Cerere _ Final
4
Anexa nr.1 la Regulamentul cu privire la înregistrarea persoanei la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală Rog să fiu înregistrat (ă) în: 4.1. Прошу зарегистрировать меня в Denumirea IMS / Название МСУ la medicul de familie: 4.2. Formular nr.1-33/c Форма № 1-33/с Cerere de înregistrare la medicul de familie din cadrul Instituţiei Medico-Sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală Заявление о регистрации у семейного врача в Медико-санитарном учреждении, Subsemnatul (a) / Нижеподписавшийся (-аяся): : 1.1. 1.2. 1 Identificare Установление личности: Se completează numai de persoanele ce deţin număr de identificare (INDP) Заполняется только лицами, имеющими идентификационный номер (IDNP) 2.1. Numărul de identificare (IDNP) Идентификационный номер (IDNP) Se completează numai de persoanele ce nu deţin număr de identificare Заполняется только лицами, не имеющими идентификационного номера Copii: / Дети 2.2. Seria Numărul certificatului de naştere Серия № свидетельства о рождении Persoane care deţin acte de identitate provizorii în conformitate cu HG RM nr.42 din 17.01.1995 2 2 Locul de trai / Место жительства: 3.1. 3.2. 3.3. Municipiul/Raionul /Муниципий/Район Sectorul/Localitatea ./Сектор/Населённый пункт Strada / Улица 3 Prin semnătură confirm că, datele prezentate sunt veridice şi cu Regulamentul cu privire la înregistrarea persoanei la medicul de familie din cadrul instituţiei medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală sunt familiarizat Своей подписью я подтверждаю, что представленные данные являются верными, с Положением о регистрации лиц у семейного врача в медико-санитарном учреждении, оказывающего первичную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования ознакомлен Semnătura_________________________________ Подпись 7 Data depunerii cererii: Дата подачи заявления: Ziua Luna Anul Число Месяц Год 6 4 Se completează în cazul în care cererea este depusă de reprezentantul legal/ ruda apropiată: Заполняется в случае подачи заявления законным представителем / близким родственником Numele, prenumele reprezentantului legal (rudei apropiate) / Фамилия, имя законного представителя 8 Modalitatea de înregistrare: Înregistrare Primară / Первичная регистрация Порядок регистрации: Schimbarea medicului de familie în cadrul IMS/ Смена семейного врача в рамках первичного МСУ 5
-
Upload
svetkaolaru -
Category
Documents
-
view
221 -
download
2
Transcript of Cerere _ Final
Anexa nr.1la Regulamentul cu privire la nregistrarea persoaneila medicul de familie din cadrul instituiei medico-sanitare
ce presteaz asisten medical primar n sistemul asigurrii
obligatorii de asisten medical
Formular nr.1-33/c
1-33/
Cerere de nregistrare la medicul de familie din cadrul Instituiei Medico-Sanitare
ce presteaz asisten medical primar n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical
- , c
Subsemnatul (a) /
(-):
:
1.1. 1.2.
Nume / Prenume /
1
Identificare
:
Se completeaz numai de persoanele ce dein
numr de identificare (INDP)
, (IDNP)
2.1.
Numrul de identificare (IDNP)
(IDNP)
Se completeaz numai de persoanele ce nu dein
numr de identificare
,
Copii: /
2.2.
Seria Numrul certificatului de natere
Persoane care dein acte de identitate provizorii n conformitate cu HG RM nr.42 din 17.01.1995
, , , 42 17.01.1995:
2.3.
Seria Numrul Formularului nr.9
9
22
Locul de trai / :
3.1. 3.2. 3.3.
Municipiul/Raionul // Sectorul/Localitatea .// Strada /
3.4. Telefon de contact /
3
Rog s fiu nregistrat () n: 4.1.
Denumirea IMS /
la medicul de familie: 4.2.
Numele, prenumele / ,
4
Modalitatea de nregistrare: nregistrare Primar /
: Schimbarea medicului de familie n cadrul IMS/
Schimbarea medicului de familie i IMS/
5
Prin semntur confirm c, datele prezentate sunt veridice i cu Regulamentul cu privire la nregistrarea persoanei la medicul de familie din cadrul instituiei medico-sanitare ce presteaz asisten medical primar n sistemul asigurrii obligatorii de asisten medical sunt familiarizat
, , - ,
Semntura_________________________________
7
Data depunerii cererii:
:
Ziua Luna Anul
6
Se completeaz n cazul n care cererea este depus de reprezentantul legal/ ruda apropiat:
/
Numele, prenumele reprezentantului legal (rudei apropiate) / , ( )
8
9
Se completeaz de ctre medicul de familie
9.1. Cererea a fost acceptat pe lista medicului de familie
Ziua Luna Anul
9.2. Semntura medicului de familie__________________ 9.3. Parafa medicului de familie
