignage du défunt auprès de la famille (art L. 1232-1 CSP ( Code de la Santé Publique )). Si la personne décédée est un mineur ou un incapable majeur, le consentement de chacun des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal est nécessaire. Concernant les prélèvements à visée de recherche scientifique l’interrogation du fichier national au vu des papiers d’identité de la personne décédée est nécessaire. Par ailleurs les médecins doivent avoir tenu la famille informée. Concernant les mineurs l’accord écrit d’un des deux parents ou du représentant légal doit être obtenue. Le médecin préleveur est un anatomo-pathologiste hospitalier Enfin la loi prévoit qu'une restauration correcte du corps du défunt doit être assurée par l'équipe qui réalise le prélèvement. 2.3.2. Le constat du décès La loi du 29/07/1994 stipule que les prélèvements d'organes sur une personne décédée n'est possible que si le constat de la mort a été établi dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat (art L. 1232-1 CSP ( Code de la Santé Publique )). Le décret du 02/12/1996 relatif au constat de la mort préalable aux prélèvements d'organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifiques, précise les conditions de ce constat. Deux situations sont envisagées : - Personnes présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant : Trois critères cliniques doivent être présents :

- absence totale de conscience et d'activité spontanée, - abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, - absence de ventilation spontanée

Seuls les prélèvements de cornée, d’os cortical et de peau sont autorisés sur un sujet défunt en dehors d’un contexte de ventilation et de circulation assistées. - Personnes assistées par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique : Les trois critères cliniques précédents doivent être réunis auxquels il faut rajouter une épreuve d'hypercapnie. Des examens complémentaires doivent obligatoirement être pratiqués en complément de l'examen clinique :

- soit deux électroencéphalogrammes (EEG) nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de quatre heures, avec une amplification maximale et sur une durée d'enregistrement de trente minutes, dont les résultats doivent être immédiatement consignés par le médecin qui en fait l'interprétation,

- soit une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue ayant fait l'interprétation. Il est recommandé de réaliser des clichés tardifs (60 secondes après l'injection).

Le procès verbal du constat de la mort doit être conforme au modèle de document prévu par l'arrêté du 02/12/1996. Il sera signé par un seul médecin si le constat est fait sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire et par deux médecins en cas d'assistance par ventilation mécanique et persistance d'une fonction hémodynamique. Ce ou ces médecins ne peuvent faire partie de la même unité fonctionnelle ou du même service que les médecins effectuant le prélèvement ou la transplantation (art L. 1232-1 CSP ( Code de la Santé Publique )). L'original du procès-verbal est conservé dans le dossier médical du patient.

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3. Formes médico-légales de la mort La constatation d'un décès impose au médecin de distinguer les morts violentes et les morts suspectes des morts naturelles. Cette distinction permet de connaître les cas dans lesquels il faut cocher la case "obstacle médico-légal" lors de la rédaction certificat du décès. 3.1. La mort naturelle C’est la mort attendue qui résulte de l'évolution d'un état pathologique de l'individu ou du terme de son vieillissement. 3.2. La mort violente C’est celle qui résulte d’une cause extérieure et brutale. Elle peut être : - accidentelle : mort en relation directe et évidente avec un traumatisme accidentel. - criminelle : - suicidaire : le caractère suicidaire ne peut souvent être formellement établi qu'après enquête et examen médicolégal du corps. 3.3. La mort suspecte C’est toute mort suspecte de l’intervention d'un tiers. Elle est principalement reconnue : - sur les signes de violences retrouvés sur le cadavre, - sur les circonstances de survenue du décès ou de découverte du corps, - sur des invraisemblances au moment de la découverte du corps, - sur la personnalité du défunt … 3.4. La mort subite C’est la mort survenant contre toute attente (cause naturelle sur un sujet en bonne santé apparente ou après une courte agonie). Pour Morgagni (1682-1771) c’est "celle qui prévue ou non, emporte promptement le sujet contre son attente et celle des autres personnes à ce moment là". Le délai communément admis entre l’apparition des symptômes et le décès doit être inférieur à 6 heures. Cette mort subite est suspecte d'emblée mais peut devenir naturelle après la découverte de sa cause. On distingue deux entités différentes par leurs étiologies qui sont la mort subite du nourrisson et la mort subite de l’adulte. L’étiologie principale des morts subites chez l’adulte est cardio-vasculaire.

Tab. 4 : épidémiologie des morts subites chez l’adulte étiologie %

cardiovasculaire 49 % infarctus du myocarde cardiomyopathie dissection aortique troubles du rythme (DVD) myocardite pathologie valvulaire …

bronchopulmonaire 18 % embolie pulmonaire insuffisance respiratoire asthme …

neurologique 13 % hémorragie cérébroméningée épilepsie …

digestive 7 % hémorragie digestive pancréatite aiguë …

indéterminée (après autopsie) 4 % autopsie blanche

4. La thanatologie médico-légale 4.1. La levée de corps En cas de découverte d'un cadavre qu'il s'agisse d'une mort violente ou non, l'Officier de Police Judiciaire avisé, informe le procureur de la République, se rend sur place et procède aux constatations. Le procureur de la République peut, s'il le juge nécessaire se rendre sur place et se fait assister de toute personne (médecin en particulier) capable d'apprécier la nature des circonstances du décès. Les personnes ainsi requises doivent prêter serment. (art. 74 CPP ( Code de Procédure pénale )) La détermination du caractère suspect ou non d'un décès nécessite le respect d’un certain nombre de principes : - examen des lieux et des vêtements : désordre, traces de sang, de poudre...

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position et attitude du cadavre, - recherche des éléments de datation de la mort, - examen externe complet et détaillé du cadavre, - recherche des traces de violence :

- zone cible (tête, cou, thorax, région génitale) - zone de défense (mains, avant-bras),

- recherche des éléments d'identification (vêtements, objets, tatouages, cicatrices…). 4.2. L’autopsie 4.2.1. L'autopsie scientifique Elle se réalise dans les hôpitaux agréés. Si le médecin chef de service juge qu'un intérêt scientifique ou thérapeutique le demande, l'autopsie et les prélèvements ne pourront être réalisés qu’en l’absence d’opposition légales aux autopsies scientifiques (religieuses, pensionnés militaires, décès en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle et en l’absence d’opposition du défunt (fichier national des oppositions aux prélèvements). 4.2.2. L’autopsie judiciaire La décision appartient au magistrat et il n'y a pas d'opposition possible. Les circonstances les plus fréquentes dans lesquelles une autopsie judiciaire est demandée sont les suivantes : homicides volontaires (meurtre, assassinat), coups et blessures ayant entraîné la mort sans intention de la donner, morts de causes inconnues ou suspectes (suicides), homicide involontaire (accidents de circulation…). L’autopsie médicolégale doit toujours être complète et systématique. Elle comprend : - Un examen externe descriptif. - La réalisation éventuelle d’incisions cutanéomusculaires (crevées) à la recherche d’ecchymoses ou d’hématomes profonds ou pour les différentier des lividités. - L’incision et l’éviscération de l’extrémité céphalique, du cou, du thorax, de l’abdomen (sus et sous mésocolique) et du petit bassin. - La réalisation de radiographies et de prélèvements à but anatomopathologiques, toxicologiques principalement. 4.2.3. Les autopsies en matière d’accident du travail et maladie professionnelle Elles sont régies par l'article 477 du Code de Sécurité Sociale et sont en général demandées par la caisse pour amener la preuve contraire à la présomption de l'imputabilité d'accident ou de maladie. Les ayants-droits peuvent s'y opposer mais c'est alors à eux d'apporter la preuve du lien de causalité entre l'accident ou la maladie et le décès. Cette procédure impose souvent une exhumation. 4.3. Les asphyxies De nombreux décès médico-légaux ont pour cause un syndrome asphyxique dont les causes en sont multiples : - diminution de l'O

2 dans l'air inspiré (confinement),

- entrave à la fixation de l'O2 (intoxications : CO, cyanure…)

- obstacle à l'entrée d'air au niveau des voies aériennes supérieures bouche et nez (suffocation) - obstruction laryngée (pendaison, strangulation) - obstacle aux mouvements thoraciques (écrasement, mouvements de foule) - obstruction du pharynx (tampon de coton, aliment) - substitution par un liquide ou par un matériau pulvérulent de l'air inspiré (noyade) Classiquement, on décrit trois phases au syndrome asphyxique clinique : 1) Troubles subjectifs à type d'acouphènes, de vertiges associés à une polypnée, une tachycardie et des sueurs profuses. Cette phase dure environ une minute. 2) Puis apparition progressive d’une cyanose avec bradycardie, perte de conscience et convulsions. 3) Enfin survenue d’un arrêt respiratoire puis cardiaque. 4.3.1 La suffocation Elle correspond à l’obstruction des voies aériennes externes ou hautes. Elle peut être d’origine accidentelle(chute face contre terre, fausse route ….). En cas d’homicide on peut retrouver des signes d’orientation notamment : excoriations en coups d'ongles autour de la bouche, du nez, sur le cou et/ou des lésions évoquant des phénomènes de lutte.

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4.3.2. La pendaison Elle est rarement d’origine accidentelle, par contre il s’agit d’un moyen de suicide fréquent, surtout chez les hommes. Les liens employés sont divers : corde, ficelle, ceinture, bas, drap etc … L’examen du corps retrouve un sillon de pendaison le plus souvent situé, au dessus du larynx, relativement horizontal à la face antérieure du cou, puis oblique sur les faces latérales, se dirigeant vers le nœud (à droite, à gauche ou derrière) où il disparaît. Il reproduit la largeur du lien sur la peau et se parchemine en post-mortem. La position des lividités est à noter car chez le pendu elles se situent aux membres supérieurs en dessous des coudes et aux membres inférieurs en dessous des genoux.

Fig. 9: sillon de pendaison

4.3.3 La strangulation Il s’agit presque exclusivement d’homicide. L’examen montre des lésions cervicales qui peuvent être différentes selon le moyen utilisé. - dans les strangulations à la main on retrouve des excoriations en coups d'ongles et des ecchymoses arrondies correspondant à la pression des doigts de l’agresseur. - dans les strangulations au lien on retrouve une sillon qui est classiquement complet, horizontal et basi-cervical 4.3.4 La noyade ou submersion Les étiologies en sont multiples le plus souvent accidentelles ou suicidaires. Si le sujet était vivant au moment de la chute, l'eau envahit les voies aériennes supérieures et constitue une spume qui s'extériorise sous forme d’un "champignon de mousse" au niveau des orifices respiratoires.

Fig. 10 : champignon de mousse lors d’une noyade

Le diagnostic de noyade est basé sur l'autopsie. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination qui peut être évoqué lors de l’examen externe mais qui ne sera étayé qu’après l’autopsie accompagnée d’examens complémentaires comportant l’histologie des poumons et la recherche organique d’algues siliceuses appelées « diatomées ». La recherche de ces dernières est fondamentale quand le corps est putréfié.

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4.4. La mort toxique Dans le cas des morts d’origine toxique, l’examen de corps et l’autopsie orientent vers une étiologie toxique qui devra être confirmée par l’analyse des différents prélèvements biologiques réalisés. Parmi ces éléments d’orientation on retiendra : - un syndrome asphyxique non spécifique notamment quand il s’agit de toxiques dépresseurs du système respiratoire (opiacés, psychotropes …). Ce syndrome comprend notamment une cyanose des extrémités, une congestion de la face, un aspect congestif des viscères, un œdème pulmonaire et cérébral. - des traces de ponction au niveau des trajets veineux. - un aspect particulier des lividités (intoxication au CO). - lors de l’autopsie, la présence de comprimés ou de particules de comprimés dans la partie supérieure du tube digestif (bouche, œsophage, estomac).