Cercetări Clinice Şi de Laborator În Infecţia Sifilitică
-
Upload
emona-anemona -
Category
Documents
-
view
10 -
download
2
description
Transcript of Cercetări Clinice Şi de Laborator În Infecţia Sifilitică
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
,,GR.T. POPA” IAŞI
TEZĂ DE DOCTORAT
Cercetări clinice şi de laborator în infecţia sifilitică asociată cu
sarcina
REZUMAT
Conducător ştiinţific:
Prof. Dr. Zenaida Petrescu
Doctorand:
Dr. Mohamed Mamdouh Ali Ibrahim Daoud
IAŞI – 2012
2
Cuvinte cheie:
Sifilis, Congenital, sarcină, Infecţia, profilaxie
3
CUPRINS
ABREVIERI 4
I. INTRODUCERE 6
II. DOMENIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 10
1. Epidemiologia infecţiei sifilitice 10
2. Date referitoare la agentul etiologic al sifilisului 17
3. Tabloul clinic în infecţia sifilitică câştigată şi în sifilisul prenatal 23
4. Diagnosticul de laborator al sifilisului 47
5. Tratametul sifilisului câştigat 56
6. Sifilisul şi sarcina: evoluţie şi prognostic 64
III. CONTRIBUŢII PERSONALE ŞI CERCETARE PROPRIE 67
SCOPUL CERCETĂRII 67
OBIECTIVELE LUCRĂRII 67
Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioadă de 9 ani
(2003-2011) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis
68
1. Material şi metode 68
2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu 76
3. Discuţii 87
4. Concluzii 91
Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia,
investigaţiile clinice şi paraclinice pe o perioadă de 6 ani (2005-
2010) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis
92
4
1. Material şi metode 92
2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu 118
3. Aspectele clinice şi paraclinice ale infecţiei sifilitice asociată cu
sarcină
128
4. Rezultatul investigaţiei serologice la cazurile luate în studiu 144
5. Modificările histologice ale placentei la parturientele cu sifilis 147
6. Tratamentul sifilisului la gravide 158
7. Tratamentul nou născutului provenit dintr-o sarcină asociată cu
sifilis
160
8. Măsuri de profilaxie a sifilisului în sarcină 160
9. Discuţii 161
10. Concluzii 168
Studiul al III: Studiu prospectiv pe o perioadă de 6 ani (2005-
2010) al copiilor născuţi din mame diagnosticate cu sifilis
169
1. Material şi metode 169
2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu 171
3. Discuţii 182
4. Concluzii 186
IV. DISCUŢII 186
V. CONCLUZII 191
VI. BIBLIOGRAFIE 195
5
ABREVIERI
Ac = anticorpi
ACOG = Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie
Ag = antigene
AgHBs = antigen hepatită virală B
ANA = anticorpi antinucleari
ANOVA = ANalysis Of VAriance (metodă de prelucrare statistică)
APGAR = Activitate musculară, Puls, G = reflexe, A = culoare a pielii,
Respiraţie
AWHONN = Asociaţia asistentelor medicale din Obstetrică,
Neonatologie şi Sănătatea Femeii
BCF = bătăile cordului fetal
BSN = Basic Surveillance Network
CA = circumferinţa abdominală
CDC = Centers for Disease and Prevention
CEE = Comunitatea Economică Europeană
cELISA = Competitive Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay
CRL = lungimea cranio-caudala
CTG = cardiotocografic
DAT = diametrul abdominal transvers
DBP = diametrul biparietal
DFA = direct fluorescent antibody test
DFO = diametrul fronto-occipital
DIP I = deceleraţii precoce
DIP II = deceleraţii tardive
DSP = Direcţia de Sănătate Publică
DTT = diametrul transvers toracic
ECDC = The European Centre for Disease Prevention and Control
EDTA = Ethylene-Diamine-Tetraacetic Acid
EIA = enzyme-linked immunosorbent assay
6
ELISA = Enzyme Linked Immunosorbet Assay
FDA = US Food and Drug Administration
FTA–Abs = Fluorescent Treponemal Antibody with Absorption Test
FTA-Abs DS = Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test
Double Stain
FMF = Fetal Medicine Foundation
HDD = hard drive disk
HFA = health for all
HIV = virusul imunodeficienţei umane
IF = imunofluorescenţă
IFD = imunofluorescenţă directă
IFI = imunofluorescenţă indirectă
Ig = imunogobuline
IHC = imunohistochimie
INCDS = Institutul Naţional de Cercetare şi Dezvoltare în Sănătate
im = intramuscular
ITS = infecţii transmisibile sexual
IUPC = Intrauterine Pressure Catheter
iv = intravenos
LA = lichid amniotic
LCP = lungimea craniu-pelvis
LCR = lichid cefalorahidian
LF = lungimea femurului
LS = secţiune longitudinală
MEF = monitor fetal electronic
MHA-TP = microhaemagglutination assay for antibody to T. pallidum
MS = Ministerul Sănătăţii
NICHD = Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
OMS = Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ORL = oto-rino-laringologie
PCR = Polymerase Chain Reaction
7
PTA = testul anticorpilor marcaţi cu peroxidază
RBW = reacţia Bordet-Wassermann
RFC = reacţia de fixare a complementului
RIA = Radio Immuno Assay
RPR = Rapid Plasma Reagin
SA = săptămâni
SIDA = sindromul imunodeficienţei dobândite
SOD = superoxid dismutaza
STD = Sexually Transmitted Diseases
SUA = Statele Unite ale Americii
TB, TBC = tuberculoză
TIT = Treponema imobilisation Test
TORCH = test complex pentru infecţiile gravidei (Toxoplasmoză, Other
infections, Rubeolă, infecţie cu Cytomegalovirus, infecţie cu virusul
Herpes simplex), alte infecţii fiind cu: virusul Coxsakie, Treponema
pallidum, virusul varicelo-zosterian, HIV, parvovirusul B19, virusul
hepatitic B
TFS = tampon fosfat salin
TS = secţiune transversă
TPHA = Treponema pallidum haemagglutination assay
TPI = Treponema pallidum immobilization test
TP-PA = Treponema pallidum particle agglutination assay
TRUST = Toluidine Red Unheated Serum Test
UE = Uniunea Europeană
UI = unităţi internaţionale
USR = Syphilis Unheated Serum Reagin
UV = ultraviolete
VDRL = Venereal Disease Research Laboratory
VUE = villitis de etiologie necunoscută
WHO = World Health Organization
8
I. INTRODUCERE
Sifilisul este o boală contagioasă sistemică, complexă, cu
evoluţie cronică, cu manifestări clinice proteiforme, imitând multe
afecţiuni dermatologice, produsă de Treponema pallidum, care
afectează doar oamenii şi unele primate.
Sifilisul a fost descris prima dată în Spania de Ruy Dias de Isla
din Barcelona în 1493. Se presupune că Christopher Columbus şi
echipajul său au adus sifilisul de pe continentul American. Prima
epidemie de sifilis a fost înregistrată în Europa în 1495 în rândul
trupelor franceze care asediau Napoli.
Se evidenţiază o constanţă în timp a semnelor clinice şi a
evoluţiei bolii şi este remarcabilă păstrarea sensibilităţii la penicilină a
Treponemei pallidum din 1943, în prezent fiind descrise rareori tulpini
rezistente.
Infecţia sifilitică este de o deosebită gravitate, atât pe plan social,
prin marea contagiozitate a manifestărilor sale primo-secundare, cât şi
pe plan individual, prin urmările îndepărtate ale bolii.
Sifilisul a fost numit şi ―marele imitator‖ datorită tabloului clinic adesea
atipic.
Evoluţia clinică începe de la stadiul primar în care prezenţa şancrului
sifilitic nedureros poate fi ignorată de pacient, apoi continuă cu stadiul
de sifilis secundar cu sifilide eritematoase, papuloase sau erozive
diseminate, urmat de sifilisul latent cu minimă simptomatologie, pentru
ca uneori să progreseze spre stadiul de sifilis terţiar cu manifestări
cutanate, neurologice, cardiace etc.
Diagnosticul se face pe baza testelor serologice, iar tratamentul
se face cu antibiotice uzuale.De asemenea, T. pallidum poate traversa
placenta, putând instaura infecţia luetică a produsului de conceţie,
cauzând afectarea în diferite grade în aceasta perioadă: moartea
produsului de concepţie, maladia abortivă, hipertrofia fetală, decese
perinatale, neonatale, modificări morfopatologice fetale: icter,
hemoragii, hepato-splenomegalie, modificări osoase şi de dentiţie.
9
Sifilisul congenital este o boală infecţioasă cauzată de trecerea
prin bariera placentară a spirochetei, de la mama infectată la făt, în
timpul vieţii intrauterine şi este rezultatul ineficienţei filtrelor serologice
sau al contaminării în timpul sarcinii.
Prin posibilitatea de a fi transmis descendenţilor, sifilisul poate
avea o influenţă negativă asupra stării sociale şi de sănătate a
generaţiilor următoare.
Odată diagnosticată boala, cade în sarcina specialiştilor stabilirea
unui algoritm terapeutic corect. Limitele practicii medicale în anumite
situaţii face dificilă conducerea unui tratament în deplin acord cu
pacientele, din diverse motive.
De aceea devine necesară dezvoltarea de către medic a unor
strategii proprii, adaptate la realitatea clinică şi socio-educaţională
existentă, care să deservească interesele bolnavului şi ale societăţii.
Prima parte a tezei de faţă a fost dedicată descrierii generale a
infecţiei sifilitice, incluzând elemente de epidemiologie, etiopatogenie şi
de diagnostic clinic şi paraclinic, apoi am realizat o prezentare a
strategiilor actuale de tratament.
A doua parte a acestui studiu a pornit de la premisa că suferinţa
fetală încă mai este determinată într-un procent semnificativ de infecţia
sifilitică transmisă de la mamă la făt în timpul perioadei de sarcină.
Studiul interdisciplinar a cooptat specialişti, obstetricieni, dermatologi,
pediatri, neonatologi, infecţionişti, radiologi, de laborator şi îşi propune
identificarea şi evaluarea factorilor de risc care afectează şansele de
supravieţuire şi recuperare ale copilului născut din mamă cu sifilis,
însumarea şi analiza unor caracteristici clinice şi paraclinice legate de
sifilisul matern şi congenital, propuneri pentru obţinerea limitării
afectării produşilor de concepţie de către T. pallidum în România anului
2012.
10
II. CONTRIBUŢII PERSONALE
SCOPUL CERCETĂRII
Acest studiu a pornit de la premisele că mortalitatea infantilă
încă mai este determinată de infecţia sifilitică transmisă de la mamă la
făt în timpul perioadei de sarcină într-un procent semnificativ în lume.
Studiul îşi propune stabilirea incidenţei sifilisului la gravidele şi nou
născuţii din judeţul Iaşi în perioada 2003-2011, identificarea şi
evaluarea factorilor de risc care afectează şansele de supravieţuire ale
copilului, descrierea unor caracteristici clinice şi paraclinice legate de
sifilisul congenital şi determinarea eficienţei tratamentului în
combaterea acestei afecţiuni.
OBIECTIVELE LUCRĂRII
Identificarea cazurilor de sifilis dobândit la gravidele investigate pe
o perioadă de 9 ani, cuprinsă între 2003-2011.
Aprecierea unor verigi epidemiologice pe plan loco-regional şi
încadrarea acestora înfenomenul general.
Identificarea eficienţei metodelor de diagnostic folosite la ora
actuală în judeţul Iaşi.
Urmărirea eficacităţii schemelor terapeutice specifice adoptate de
MS din România, care, aplicate corect în timp util, pot conduce la
vindecarea bolii atât la mamă, cât şi la copil, cu sau fără sechele.
Aprecierea evoluţiei şi prognosticului cazurilor, cu posibilitatea
evidenţierii unor coordonate generale în care se încadrează această
boală.
Primul studiu a cuprins o evaluare a 461 cazuri gravide suspecte
şi apoi confirmate cu sifilis, precum şi nou-născuţii acestora, printr-un
studiu retro-prospectiv pe o perioadă de 9 ani, între 2003 şi 2011.
Obiectivul a fost cel de a se stabili incidenţa, mediul de provenienţă,
evaluarea clinico-biologică, luarea în evidenţă a acestor cazuri de către
medicii de familie sau specialişti, aplicarea corectă a tratamentului
instituit conform schemelor OMS adoptate de MS din România şi
11
evaluările serologice periodice după tratament din cadrul urmăririi
eficacităţii tratamentului.
În al doilea studiu ne-am concentrat atenţia asupra unui lot de
209 gravide, lehuze şi avortone diagnosticate cu sifilis în Spitalul Clinic
de Obstertrică-Ginecologie ―Cuza Vodă‖ şi în Clinica de Dermatologie
a Spitalului Clinic Judetean de Urgenţă ―Sf. Spiridon‖ din Iaşi, în
perioada 2005-2010.
Obiectivele acestui studiu au fost: urmărirea epidemiologică a
cazurilor luate în studiu, realizarea investigaţiilor paraclinice aplicate
gravidelor pentru depistarea infecţiei materne şi fetale (dublu test şi
triplu test privind malformaţiile fetale, amniocenteza, efectul imediat al
tratamentului aspura contracţiilor uterului gravidei şi asupra produsului
de concepţie prin toco-cardiografie, ecografie abdominală şi pelvină,
teste serologice, examen histopatologic al placentei şi al produsului de
avort, evaluare psihologică, urmărirea evoluţiei sarcinii), diferenţierea
infecţiei nou născuţilor de simpla serologie slab pozitivă la copil
(datorată trecerii transplacentare doar a anticorpilor de la mamă, fără a fi
o infecţie propriu-zisă cu spirochete), şi aprecierea riscului fetal de
infecţie.
În al treilea studiu au fost urmăriţi pe o perioadă de până la 6 ani
(2005-2010) 55 copii născuţi din mame cu sifilis din Spitalul de Copii
„Sf. Maria‖ din Iaşi şi 121 nou-născuţi din mame cu sifilis în
Maternitatea „Cuza Vodă‖ din Iaşi, pentru a depista apariţia precoce sau
tardivă a semnelor bolii şi pentru corelarea datelor clinice cu cele
serologice în vederea stabilirii diagnosticului cert de sifilis congenital.
12
Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioadă de 9 ani
(2003-2011) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul retro-prospectiv statistic a fost realizat prin însumarea şi
corelarea datelor statistice şi medico-legale obţinute de la
ServiciulSupraveghere şi Control Boli Transmisibile din cadrul
Direcţiei de Sănătate Publică Iaşi şi din foile de observaţie ale
gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis pe o perioadă de 9
ani (2003-2011) din Maternităţile din judeţul Iaşi (municipiul Iaşi şi
oraşele Paşcani, Târgu Frumos, Hârlău).
În lotul de pacienţi studiat au fost incluşi 922 pacienţi, din care
461 lehuze care au fost diagnosticate cu sifilis de către medici de
familie, medici specialişti în obstetrică-ginecologie sau medici dermato-
venerologi şi 461 copii născuţi din aceste mame.
Diagnosticarea gravidelor şi lehuzelor, precum şi a noilor-
născuţi s-a realizat prin metode clinice (inspecţia şi palparea) şi
paraclinice, respectiv serologie: RPR, VDRL, TPHA, ELISA IgM,
ELISA IgG, FTA-Abs (IFI IgG, IFI IgM).
Datele obţinute au fost prelucrate statistic folosind ANOVA
bifactorială si teste specifice de corelaţie, apoi reprezentate grafic
utilizând programul sofware Microsoft Office Excel 2007.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
În România tendinţa este de scădere a incidenţei sifilisului din 2003
până în prezent (de la 15 cazuri noi ‰oo locuitori în 2009 până la
11‰oo în 2011), raportându-se una dintre cele mai ridicate rate de
reducere a numărului de cazuri de sifilis (peste 30% începând din anul
2006) în comparaţie cu UE, unde incidenţa cazurilor noi de sifilis era
4,55‰oo în 2009 şi a cunoscut o creştere constantă.
13
Din datele furnizate de către DSP Iaşi, aproximativ 1/4 dintre
femeile din România care au fost diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.
Numărul de cazuri de sifilis congenital confirmat înregistrate în
maternităţile de pe teritoriul judeţului Iaşi, a înregistrat o scădere
dramatică pe parcursul perioadei în care a fost studiat acest fenomen,
acest fapt fiind în concordanţă cu scăderea numărului de cazuri noi de
sifilis raportat în întreaga ţară în acelaşi interval de timp.
Diferenţa semnificativă între cele două grupuri populaţionale
este aceea că începând din anul 2008 nu a mai fost confirmat nici un
caz de sifilis congenital, datorită muncii intensive, de echipă a
medicilor epidemiologi, dermatologi, obstetricieni, de familie. Nici una
dintre gravidele cu nou-născuţi cu sifilis congenital nu a fost tratată
corect în timpul sarcinii pentru această afecţiune.
Ponderea mai mare a cazurilor de sifilis congenital provenite
din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban. Din analiza
lotului de nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat în maternităţile din
judeţul Iaşi, se observă că 41% dintre aceştia (11 cazuri) provin din
localităţile din proximitatea oraşelor Paşcani şi Târgu Frumos, acestea
reprezentând două focare epidemiologice importante în judeţul Iaşi
(Figura 1).
Dintre cele 27 cazuri de lehuze care au avut copii cu sifilis
congenital confirmat, 15 cazuri nu au fost luate în evidenţă de către
medici de familie în timpul sarcinii. (Figura 2).
Patru dintre cele 12 cazuri urmărite de medici de familie pe toată
perioada sarcinii nu au efectuat niciodată teste de laborator. Acest lucru
este inadmisibil intr-o ţară în care accesul la testele pentru serologia
sifilisului este gratuit şi adeseori facilitat de deplasarea în teritoriu a
unor echipaje mobile de laborator (Figura 3).
Majoritatea nou-născuţilor din mame cu sifilis (78% cazuri) au
fost declaraţi ca fiind bolnavi cu sifilis congenital datorită titrului de
14
anticorpi crescut mai mult sau egal cu 4 decât titrul anticorpilor mamei
prin efectuarea testului VDRL cantitativ sau prin pozitivitatea testelor:
ELISA-IgM sau FTA-Abs IgM (figura 4).
Dintre cele 27 gravide diagnosticate perinatal cu sifilis, care au
avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat, între anii 2003-2011, pe
raza judeţului Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, 12
paciente (44% cazuri) au afirmat că au suferit cel puţin un avort spontan
şi au născut feţi morţi în antecedente (figura 5).
Repartiţia procentuală în funcţie de aplicarea sau nu a unui
tratament pentru sifilis, a numărului de gravide care au avut nou-născuţi
cu sifilis congenital confirmat între anii 2003-2011, pe raza judeţului
Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi este reprezentat în
figura 6.
Figura 1. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-
născuţi cu sifilis congenital confirmat (între anii 2003-2011) în funcţie
de localitatea de domiciliu.
22%
19%
15%
44%
Paşcani
Târgu Frumos
Alte judeţe
din restul judeţului
Iaşi
15
Figura 2. Repartiţia procentuală a dispensarizării gravidelor care au avut
nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat
Figura 3. Repartiţia procentuală a evaluării serologice pentru sifilis, pe
perioada sarcinii.
56%
44%
gravide neluate în evidenţa medicului de familie
gravide luate în evidenţa medicului de familie
70%
30%
gravide neevaluate
serologic
gravide evaluate
serologic de către
medicul de familie în
timpul dispensarizării
16
Figura 4. Repartiţia procentuală a cazurilor de sifilis congenital
confirmate în funcţie de prezenţa/ absenţa semnelor clinice
Figura 5. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-născuţi cu
sifilis congenital confirmat în funcţie de prezenţa/ absenţa unor
antecedente obstetricale patologice: avort spontan şi feţi morţi
22%
78%
Cazuri de sifilis congenital cu semne clinice
Cazuri de sifilis congenital fără semne clinice
44%56%
Gravide cu avort spontan/ feţi morţi în antecedente
Gravide fără avort spontan/ feţi morţi în antecedente
17
Figura 6. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-născuţi cu
sifilis congenital confirmat în funcţie de neefectuarea/ efectuarea
tratamentului pentru sifilis
Având în vedere faptul că tot mai mulţi părinţi înţeleg greşit să-
şi exercite rolul de părinte, refuzând tratamentul corect concomitent cu
partenerii sexuali, este imperios necesar să se reînfiinţeze serviciul de
Poliţie Sanitară (dizolvată după anul 1989), care să activeze pe lângă
Direcţiile de Sănătate Publică judeţene şi care să poată duce la
îndeplinire actul medical asupra genitorilor, în interesul copilului.
Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia,
investigaţiile clinice şi paraclinice pe o perioadă de 6 ani (2005-
2010) al gravidelor, lehuzelor şi avortonelor diagnosticate cu sifilis
şi al produsului lor de concepţie
MATERIAL ŞI METODĂ
Lotul total de studiu a fost constituit din 209 gravide, lehuze şi avortone
diagnosticate cu sifilis.
Gravidele au fost preluate în Clinica de Dermatologie şi în
Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza Vodă‖ Iaşi pe o
93%
7%
Fără tratament Tratament neprecizat
18
perioadă de 6 ani, între 2005-2010. Anul 2011 a fost dedicat
interpretării datelor epidemiologice, clinice, paraclinice şi de tratament,
precum şi prelucrării statistice a acestora.
Cazurile acestea au făcut obiectul studiului curent bazat pe
examenul clinic şi pe unele investigaţii imagistice efectuate de către
doctorand.
Gravidelor şi nou-născuţilor luaţi în studiu li s-au asigurat gratuit:
examenul clinic iniţial şi confirmarea paraclinică a diagnosticului,
instituirea terapiei corespunzătoare şi iniţierea acesteia, supravegherea
efectuării tratamentului complet, precum şi controalele şi reevaluările
periodice.
În componenţa lotului studiat au intrat: 159 de gravide care au
născut la termen sau prematur, feţi vii sau morţi, 50 de gravide cu avort
spontan sau la cerere.
Lotul de 209 paciente studiate a inclus: 185 gravide, lehuze şi
avortone care au efectuat tratament corect pentru sifilis şi 24 de
avortone şi lehuze diagnosticate cu sifilis care nu au primit tratament
anterior internării în maternitate.
paciente au fost explorate clinic (inclusiv evaluare psihologică)
şi paraclinic prin: monitorizare serologică, examen ecografic, examen
citogenetic, examen anatomo-patologic al placentei sau al produsului de
avort efectuat în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului
Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza-Vodă‖ Iaşi.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Îngrijirea prenatală precară reprezintă un factor de risc major în
dezvoltarea sifilisului congenital.
În acest studiu s-a încercat investigarea şi definirea
caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naşte un copil cu sifilis
congenital.
Am înregistrat de asemenea o serie de paciente care nu au
beneficiat de o monitorizare adecvată în perioada prenatală şi care s-au
19
prezentat fără nici un fel de date despre evoluţia şi monitorizarea
sarcinii precum şi cazurile de avort în trimestrul al doilea.
În studiul efectuat s-a constatat ca vârsta medie a pacientelor din
lotul total de studiu a fost de 25,64 ani, cu o variaţie de la 14 ani până la
44 ani, iar distribuţia pe grupe de vârstă relevă ponderea mai crescută a
cazurilor cu vârsta de 21-25 ani (Figura 7).
Se observă că în ciuda faptului că incidenţa sifilisului este în
scădere în general, cazurile tind să fie mai mult din mediul rural, cu
nivel de pregătire slab (Figura 8), fără loc de muncă aşa cum au indicat
şi alte studii realizate în ţară şi în întreaga lume.
În funcţie de mediul de provenienţă s-a constatat o frecvenţă mai
mare a cazurilor provenite din mediul rural (57,89%), iar 42,11% din
mediul urban (Figura 9 ).
Se remarcă absenţa cazurilor de sifilis primar, iar procentul
deţinut de gravidele cu sifilis secundar florid este de 11,96%. Dacă
88,04% dintre pacietele din lot au ajuns în stadiul de sifilis latent
(recent, tardiv sau fără precizare) fără a fi depistate de medicii de
familie, fără ca pacientele sau partenerii lor sexuali să sesizeze prezenţa
semnelor clinice din stadiile primar şi secundar, trebuie acordată o
atenţie educaţiei populaţionale în această privinţă.
Dintre cele 209 gravide luate în studiu, 76% (159 cazuri) au dus
sarcina la termen sau au născut prematur, iar în 24% cazuri (50 gravide)
sarcina a fost întreruptă spontan sau la cerere (Figura 10).
Dintre cele 16 cazuri de avorturi spontane (trimestrele I şi II de
sarcină), 7 paciente (44% cazuri) erau deja diagnosticate cu sifilis,
urmau sau încheiaseră tratamentul pentru sifilis conform schemei OMS.
Trebuie precizat şi faptul că 2 dintre cele 7 avortone tratate au pierdut
sarcina (de 7 şi, respective, 8 săptămâni) în ziua administrării unei doze
de Moldamin sau în ziua imediat următoare.
20
Figura 7. Distribuţia pe vârste şi pe ani a pacientelor incluse în lotul de
studiu
Figura 8. Structura lotului studiat conform gradului de şcolarizare al
gravidelor
0
5
10
15
20
25
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Pacientii pe categorii de vârstă (ani)
≤ 20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
0
5
10
15
20
25
30
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Neşcolarizate Şcoala primară Gimnaziu
Liceu Facultate
21
Figura 9. Distribuţia pe medii de provenienţă şi pe ani a pacientelor
incluse în lotul de studiu
Figura 10. Evoluţia sarcinii în cazul pacientelor cu sifilis
0
5
10
15
20
25
30
35
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Provenienţa gravidelor
Urbana Rurala
76%
24%
Lotul de studiu - evoluţia sarcinei
sarcina evoluată avort
22
Privită în ansamblu, situaţia avorturilor în lotul studiat arată ca
majoritatea sarcinilor, şi anume 68% dintre acestea, au fost oprite în
evoluţie la decizia gravidei, care nu este justificată medical prin date din
literatura medicală sau din teste, explorări, care să indice necesitatea
imperioasă a întreruperii sarcinii.
Dintre sarcinile cu evoluţie până la naştere, 80% (127 cazuri) au
fost cu nou-născuţi la termen, iar 20% (32 cazuri) au fost reprezentate
de naşteri premature (Figura 11).
Figura 11. Repartiţia cazurilor după durata gestaţiei
Este de menţionat faptul că o gravidă cu sifilis a prezentat 1 sau
mai multe boli asociate concomitent.
În cadrul lotului studiat s-a constatat existenţa a 24 paciente care
nu au beneficiat de monitorizarea sarcinii şi se aflau la primul consult,
ele au reprezentat 11,48% din lotul total de 209 paciente.
80%
20%
Naştere la termen Naştere prematură
23
Modificările examenului clinic general, care au necesitat atenţie
specială şi investigaţii aprofundate: vegetaţii veneriene (veruci genitale),
herpes simplex genital, vaginite, gravide cu manifestări cutanate.
Modificările examenului paraclinic care au necesitat investigaţii
amănunţite: anemie, serologie discordantă, diagnostic serologic fals
pozitiv.
45,7 % din gravidele lotului total au declarat ca au avut în
antecedente boli cu transmitere sexuală, excluzându-se infecţia cu HIV.
Infecţia fetală intrauterină poate fi diagnosticată în utero şi poate
fi cauza unui hidrops fetal nonimun.
Caracteristicile ecografice descrise în literatură sunt: îngroşarea
placentară-considerat un semn elocvent al infecţiei intrauterine sifilitice,
ascită şi edem cutanat.
În ciuda faptului că datele din literatură sunt limitate, unele
studii au arătat că incidenţa hepatomegaliei ca fiind 57%,
placentomegalia a fost constatată la 62 % cazuri, iar ascita la 17% feţi
infectaţi.
De asemenea, ecografic pot fi detectate şi câteva din
caracteristicile osoase ale fătului infectat sifilitic.
Din lotul studiat 90% au fost diagnosticate folosind RPR si 10%
din totalul de paciente prin utilizarea VDRL.
În cadrul studiului au fost folosite teste treponemice de
confirmare a sifilisului 180 de cazuri diagnosticate prin realizarea
TPHA (86% cazuri) şi 29 cazuri prin ELISA (14% din cazuri).
Considerăm că este extrem de utilă introducerea şi a testului
TPHA în practica de rutina a maternitatilor din Romania pentru ca:
1) este un marker care se mentine pozitiv, de obicei, mai mult timp
decat RPR, după un tratament corect efectuat.
2) 11 cazuri din gravidele testate şi excluse din lotul studiat au
prezentat RPR fals pozitiv si s-a interpretat acest rezultat ca fiind
posibil in contextul sarcinii.
24
3) Este stiut faptul ca RPR poate fi pozitiv si in afara infectiei cu T.
pallidum: varstnici, gravide etc.
4) RPR fals negativ poate fi datorat şi unor truse vechi
5) RPR se pozitiveaza mai tarziu decat TPHA (≥ 2 saptamani)
6) la 5% dintre pacientii cu sifilis latent tardiv netratati se negativeaza,
în timp ce TPHA rămâne pozitiv.
Discordanţa între rezultatele testelor netreponemice la mamă şi
nou-născut, falsele pozitivităţi sau negativităţi ale acestora, ne determină
să recomandăm călduros completarea testelor netreponemice cu teste
treponemice.
Chiar şi înlocuirea testelor netreponemice cu teste treponemice
în scopul screeningului la gravide este de preferat, deoarece depistarea
TPHA pozitiv este posibilă atât la cazurile relative noi de sifilis, cât şi la
cele vechi sau tratate corect anterior.
Este mai bine să constatăm prezenţa unei cicatrice serologice de
TPHA pozitiv, cu verificarea ulterioară a negativării testelor
netreponemice şi / sau a absenţei IgM prin ELISA sau FTA-Abs în urma
unui tratament corect urmat, decât să ignorăm un caz de sifilis nou cu
teste netreponemice fals negative sau un caz vechi de sifilis cu
negativarea spontană a acestor teste.
S-au remarcat 7 cazuri dintre cele 159 naşteri (5% din total) în
care nou-născuţii au fost seropozitivi la testele netreponemice pentru
sifilis, în timp ce aceleaşi teste au fost negative la mame.
Acest lucru ar putea fi explicat prin posibila negativare spontană,
fără tratament, a testelor netreponemice în sifilisul latent tardiv, în timp
ce la copil pot fi pozitive datorită noii infecţii a fătului.
Unele mame au avut o falsă negativitate a RPR perinatal, în timp
ce testul serologic al nou-născutului a fost correct.
O altă explicaţie ar consta în falsa pozitivitate a testelor
netreponemice la nou-născut.
25
Din totalul de 209 gravide luate în evidenţă în scopul realizării
acestui studiu, doar 54 (25,83% cazuri) au efectuat teste serologice
împreună cu partenerii sexuali.
Dintre aceştia, 16 parteneri au fost constant negativi la toate
testele serologice, în timp ce pozitivitatea femeilor s-a menţinut, chiar
dacă titrul anticorpilor a scăzut.
Varsta gestaţionalămedie în momentul aplicarii tratamentului a
fost 17,7±3,9 saptamani de sarcina.
Primul pas în diagnosticul sifilisului este un istoric amănunţit al
simptomelor şi al activităţii sexuale, corelate cu examenul obiectiv.
Diagnosticul de sifilis este confirmat prin teste serologice.
Unii medici au ―sfătuit― pacientele gravide, diagnosticate cu
sifilis în trimestrul I de sarcină, să avorteze luând în calcul „gravele
malformaţii congenitale‖ care ar fi putut compromite actualul produs de
concepţie.
Aceştia au considerat că este mai bine ca pacienta să se trateze,
să aştepte negativarea serologiei şi apoi să procreeze.
Însă, este ştiut faptul că negativarea serologiei poate dura mulţi
ani, iar în unele cazuri se poate menţine chiar şi pozitivitatea testelor
netreponemice toată viaţa. În plus, Treponema pallidum traversează
bariera placentară după vârsta gestaţională de 16-18 săptămâni.
Din aceste considerente este absurdă indicaţia de avort în cazul
sarcinilor depistate cu sifilis în primul trimestru.
Simplul tratament conform schemelor în vigoare asigură
dezvoltarea fătului neinfluenţată de sifilisul tratat. În aceste cazuri nu se
poate vorbi de un avort terapeutic.
26
Ecografia
Utilizând ecografia ca metodă de monitorizare, au fost urmărite
145 sarcini până la naştere, care au primit şi tratament pentru sifilis, din
totalul de 209 gravide incluse în lotul de studiu.
Rezultatele au arătat că nu s-a putut constata ecografic prezenţa
placentomegaliei la nici unul dintre cazurile monitorizate (Figura 12).
S-au înregistrat în urma acestor examinari: două cazuri de
hepato-splenomegalie şi alte două cazuri: unul cu ascită şi
polihidramnios şi altul cu hidrops fetal.
Examinările eco-doppler ale feţilor în timpul sarcinii nu au arătat
modificări semnificative.
Figura 12. Măsurarea grosimii placentei
27
Modificări anatomo-patologice ale placentei
În cadrul acestui studiu s-au analizat histopatologic 23 de
placente provenite de la mame cu serologie pozitivă pentru sifilis şi 17
produse de chiuretaj (resturi trofoblastice şi placentare).
Dintre cele 23 paciente ale căror placente au fost supuse
examenului anatomo-patologic, 19 au primit tratament corect pentru
sifilis anterior naşterii, iar 4 gravide nu au fost tratate.
17 placente provenite de la mame cu serologie pozitivă pentru
sifilis şi care au urmat tratament, nu au prezentat nici o anomalie
morfologică macroscopică sau microscopică.
Dintre cele 4 gravide netratate, 3 au născut la termen (dintre care
un făt mort) şi o gravidă a avortat la 22 săptămâni.
În acest din urmă caz, placenta a prezentat leziuni de vilită
cronică, infiltraţie plasmocitară intravilozitară, proliferare fibroblastică
şi hipertrofie viloasă.
Una dintre placente, provenită de la o gravidă diagnosticată cu
sifilis şi netratată a avut macroscopic creştere de volum şi de greutate,
fără a se obiectiva modificări microscopice majore.
Cele 5 placente provenite din 2 gravide cu sifilis tratate şi 3
dintre cele netratate au prezentat leziuni de tipul:
- chorioangioma-like (congestie vasculară masivă cu
hipertrofie viloasă cu vili imaturi) (Figura 13)
- edem şi leziuni vasculare(Figura 14)
- hematom decidual bazal
- vilita cronică plasmocitară acutizată(Figura 15)
Nu a fost posibilă evaluarea anatomo-patologică a vasculopatiei
sifilitice proliferative, în cazul placentei provenită din sarcina cu nou-
născut mort.
28
Arii vechi de infarct au fost evidenţiate pe preparatele
histopatologice provenite din această placentă. Nu s-au constatat aspecte
caracteristice placentitei luetice.
Examenul histopatologic al produsului de chiuretaj în 17 cazuri
de gravide diagnosticate cu sifilis şi care au prezentat avort spontan sau
la cerere la o vârstă a sarcinii între 6-9 săptămâni nu a menţionat
modificări care ar putea dovedi prezenţa bolii sau a agentului etiologic
al acesteia. Eritroblastoza a fost constantă şi diferită semnificativ.
Membranele fetale au fost găsite ingroşate datorită edemului si
leziunilor vasculare.
Aceste constatări sunt prezente în grade diferite într-o placentă
afectată şi nu sunt specifice pentru sifilis.
Rezultatele obţinute, combinate cu observaţiile noastre asupra
eritroblastozei placentară regăsită aproape în întregime la născuţi morţi
de cauza sifilitică sugerează că anemia este un factor important în cazul
decesului fătului prin sifilis congenital.
Figura 13. Aspect placentar chorangioma-like
29
Figura 14. Trunchi vilozitar, ectazie şi congestie vasculară
Figura 15. Plasmocite care infiltrează vilozitatea corială;
hiperplazie de celule Hofbauer - Placentă sifilitică fără tratament
30
Discuţii asupra studiului psihologic
Mai bine de 50% dintre medici sunt de parere că o femeie
gravidă infectată cu sifilis trebuie să continue sarcina cu tratamentul de
rigoare, datorită posibilităţii de vindecare şi netransmiterea sifilisului
congenital până la 16-18 săptămâni de sarcină.
Atitudinea femeilor gravide a fost semnificativ influentată de
aflarea vestii (infectarea cu Treponema Pallidum), in sensul că si-au
facut apariţia simptome de stress, tensiune psihică, îngrijorare pentru
copil, preocupare pentru tăinuirea diagnosticului (48% nu au vorbit cu
familia despre această situaţie, în timp ce 39% ascund sotului acest
eveniment).
Mai dificila pare a fi relaţionarea cu cadrele medicale din care
reiese ca ar trata aceste femei cu reticenta, superioritate si par a le face
sa se simtă vinovate (42% nu se simt in largul lor in relaţionarea cu
cadrele medicale, in timp ce 28% sunt ruşinate, stânjenite de cadrele
medicale, doar pentru ca sunt astfel diagnosticate.
Femeile afişeaza incredere in medicul obstetrician si in
tratamentul pe care il vor urma, deci nu manifestă griji semnificative
legate de starea viitorului nou-născut, aceste griji fiind mult mai
pronunţate si agasante in legatura cu parerea celorlaţi despre ele, in caz
ca s-ar afla despre ―boala ruşinoasă‖.
Tratamanetul gravidelor cu sifilis
Majoritatea gravidelor luate în studiu şi care au primit tratament
în timpul sarcinii au fost depistate serologic cu sifilis în trimestrul I de
sarcină (57% cazuri, respectiv 106 bolnave din 185 tratate) şi doar 3%
dintre paciente au fost depistate în trimestrul al III-lea de sarcină.
Tratamentul gravidelor cu sifilis a constat din administrarea de
Penicilină G cristalină în cantităţi mici în ziua dinaintea începerii
tratamentului propriu-zis, în 4 doze im la 6 ore interval, astfel: prima
31
doză: 25.000 UI; a doua doză: 25.000 UI; a treia doză: 50.000 UI; a
patra doză: 100.000 UI
A doua zi, deoarece reacţia Jarisch-Herxheimer nu a impus
amânarea tratamentului, s-a trecut la administrarea de Moldamin, câte
2.400.000 UI/ doză, im profund, la 5 zile interval, câte 3 doze în cazul
sifilisului recent şi, respectiv, 4 doze pentru sifilisul tardiv sau s-a
administrat Retarpen, 2.400.000 UI/ doză, im profund, la 7 zile interval,
câte 2 doze pentru sifilis recent şi 3 doze pentru sifilis tardiv.
În studiul de faţă s-a efectuat la 24 gravide tococardiograma în
timpul şi selectiv în primele 12 ore după injectarea intramusculară a
unei doze extrem de mici de Penicilină G cristalină (25.000 UI sau
50.000 UI), înaintea administrării dozei terapeutice de Moldamin/
Retarpen. Intenţia acestui studiu a constat din evaluarea suferinţei fetale
şi a contracţiilor uterine în timpul injectării şi în cazul manifestării
reacţiei Jarisch-Herxheimer.
Tococardiograma a fost realizată şi în scopul supravegherii
evoluţiei sarcinii în timpul şi după administrarea de Moldamin/
Retarpen în cantitate mare, conform terapiei actuale pentru sifilis.
Tococardiograma nu a înregistrat modificări notabile datorate
tratamentului urmat de gravidele aflate în trimestrul III de sarcină, ceea
arată că tratamentul pentru sifilis este sigur pentru mamă şi făt, având
totuşi mereu în vedere posibilitatea instalării unei reacţii Jarisch-
Herxheimer.
Ar fi de menţionat faptul că gravidele cu risc crescut pentru
naştere prematură au primit, începând cu anteziua de tratament cu
Moldamin şi până la 7 zile, un tratament profilactic cu progestative şi
antispastice pentru prevenirea instalării contracţiilor uterine.
În cazul iminenţei de avort/ naştere prematură, gravidele
urmărite au primit progestative (Duphaston 2 cp/ zi în primul trimestru
de sarcină sau Progesteron, Utrogestan 100 mg x 2-3/ zi în următoarele
două trimestre de sarcină, în doze variabile, pentru perioade de timp
32
ajustate în funcţie de fiecare caz) şi tocolitice (No-Spa, scobutil,
scopantil etc).
Tratamentul partenerilor sexuali a fost indicat concomitent cu
cel al gravidelor cu sifilis.
Tratamanetul nou-născututlui din mamă cu sifilis
Nou-născuţii proveniţi din mame cu sifilis au fost trataţi
conform schemelor în vigoare de către unii medici imediat după naştere
fără a cere rezultate ale testelor serologice la copil, din sângele obţinut
din fontanelă.
Alţi medici au aşteptat „confirmarea‖ pozitivităţii RPR şi TPHA
la copil, indiferent care ar fi fost titrul RPR comparativ cu al mamei,
ceea ce nu este echivalent cu o confirmare a diagnosticului de sifilis.
Alţi medici au preferat confirmarea diagnosticului serologic
pentru sifilis la copil pentru a-l trata:
test FTA-Abs-19S IgM pozitiv sau EIA-IgM pozitiv
titrul anticorpilor netreponemici (RPR) ai nou-născutului mai mare
de patru ori decât titrul anticorpilor netreponemici ai mamei
Tratamentul aplicat noilor-născuţi a fost de penicilină G
cristalină timp de 14 zile, în doză de 50.000 UI/ kg corp, la 12 ore
interval în primele 7 zile de viaţă (deoarece funcţia renală nu permite
creşterea dozei) şi la 8 ore interval în următorele zile de viaţă.
Tratamentul prompt al sifilisului este necesar pentru a vindeca
infecţia, a preveni complicaţiile şi transmiterea la alte persoane.
Partenerii de viaţă expuşi, trebuie să fie examinaţi, testaţi şi
trataţi.
Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecţie al
sifilisului în toate stadiile, atât în cazul pacientelor gravide cât si a celor
negravide.
Antibioticele pot vindeca sifilisul şi preveni complicaţiile.
Gravidele infectate trebuie tratate corect pentru sifilis cât mai
devreme în timpul sarcinii.
33
Pacienţii care relatează alergie la penicilină, inclusiv femeile
însărcinate cu sifilis în orice stadiu, ar trebui desensibilizaţi şi trataţi cu
penicilină.
Sifilisul prenatal afectează nou-născuţii proveniţi din mame cu
sifilis netratat.
La 1 an după tratamentul corect efectuat, doar o mică parte
dintre gravidele, lehuzele şi avortonele studiate 12,91% (27 cazuri) au
prezentat VDRL sau RPR negativ, dar, în toate celelalte cazuri tratate
87,09% (182 cazuri) s-a remarcat o scădere a titrului RPR şi VDRL
cantitativ.
Pentru femeile însărcinate sunt recomandate investigaţii de
screening pentru sifilis, datorită riscului infecţiei fătului.
Screening-ul se realizează:
la prima vizită prenatala a femeii însărcinate
la începutul trimestrului trei de sarcină şi, din nou, la naştere,
pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.
Aşa cum au evidenţiat şi alte studii anterioare, rezultatele
screeningului antenatal ar trebui revazute de echipe specializate de
medici, echipe multidisciplinare care au experienţa în managementul
sifilisului.
Acest lucru ar face posibilă diagnosticarea la timp cu o evaluare
completa a mamei si fatului, aplicarea unei strategii de tratament
eficiente si rapide, precum si urmarirea in evolutie atat a mamei cat şi a
copilului.
Studiul al III-lea: Studiu prospectiv pe o perioadă de 6 ani (2005-
2010) al copiilor născuţi din mame diagnosticate cu sifilis
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul prospectiv privind copiii proveniţi din mame cu sifilis s-
a desfăşurat între anii 2005 şi 2010, iar anul 2011 a fost dedicat
prelucrării informaţiilor adunate şi stocate în perioada anterioară de 6
ani.
34
În lotul studiat au fost incluşi 121 nou-născuţi suspecţi de sifilis
congenital, proveniţi din mame cu sifilis, internaţi în Serviciul de
Neonatologie din cadrul maternităţii „Cuza Vodă‖. Dintre aceştia au
fost confirmaţi serologic cu diagnosticul de sifilis doar 8 nou-născuţi.
În Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria‖
Iaşi au fost urmăriţi 55 copii de diferite vârste (0-14 ani), proveniţi din
toată aria geografică a Moldovei, diagnosticaţi cu sifilis congenital
precoce sau tardiv, între anii 2005-2010.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Date despre copiii nou nascuţi din mame cu serologie pozitiva
Dintre cei 121 nou-născuţi din mame cu sifilis, doar 8 cazuri au
fost confirmate serologic cu sifilis congenital.
Dintre nou-născuţii cu sifilis congenital confirmat, 62,5% au
avut scorul Apgar < 7 (Figura 16).
Figura 16. Repartiţia în funcţie de scorul APGAR a nou-născuţilor cu
diagnosticul confirmat de sifilis congenital în Secţia Neonatologie a
Maternităţii Cuza Voda
62%
38%
NN cu APGAR < 7
NN cu APGAR ≥ 7
35
Nou-născuţii prematuri proveniţi din mame diagnosticate cu
sifilis au reprezentat 14% (17 cazuri) din total.
În lotul urmărit la maternitate 4,96% (6 cazuri) au fost prematuri
cu sifilis congenital confirmat, aceştia reprezentând 3,77% dintre copiii
născuţi din mame cu sifilis.
Procentul deţinut de prematuri între nou-născuţii cu sifilis
congenital confirmat a fost 75% procente (6 cazuri din 8). Toţi cei 8
copii diagnosticaţi cu sifilis congenital confirmat au provenit din mame
netratate sau incorect tratate pentru sifilis. Se remarcă faptul că
prematuritatea este frecventă la copiii cu sifilis congenital confirmat
proveniţi din mame cu sifilis netratate.
În Spitalul ―Sf. Maria‖ din Iaşi au fost internate, diagosticate
serologic şi tratate corespunzător 55 cazuri copii cu sifilis congenital,
din care doar 19 (35% din cazuri) au fost simptomatici.
Dintre semnele întâlnite la aceste cazuri, se remarcă prin
frecvenţă: hepatomegalia (6 cazuri, reprezentând 9,09%) şi anemia (4
cazuri, reprezentând 7,27%), iar prin raritatea cazurilor: nas în şa asociat
cu craniotabes (1 caz), prematur cu necroza septului nazal, anemie şi
detresă respiratorie neonatală (1 caz), osteocondrita luetică
poliarticulară congenitală scapulo-humerală dr şi cot stg şi picior talus
valgus dr (1 caz), paloare tegumentară cu accentuarea desenului venos
abdominal, asociate cu hepatosplenomegalie (1 caz).
Testele non-treponemice utilizate pentru diagnosticarea infectiei
sifilitice la nou-născut au arătat că 25 copii au prezentat RPR negativ şi
96 RPR pozitiv.
Nou născuţii au fost supuşi examenelor radiologice pentru a se
aprecia existenţa modificărilor scheletice semnalate în literatura de
specialitate.
Radiologia este una dintre cele mai bune metode de diagnostic
pentru sifilisul fetal şi la nou-născuţi.
36
În ciuda faptului că s-a insistat mult în literatură pe semnele
radiologice osoase ale sifilisului congenital, în cadrul studiului efectuat
nu s-au putut identifica decât 6 cazuri (9,84% din totalul copiilor cu
sifilis congenital) în care au fost depistate a fi atingeri osoase specifice
pentru sifilisul congenital.
Hepatomegalia a fost prezentă în 8 cazuri (13,11%) dintre copiii
cu sifilis congenital ( Figura 17).
Figura 17. Radiografie toraco-abdominală nou-născut cu sifilis
confirmat, hepatosplenomegalie
Plan de urmărire a copiilor cu sifilis congenital
Sifilisul congenital va fi suspectat la toti nou-nascutii
simptomatici sau nu, nascuti din mame seropozitive, insa diagnosticul
de sifilis congenital necesita evidentierea treponemelor in secretii sau
tesuturi.
37
Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu
penicilină G cristalină, conform schemei OMS.
Toţi copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la
naştere) trebuie urmăriţi clinic şi serologic (teste netreponemice) timp
de 3 luni, până la negativarea testelor sau până când titrul a scăzut de 4
ori.
Dacă copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat
transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici
trebuie să scadă până la vârsta de 3 luni şi testele trebuie să se
negativeze până la vârsta de 6 luni.
Acelaşi rezultat va fi obţinut şi dacă copilul a fost infectat, dar
tratat corect imediat după naştere. Răspunsul serologic după tratament
în cazul copiilor trataţi după perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă
titrurile sunt stabile sau cresc după vârsta de 6-12 luni copilul trebuie
evaluat, inclusiv LCR, şi tratat cu o cură de 14 zile de penicilină G
parenteral.
Anticorpii materni treponemici transferaţi pasiv pot fi prezenţi la
un copil până la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv după
vârsta de 18 luni este însă un semn de diagnostic pentru sifilis
congenital.
Se recomandă: toti copiii nascuti din mame cu serologie pozitiva
trebuie evaluati cu un test cantitativ non-treponemic (VDRL);
III. DISCUŢII
În acest studiu s-a încercat investigarea şi definirea
caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naste un copil cu sifilis
congenital.
Factorii de risc sunt foarte variati. Se constată o incidenţă
crescută la persoanele tinere active sexual mai ales din mediul rural
deoarece nu beneficiaza de o educatie sexuala adecvata, datorită
libertinajului sexual exagerat, uşurinţei extraordinare a contractării
raporturilor sexuale şi lipsei de educaţie sanitară.
38
Se observă că 73% dintre paciente au un nivel economic precar,
nu beneficiaza de educatie si de aceea se cere existenta unormasuri
social-economice pentru ridicarea nivelului de cultura si educatie pentru
sanatate, igienizarea vietii cotidiene, combaterea practicilor sexuale cu
risc.
Numărul femeilor care dau nastere in fiecare an in Maternitatea
„Cuza Vodă‖ nu s-a schimbat marcat de mai bine de 10 ani, dar
prezentul studiu evidentiaza faptul ca in aria judeţului Iasi sifilisul
asociat sarcinii si congenital sunt strict legate de categoriile defavorizate
social.
Profilul matern cu riscul cel mai crescut îl are femeia tânără care
nu a beneficiat de o monitorizare prenatală adecvată şi care nu are
cunoştinte despre normele personale de sănătate şi igienă. O mare vina
revine in aceste cazuri sistemului primar de sanatate, respectiv
medicului de familie pentru ca majoritatea pacientelor care au prezentat
serologie pozitivă erau tinere fără educaţie sexuală elementară, dar şi cu
o sarcină nesupravegheată la o vârstă gestaţională avansată.
Foarte multe dintre caracteristicile bolii au fost descrise de mai
bine de 100 de ani.
Costurile accesibile ale testelor utilizate pentru depistarea
sifilisului au fost introduse în programe antenatale de screening al bolii
tocmai pentru a putea controla sifilisul congenital.
Mai mult, se poate spune că aceste programe au fost
responsabile pentru scăderea până aproape de eliminare a sifilisului
congenital in foarte multe tari .
Sifilisul congenital este in special o consecinta a lipsei de
supraveghere antenatala si de control a infectiilor transmise sexual si
poate fi prevenit cu usurinta daca mamele infectate sunt identificate si
tratate corespunzator in timpul sarcinii.
Devalorizarea căsătoriei şi a noţiunii de familie, existenţa
relaţiilor extraconjugale şi a partenerilor multipli sunt factori favorizanţi
ai bolii. Investigând persoanele în funcţie de starea civilă se observă un
procent ridicat al infecţiei la cei necăsătoriţi şi în concubinaj.
39
Se observă o incidenţă crescută la gravidele care nu au ocupaţie
(şomere, casnice etc.).
Un procent de 13,4% dintre femei (28 cazuri) au partenerii
sexuali muncitori care desfăşoară activităţi vreme îndelungată departe
de familie (şoferi de cursă lungă, petrolişti marini, reprezentanţi
comerciali în localităţi îndepărtate sau chiar in strainatate).
Nici una dintre gravidele din lotul studiat care au dat naştere
unui copil cu sifilis congenital confirmat nu a aparţinut altei etnii decât
română. Gravidele aparţinând altor etnii (rromă, maghiară) s-au supus
tratamentului corect în timpul sarcinii dând naştere unor copii fără sifilis
congenital.
În cazul sifilisului, indiferent de stadiul în care se află
tratamentul aplicat corect şi la momentul oportun (la începutul sarcinii,
chiar şi în trimestrul 2 de sarcină) va avea rezultate eficiente.
În ultimii 4 ani (2008-2011) nu au fost diagnosticate cazuri de
sifilis congenital în judeţul Iaşi.
Partenerii sexuali ai pacientelor cu sifilis chemaţi pentru a fi
testaţi serologic au răspuns în procent mic (25,83%). Din 54 de
parteneri ai gravidelor cu serologie pozitiva care au ales sa se prezinte la
controlul serologic rezultatele au demonstrat: 29,63% erau RPR negativ
si 70,37% RPR pozitiv.
Testele VDRL şi RPR pot avea rezultate fals pozitive în diverse
condiţii şi, de aceea, trebuie confirmate prin teste treponemice: TPHA,
FTA-ABS, MHA-TP. Acestea raman pozitive toata viata si din acest
motiv nu pot fi utilizate pentru monitorizarea evolutiei bolii.
Testul FTA-ABS a fost introdus pentru diagnosticul sifilisului
congenital. Aceste test se bazeaza pe principiul ca IgM nu traverseaza
placenta şi, în consecinţă, prezenţa lor în sangele sugarului este un
raspuns la o infectie sifilitica activa si nu un transfer pozitiv ca in cazul
IgG care traverseaza placenta.
40
IV. CONCLUZII
1. Sifilisul, afecţiune cu tablou clinic polimorf, cu evoluţie
imprevizibilă şi prognostic sumbru în cazurile nediagnosticate şi
netratate la timp, a avut o frecvenţă considerabilă, de 0,4%, între
gravidele internate în Maternitatea „Cuza Vodă‖ şi în Clinica
Dermatologică din Iaşi în perioada 2005-2010.
2. Din datele furnizate de către Direcţia de Sănătate Publică Iaşi,
aproximativ 1/4 dintre femeile din România care au fost
diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.
3. Incidenţa cazurilor de sifilis congenital a scăzut brusc pe raza
judeţului Iaşi de la 59,2‰oo naşteri în 2006, la 38,6‰oo naşteri în
anul 2007, fiind apoi zero în ultimii ani (2008-2011), Acest lucru se
datorează muncii intensive, de echipă a medicilor epidemiologi,
dermatologi, obstetricieni, de familie (Figura 18).
Figura 18. Comparaţia numărului de cazuri suspecte/ confirmate de
sifilis congenital între anii 2003-2011, pe raza judeţului Iaşi, înregistrate
de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi
0
20
40
60
80
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
42
65
55
74
4654
46
26
53
8 5 4 6 40 0 0 0
Cazuri suspecte de sifilis congenital
Cazuri confirmate de sifilis congenital
41
4. O mare parte din vină pentru creşterea numărului de cazuri de sifilis
congenital au avut-o medicii de familie care au urmărit gravidele cu
serologie pozitivă pe perioada sarcinii şi nu au găsit o cale pentru a
convinge mamele să se trateze corect. Toţii copiii care au fost
diagnosticaţi cu sifilis congenital au provenit din mame care nu au
fost pentru sifilis tratate în timpul sarcinii.
5. Pentru o anchetă epidemiologică mai exactă şi pentru efectuarea
corectă a tratamentului la toţi partenerii sexuali concomitent cu
gravida depistată, ar trebui să vină în sprijinul medicilor un organ de
pe lângă Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, care să ducă la îndeplinire
ceea ce medicul prescrie, în interesul bolnavului pentru o viaţă
sănătoasă, dar şi al societăţii.
6. Toate gravidele cu sifilis ar trebui dispensarizate de către medicii de
familie, care ar trebui să aibă o distribuţie uniformă în fiecare zonă a
judeţului Iaşi, fără hiatusuri în acoperirea nevoilor pacienţilor într-o
arie geografică sau administrativă.
7. În judeţul Iaşi, gravidele cu sifilis au provenit mai frecvent din
mediul rural, probabil prin cumularea efectelor factorilor
epidemiologici, incidenţa fiind influenţată de o multitudine de
factori, dintre care mai importanţi ar fi: gradul de cultură, regulile de
igienă, baza economică a individului, modificarea comportamentului
sexual, statusul imun al contacţilor, cantitatea inoculului, extinderea
manifestărilor de patologie socială comportamentală.
8. Profilul matern cu riscul cel mai crescut îl are femeia tânără, care nu
a beneficiat de o monitorizare prenatală adecvată, fără educaţie
sexuală elementară, care nu are cunoştinte despre normele personale
de sănătate şi igienă.
9. Gravidele cu sifilis din acest studiu au provenit mai ales din
categoria de populaţie cu studii gimnaziale (46,88%) şi doar 2,87%
au absolvit o facultate.
10. Sifilisul a afectat cel mai frecvent grupa de vârstă 21-25 ani
(40,19% din 209 cazuri) la gravidele luate în studiu.
11. Analizând ocupaţia gravidelor cu sifilis se observă o incidenţă
crescută la cele care nu au ocupaţie (şomere, casnice etc).
12. În urma cercetarii noastre, rezultă că atitudinea femeilor gravide a
fost semnificativ influentată de aflarea veştii (infectarea cu
42
Treponema pallidum), in sensul că si-au facut apariţia simptome de
stress, tensiune psihică, îngrijorare pentru copil, preocupare pentru
ascunderea diagnosticului de familie şi societate.
13. Atitudinea gravidei suferă schimbări, din momentul aflării
diagnosticului de sifilis. Principalele sentimente cu care se confruntă
sunt cele de rusine si vinovaţie şi diminuarea stimei de sine.
Anxietatea creste ca urmare a starii tensionale.
14. Tabloul clinic este variabil de la un puseu la altul, dar tratamentul
trebuie corect instituit, conform schemei OMS, fără o variabilitate
prea mare de la o pacientă la alta.
15. Formele clinice de sifilis întâlnite astăzi la gravide sunt adesea pur
serologice sau cu leziuni cutaneo-mucoase minime, care adesea trec
neobservate.
16. Cu destul de multă certitudine, dozarea IgA şi IgM poate aprecia
tipul de infecţie recentă sau tardivă, dar forma clinică a sifilisului o
stabileşte medicul clinician.
17. Considerăm că ar trebui să fie obligatorie testarea gravidelor în
maternităţi concomitent prin RPR şi TPHA pentru a evita greşelile
de diagnostic. În cazurile incerte, efectuarea unui test EIA sau FTA-
Abs pentru dozarea anticorpilor IgM pentru Treponema pallidum
poate fi extrem de utilă. Tehnica TPHA ar trebui să fie inclusă în
arsenalul tehnicilor de rutină pentru diagnosticul sifilisului în
maternitate, deoarece acurateţea rezultatelor este evidentă, dacă sunt
respectate condiţiile standard.
18. Tratamentul cât mai precoce al gravidelor depistate cu serologie
sifilitică pozitivă poate preveni instalarea sifilisului congenital.
19. În cadrul studiului efectuat nu s-au putut identifica decât 6 cazuri
(9,84% din totalul copiilor cu sifilis congenital) în care au fost
depistate a fi atingeri osoase specifice pentru sifilisul congenital.
Radiologia a oferit una dintre cele mai bune metode de diagnostic
pentru sifilisul fetal şi la nou-născuţi.
20. Hepatomegalia a fost prezentă în 8 cazuri (12,7% dintre copiii cu
sifilis congenital), procentul fiind foarte mic faţă de datele din
literatură (51%).
21. Având în vedere faptul că tot mai mulţi părinţi înţeleg greşit să-şi
exercite rolul de părinte, refuzând tratamentul corect concomitent cu
43
partenerii sexuali, este imperios necesar să se reînfiinţeze serviciul
de Poliţie Sanitară (dizolvată după anul 1989), care să activeze pe
lângă Direcţiile de Sănătate Publică judeţene şi care să poată duce la
îndeplinire actul medical asupra genitorilor, în interesul copilului.
22. Toate femeile gravide vor efectua un test de screening serologic
pentru sifilis de cel puţin două ori pe parcursul sarcinii: în primul
trimestru, cât mai precoce şi după a 28-a săptămână de sarcină.
23. Urmărirea pacienţilor în timp presupune controale periodice pentru
stabilirea stării de vindecare a sifilisului şi pentru urmărirea
evoluţiei sarcinii/ fătului, precum şi a copilului după naştere.
24. Educaţia sexuală are un rol deosebit în prevenţia sifilisului.
V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. American Academy of Pediatrics and The American College of Ob-
stetricians and Gynecologists (eds). Antepartum care, in Guidelines
for perinatal care, 4th ed., Washington, D.C., 1997, pp: 65-92.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Perinatal
viral and parasitic infections, ACOG Practice Bull, 20, 2000, pp:
300-307.
3. Blank S., McDonnell D.D., Rubin S.R., Neal J.J., Brome M.W.,
Masterson M.B., Greenspan J.R., New approaches to syphilis
control. Finding opportunities for syphilis treatment and congenital
syphilis prevention in a women's correctional setting, Sexually
Transmitted Diseases, 24, 1997, pp: 218-226.
4. Bocşan I.S., Izolarea in bolile infectioase, Epidemiologie practică
pentru medicii de familie, Editura Medicală Universitară „Iuliu
Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999, pp: 220-223.
5. Bucur Ghe., Opriş D. A., Monografii medicale. Boli
dermatovenerice, Editura Medicală Naţională, 2002, p. 118.
6. Buiuc D., Tratat de microbiologie clinică, Editura Medicală,
Bucureşti, 2008, p56.
7. Buttigieg G., Detection and management of syphilis in pregnancy,
British Journal of Hospital Medicine, 33, 1985, pp: 28-31.
44
8. Centers for Disease Control, Relationship of syphilis to drug use and
prostitution Connecticut and Philadelphia, PA. Morbidity and
Mortality Weekly Report, 37, 1988, pp: 755-764.
9. Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for treat-
ment of sexually transmitted diseases, Morbidity and Mortality
Weekly Report , 47 1998, pp: 1-111.
10. Committee on Obstetric Practice American College of Obstetricians
and Gynecologists, Prevention of early-onset group B streptococcal
disease in newborns [opinion 173], American College of
Obstetricians and Gynecologists, Washington, D.C., 1996, pp: 112-
134.
11. Diaconu J.D., Coman A. O., Benea V., Tratat de terapeutică
dermato-venerologică, Editura Viaţa Medicală Românească, 2002,
pp: 37-78.
12. Fiumara N.J., Syphilis among Mothers and Children. In:
Proceedings of Impact of the Fetus of Parental STD, New York
Academy of Science, Washington, D.C., 1987.
13. Gheuca-Solovastru L., Dermatologie clinică şi venerologie, Ed.
Junimea Iaşi, 2003, pp: 308-327
14. Ivan A., Teodorovici Gr. Pentru un concept epidemiologic in lupta
cu bolile netransmisibile, Viata medicala, Bucureşti, 1981, pp: 419-
423.
15. Jackson F.R., Vanderstoep E.M., Knox J.M., Desmond M.M.,
Moore M.B., Use of aqueous benzathine penicillin G in the
treatment of syphilis in pregnant women, American Journal of
Obstretics & Gynecology, 83, 1962, pp: 1389—1392
16. Larsen S.A., Hunter E.F., Kraus S.J. (ed.), A manual of tests for
syphilis, 8th ed. American Public Health Association, Washington,
D.C, 1990, pp: 167-189.
17. Lynn W.A., Lightman S., Syphilis and HIV: a dangerous
combination, The Lancet Infectious Diseases, 4, 2004, pp: 456-66.
18. Malone J.L., Wallace M.R., Hendrick B.B. et. al., Syphilis and
neurosyphilis in a human immunodeficiency virus type-1
seropositive population: evidence for frequent serologic relapse after
therapy, American Journal of Medicine, 99, 1995, pp: 55-63.
45
19. Mamunes P., Cave V.G., Budell J.W., Andersen J.A., Steward R.E.,
Early diagnosis of neonatal syphilis: evaluation of a gamma-
Mfluorescent treponemal antibody test, American Journal of
Diseases of Children, 120, 1970, pp: 17-21.
20. Mandell G., Bennett J.E., Dolin R., Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia,
2004, p.56.
21. Ministerul Sănătăţii Direcţia Generală de Sănătate Publică şi
Inspecţia Sanitară de Stat, Comisia de dermatovenerologie, Ghid de
diagnostic şi tratament al infecţiilor transmise sexual, 2004, pp: 6-
22.
22. Moga M., Cristescu G., Infectia cu sifilis in sarcină, Obstetrica, 4,
2006, pp: 34-48.
23. Murray R.P., Baron J.E., Jorgensen H.J., Landri M.L., Pfaller A.M.,
Manual of Clinical Microbiology, ASM press., Washinghton, D.C.,
2007, pp: 12-17.
24. Nathan I., Bawdon R.E., Sidawi J.E., Stettler R.W., McIntire D.M.,
Wendel G.D. Jr., Penicillin levels following the administration of
benzathine penicillin G in pregnancy, Obstretics and Gynecology,
82, 1993, pp: 338-342.
25. Petrescu Z., Brănişteanu D., Ţăranu T., Stătescu L., Dermatologie şi
infecţii transmise sexual, Editura Junimea, Iași, 2008, pp: 446-459.
26. Popescu V., Dragomir D., Arion C., Infecţiile nou-născutului.
Sifilisul congenital – curs litografiat, IMF, Bucuresti, 1979.
27. Rawstron S.A., Bromberg K., Comparison of maternal and newborn
serologic tests for syphilis, American Journal of Diseases
Children's, 145, 1991, pp: 1383-1388.
28. Sanchez P.J., Wendel G.D., Grimprel E., Goldberg M., Hall M.,
Arencibia-Mireles O., Radolf J.D., Norgard M.V., Evaluation of
molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the
diagnosis of congenital syphilis and neonatal central nervous system
invasion by Treponema pallidum, Journal of Infectious Diseases,
167, 1993, pp: 148-157.
29. Schmitz J.L., Gertis K.S., Mauney C., Stamm L.V., Folds J.D.,
Laboratory diagnosis of congenital syphilis by immunoglobulin M
46
(IgM) and IgA immunoblotting, Clinical and Diagnostic Laboratory
Immunology, 1, 1994, pp: 32-37.
30. Temmerman M., Fonck K., Claeys P., Bwayo J. et. al., Syphilis
Control During Pregnancy Effectiveness and Sustainability of a
Decentralized Program, American Journal of Public Health, 91, 5,
2001, pp: 705-707.
31. Tomizawa T., Kasamatsu S., Hemagglutination tests for diagnosis of
syphilis. A preliminary report, Japanese Journal of Medical Science
& Biology, 19, 1966, pp: 305-308.
32. Ţiplica G.S., Dinu M., Sălăvăstru C., Popescu S. Raportul anual al
cazurilor de sifilis înregistrate la Spitalul Clinic Colentina, Dermato-
Venerologie, 2003, vol. 48, nr. 3 (supliment), pag. 21, ISSN
1220/3734
33. United States Public Health Service, The serodiagnosis of syphilis,
Veneral Diseases Information, 9, 1939, pp: 211-224.
34. Wiley J. and Sons, Enzyme-Linked Immunosorbent Assays
(ELISA), in Current Protocols in Molecular Biology Supplement,
34, 1996.
35. Williams K., Screening for syphilis in pregnancy: An assessment of
the costs and benefits, Community Medical Centers, 7, 1985, pp: 37-
42.
36. Wisdom A., Color Atlas of Sexually Transmitted Diseases, Year
Book Medical Publishers, 1989, pp: 65-113.
37. Young H., Moyes A., Seagar L., McMillan A., Novel recombinant-
antigen enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis,
Journal of Clinical Microbiology, 36, 1998, pp: 913-917.
38. Zenker P.N., Rolfs R.T., Treatment of syphilis, Reviews Infection
Diseases, 12 (Supp 6), 1990, pp: 590-609.
39. Zenker P.N., Berman S.M., Congenital syphilis: reporting and
reality, American Journal of Public Health, 80, 1990, pp: 271-272.
40. Ziaya P.R., Hankins G.D.V., Gilstrap L.C., Halsey A.B.,
Intravenous desensitization and treatment during pregnancy, Journal
of the American Medical Association, 256, 1986, p. 2561.
47
LUCRARI PUBLICATE
1) M. Daoud , E. Duca, M. Onofriescu, Z. Petrescu –‗‘Evaluari
asupra programelor de prevenţie a sifilisului Congenital‗‘.
Revista Medico - Chirurgicala a Societaţii de Medici şi
Naturalişti din Iaşi; publicat in vol.115/2011 Nr.3, pag.934-
937.
2) M. Daoud, D. Scripcaru, S. Musca, C. Terinte, M. Onofriescu,
Z. Petrescu – ‗‘Placental pathology of Congenital Syphilis‘‘ –
Revista Romana de Anatomie Funcţionala şi Clinica, macro- şi
microscopic şi de Antropologie publicat in vol. X – Nr.4 –
2011, pag. 465 – 467.
3) M. Daoud, E. Duca, Z. Petrescu – ‗‘Unele observaţii privind
infecţia sifilitica la gravide‘‘ – Revista Medico - Chirurgicala a
Societaţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi; publicat in
vol.115/2011 Nr.4, pag. 1097-1101.