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中華民國贋復牙科學會會訊 47

專題討論

在協同治療的過程，牙周病醫師最常接到的會診醫

囑，經常是：『會診一下牙周病科，判斷這顆牙齒能不

能留？』要回答這樣的問題，首先要去思考：1. 牙齒的

預後如何，值不值得留？ 2. 留下的牙齒透過治療，能

達到怎樣的結果？不同訓練背景的醫師也許會有不同的

訂定協同治療計劃的過程裡，臨床醫師必須對

於牙齒的狀況確實掌握，對預後有大致上的判斷，才

能執行後續的療程，然而根據文獻，治療前的預後評

估，幾年之後可能與牙齒的實際狀況有所落差。預後

（Prognosis）是對於疾病可能發展出後果的一個預測，

這個預測是藉由臨床經驗與許多相同疾病病程的病人所

累積出來的統計值，既然是統計值，是否能準確地反映

到每個個體，就是值得探討的主題。

答案，考慮的方向很廣，本文希望以牙周病科的思考角

度，淺談牙周病醫師在臨床上，如何輔助贋復科，判斷

牙齒預後的真實結果，並且整理出幾種不同形式的協同

治療選項，幫助保留預後不佳的支台齒。

講到科學性檢視prognosis system的準確度，就不

能不提Mcguire等人一系列從1991年橫跨到2012年都不

斷在檢視與整理的文章。這一系列實驗取樣的病人一共

有一百位，65位女性，35位男性，都患有中度到重度

的全口慢性牙周炎，並接受過牙周病治療，納入實驗的

時機點是每位病人皆完成牙周治療並進入maintenance

phase至少五年的時間，我們擷取文獻中較關鍵的幾個

結論。

前言

支台齒預後的評斷與真實結果

以牙周觀點評估與改善治療計劃中關鍵支台齒的預後

作者：徐志中醫師 ◆ 中國醫藥大學牙醫學系 ◆ 台南中心牙醫診所 ◆ 成功大學附設醫院兼任主治醫師 ◆ 台灣牙周病醫學會專科醫師 ◆ 台灣顱顎障礙症醫學會專科醫師

專題討論





















































































































































































48 中華民國贋復牙科學會會訊

專題討論

















































































































































前牙區的預測比較準

從這一系列的文獻中，第一個結論是：在前

牙區的預測比後牙準確。如果把各個牙位的牙齒依

據初始預後和它實際的結果去做比較，畫出一個圖

表，可以發現在單根牙的區域預後的預測是滿準的

（黑色實心柱狀狀圖越長表示準確比例例越高），

比起多根牙來得準確，而且以大臼齒來說有滿高的

比例，日後的狀況都是比初始預期來得差的。

只有一開始良好組別最準

第二個結論是：只有一開始被評為G o o d

prognosis的牙齒，多年後能如同一開始預期的那

樣，保持在Good 的狀態。

如果把追蹤時間的拉長，經過牙周治療後，在

不同時間點重新評估牙齒的預後，會發現：一開始

被評定為Good 的牙齒，不管多久，都會如同一開

始預期的那樣，保持在Good 的組別。

至於其他一開始預後比較不好的牙齒，之後的

變化也會越來越大，例如Hopeless的牙齒，在十年

之後，約有50%左右的牙齒還維持在原來 Hopeless

prognosis，另外50%隨著時間，可能會往好的方

向發展，變成Poor、Fair、甚至有可能變成Good

prognosis。

文獻出處：Michael K. McGuire et. al. JP 1991

文獻出處：Martha E. Nunn et. al . Periodontology 2000, 2012

文獻出處：Martha E. Nunn et. al . Periodontology 2000, 2012






















































































































































































專題討論





















































































如果我們再看得更仔細，為了客觀的評估，把前牙

和後牙預後的變化拆開來看，會發現不論前後牙，一開

始評定預後為Good的牙齒，經過五年後，幾乎都不會

被拔除或掉落，但一開始被評定為Hopeless - 沒救的牙

齒，經過五年以後真的掉落或被拔除的機率：前牙只有

45%，後牙比較高，但也差不多60%。

換白話一點的說法，一開始那些我們覺得病懨懨

的，與其掛在那裡，不如就拔掉的牙齒，經過五年以

後，大約只有五成的機會，是像當初我們認定的那樣要

拔！

除了預後良好者，各組別的變化差異都很大

再來我們把每個牙齒預後變化分開來看的話，會發

現它的差異很大，只有一開始評定良好Good的預後，五

年後還是維持。但有趣的是，我們觀察一開始被評定為

Fair或是Poor的牙齒，經過五年後，符合原判斷的機率

大約是35.6%和18.9%，Fair組部分的牙齒（55.3%）變好

變成Good， Poor組有40.5％變Fair，35.2％變Good，

幾乎可以說超過一半以上會往好的方向發展；而一開始

被評為Questionable的預後組別，非常不穩定，經過五

年，沒有一顆牙維持原來的判斷。Hopeless組也是一

樣，只有一半留在原判別，其他有機會轉好。

整體來說，只有Good prognosis這個組別是比較穩

定的，其他各組別後來的變動都很大，Fair、Poor會進

步，Questionable通常不太妙也很難預期、Hopeless雖

多數會被拔除，但不是沒有變好的可能。

總結上述論點：一顆牙齒的預後，是多種因素

（multi-factor）共同決定的，我們一開始給牙齒的預

後評估，會因為這顆牙齒或病人本身的各種條件加成

，隨著時間變動。基本上只要在嚴格的牙周治療與照

護計畫裡，單一牙齒的預後，有很大的機會，隨著時

間變好，只有一開始良好的預後，會維持不變，其他

Questionable和Hopeless都有可能改變，甚至變成良好

預後的可能。

文獻出處：Michael K. McGuire et. al. JP 1991






















































































































































































專題討論

『牙根切除術』這一類治療方式在牙科的應用已

有上百年歷史，只要病例選擇得當，某些情況下不失為

促進病因去除，保存牙齒重要的方法。然而隨著當代植

牙的長期高成功率，牙根切除術逐漸式微，通常演變成

病患因經濟條件或其他因素無法選擇植牙的替代治療選

項，身為一位現代的牙醫師，清楚了解牙根切除術運用

上的利與弊，有助於把這類傳統治療方式，變成自己執

業時另一種治療選項，不僅能靈活運用於各種不同的臨

床情境，也能清楚何時該有所不為。

牙根切除術的應用與臨床預後

如果今天必須將『牙根切除』作為治療計劃中的一個選項，我們必須釐清幾個面向：

1. 牙根切除整體成功率多高？

2. 影響牙根切除成功率的因素是什麼？

統計1975年至今，長期的文獻結果顯示，牙根切除術整體的存活率為62-100%，差異甚大，不同文獻間，會因為

取樣與評斷失敗的定義不同，而有不同的存活率與拔除原因。

Study Teeth Number Duration(years) Survival rate Main reason of

extraction

Hamp et al. (1975) 87 5 ys 100 % Fracture

Langer et al. (1981) 100 10 ys62 %

(Ext.mostly occurred in 5th-10th year)

Fracture

Buhler et al. (1988) 28 10 ys67.9 %

(Ext.mostly occurred in 7th-10th year)

Endo complication

Carnevale et al. (1998) 175 10 ys 93 % Endo complication

Svärdström et al. (2001) 47 10 ys 89 % Fracture

Shin-Young Park et al. (2009) 458 10 ys 70.2 % Periodontal failure

Langer Carnevale Shin-Young Park

Survival Rate 62% 93% 70.2%

Inclusion Criteria

100 patients who had undergone root resection

Periodontal lesions

Endodontic lesions

Periodontal problem

Tooth fracture

ENDO problem,

Caries

Main Cause of Failure

Root Fracture (47%)

Periodontal failure (26%)

Endo complication (18%)

others

Endo complication (33%)

caries (25%)

perio recurrence (25%)

root fractures (17%)

Periodontal failure (50%)

Root fracture (18.6%)

Endo complication (8.8%)

Caries (10.7%)

Others (11.8%)

Failure Criteria

● > 50% loss of remaining alveolar bone after 6 postoperative months.

● Unresolvable root fractures ● Untreatable periapical areas ● Non restorable undermining caries.

● Endodontic complication ● Root Caries ● Per iodonta l d isease

recurrence ● Root fractures

● > 50 % loss of remaining alveolar bone after 6 postoperative months

● Progressive tooth mobility as hopeless ● Unrecovered periapical lesion (> 1.5 mm apical

radiolucency) ● Root fracture; Unrestorable teeth with 2nd caries






















































































































































































專題討論

如果將追蹤時間十年，病例數量超過100顆牙齒的

文獻獨立出來，會發現因為取樣的標準不同，最後牙齒

失敗被拔除的最常見原因也會不同，有可能是牙根斷

裂、牙周病復發、也可能是根管治療的併發症導致拔

牙，雖然1998年Carnevale等學者的研究顯示牙根切除術

的存活率能達到93%，但細看文獻內容，可發現它的對

照組經牙周治療無切根的存活率，十年也高達99%，顯

示該文獻兩組別較高的存活率，可能是因為審慎篩選樣

本與較嚴格的牙周治療照護（re-call時間較短），才能

有這樣好的結果。

在臨床上，切根後牙齒的存活率，是否會因為某

些因素，例如切根牙位的不同、或切的牙根不同而有所

差異呢？韓國的學者Shin-Young Park等人，以統計學

的方式去觀察影響切根後牙齒存活率的各項因素（細分

為切除原因、病人本身、牙齒、區域等因素），發現較

明顯與日後拔牙有關聯（達統計學差異）的因素只有兩

個：第一是切根的原因，如果一開始因為牙周病而切根

的牙齒，相較於那些因為非牙周炎切根的牙齒存活率較

高，作者們推測可能是由於切根治療對於嚴重牙周炎的

患者，剛好能去除細菌等病灶與創造利於維護的環境，

是對於牙周疾病進程有意義（meaningful）的治療。另

一個有明顯關聯的因素，是手術切根前的骨支持（Bone

support）多寡，手術前骨支持>50%的牙齒有顯著較高

的切根後長期存活率。不過文中也提到另一個雖然沒

有達到，但接近統計學顯著差異cutoff point的因素，

是切根牙齒如果位於intermediate abutment，相較於

terminal abutment有較高的存活率，而且在本實驗中下

顎切根的牙齒有相較於上顎較高的斷裂機會（沒有達顯

著差異），作者也提醒咬合力量的分佈必須納入考量，

因為下顎第二大臼齒往往都是咬合力最重的位置，會建

議切根下顎第二大臼齒後，盡量與近心的牙齒splint在一

起讓咬合力量分佈最輕。





















































































文獻出處：Shin-Young Park et. al. JP 2009






















































































































































































專題討論

換個角度思考，既然牙根切斷術是一種長期下來成

功率只有60-90%的治療方式，現今人工植牙的新起，動

輒皆有80-90%以上的長期成功率，該如何在治療計劃取

捨呢？

台大團隊林國義醫師，在2016年台灣牙周病醫學

會雜誌撰寫的描述型回顧文獻，比較上顎後牙區大臼齒

牙根切除與單顆植體的長期成功率，雖然目前的文獻回

顧還沒辦法看到統合分析（meta analysis）跑出來的統

計結果，但基本上可以知道這兩項治療，長期都有不錯

的成功率。整題來說，人工植牙長期預後較好一些，但

如果將植體周圍炎與牙周病史有正相關這個因子納入考

量，將病人依據有無牙周炎病史分組，就會發現在有牙

周病史的病人上顎臼齒區植入植體，長期成功率會再降

低於齒槽骨脊之牙齒斷裂、齲齒、牙根穿孔等臨

床問題，由於侵犯到生物性寬度（Biological width），

常造成牙周與贋復治療的困難，必須依靠牙冠增長手術

改變附連牙周組織的分佈，才有辦法進行後續的贋復處

理。然而在前牙美觀區，牙冠增長術後過長的臨床牙冠

低一些，變成比較接近牙根切斷術的成功率。換句話

說，在與植體併發症有較高風險的病人族群，牙根切除

術也許是另一個值得思考的替代性治療選項。

總結上述論點，牙根切除術和後牙單根植體的長

期成功率基本上都不錯，植牙稍微比牙根切除術高，但

也別忘了植牙前的風險評估，有牙周病史的病人術後併

發症機率也相對較高。另外牙齒的位置、切根的所在與

原因，唯一有顯著差異的：是切根前的骨支持必須大於

50%，然而我們在做是否牙根切除的決定時，一定要考

量牙根解剖的結構，切上顎顎側牙根或下顎遠心牙根

時，必須更警慎評估咬合力，別忘了下顎切根的牙齒，

牙根斷裂的機會比上顎高。

（clinical crown）、過寬的楔隙（embrasure）都會造成

美觀上的缺陷。因此，搭配強迫萌出（Force eruption）

換取將來較和諧的整體牙齦線，是許多贋復科醫師會與

牙周病科醫師及矯正醫師協同合作的治療方式。



































































美觀區強迫萌出術與牙冠增長術

文獻出處：Kuo-Yi Lin et. al. J Taiwan Periodontol






















































































































































































專題討論

生物性考量

強迫萌出（Force eruption）能幫助建立理想的齒

頸區生物性寬度（Biological width）。生物性寬度的組

成為：平均0.97 mm的junctional epithelium和平均1.07

mm的connective tissue，總和約為2.04mm。如果考

慮贋復物理想的圍箍效應（ferrule effect），epithelial

attachment以上應保有至少1.5-2 mm的健康牙本質

接著另一個重點是經強迫萌出的牙齦，會因為矯正

的關係，將本來裡面是junctional epithelium的組織拉

出來，所以臨床會看到一層紅紅的組織（red patch），

這層組織由於是非角化，所以對一些牙菌斑的刺激很敏

感，必須在配戴臨時假牙期間，嚴格執行口腔衛生照

（sound dentin）以利贋復物的邊緣放置，因此理論上

應將牙根拉出5 mm（至少3-4 mm）以上，才能確保有

良好的贋復品質，因此在判斷目標牙齒是否值得利用強

迫萌出協助保存，依據應該為剩餘牙冠牙根長度減去

5 mm後仍大於等於將來臨床牙冠的長度（符合Crown/

Root Ration < 1 原則）。

護，且將臨時牙冠與組織交介面修的很光滑，才不會

出現紅腫的情形，之後須等待較長的時間，待其成熟穩

定，或利用之後的牙冠增長術將多餘的非角化組織修

除。
































































































































































































































































































































專題討論

復物考量

考量到贋復空間，前牙通常都是屬於錐度較大

的牙根，在相同的近遠心空間裡，經過強迫萌出與贋

復修型後，直徑勢必變窄。如此一來的結果是：最終

的贋復物會形成從齒頸部到牙齒切緣極端外展的楔隙

（embrasure），為了要維持正常的牙齒型態，最後就

容易產生齒間乳突區空隙（dark triangle），所以一開始

的病例篩選就相對重要。當發現治療的牙齒牙根錐度大

時，和鄰牙相比水平橫截面較窄縮的牙齒，就有可能在

強迫萌出與牙冠增長術後，產生不理想的牙齒型態與空

隙，必須事前告知病人。

最後總結基本上，沒有一個普世的通則，可以很直線的，或

是數據化評斷一顆牙齒的去留，主要是因為每顆牙齒的

癒後，都由許多變因共同決定著。如果是單一顆牙齒，

只要經過嚴格的牙周照護，有機會可以讓牙齒的預後，

隨著時間變好。但如果是牽涉到將來是要當支台齒的牙

齒，我們就必須以更嚴格的眼光去檢視，透過不同次專

科的協同評估共同找到整體治療計劃的最佳解。





























































祝賀潘裕華醫師榮任長庚紀念醫院北院區牙科部部主任



























































































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