病歷資訊管理室簡介

病歷部門的組織沿革

�第一階段(民國75年~84年)病歷室

�第二階段(民國84年~97年)

病歷室與業務室合併為醫療事務部

�第三階段(民國97年7月~迄今)

病歷資訊管理室正式成立

• 主任1名

• 病歷管理專業人員44名 (含3名高階疾病分類師證照)

• 34名病歷管理人員

• 10名疾病分類師

病歷資訊管理室組織架構

3

�人員編制共45名

�下設三組：病歷檔案組

疾病分類組

未完成病歷組

�主任：腎臟科醫師擔任

�主要幹部：專員一名

組長三名

副組長一名

小組長一名

病歷資訊管理室組織架構

病歷檔案組 組織及業務

�組織成員：共24名

� 組長1名、副組長1名、病歷檔案管理員22名

�業務：

� 病歷借閱管理

� 各類報告黏貼歸檔之處理

� 各類報告的分類及審查

� 病歷的輸送及回收

� 初診病歷之製作

� 病歷調閱異常處理

� 病歷檔案整理

� 受理病歷影本申請事宜

未完成病歷組 組織及業務

� 組織成員：共9名

� 組長1名、未完成病歷審查員8名

� 未完成病歷審查作業

� 影印或爭議案件的處理

� 醫師請假建檔及維護作業

� 未完成病歷罰扣作業

� 未完成病歷量的審查

� 出院病歷整編作業

� 未完成病歷量的審查

� 病歷整編裝訂出院病歷回收作業

� 電腦檔維護作業

� 未回收病歷去向追蹤

� 厚病歷分冊製作

疾病分類組 組織及業務

� 組織成員：共10名

� 組長1名、小組長1名、疾病分類師8名

� 業務：

� 提供醫療統計資料未完成病歷量的審查

� 協助線上診斷編碼

� 疾病手術統計年報

� 死亡患者個案登記

� DRG編碼稽核

� 住院日控制作業

� 出院病歷疾病分類

� 提供申報編碼資料

8

84

年

門診醫囑電腦化

87

年6

月

急診醫囑電腦化

88年5

月

檢驗報告電腦化

91年12

月

會診系統電腦化

96年10

月

97年3

月

98年12

月

成立住院醫囑電腦化小組

住院醫囑電腦化

護理紀錄電腦化

100

年3

月

100

年5

月

手術紀錄電腦化

急診護理給藥紀錄電腦化

病歷電子化時程

9

電子病歷推動委員會組織架構

99/02/26成立

奇美醫院電子病歷發展

紙本病歷時期作業流程

� 調閱病歷

� 病歷分類整理

� 病歷專車收送

� 病歷投遞診間

� 護理人員整理病歷

� 醫師查閱病歷紀錄

� 診間回收病歷

� 病歷整理及黏貼

� 病歷歸檔12

無紙化?

如何在無紙的環境下看病及執行醫療業務?

13

病歷的特質

病歷電子化解決的問題

� 字體容易辨識提昇病人安全與醫療品質

� 一次輸入資料可供多表單呈現

� 電腦病歷資料在權限的管控前提下可同時供多人閱覽減少對紙本病

歷的等待與依賴

病歷電子化衍生的問題

� 病歷電子化但紙本病歷同時存在，醫療人員電腦輸入病歷

印出病歷、貼入病歷

� 紙本病歷增厚速度加快

� 基層抱怨一工變多工

� 資訊安全更為重要

病歷部門的環境變遷

�結合病歷管理及資訊發展

病歷電腦化及資訊化

�電子病歷

�病歷空間功能性分隔

由紙本轉變成電腦資訊由紙本轉變成電腦資訊由紙本轉變成電腦資訊由紙本轉變成電腦資訊

病歷無紙化為目標

提昇醫療品質及

促進病人安全為宗旨

18

電子病歷

電子病歷使用相關法律規範

病歷製作

醫療法67條:

醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。

前項所稱之病歷應包括下列各款之資料：

一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。

二、各項檢查、檢驗報告資料。

三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄

醫療法第68條：

醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載

病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日

醫事人員類別

14大類27種

醫師、中醫師、牙醫師、護理師、專科護理師、

護士、助產師、助產士、藥師、藥劑生、醫事檢驗師、

醫事檢驗生、物理治療師、物理治療生、職能治療師、

職能治療生、鑲牙生、醫事放射師、醫事放射士、

營養師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、

語言治療師、聽力師、牙體技術師、牙體技術生……

「親自」製作病歷

由製作名義人親自或在其指示之下做成

其內容應得到製作名義人的確認

而以簽名或蓋章的方式，來顯示製作名義人是誰

同時也證明已經過其本人的確認

05/14/2019

電子病歷法源依據

�醫療法第69條(93年4月28日修正)：

醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，

得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方

式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主

管機關定之。

病歷之保存

醫療法第70條

一般病歷應至少保存七年

未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年

人體試驗之病歷，應永久保存

醫療機構電子病歷製作及管理辦法

• 中華民國94年11月24日發布

• 中華民國97年12月25日發布修正

(放寬時戳相關規定、實施日期及範圍報請備查)

• 中華民國98年8月11日發布修正

(24小時完成電子簽章、放寬其他簽章方式、增列醫院評鑑及健保審查相關規範)

醫療機構電子病歷製作及管理辦法

第三條 醫療機構電子病歷資訊系統(以下稱系統)，應有符合下列規定之管理措施：

二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。

三、於本法第七十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等事項，及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄，可供查核。

五、訂有保障電子病歷資料安全之機制及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。

醫療機構電子病歷製作及管理辦法

• 第四條 電子病歷依本法第六十八條所為之

簽名或蓋章，應以電子簽章方式為之

• 前項電子簽章，應於病歷製作後二十四小時內完成之

醫療機構電子病歷製作及管理辦法

• 第六條 電子簽章，應憑中央主管機關核發之醫事憑證為之。但醫療機構訂有符合電子簽章法規定之其他簽章方式者，得依其方式為之。

• 前項醫事憑證及其附卡、備用卡之核發、換發、補發，中央主管機關得委託民間團體辦理，並得收取證照費;其費額由中央主管機關另定之。

醫療機構電子病歷製作及管理辦法

第七條 醫療機構實施電子病歷，應將開始實施之日期及範圍報請直轄

市、縣（市）主管機關備查，並應揭示於機構內明顯處所，

於變更或停止實施時亦同。

符合前項規定之醫療機構，於接受醫院評鑑或申報全民健康保險給付時，醫院評鑑或全民健康保險之主管、主辦機關非有特殊理由，不得要求其交付書面病歷。

病歷之使用

• 病歷係記載病人病情的重要文件，無故使用病歷容易洩露病人病情資訊，恐有違反醫療法第72條規定之虞

• 醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管（醫療法第70條)

• 病歷之蒐集、處理與利用，均應在特定目的必要範圍內為之；就醫療機構而言，因醫療之需要而利用個人病歷係蒐集之特定目的必要範圍

(個人資料保護法)

病歷之釋出

• 醫療機構應依其診治之病人要求得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，提供病歷複製本（醫療法第71條/74條)

• 醫師受衛生、司法或司法警察之詢問應據實陳述，司法機關基於審理案件，稅捐機關調查課稅資料等機關出具公函要求提供病歷資料，醫療機構得以提供病歷資料(醫師法第22條同法施行細則第6條、94.3.15衛署醫字第0940009304號函、101.6.21衛署醫字第1010265200號函)

電子病歷上線即無紙化醫院

年度 98 99 100 102 103 104 105 106 107 合計

上線類別 1 6 2 6 4 11 17 5 1 53

上線表單 26 49 70 14 10 27 28 5 8 237

• 104年榮獲年榮獲年榮獲年榮獲「「「「實施電子病歷及實施電子病歷及實施電子病歷及實施電子病歷及互互互互通應用績優醫院通應用績優醫院通應用績優醫院通應用績優醫院」」」」上傳上傳上傳上傳

• 105年榮獲年榮獲年榮獲年榮獲「「「「電子病歷及互通應用績優醫院電子病歷及互通應用績優醫院電子病歷及互通應用績優醫院電子病歷及互通應用績優醫院無紙化推展無紙化推展無紙化推展無紙化推展」」」」

• 105年年年年取得取得取得取得「「「「用於醫療照片存取系統用於醫療照片存取系統用於醫療照片存取系統用於醫療照片存取系統」」」」行動裝置行動裝置行動裝置行動裝置

實施前後效益分析

金獎APP專利權