BAB I

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Cedera kepala berat adalah cedera dengan skala koma glasgow 3 – 8 atau

dalam keadaan koma (Mansjoer, A,dkk, 2001 : 3).

Cedera kepala berat adalah cedera kepala dimana otak mengalami memar

dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi , pasien berada pada periode tidak

sadarkan diri (Smeltzer, S.C & Bare, B.C, 2002 : 2212).

Cedera kepala berat atau memar otak terjadi perdarahan di dalam jaringan

otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron

mengalami kerusakan atau terputus (Harsono, 2000 : 311).

Dari berbagai pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa cedera kepala

berat adalah cedera dengan skala koma glasgow 3 – 8, dimana otak mengalami

memar dengan kemungkinan adanya perdarahan di dalam jaringan otak tanpa

adanya robekan meskipun neuron-neuran terputus.

B. Penyebab

Penyebab cedera kepala antara lain adalah kecelakaan lalu lintas,

perkelahian, jatuh dan cedera olah raga, peluru atau pisau pada cedera kepala

terbuka ( Corwin, J.E, 2001 : 175 ).

C. Gambaran klinik

Gambaran klinik dari cedera kepala berat adalah kehilangan kesadaran

dan/ atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam, kontusio serebral, laserasi, hematoma

intrakranial, dan skala koma glasgow 3 - 8 ( Hudak & Gallo, 1997: 226 ).

Sedangkan gejala lain yang lebih khas adalah pasien terbaring, kehilangan

gerakan, denyut nadi lemah, pernapasan dangkal, kulit dingin dan pucat, defekasi

dan berkemih tanpa disadari, tekanan darah dan suhu subnormal ( Smeltzer, S.C

& Bare, B.G, 2000 : 2212 ).

D. Anatomi Patologi

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang. Pelindung lain

yang melapisi otak adalah meningen yang terdiri dari 3 lapisan yaitu duramater,

araknoid, dan piameter. Sedangkan sifat anatomis yang paling penting dalam

mempengaruhi akibat trauma pada otak ialah tulang tengkorak. Meskipun

tengkorak menjadi pelindung terhadap trauma yang lebih berat ia dapat berubah

menjadi senjata terhadap otak.

Luka yang mengenai otak dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

1. Hematoma epidural

Timbul setelah ruptura dari salah satu dari arteri meningea media yang

ada diantara durameter dan tulang tengkorak. Dalam hal ruptura, biasanya

ada fraktur tulang tengkorak dan bersifat perdarahan arteri maka hematoma

epidural dengan cepat berkumpul dan menyebabkan tekanan intrakranial yang

progresif dan terjadi beberapa menit sampai beberapa jam sesudah trauma.

2. Hematoma Subdural

Berbeda dengan hematoma epidural yang berasal dari pedarahan

arteri, kebanyakan pedarahan subdural terjadi sesudah rupture dari beberapa

vena jembatan yang menghubungkan sistem vena dari otak dengan sinus

venosus yang tertutup di dalam durameter. Berpindahnya posisi otak yang

terjadi pada trauma dapat merobek beberapa vena halus pada tempat dimana

mereka menembus durameter, dengan akibat terjadi perdarahan di dalam

ruang subdural.

3. Luka Parenkim

Cedera kepala berat terjadi bila trauma tumpul merusak atau

menghancurkan jaringan otak tanpa merobek piameter. Kebanyakan tempat

cedera kepala berhubungan langsung dengan traumanya dimana terjadi pada

tempat benturan atau tempat yang berlawanan dengan tempat benturan. Otak

dalam keadaan bergerak membentur permukaan dalam tulang tengkorak atau

pada bagian yang tidak rata dalam tengkorak, misalnya sayap tulang sphenoid

dan tepian tulang orbita, yang menimbulkan cedera pada kutub frontal dan

temporal serta pada qirus orbitofrontalis ( Robbin & Kumar, 1995 : 492 ).

Variasi yang abnormal pada volume intrakranial dengan diikuti

perubahan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh perubahan volume dari

salah satu unsur diatas. Meningkatnya takanan dalam rongga kepala dikompensasi

oleh sistem vena dan cairan serebrospinal. Apabila tekanan terus meningkat,

aliran darah otak akan turun dan terjadi perfusi yang tidak adekuat. Ini akan

menyebabkan meningkatnya pCO2, turunnya pO2 dan pH. Keadaan ini akan

mengakibatkan terjadinya vasodilatasi dan edema serebral, yang pada gilirannya

makin meningkatkan tekanan intrakranial dan kompresi jaringan saraf, sehingga

otak akan mengalami penurunan O2 dan glukosa, sehingga metabolisme otak

terganggu ( Pahria, T, 1996 : 26-50 ).

E. Patofisiologi

Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit, kepala, tulang kepala,

jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang mempengaruhi luasnya

cedera kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan kekuatan

yang datang, permukaan dari kekuatan yang menimpa, kondisi kepala ketika

mendapat benturan.

Cedera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak luka

terbuka dari tengkorak disertai kerusakan otak. Luasnya luka bukan merupakan

indikasi berat ringannya gangguan, pengaruh umum cedera kepala dari ringan

sampai berat ialah edema otak, defisit sesorik, dan motorik, peningkatan

intrakranial. Hal ini akan mengakibatkan perubahan perfusi jaringan otak dimana

kerusakan selanjutnya timbul herniasi otak, iskemi otak dan hipoksia, ( Long,

B.C, 1996 : 203 ). Pada saat otak mengalami hipoksia tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan

dilatasi pembuluh darah. Pada cedera kepala berat hipoksia atau kerusakan otak

akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob yang

menyebabkan timbulnya asidosis metabolik. Produksi asam laktat akan

merangsang reseptor nyeri sehingga timbul sakit kepala.

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan

glukosa dapat terpenuhi . Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf

hampir seluruhnya melalui proses oksidasi . Otak tidak punya cadangan

oksigen , jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Dari gangguan fungsi otak akan muncul berbagai

gejala antara lain penurunan fungsi nervus vagus yang akan membuat penurunan

fungsi otot menelan dan beresiko tinggi terjadi perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh ( Pahria,T,dkk, 1996 : 50 ).

Kerusakan otak yang di jumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2

cara yaitu 1) efek langsung trauma pada fungsi otak , 2) efek-efek kerusakan dari

sel-sel otak yang bereaksi terdapat trauma. Kerusakan neurologik langsung

disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek

jaringan otak oleh pengaruh kekuatan yang diteruskan ke otak dan oleh efek

perhambatan otak yang terbatas dalam kompartemen yang kaku.

Derajat kerusakan targantung kekuatan yang menimpa semakin besar

kekuatan semakin parah kerusakan. Ada dua macam kakuatan yaitu

pertama,cedera setempat karena benda tajam dengan kecepatan rendah dan

tenaga kecil. Kerusakan fungsi neurologik terjadi pada tempat terbatas dan

disebakan oleh benda / fragmen tulang yang menembus dura pada tempat

serangan. Kedua, cedera menyeluruh pada trauma tumpul kepala, kerusakan

terjadi waktu kekuatan diteruskan pada otak.

Banyak energi diserap oleh lapisan pelindung ( rambut, kulit kepala,

tengkorak ) tetapi pada trauma hebat penyerapan ini tidak cukup untuk

melindungi otak. Sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan kerusakan dan

gangguan sepanjang jalan yang dilewati karena jaringan lunak menjadi sasaran

kekuatan itu.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan neurologik berat, disebabkan

oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera

responnya dapat diperkirakan sebelumnya dengan perubahan isi cairan intrasel

dan ekstrasel, ekstravasasi darah, peningkatan suplai darah ketempat itu dan

mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki dan membuang debris seluler.

Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke

menit pada suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan

sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti sebagai akibat

cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume

darah beredar yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu

dalam otak, ( Price, 1999 : 1016 ).

F. PATHWAY

G. Fokus Pengkajian

Data-data yang mungkin muncul pada cedera kepala meliputi 1).

Aktivitas dan istirahat yaitu merasa lemah, lelah, perubahan kesadaran, letargi.

2). Sirkulasi yaitu hipertensi, bradikardi, perubahan tekanan darah. 3). Pola

integritas ego yaitu perubahan tingkah laku, cemas, bingung, mudah tersinggung.

Eliminasi yaitu inkontinensia, kandung kemih / usus. Makanan cairan yaitu

mual, muntah dan mengalami perubahan selera. Neurosensori yaitu kehilangan

kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, perubahan penglihatan seperti

ketajaman., perubahan kesadaran, perubahan status mental, perubahan pupil,

kehilangan penginderaan. Nyeri / kenyamanan yaitu sakit kepala dengan

intensitas dan lokasi yang berbeda, wajah menyeringai, respon menarik pada

ransangan nyeri, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. Pernapasan yaitu

perubahan pola napas ( apnea diselingi hiperventi lasi ), stridor, ronki. Keamanan

yaitu trauma baru, fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan kognitif.

Interaksi sosial yaitu afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara

berulang-ulang (Doenges, M.E, 2000 : 270 - 272 ).

H. Fokus Intervensi

Intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin

muncul pada pasien dengan cedera kepala adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,

hematoma atau edema serebral.

Dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori,

perubahan respon motorik / sensorik, perubahan tanda vital.

Kriteria hasilnya adalah mempertahankan tingkat kesadaran biasa / perbaikan,

kognisi dan fungsi motorik / sensori, mendemonstrasikan tanda-tanda vital

stabil, tak ada peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensinya adalah pantau / catat status neurologis, bandingkan

dengan nilai skala koma glasgow normal, pantau tekanan darah, evaluasi

keadaan pupil, ukuran, kesamaan, reaksi, kaji perubahan pada penglihatan,

catat ada / tidaknya refleks-refleks tertentu ( menelan, batuk ), pantau suhu

dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi, pantau pemasukan dan pengeluaran,

pertahankan kepala / leher posisi tengah, netral, berikan waktu istirahat

diantara aktivitas keperawatan, Kolaborasi tinggikan kepala pasien 15 – 45

derajat sesuai indikasi, batasi pemberian cairan sesuai indikasi, berikan

oksigen tambahan sesuai indikasi, berikan obat ( diuretik, manitol, steroid,

analgesik ) sesuai indikasi ( Doenges, M.E, 2000 : 273 ).

2. Resiko tinggi terhadap pola napas tak efektif berhubungan dengan

kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak), obstruksi

trakeobronkinal.

Kriteria hasilnya adalah mempertahankan pola pernapasan normal (efektif,

bebas sianosis, analisa gas darah normal ).

Intevensinya adalah pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, angkat

kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi, anjurkan

pasien untuk untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar,

lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10 – 15 detik,

catat karakter, warna dan kekeruhan sekret, auskultasi suara napas, perhatikan

daerah hipoventilasi, pantau penggunan dari obat-obat depresan pernapasan.

Serta kolaborasi dapat dipantau GDA, lakukan ronsen toraks ulang, berikan

oksigen.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi,

penurunan kekuatan.

Datanya adalah ketidakmampuan bergerak, dalam lingkungan fisik,

mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi,

keterbatasan rentang garak, penurunan kekuatan otot.

Kriteria hasilnya adalah melakukan kembali / mempertahankan posisi fungsi

optimal, mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang sakit, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan di

lakukannya kembali aktifitas, mempertahankan intregitas kulit, kandung

kemih, dan fungsi usus.

Intervensinya adalah kaji derajat imobilisasi (skala 0-4), ubah posisi

pasien secara teratur, pertahankan kesejajaran posisi tubuh secara fungsional,

berikan/ bantu untuk melakukan latihan rentang gerak, tingkatkan aktifitas

dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai dengan kemampuan, berikan

perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab dan ganti linen

tersebut dengan bersih, pantau pola eleminasi.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan .dengan trauma jaringan,

prosedur invasi.

Kriteria hasilnya adalah bebas tanda infeksi, mencapai penyembuhan

luka tepat waktu bila ada. Intervensinya adalah berikan perawatan aseptik dan

antiseptik, observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang

terpasang alat invasif, pantau suhu tubuh secara teratur, anjurkan untuk

melakukan napas dalam. Kolaborasinya dengan cara berikan antibiotik sesuai

indikasi.

5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien,

kelemahan otot untuk mengunyah, menelan.

Kriteria hasilnya yaitu kemajuan peningkatan berat badan sesuai

tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.

Intervensinya adalah kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan,

batuk dan mengatasi sekresi, auskultasi bising usus, timbang berat badan

sesuai indikasi, jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien,

tinggikan kepala tempat tidur, berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam

waktu yang sering dengan teratur. Kolaborasinya yaitu konsultasi dengan ahli

gizi, pantau pemeriksaan laboraturium, berikan makan dengan cara yang

sesuai ( Doenges, M.E, 2000 : 286 ).

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

Kriteria hasilnya adalah berpatisipasi dalam proses belajar,

mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan,

melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar.

Intevensinya adalah evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari

pasien dan juga keluarganya, berikan kembali informasi yang berhubungan

dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya, diskusikan rencana untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri, berikan instruksi dalam bentuk tulisan

dan jadwal mengenai aktivitas, obat dan faktor penting, identifikasi sumber-

sumber yang berada di masyarakat.

7. Kurangnya perawatan diri higiene berhubungan dengan kelemahan otot.

Kriteria hasilnya adalah untuk dapat melakukan perawatan diri

mandiri.

Intervensinya adalah kaji kemampuan pasien, ikut sertakan pasien dalam

rencana kegiatan, dorong perawatan diri bekerjasama dengan kemampuan

yang sekarang, Bantu dalam perawatan diri.

8. Gangguan rasa nyaman nyeri lokal berhubungan dengan adanya edema

serebral dan hipoksia.

Kriteria hasilnya adalah pasien tidak mengeluh nyeri, hematoma dan

pembengkakan hilang atau berkurang, pasien dapat beristirahat dengan

tenang.

Intervensinya adalah kaji tipe, lokasi dan durasi nyeri, jelaskan patologis

terjadinya nyeri akibat daripada cedera, batasi daerah yang cedera, kaji

perubahan intensitas nyeri, observasi tanda-tanda vital, ajarkan teknik

relaksasi, observasi perubahan perilaku terhadap perasaan tidak nyaman,

kolaborasi pemberian analgetik ( Wahidi, K. R. & Aryati, Y, !996 : 54 ).

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J, 2001, Buku Saku Patofisiologi, alih bahasa Brahm V, Pedit, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, alih bahasa EGC,

Jakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada University,Press, Yogyakarta.

Harsono, 1999, Buku Ajar Neurology Klinis, Gajah Mada University,Press, Yogyakarta.

Hudak & Gallo, 1996, Keperawatan Klinis, EGC, Jakarta.

Long, B.C, 1996, Perawatan Medikal Bedah Alih Bahasa YIAPKP, Yayasan IAPK Pejajaran, Bandung.

Mansjoer,A, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta

Pahria, T, dkk, 1996,Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persarafan, EGC, Jakarta.

Price, 1999, Fisiologi Proses Penyakit Edisi 4, Alih Bahasa Peter Anugrah, ECG, Jakarta.

Syaifuddin, 1997, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat Edisi 2, EGC, Jakarta.

Wahidi, K.R, & Aryati, Y,1996, Standar Asuhan Keperawatan Di Instalansi Gawat Darurat RSCM Jakarta, FIKUI, Jakarta.

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 juli 2004 pukul 08.30 WIB oleh

Romadoniyah diruang barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien.

Tn. B berumur 45 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SD,

pekerjaan tani, agama Islam, suku bangsa Jawa / Indonesia, alamat Munggu

2/5 Petanahan, tanggal masuk 11 juli 2004, diagnosa medis cidera kepala

berat, no register 082054.

2. Riwayat Keperawatan.

Pasien pernah sakit maag dan dirawat di RSU. PKU Muhammadiyah

Petanahan. Pada tanggal 6 Juli 2004 mengalami kecelakaan lalu lintas dan

masuk RSU. PKU Muhammadiyah Gombong atas kiriman RSU. PKU

muhammadiyah Petanahan dengan kesedaran apatis E4MGV2 dan diagnosa

medis observasi CKB post kecelakaan lalu lintas, dengan gelisah, mual,

muntah. Kemudian masuk ICU, masuk ke barokah tanggal 11 juli 2004 pukul

12.30 WIB dengan kesadaran apatis E4M6V2, gelisah. Pemeriksaan

laboratorium tanggal 07 juli 2004 didapatkan Hemoglobin 10 gram%,

Hematokrit 32 Vol%, Ureum 41,3mg/dl, kreatimin 1,1mg/dl, gula sewaktu

149 mg/dl, Kalium 2,9 md/ l.

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular

maupun keturunan, tidak ada yang pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.

3. Pengkajian Fokus.

Pada saat dikaji pasien mengatakn sakit kepala, kadang-kadang nyeri

sedang, skala 5 (skala 0 – 10), lemas diseluruh tubuh, males untuk minum

obat. Dari penjelasan istri pasien, suaminya tadi pagi hanya makan ½ porsi

yang disediakan,gelisah, malam sering terbangun dari tidur. Istri pasien ingin

pulang dan merawat suaminya sendiri di rumah, tetapi belum tahu cara

perawatan luka di rumah.

Luka ditelapak tangan kanan atas ± 4 cm dengan 3 jahitan, kering,

jahitan menghitam, kotor. Luka ditelapak kaki kiri ± 5 cm dengan 5 jahitan,

kotor, menghitam, sela ibu jari kaki ke 1 dan 2 basah, kotor, ada jahitam yang

sudah menghitam. Pasien tampak lemah, terpasang kateter no 18, kuku kotor,

rambut dan kulit kotor. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/mt,

pernapasan 18 x/mt, suhu peraksila 37,2 oC.

B. Analisa Data dan Diagnosa

NO Data Fokus Penyebab Masalah

1 DS :pasien mengatakan

sakit kepala, lupa

tanggal dan hari.

DO :pasien tampak bingung,

dalam menerima

penjelasan susah

mengerti, skala koma

glasgow 14 E4M6U4

TD : 100 / 70 mmHg

N : 68 x / mt S : 37,30C

R : 18 x / mt

Edema serebal Perubahan perfusi

jaringan serebal

2

3

4

DS : pasien mengatakan

sakit kepala,rasanya

cekot-cekot,

munculnya kadang-

kadang,

DO : pasien tampak

gelisah, sering

memegangi kepala,

ekspresi wajah

tegang, skala 5

TD : 120/80 mmHg

R : 18x/menit S :

37,20C

N : 80 x/menit

DS : Istri pasien

mengatakan

suaminya tadi pagi

sudah diseka dan

gosok gigi tetapi

dibantu.

DO : Kuku dan rambut

kotor, kulit kurang

bersih.

DS : Istri pasien

mengatakan kalau

dirumah merawat

luka dengan cairan

merah-merah.

DO : Keluarga dan pasien

ingin pulang, pasien

Peningkatan

tekanan

intrakranial

Kelemahan Fisik

Kurang Informasi

Nyeri akut

( sakit kepala )

Kurangnya

perawatan diri

( personal higlen )

Kurang

pengetahuan

mengenai kondisi

pasien dan

perawatan luka

dirumah.

5

sering minta rokok

dan susah minum

obat.

DS :

DO: Ada luka terbuka di

telapak tangan kanan

atas ± 4cm dan 3

jahitan, kering.

Luka ditelapak kaki

kanan ± 5cm dan 5

jahitan, kotor

menghitam, kering.

Luka sela jari kaki 1

dan 2 basah,kotor,ada

2 jahitan

Adanya luka Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral.

2. Nyeri akut ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial.

3. Kurangnya perawatan diri ( personal higine ) berhubungan dengan

kelemahan fisik.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi pasien dan perawatn luka di

rumah berhubungan dengan kurang informasi.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post kecelakaan lalu

lintas..

C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral.

Tujuan dilakukan tindakan keperawatan adalah selama 1 x 24 jam

diharapkan perfusi jaringan serebral terpenuhi dengan kriteria tanda-tanda

vital stabil, fungsi sensorik baik, skala koma glasgow 15 ( E4M6V5 ).

Intervensinya adalah kaji faktor penyebab, pantau status neurologis

dengan skala koma glasgow , pantau tanda-tanda vital, kaji perubahan

penglihatan, kaji reflek-reflek seperti batuk, menelan , berikan waktu istirahat

di antara waktu tindakan, atur posisi datar dan kolaborasi pemberian obat

sesuai program.

Implementasi yang telah dilaksanakan adalah pada tanggal 15 Juli 2004

pukul 07.15 WIB mengkaji kesadaran pasien, respon pasien skala koma

glasgow 14 E4M6V4 , mengukur tanda-tanda vital, hasilnya tekanan darah

100/70 mmHq, frekuensi nadi 68 x/mt, pernafasan 18 x/mt, suhu tubuh

peraksila 37,3 oC. Pada pukul 11.15 WIB memberikan obat latrofil 400 mg

melalui oral, respon pasien mau minum obat dengan bujukan / motivasi.

Evaluasi yang telah dilaksanakan pada tanggal 15 juli 2004 pukul 13.00

WIB adalah didapatkan data pasien mengatakan sakit kepala berkurang, ingat

kejadian / saat kejadian pasien ingin ke jetis,tapi tidak ingat hari dan

tanggalnya , pasien masih tampak bingung, kurang berespon terhadap

penjelasan informasi, skala koma glasgow 14 E4MGV4, tekanan darah

110/70 mmHg, nadi 72 x/mt, pernapasan 20 x/mt, suhu peraksila 37o C.Hal

ini berarti masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi, dan rencana

tindakan selanjutnya adalah anjurkan pasien tetap minum obat teratur di

rumah dan kontrol ulang.

2. Nyeri akut ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial.

Tujuanya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam nyeri berkurang dengan kriteria pasien mengatakan nyeri berkurang,

skala 3, pasien tampak rileks, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60 - 100

x/mt, pernapasan 16 - 20 x/mt, suhu peraksila 36 – 37,5 oC.

Intervensinya adalah kaji skala, intensitas, lokasi nyeri, ajarkan tehnik

relaksasi napas dalam, observasi, tanda-tanda vital, anjurkan banyak istirahat,

berikan posisi yang nyaman, kolaborasi pemberian analgetik.

Adapun pelaksanaan dari rencana tindakan tersebut adalah tanggal 14 juli

2004 pukul 08.30 mengobservasi tanda-tanda vital hasilnya tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 80 x/mt, pernapasn 18 x/mt, suhu peraksila 37, 2

oC,pukul 08.35 WIB,mengkaji skala,intensitas dan lokasi nyeri respon pasien

skala 5, sakit di kepala, nyerinya sedang, terasa cekot-cekot. Pukul 08.40

WIB, mengajarkan teknik napas dalam respon pasien tidak maksimal

mengikuti, pada pukul 11.45 WIB memberikan obat Nicholas 500mg respon

pasien mau minum obat.

Hasil evaluasi pukul 13.00 WIB nyeri teratasi sebagian dengan data

subyektf pasien mengatakan nyeri masih ada, sedikit berkurang, data obyektif

wajah tampak lebih rileks, tidak memegangi kepala terus, bisa tidur, skala 4,

tekanan darah 100/70 mmHg nadi 64 x/mt, pernapasan 18 x/mt, suhu

peraksila 37 oC sehingga intervensi perlu dilanjutkan semua,pada tanggal 15

Juli 2004 pukul 07. 30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasilnya tekanan

darah 100/70 mmHg nadi 68 x/mt pernapasan 18 x/mt suhu peraksila 37,5

oC, pada pukul 07.40 mengkaji skala nyeri respon pasien skala 4, pukul 07.45

WIB menganjurkan banyak istirahat respon pasien bisa istirahat, pukul 11. 15

WIB memberikan obat Nicohlas 500 mg.

Evaluasi pukul 12.30 WIB maslah nyeri teratasi sebagian dengan data

subyektiuf pasien mengatakan nyeri berkurang, kadang-kadang munculnya

nyeri ( sakit kepala ) sedang, data obyektif pasien tampak lebih tenang, rileks,

pasien lebih banyak tidur, skala 4, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi

72 x/mt, pernapasan 20 x/mt, suhu 37 oC, untuk itu intervensinya motivasi

untuk banyak istirahat di rumah, dan minum obat terattur.

3. Kurangnya perawatan diri ( personal higiene ) berhubungan dengan

kelemahan fisik.

Tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam kebutuhan

personal higiene terpenuhi dengan kriteria pasien mampu memenuhi

kebutuhan personal hygiene sendiri, rambut bersih, kuku dan kulit bersih.

Intervensinya adalah kaji tingkat kemampuan keluarga, kaji kebiasaan

pasien dalam memenuhi personal higine, berikan pengertian pentingnya

menjaga kebersian diri, libatkan keluarga dalam memberikan tindakan,

berikan bantuan memenuhi kebutuhan personal higine.

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah pada tanggal 14 juli

2004 pukul 08.40 WIB mengkaji kemampuan pasien responnya pasien mandi

dan gosok gigi dibantu istrinya, pukul 08.45 WIB mengkaji kebiasan pasien

respon pasien biasa mandi 2 x / hari, gosok gigi 2 x / hari, keramas 2 x /

minggu tanpa bantuan, evaluasi dari tindakan pukul 13.00 WIB masalah

belum teratasi dengan data subjektif istri pasien mengatakan suaminya tadi

pagi sudah diseka, gosok gigi, pentingnya menjaga kebersihan diri sudah

mengerti, data obyektif rambut masih kotor, kuku kotor, kulit juga kotor,

untuk itu tindakan masih perlu dilakukan seperti berikan penjelasan

pentingnya menjaga kebersihan, libatkan keluarga dalam tindakan, berikan

bantuan dalam merawat diri.

Tindakan tanggal 15 juli 2004 pukul 09.55 WIB menjelaskan

pentinganya menjaga kebersihan diri respon pasien mengerti, pukul 10.00

WIB memberikan bantuan memotong kuku, respon pasien mau dipotong

bagian kuku tangan, sedangkan kuku kaki akan memotong sendiri karena

sakit , kuku tangan bersih.

Pada pukul 12.30 WIB evaluasinya adalah masalah kurangnya

perawatan diri ( personal hygiene ) teratasi sebagian dengan data pasien

mengatakan lebih nyaman setelah dipotong kukunya, lebih segar tadi pagi

setelah mandi dan gosok gigi, sehingga tindakan intervensinya selanjutnya

adalah anjurkan di rumah tetap mandi, gosok gigi ( menjaga kebersihan )

tetapi pada bagian luka jangan dibasahi dulu.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi pasien dan perawatan di rumah

berhubungan dengan kurang informasi.

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam keluarga

pasien mengerti tentang kondisi dan perawatan pasien di rumah dengan

kriteria keluarga mengatakan sudah mengerti tentang kondisi dan perawatan,

tingkah laku sesuai dengan yang dianjur

Intervensinya adalah kaji tingkat pengetahuan pasien, berikan

informasi ulang, berikan contoh perawatan luka di rumah, kaji fasilitas

kesehatan di rumah, berikan pendidikan kesehatan.

Adapun tindakan yang dilakukan penulis adalah pada tanggal 14 juli

2004 pukul 11.00 WIB mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

respon pasien dan keluarga belum tahu perawatan pasien hanya tahu untuk

merawat luka dengan caiaran yang merah- merah,

Evaluasi dari tindakan tersebut pukul 13.00 WIB masalah teratasi

sebagian dengan data subyektif istri pasien mengatakan perawatan luka

dengan betadin, pasien ingin merokok terus, data obyektif istri pasien

mengikuti program yang dianjurkan, pasien masih susah untuk ikut program

perawatan, untuk intervensi selanjutnya tetap dilakukan semua.

Pada tanggal 15 juli 2004 pukul 11.30 WIB mengkaji fasilitas

kesehatan di rumah respon rumah pasien dekat dengan mantri, pada pukul

12.00 WIB memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan luka di

rumah respon pasien tidur saat diberi penjelasan, istri pasien memperhatikan

penjelasan.

Evaluasi pukul 12.30 WIB masalah teratasi dengan data istri pasien

mengatakan sudah mengerti tentang cara perawatan luka di rumah, untuk

intervensi selanjutnya anjurkan melakukan perawatan luka di rumah sesuai

yang dianjurkan, minum obat teratur dan kontrol.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post kecelakaan lalu lintas.

Tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria tidak terjadi tanda-tanda infeksi

( kalor, rubor, dolor, tumor dan penurunan fungsi ).

Intevensinya adalah kaji faktor resiko, observasi tanda-tanda vital,

berikan perawatan luka dengan teknik septik dan antiseptik, kolaborasi

pemberian antibiotik.

Adapun tindakan yang dilakukan adalah pada tanggal 14 juli 2004

pukul 08.30 WIB mengkaji/mengukur tanda-tanda vital hasilnya tekanan

darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/mnt, pernapasan 18 x/mnt, suhu

37,2 oC.Pukul 10.00 WIB memberikan perawatan luka dengan teknik septik

dan antiseptik respon luka ditelapak tangan atas kanan kering, jahitan tiga

menghitam, luka-luka ± 4 cm, luka ditelapak kaki dekat jari ke tiga sampai

jari ke lima kering, ada lima jahitan , kotor, luka disela ibu jari dengan jari ke

satu ada dua jahitan dan menghitam, pukul 11.45 WIB memberikan obat

latrofil 400 mg respon pasien mau minum obat.

Evaluasi pukul 13.00 WIB infeksi tidak terjadi dengan data obyektif

tidak ada rubor, dolor, kalor, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 64 x/mt,

frekuensi pernapasan 18 x/mt, suhu 37,5 oC adapun tindakan dilanjutkan

semua.

Tanggal 15 juli 2004 pukul 07.30 WIB mengobservasi tanda-tanda

vital hasilnya 100/70 mmHg, nadi 68 x/mtfrekuensi pernapasan 18 x/mt, suhu

37,3 oC, pukul 09.00WIB memberikan perawatan luka dengan teknik septik

dan antisepti dan mengangkat jahitan respon luka di telapak tangan kanan atas

terdapat pus dijahitan ke dua, jahitan masih satu belum dilepas, luka disela

ibu jari kaki dan jari ke satu basah, kotor, jahitan dilepas semua. Pukul 11.15

WIB memberikan obat latrofil 400 mg respon pasien sempat menolak minum

obat, tetapi dengan motivasi akhirnya pasien mau minum obat.

Evaluasi pukul 12.30 infeksi tidak terjadi dengan data subyektif

pasien menyatakan nyaman setelah diganti balutan lukanya, data obyektif

luka ditangan ada pus, masih ada jahitan satu, luka ditelapak kaki kering

jahitan sudah dilepas, luka disela ibu jari kaki dan jari ke satu basah, kotor,

jahitan dilepas semua, untuk itu intervensinya anjurkan di rumah tetap

melakukan perawatan luka, minum obat dan kontrol.

(Syaifuddin, 1997 : 126)