Diagnostiske Centre

organisation, patientforløb og projekter i Diagnostisk Center, Silkeborg

Ulrich Fredberg, ledende overlæge

Mette Yde Dam, 1. reservelæge

Diagnostisk Center, Silkeborg

2007: ”Regionshospitalet Silkeborg skal udbygge styrkepositionen pådet medicinske område som Center of Excellence, hvor målet er atudvikle metoder til omstilling fra akutte medicinske patientforløb til elektive og subakutte patientforløb og samtidig være de praktiserende lægers hospital”.

2009: Herudover skal afdelingen varetage udredning af okkult cancer i Region Midtjylland.”

2011: Ifølge Sundhedsstyrelsen anbefales, at der ”dannes erfaringer et sted i hver region med udredning af patienter mistænkt for alvorlig sygdom” (”okkult cancer”).

2011: Fusion af Medicinsk Afdeling og Radiologisk Afdeling

Diagnostisk Center, Silkeborg

Diagnostisk Center er en fusion af Medicinsk Afdeling, hvor alle de medicinske specialer er samlet: kardiologi, lungemedicin, gastroenterologi-hepatologi, endokrinologi, reumatologi, infektionsmedicin, hæmatologi, nefrologi og et geriatrisk Shared-Care team samt onkolog og terapeuter (samt adgang til gynækolog og neurolog)Radiologisk AfdelingLivstilscentret

Centerledelsen i Diagnostisk Center består af en Én oversygeplejerske og 2 ledende overlæger

Patientønsker

Udviklingen

CentraliseringSpecialisering

StandardiseringPakker

Tilgængelighed

SammenhængHelhed

InddragelseIndividuel

Kræft og medicinsk co-morbiditet

Overlevelse

År

Uden comorbiditet

Med comorbiditet (3 medicinsk sygdomme)

Andre sygdommes betydning for overlevelse efter indlæggelse for seks kræft-sygdomme i Nordjyllands, Viborg, Ringkøbing og Århus amter 1995-2005Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. Rapport nr. 22

Diagnostisk Centerspecialer

Serie-udredningsforløb Parallel-udredningsforløb

Tværfaglig konference

hjertelæge

lungelæge

gigtlægehj

erte

læge

lung

elæ

ge

gigt

læge

Serie-udredningsforløb Parallel-udredningsforløb

Tværfaglig konference

Diagnostisk Centersektorer

praksis

hospital

kommunepr

aksi

s

hosp

ital

kom

mun

e

Hospitalsafdelinger – mange ledelser

Kardiologisk afdeling

Lungemedicinsk afdeling

Reumatologisk afdeling

Endokrinologisk afdeling

Gastroenterologisk afdeling

Infektionsmedicinsk afdeling

Hæmatologisk afdeling

Nefrologisk afdeling

Radiologisk afdeling

Gynækologisk afdeling

Vægttab

Blodmangel

Leddegigt, sukkersygrm

m

Diagnostisk Center – én ledelse

Gynækolog

Nefrolog

Hæmatolog

Endokrinolog

Geriater

Vægttab, feber - - - kræft?

Åndenød, ledsmerter - - - diagnose? ?

Infektionsmediciner

Reumatolog

Kardiolog

Lungemediciner

Radiolog

Onkolog

Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):235-43. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and

minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison

Gruppe 1: Udredtes via egen læge efter udskrivelsen (Blodtryk, kolesterol mm)

Gruppe 2: Fik iværksat den tværfaglige udredning og behandling under indlæggelsen og blev udskrevet til opfølgning hos egen læge

Resultater:Fornyet apoplexi < 90 dage reduceret fra 10,3% til 2,1%Død/invaliditet efter ny apoplexi reduceret fra til 1,6% til 0,4%Sengedage reduceret med 66%

Diagnostisk CenterApoplexi-klinik

Alle indlagte med TCI og let-moderat apoplexiPatienter > 60: Akut CT + CT-angioPatienter 50-60: Akut MR + CT-angioPatienter < 50: Akut MR + UL/CT(-angio)

+ hjerteundersøgelse

Resultater• TCI: Sengedage reduceret 61 %• Alle apoplexier: Sengedage reduceret 31%

Diagnostisk CenterTværfaglig Dagklinik

Alle patienter med behov for indlæggelse tilbydes i stedet en ambulant tid samme eftermiddag eller dagen efter, hvor patienten bliver set af en erfaren læge og –om nødvendigt – af flere speciallæger samme dag

Patienter henvist for ”hjertesygdom” udredes samme dag (eller i løbet af få dage) med

Røntgen af hjerte-lungerEkg (evt arbejds-ekg)BlodprøverEKKO evt TEE(Døgn)blodtryksmålingerHolterSamtale med hjertesygeplejerskeKardiologisk speciallægeundersøgelseCT-KAG – MR-hjerte

Diagnostisk CenterKardiologisk Samme-dags-udredning (SDU)

Blodprøver

EKKO-TEE

Åndenød

Uregelmæssig hjerterytme

RøntgenEKKO-TTE

Døgnblodtryk

Sygeplejesamatle

SpeciallægeundersøgelseCT-KAG

HolterEkg

Diagnostisk CenterHotelblod

Diagnostisk CenterDVT-klinik

Egen læge mistænker DVT

Henviser til DVT-klinikkenDiagnostisk Center

Sygeplejersker måler Wells-score og Fibrin-D-dimer

Hvis indikation opfyldtkl 08-21: UL-scankl 21-08: Klenaxe og UL-scan næste morgen

Hvis ikke DVT – Udskrives og ny UL-scan 7 dage senere.

Hvis DVT – ses af læge, opstart af AK,udredes amb i DVT-klinikken.

Tidlig artritklinikPatient Symptomdebut

Egen læge Begrundet mistanke1 ikke traumatisk hævet led

> 14 dage

Egen læge Begrundet mistanke1 ikke traumatisk hævet led

> 14 dage

Henvisning til Tidlig artrit klinik

ArtralgiAfsluttes til egen læge

ArtritisKomorbiditetsudredningEvt. opstart af behandling

ArtritisKomorbiditetsudredningEvt. opstart af behandling

• 4 måneders forsinket behandling fordobler ledskaderne efter 2 år.• Leddegigtpatienter har øget risiko for hjerte/lungesygdomme.• Tidlig diagnosticeret leddegigt kan behandles effektivt

• 4 måneders forsinket behandling fordobler ledskaderne efter 2 år.• Leddegigtpatienter har øget risiko for hjerte/lungesygdomme.• Tidlig diagnosticeret leddegigt kan behandles effektivt

Diagnostisk CenterHvad skal der til – og hvordan

Organisatorisk udfordring – ikke en teknologisk udfordringSamarbejde

Samling af de involverede aktører i samme afdeling

De medicinske specialer

Radiologisk afdeling

Tæt samarbejde med Klinisk Biokemisk afdeling

Let adgang til gynækologi

Etablering af et forskningsmiljø

Diagnostisk CenterHvad betyder det

Tættere samspil på tværs af specialer

Tættere samspil på tværs af sektorer

Højere effektivitetFagligt, patientoplevet og organisatorisk

Lavere omkostninger pr. forløb

Højere kvalitetFagligt, patientoplevet og organisatorisk

Kortere ventetid for patientenKortere udredningstidFærre ”Odyseer” gennem ”the wrong silos”Hurtigere diagnoser og initiering af behandling

Unik uddannelsesmiljø

Aflaster sengeafdelinger og akuthospitalerne

Patient Symptomdebut

Egen læge Filterfunktion

Diagnostisk CenterPatienter mistænkt for alvorlig sygdom (”Okkult cancer”)

Begrundet mistanke om kræftHenvist til pakkeforløb

og comorbiditets vurdering

Diagnostiske CenterUdredning

PatientAfsluttes

Patient henvisestil specialeambulatorium

eller anden afdeling

DC

DC

DC

DC

PhD – klinisk (prof P Vedsted)Forskningsenheden for Almen Praksis

PhD – klinisk (prof P Vedsted), Forskningsenheden for Almen Praksis

PhD – organisatorisk (prof Keld Møller Pedersen, Syddansk Universitet)

Pakkeforløb for patienter mistænkt for alvorlig sygdom

Baggrund

Ubesvarede spørgsmål:Hvilke cancertyper præsenterer sig i okkult cancer pakke?Evidens for rationel udredning?

Nørgaard Nielsen et al, ugeskrift for løber 11. okt 2010

Design pilotstudie

Retrospektiv undersøgelse af alle patienter som er fremmødt til 1. undersøgelse i okkult cancer-pakken i perioden 1. juli – 15. november 2010.

I alt 143 patienter

Filterfunktion (”startpakken”)

Blodprøver

”Okkult cancer – mænd, ambulant”: Hb, MCV, MCHC, EVF, L+D, reticulocytter, haptoglobin, thrombocytter, jern, transferrin, ferritin, cobalamin, folat, SR, CRP, Na, K, creatinin, Ca+ (eller Ca-korrigeret), albumin, urat, glucose, bilirubin, ALAT, basisk phosphatase, amylase, LDH, IgG-A-M, TSH, ANA, Hepatitis A, B og C, M-komponent (inkl. lette kæder), HbA1C, PP, INR, α-føtoprotein, PSA (tages før rektalexplorationen) HCG og Pt-Okkult cancer hjælpeanalyse, eller

”Okkult cancer – kvinder, ambulant”: P-CA-125 i stedet fro PSA og HCG

Stix af urin (glucose, protein, leukocytter, nitrit, blod).

EKG

Ved afføringsændringer:Patienter > 40 år: Henvises til kolorektal-cancerpakken

Patienter < 40 år bestilles fæces-calprotectin.

Røntgen af thorax og ultralydscanning af maven.

Inklusion:

143 pt

21+ cancer

122- cancer

57 kronisk, specialspecifik diagnose

65 afsluttet til egen læge

(6 gennemgik parallel udredning i specifikt kræftpakkeforløb)

19 organspecifikcancerpakke

2 ønskede ikkeviderehenvisning

Gastroenterologi

Blandet

Nefro

logi

.

Hæmatologi

Infektio

nsmed

icin

Endokrinologi

Kardiologi

5 artritis6 PM1 skulderbursitis

Reumato

logi

4 nyreinsuf.

57 kronisk, specialspecifik diagnose

21 patienter (15%) afsluttes med cancer diagnose

Lungepakken på Århus Sygehus har tilsvarende en hit-rate på 20%

21 patientermed cancer

Hæmatologisk- lymfom

Panc

reas

21 patientermed cancer

Hæmatologisk- myelomatose

Colon

Lunger

Nyre

Bryst

Prostata

Spiserør

?

Cancerregistrets rapport 2009Total antal i befolkningen 35467 nye tilfælde

Hæ

mat

olog

isk

Panc

reas

Colon

Andre

Prostata

Lunger

Bryst

Mod

erm

ærk

e

Udførte undersøgelser på henviste patienter

Henviste patienterN=143

BlodprøvepakkeN=143

Rtg thoraxN=101

UL. abdomenN=101

CT hals-bækkenN=75

Grundvilkår:Den gode diagnostiske undersøgelse

Den perfekte undersøgelse findes ikke ☺………………

Den gode identificerer korrekt så mange syge som muligt uden at overse nogen sygdomtilfælde.

Som regel opnås dette ved at kombinere flere undersøgelser

Kombineret Hgb < 7 og CRP > 8

Sensitivtet 0,33Specificitet 0,89PPV 0,35NPV 0,89

+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerBBååde Hgb<7, CRP>8de Hgb<7, CRP>8 77 1313 2020Normale eller kun en Normale eller kun en abnorm abnorm usus 1414 107107 121121

IaltIalt 2121 120120 141141Sensitivitet: andelen af positive tests, som er korrekt identificeret som sådanne.Specificitet: andelen af negative tests, som er korrekt identificeret som sådanne.

”Diagnostiske blodprøver”hos de 21 patienter, der diagnosticeredes med kræft

M-komponent: 4 gange

CA-125: 3 gange

PSA: 1

HCG: 1

Lave Leukocytter: 2

Ultralydscanning af abdomen101 patienter

+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerPositiv ULPositiv UL 99 1010 1919Negativ ULNegativ UL 77 7575 8282IaltIalt 1616 8585 101101

Sensitivitet 0,56

Specificitet 0,88

PPV= 47%

NPV= 91%

Ultralydscanning af abdomenhos patienter, der diagnosticeredes med kræft

9 patienter viser UL obs for relevant patologi

7 patienter normal

4 myelomatose

1 myelodysplastisk syndrom

1 c. pulm

1 c. prostata

Røntgen af hjerte-lunger 101 patienter

+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerPatologisk Patologisk rtgrtg 33 1616 1919Negativ Negativ rtgrtg 99 7373 8282IaltIalt 1212 8989 101101

Sensitivitet 0,25

Specificitet 0,82

PPV 16%

NPV 89%

Røntgen af hjerte-lungrehos 21 patienter, der diagnosticeres med kræft

Ej udført: 9

Patologi: 3 1 lymfom1 c. oesophagi1 obs myelomatose (patienten ønsker ikke yderligere udredning)

Normal: 9 bl.a. 1 med c.pulm

CT 75 udførte undersøgelser

+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerPatologisk CTPatologisk CT 1414 2424 3838Negativ CTNegativ CT 00 3737 3737IaltIalt 1414 6161 7575

Sensitivitet 1,00

Specificitet 0,60

PPV 37%

NPV 100%

CT hos 21 patienter, der diagnosticeres med

Ej udført hos 7:3 Myelomatose1 CLL1 Myelodysplastisk syndrom/AML1 Levermetastaser (ønsker ikke udredning)1 c. pancreatis (set på gastroskopi – CT i c. pancreas pakke)

Patologi 14

CT scanning24 (ud af 61) undersøgelser hos ikke-cancer patienter gav

anledning til yderligere undersøgelser

11 kontrol CT pga lunge forandringer

2 obs knoglemetastaser

4 obs tumor (tyom, colon, ventrikel, lever)

2 kontrol pga forstørrede glandler (retroperitonealt, mediastinum)

1 obs binyre adenom

1 prostata abces

3 lever/pancreas anomalier

Konklusion:Diagnosemæssigt meget heterogen gruppe = behov for mange forskellige specialister

Ud over cancer megen anden sygdom i gruppen

Hyppigheden af de enkelte cancerformer i gruppen af patienter uden organspecifikke symptomer er anderledes end i hele gruppen af cancerpatienter

Blodkræft (myelomatose og lymfom) er overrepræsenteret

Cancertyper som ikke findes på billeddiagnostiske undersøgelser er hyppige i gruppen

Ultralyd af abdomen er en billig, bivirkningsfri undersøgelse, som påviser de fleste cancerformer med solide tumorer i denne undersøgelse

CT bryst- mave-bækken giver anledning til mange ekstra undersøgelser