UE2 – Biopathologie moléculaire, cellulaire et tissulaire E. CHIRPAZ

Date : 25/09 Plage horaire : 10h45 - 12h45Promo : 2017/2018 Enseignant : E. CHIRPAZ

Ronéistes :TROUCELIER Julie et VANDECASTEELE Soliane

Surveillance Epidémiologique des CancersIntroduction

I. Organisation

II. Indicateurs

III. Objectifs

IV. Les différentes sources de données

A) Les registres de cancers

B) Données de mortalité

C) Base médico administratives

V. SNIIRAM

Expositions professionnelles

I. Définitions

II. Cancérogène

III. Epidémiologie des cancers expositions

IV. Reconnaissance et prévention

UE2 – ChirpazSurveillance épidémiologique des cancers en France

Introduction

L’evidence Based Medecine

Avant les années 60/70 la médecine avançait par petits pas/intuition.Au début des années 80 a été développée par des épidémiologistes canadiens le concept de l’évidence Based Médecine (=médecine factuelle); c‘est a dire qu’ il faut fonder les progrès de la médecine sur des preuves et plus simplement sur des intuitions.Ce concept est à intégrer dans une démarche globale de Santé Publique au « sens large ».

O Exemple : le dépistage des cancers Actuellement pour mettre en place un dépistage de cancer il y a des critères pré établis par l’OMS qui garantissent l efficacité de ce dépistage. :

• –  Problème de Santé Publique • –  Stade latent identifiable • – Histoire naturelle comprise • –  Traitement efficace • –  Test de dépistage performant et acceptable • –  Bilan économique positif

Plus une preuve de son efficacité c’est à dire qu’il faut montrer que si on le met en place dans une population on va faire diminuer la mortalité par ce cancer. Il faut qu’il est prouve son efficacité par des essais thérapeutiques, par des essais cliniques avant de le mettre en routine dans la population.

Cela a déjà été fait dans les années 70/80 pour les deux cancers qui sont actuellement dépistés de manière organisée en France :

- Le cancer du colon comme dans beaucoup de pays industrialises: des essais cliniques ont montré que si on met en place un dépistage de sang sans les selles pour le cancer du colon on fait baisser la mortalité par cancer du colon de 15 a 30%;

- Le cancer du sein : ou des essais thérapeutiques ont montré que ça faisait baisser la mortalité de 25 a 30 % par cancer du sein si on le mettait en place dans la population

Par contre de la même manière des essais thérapeutiques ont montre que :- Le dépistage du cancer du colon par la radio ou par la cytologie dans l’expectoration ne

permettait pas de changer la mortalité - le dépistage du neuroblastome(=tumeur nerveuse qui secrète des hormones ou de

neuromédiateurs dans le sang) a la naissance par des catécholamines urinaires (dosage de ces hormones) ne permettait pas d améliorer la prise en charge de ces cancers.

De la même manière actuellement il y a un gros débat sur le dépistage du cancer de la prostate par le PSA(=antigène spécifique de la prostate) qui est un dosage sanguin.Quand on reliste les critères de l OMS :- c’est un problème de santé publique : oui, c’est le premier cancer chez l homme, - il y a un stade latent identifiable : oui - l’histoire naturelle est comprise : oui mais pas sur tous les points car certains cancers évoluent plus lentement que d’autres et on ne sait pas encore pourquoi - il y a un traitement efficace- il y a un test performant et acceptable : oui c ‘est le dosage de PSA- le bilan économique n’est pas fait !! - et surtout il n’a pas été démontré actuellement que la mise en place d’un dépistage du cancer de la prostate permet de diminuer la mortalité par ce cancer.En effet deux gros essais thérapeutiques ont été fait dans les années 90 et ont donne des résultats discordants.Pour l instant il n’y a pas de consensus pour mettre en place un dépistage du cancer de la prostate.

Donc l évidence Based médecine c ‘est prouver l efficacité d un traitement ou d un dépistage ou d une prise en charge quelconque, d un test diagnostique etc : prouver avant de mettre en place dans la clinique et dans la routine.

O Outil de l’Evidence Based Medecine: l’épidémiologie L’épidémiologie (epi – dêmos :’’ science qui s’abat sur le peuple ‘’) est définit en se basant sur la racine du mot : C’est l'étude des facteurs influant sur la santé et les maladies des populations humaines. Il s'agit d'une science qui se rapporte à l’analyse de la répartition, à la fréquence et à la gravité des états pathologiques.

Cette définition a été complétée par la partie recherche clinique et recherche étiologique : c‘est la science qui étudie les maladies, leur répartition mais aussi leurs facteurs de risque et aussi qui permet d étudier l efficacité des interventions en santé publique, des essais thérapeutiques, des méthodes diagnostiques.

Il y a 3 dimensions en epidemiologie: - la description des phénomènes de santé : c‘est l épidémiologie descriptive - l’étude des déterminants de santé et des facteurs de risques des pathologie : c’est l’epidemiologie étiologique - l’épidémiologie interventionnelle donc qui va chercher a évaluer l efficacité des interventions en santé c’est l épidémiologie clinique avec les essais thérapeutiques etc

I OBJECTIFSO Les systèmes de surveillance

Donc tout ce qu’on va faire autour du cancer doit donc être base sur des preuves et pour ça on met en place des systèmes de surveillance dont l’objectif est d’assurer l’efficience du système de santé par : - l’égalité de l’accès à la prévention, au dépistage et aux soins (et mettre l’accent sur les inégalités pour les prendre en compte) tout le monde doit avoir accès a tous l’arsenal qui va de la prévention primaire, secondaire jusqu’aux soins et même la prise en charge après les soins et après la guérison

- Le développement de la recherche et l’innovation et son intégration à la prise en charge c’est a dire notamment que tout le monde ait accès a l innovation et aux nouveautés.

Donc les systèmes de surveillance épidémiologiques de cancer permettent de : – Quantifier des besoins en termes d’équipements (lits d’hospitalisation, matériel lourd,

imagerie, radiothérapie,…): en décrivant l incidence, la prévalence, la mortalité des cancers par département, on sait la ou il y a le plus de pathologies, quelle type, ou est ce qu’il faut rajouter des lits etc

– Mettre l’accent sur les insuffisances en termes de prévention, de dépistage, de prise en charge ;

Exemple :

Carte montrant la répartition de l incidence des cancers chez l homme datant de 2005 On voit une sur-incidence dans le nord dans l’est et en Bretagne a cause des forts taux d

éthylisme et de tabagisme qui sont responsables de 40% des cancers.

Donc ça permet de voir la ou il y a des besoins la ou il y a des carences en dépistage ou en prévention primaire (éducation a la santé etc)Exemple :

En vert : Courbe de l incidence des cancers du col de l’utérus à la Réunion Bâtons bleus : l’incidence du cancer du col de l utérus en métropole On voit qu’on a une sur incidence a la réunion même si on a une baisse du taux qui peut faire surgir la problématique : est ce que les femmes se font assez dépister par frottis a la Réunion?

Donc ça permet de donner les problématiques de santé publique d un territoire : partie descriptive qui permet de voir ou il y a des problèmes en terme de prévention primaire, secondaire ou au niveau des traitements ; ça va aussi permettre de faire l évaluation des programmes de santé publique mis en place.

Exemple :

Ici c’est l’évaluation de l impact en terme de santé publique de l’augmentation du tarif des paquets de cigarettes a la fin des années 70 en France. Gauche : nb de cigarettes consommées / adulte / jour en bleu pour les hommes et en rouge pour les femmes.

A droite : courbes de mortalité par cancer du poumon

Le but est ici d évaluer l’impact de l’augmentation du prix du tabac sur : 1) le nb de cigarettes fumées par jour : on voit une forte baisse a partir des années 80/90 liée a tout ce qui a été mit en place pour lutter contre le tabagisme : l info, le prix etc 2) la mortalité; cette baisse de tabagisme se poursuit par une baisse de la mortalité. En effet la baisse du tabagisme a commencé chez les hommes dans les années 80 et la baisse de la mortalité a commencé dans les années 2000 : il y a un décalage.

La surveillance va aussi être utilisée en recherche clinique et épidémiologique pour: -la recherche étiologique de facteurs de risque des maladies. -En recherche clinique pour les facteurs pronostiques des maladies, l’évaluation des prises en charge, les essaies thérapeutiques.-l épidémiologie interventionnelle c a d la mise en place de mesures de prévention ou de dépistage

II ORGANISATION

Comment est organise la surveillance épidémiologique des cancers en France ?

-> elle est confiée à la SPF (= santé publique France chargé de la surveillance, de la vigilance et de l’alerte dans tous les domaines de la santé publique et donc dans celui des cancers) : c ‘est l organisme d’état qui a remplacé l INVS (=institut national de veille sanitaire) en 2016.

Pour cette organisation SPF s appuie sur de multiples partenaires :-le ministère charge de la santé : la DGOS ET LA DGS -l’INCa: institut national du cancer : agence d expertise sanitaire qui gère pas mal de choses en cancer par le biais des plans cancer (dont on reparlera). -tous les producteurs de données concernant le cancer : O Le registre des cancers qui sont mutualisés dans un réseau = reseau FRANCIM O Les données de mortalité: CepiDC=service de l’INSERM qui traite tous les certificats de décès et qui fait les statistiques de mortalité O Les caisses d Assurance maladie par le biais des longues maladies (le cancer est une maladie prise en charge sous le terme d’une longue maladie qui permet d être rembourse a 100% etc=longue maladie n° 30=ALD 30) on peut avoir des statistiques sur le nbre de mises en maladie ts les ans. O Les hôpitaux par le PMSI =système d enregistrement de l activité des hôpitaux et donc de ce qu’ils prennent en charge à l’hôpital O Des réseaux d anatomopathologistes O La fédération nationale des centres de lutte contre le cancer= établissements qu’il y a dans les grandes villes en France qui sont spécialisés dans la prise en charge contre le cancer. O Le service de bio statistiques des HCL = un service qui traite toutes les données d incidence des cancers en France, données qui sont elles mêmes données par les registres des cancers O Autres agences : la HAS (haute autorité en santé), l’ANSM (l’agence du médicament, donne les données sur les thérapeutiques, les chimio), le CIRC=centre international de recherche contre le cancer (situe a Lyon) qui récolte toutes les données de l incidence des cancer mondiales. Donc l’agence santé publique qui a en charge la surveillance épidémiologique des cancers en France comme celle d ailleurs de toutes les pathologies s’appuie sur tous ces organismes.

O L’INCa Un organisme particulier qui faut connaitre c’est l INCa qui est une agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie qui a été créée en 2004 sous l impulsion du gouvernement Chirac et qui a pour mission de coordonner les actions de lutte contre les cancers en organisant des collaborations entre les différents acteurs.Elle a aussi pour mission d’initier et de soutenir l innovation scientifique, médicale, technologique et organisationnelle.Elle gère notamment des appels d’offre a recherche pour developper la recherche. Elle a pour action de concourir à la structuration d’organisations par la structuration du dépistage , des soins, de la recherche, donc elle va par la fédération des différents acteurs concourir a améliorer toutes ces organisations.Elle produit des expertises avec des recommandations de prise en charge , des référentiels de prise en charge. Elle produit , analyse et évalue des données :ils publient bcp de données (épidémiologiques mais aussi des recommandations sur le dépistage, sur la prise en charge , sur l incidence …) sur le site de l INCa qui sont donc co produites avec SPF.

Elle a aussi pour mission de favoriser l appropriation des connaissances et des bonnes pratiques notamment en faisant des campagnes d’information et d’ l’éducation , etc.

L INCa se repose sur les plans cancer qui sont des plans quinquennaux dont le premier a débuté en 2004 s’est terminé en 2009, le deuxième 2009-2014 et le troisième qui est en court depuis 2014.

Ce sont des plans quinquennaux qui ont des objectifs a mettre en place pendant 5ans sur la prise en charge du cancer.

Donc ces plans ont pour objectif de guérir plus de personnes malades par le développement de la recherche , de préserver la continuité et la qualité de vie par la prise en compte et la prise en charge globale, d’investir dans la prévention: prévention primaire par l information et l éducation a la santé mais aussi prévention secondaire c ‘est a dire le dépistage; et d ‘optimiser le pilotage et les organisations de la lutte contre les cancers pour améliorer l efficacité et l efficience de tout ç a. =Grands Objectifs

Le 3ème plan cancer comprend 17 objectifs déclinés en actions, on a l’objectif 15 qui est « appuyer les politiques publiques sur des données robustes et partagées » : on revient à l’évidence based médecine c’est à dire que tout ce qu’on fait doit s appuyer sur des preuves scientifiques.C ‘est la qu’intervient la surveillance épidémiologique des cancers avec des actions (qui reposent sur des données de surveillance et la valorisation de ces données. ):Action 15.6 : « Mettre à disposition des indicateurs d’évaluation de la lutte contre les cancers »Action 15.7 : « Conforter la surveillance et l’observation épidémiologiques des cancers à partir des registres » Action 15.9 : « Valoriser l’observation et les données en permettant leur appropriation et exploitation par le plus grand nombre » Action 15.10 : « Assurer la synergie des acteurs dans le domaine de l’observation et de l’évaluation »

III INDICATEURS

-Comment fait-on pour surveiller ? Quels indicateurs particuliers utilisent-on pour faire la surveillance des cancers ?

En épidémiologie on a quatre indicateurs particuliers : l incidence, la prévalence, la mortalité et la survie qui vont pouvoir être étudiés par pathologie , géographiquement, dans le temps, en fonction des pratiques médicales etc .

Ces indicateurs vont être utilisés dans les essais thérapeutiques : la mortalité est l indicateur qu on utilise pour évaluer l efficacité des depistages, la survie est un indicateur qu on va particulièrement utiliser pour évaluer l efficacité des thérapeutiques : les chimio, les immunothérapies, les thérapies ciblées ….

Pt bleus =nouveaux cas

O DONNEES RELATIVES Cependant, en épidémiologie on se base souvent sur des données relatives c’est a dire qu’on ne se contente pas de compter un nombre de cas; on va en fait utiliser des mesures relatives, c est a dire reportées à la population sur laquelle on se repose.

Par exemple, si je veux comparer la prévalence de cancer à Paris par rapport à st Denis je vais rapporter le nb de cas à un instant donné à paris sur le nb de la population de paris et de même avec st Denis . C’est donc une proportion qui nous permettra de faire une comparaison.

INCIDENCE ET MORTALITE

Pour l incidence et la mortalité on va raisonner en taux :

Taux d’incidence: nb de nv cas/ population a risque

Taux de mortalité: nb de deces / population a risque

Notion de personne-temps

Population a risque =les personnes-temps sachant qu’une personne temps c’est une personne suivie pendant ce temps T.

Le risque d apparition d’une maladie ou de décès dépend de la durée de suivi du patient.

Donc pour calculer un taux d incidence qui mesure la vitesse d apparition de cas de la maladie ou un taux de mortalité qui mesure la vitesse de décès par une maladie, on va tenir compte au dénominateur du nb de personnes que l on a suivi mais aussi du temps de suivi. Par exemple un personne/année c ‘est une personne suivie pendant un an. Une demi personne année c ‘est une personne suivie pendant 6 mois soit car elle a déménagé ou elle est décédée…

En pratique en épidémiologie dans la population on approche le nombre de personnes-année en faisant la moyenne de l’effectif de la population au début de la période et a la fin de la période.Par ex quand on cherche un taux d’incidence sur l’année 2015, on fera la moyenne entre l effectif de la population au premier janvier 2015 et l effectif de la population au 31 décembre 2015 , et on estime que c ‘est une approximation du nombre de personnes suivies pendant l’ année.

PREVALENCE

La prévalence c’est le nb de cas d’une maladie donnée a un instant donné. Classiquement on a:-la prévalence instantanée: nb de cas a un moment donne (peu effectuée car compliquée )-prevalence sur un temps donne (plus utilisée) : c’est la prévalence par ex pdt l année 2015 qui va mesurer le nb de patients pour lequel il a été diagnostiqué un cancer pendant cette année ou qui était porteur de ce cancer pendant cette année la. On compte donc tous les gens qui pendant cette année la avaient un cancer soit qui a été diagnostiqué pendant cette année soit qui avait déjà été diagnostiqué avant.

Les prévalences on les rapporte à la population au moment ou on fait la mesure : ce sont des proportions, quand on la fait sur un temps donne on va la rapporter a la population moyenne sur ce temps la.

Le pb en cancérologie pour mesurer la prévalence c’est que le moment ou le patient guéri est très difficile a déterminer.En effet quand on traite un cancer on va passer par plusieurs états: la maladie en cours de traitement, puis en surveillance, puis en rémission (c’est a dire qu’il n y a plus de signes de maladie) puis on peut avoir une récidive; enfin au bout de 10-20 ans on va considérer qu’elle est guérit. Et tout ça va être dépendant du type de maladie, de la localisation, de l ana-path, du stade etc.

Ainsi en cancerologie on travaillera plus sur des concepts de prévalence totale ou partielle.

Prévalence totale=nb de personnes a un moment donné atteinte ou ayant été atteinte de la pathologie cancéreuse quel que soit l’antériorité du diagnostique=nb de personnes vivantes chez qui il a déjà été fait un diagnostique de cancer sans prendre en compte la guérison.

Prévalence partielle : on va se limiter a certaines périodes de temps limité de manière a compter les gens qui sont dans la même phase de prise en charge.

Classiquement on détermine la prévalence partielle à un an: c ‘est le nb de personnes vivantes pour qui il a été diagnostiqué un cancer dans la dernière année. Elle concerne donc plus particulièrement les personnes atteintes d un cancer en phase de traitement initial. La prévalence à 3 ans est basée sur le même principe: c’est le nb de personne vivantes chez qui il a été fait un diagnostique de cancer au cours des 3 dernières années ; donc la on va avoir les personnes qui sont en cours de traitement + les personnes qui sont dans le cadre de la surveillance clinique (c ‘est a dire qui ont été traités il y a 2-3 ans et qui sont soit en phase de surveillance soit en phase de retraitement après une récidive…)

Prévalence partielle a 5 ans: même principe , elle concerne particulièrement les gens en rémission complète voir gué ris. Prévalence partielle a 10 ans: qui comptabilisent les personnes considérées comme guéris ou en rémission complè te.

Exemple:

On a ici la prévalence partielle a 1 an qui concerne en France a peu près 300000 personnes et la prévalence totale qui concerne a peu près 3 millions de personnes.

DONC:L incidence est un indicateur de risque de maladie dans une population.La prévalence mesure le fardeau de la maladie: combien ça touche de gens dans la population. La mortalité est une mesure du pronostique de la maladie dans la population. LA SURVIE

Dernier indicateur très utilisé en cancérologie, la survie renseigne sur la performance globale de la prise en charge (de la prévention primaire au dépistage de prévention secondaire jusqu’aux soins)

On peut calculer la survie brute ou a survie sans récidive:La dur ée de survie brute = calcul du temps qu’il y a entre le diagnostique de la maladie et le deces du patient.La dur ée de survie sans ré cidive = temps entre le diagnostique et le moment ou le patient récidive si il récidive.

->La survie est donc une mesure de durée entre le diagnostique et un evenement qui nous intéresse qui est le deces dans la survie brute.

La survie s’étudie d abord avec des courbes ou en ordonnée on a le pourcentage de survie et en abscisse on a le temps de suivi du patient. Avec une population de 100 personnes par ex, au temps 0 ils sont tous vivants et puis plus on avance dans le temps plus le taux de survie diminue car les gens vont décédés de leur cancer ou d autre chose.

Par ex dans les essais thérapeutiques c’est un indicateur qu’on utilise bcp:On va comparer les taux de survie a différentes périodes en fonction de si le patient a le traitement A ou le traitement B.Et si le traitement B qui est le nouveau traitement qu’on compare au traitement A habituel déjà utilisé, est meilleur (c’est le cas ici) alors on estimera que le traitement B est plus efficace. C’est un indicateur très utilisé en recherche clinique.

On va pouvoir à partir de ça calculer la médiane de survie c’est a dire le moment ou 50% des gens sont décédés : On prend sur l’ordonnée 50% et on va regarder sur la courbe a quelle durée ça correspond.La médiane de survie pour ceux qui ont eu le traitement A pour ce cancer est d’un peu plus de deux ans alors que la médiane de survie pour le traitement B est d’un peu plus de 3 ans. C’est a partir de ces médianes de survie qu’on estime souvent combien de temps il reste a vivre au patient.

L autre manière d’utiliser les courbes de survie c’est calculer le taux de survie a telle période.

La par ex si je veux calculer un taux de survie a 3 ans je me place sur l’abscisse je prends 3 ans et je vais regarder quel est le taux sur chacune des courbes a 3ans. On voit que le taux de survie pour ceux qui ont eu le traitement A est de 30% et pour ceux qui ont eu le traitement B est de 60%. On peut conclure que à 3 ans le traitement B est plus efficace que le traitement A.

On va utiliser la survie également pour évaluer le pronostique des cancers :par exemple on va utiliser la survie par cancer du colon, ça va nous donner combien en moyenne les gens vivent/quel est le taux de survie en fonction du stade. Cela permet d’avoir des mesures pronostiques dans les cancers.

La c‘est par exemple la survie des enfants ayant eu un cancer à la Reunion diagnostiqué entre 2005 et 2011, par sexe. Rouge: filles Bleu: garçons En abscisse c’est les mois.On voit que la survie a 60 mois est de 78% pour les 2 sexes , elle est un peu meilleure chez les filles que chez les garçons.

Autres indicateursPleins d autres indicateurs peuvent être utilisés notamment quand on met en place un dépistage: le taux de dépistage, le processus, des indicateurs médico-economiques etc

IV LES DIFFERENTES SOURCES DE DONNEES Grands pourvoyeurs de données épidémiologiques en cancérologie

Une fois qu’on a défini les indicateurs, il faut des données pour les mettre en place:

Quels sont les grands pourvoyeurs de données épidémiologiques en cancérologie en dehors de tout ce qui est essais thérapeutiques, essais cliniques (les études ou on va inclure des gens pour tester des médicaments par exemple) ?

o Registres des Cancerso Données de Mortalitéo Bases Médico-Administratives: -PMSI -Bases de la Sécurité Socialeo Les autres bases de données

A / Les registres de cancer

DEFINITION

C’est un organisme qui recueille de manière continue et exhaustive et de manière nominative tous les cas incidents de cancer dans une région donnée.

Définition d un registre épidémiologique et non d ‘un registre de cancer « Un registre est un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, réalisé par une équipe ayant des compétences appropriées »

Donc un registre ça mesure de manière continue et exhaustive tous les cas incidents d’un événement donné dans une population donnée.

On a des registres de l’AVC en France, de l’infarctus du myocarde, des handicaps de l’enfant et les plus nombreux sont les registres des cancers et c’est d’ailleurs sur le cancer qu’a été créé la notion de registre.

OBJECTIFS Les registres de cancers ont pour objectif principal d’estimer l’incidence des différents cancers de la population qu’ils couvrent et d’en étudier les variations géographiques. L’objectif secondaire est d’évaluer la survie, la prévalence, faire de la recherche épidémiologique à partir de tout ça.

FONCTIONNEMENTIls vont aller chercher tous les nouveaux cas de cancer par croisement de toutes les sources de données possibles.

C’est un enregistrement actif c’est a dire que ceux sont les gens du registre qui vont aller chercher les cas c’est pas de la déclaration faite par les différents acteurs de santé; elle va aller taper aux portes des services de cancérologie et de la sécu pour avoir la liste des cas mis en longue maladie chaque année, elle va récupérer la liste des patients chez qui il a été fait un diagnostique de cancer etc

Ils vont chercher de manière active dans toutes les ressources de données possibles les signalements de cancer puis vont les traiter un a un pour vérifier qu’il s agit bien d’un cancer, quelle localisation, quel anapath, quelle est la date du diagnostique, quel stade etc pour créer une base de données des cas incidents de cancer chaque année dans la région qu’ils couvrent; en général les registres sont départementaux: ils prennent tous les cas de cancer du département

Source : P Groscla ude, FRANCIMComment son registre travaillait : il se base sur toutes les sources : le PMSI, les ALD, c’est la sécu, la voie d’anatomopathologie, les différentes structures, les médecins généralistes, les spécialistes, les structures de soins, le labo d’anatomopathologie, etc… Ils récupèrent toutes les données possibles, ce sont des données nominatives, avec le nom/prénom du patient, et les contres-rendus d’anapath, les contres-rendus d’hospitalisation etc… Et ils reconstituent tous les cas incidents dans le département.

On récupère, au diagnostic, un registre de données :- Socio-démographiques- De localisation de la tumeur, type (anatomopathologique), stade de la tumeur- Mode de prise en charge en première intention- Suivi pour notamment essayer de récupérer les dates de décès, les dates de récidives etc…

de manière à faire de la survie et donner des chiffres de survie.Le registre des cancers ne couvre pas toute la population française puisque ce n’est pas obligatoire

• Organisation des registres

Le registre des cancers ne couvre pas toute la population française puisque ce n’est pas obligatoire, on ne les trouve que dans certains départements.

• Quinzaine de registres généraux (= qui enregistrent tous les types de cancers, ils ne sont pas spécialisés dans une localisation, ils enregistrent toutes les tumeurs/cellules malignes et toutes les hémopathies malignes) de cancers en France qui couvrent ~20% de la population générale (française).

• Dizaine de registres spécialisés (digestif, thyroïde (national), sein et cancers gynécologiques, hématologie (3 en France), système nerveux central)

• 1 registre multicentrique des mésothéliomes • 2 registres nationaux de l’enfant qui s’occupent que des tumeurs pédiatriques.

On voit que La Réunion n’est pas coloriée car on n’est pas encore dans le réseau français. Elle n’a pas encore la qualité des données pour être intégrée dans ce réseau, au vue de son histoire.

Le réseau français est le réseau qui fédère tous les registres de France, qui récupère toutes les données de tous les registres de France afin de faire des évaluations de l’incidence nationale des cancers à partir des données des différents registres.

Données FRANCIM

Voici ci-dessus l'évolution dans le temps du nombre de registres entre 1980 (4 registres) et 2005 : on voit que les registres se sont multipliés au cours des années.

Les registres sont les seules structures en France qui sont capables de donner des données d’incidences départementales, celles du département dans lequel ils sont basés.

• Accessibles à ~ A+ 2-3 (travail lourd pour atteindre «l’exhaustivité», d’aller récupérer auprès de toutes les sources de données possibles du département, de croiser toutes ces sources, de faire le recueil etc …). C’est-à-dire qu’actuellement, en 2017, on a accès aux données de 2014/2015, pas de données plus récentes car c’est un travail qui est lourd. C’est un peu l’inconvénient. C’est les seules structures qui peuvent donner des chiffres d’incidents précis des cancers en France mais sont contraintes d’un petit délai, d’en moyenne deux ans.

• Ces registres sont fédérés dans le réseau national FRANCIM (France Cancer Incidence et Mortalité) qui récupère toutes les données et qui va publier ces données au département mais surtout faire des évaluations des incidences nationales/régionales y compris pour les départements et régions qui n’ont pas de registres en ce basant sur le principes qui est de dire que le rapport incidence/mortalité est fixe pour chaque département. Or dans chaque département, dans la mesure où on a la mortalité, on fait une règle de trois et on peut déterminer l’incidence, en reprenant ce rapport qu’on a dans les départements qui sont couverts par un registre. Standardisation méthodologie

• Données Validées et détaillées, permettant des analyses d’incidence plus fines (par localisation, avec stades, histologie, traitement de première intention, étudier les évolutions des incidences dans le département qu’il couvre)

•Analyses de Survie, données de survie car ils essaient de récupérer les données de mortalité pour leurs patients et donc ils vont sortir des chiffres de survie.•Analyses «Ad-Hoc »

Le Registre des cancers de la Réunion est un registre qui a été créé en 1988 par le Conseil

Général, actuellement sous la responsabilité du CHU de la Réunion, basé au Nord.Les dernières données validées datent de 2013, on est un petit peu en retard (problème de moyen), et c’est pour ça qu’on n’a pas encore intégré le réseau FRANCIM.

On enregistre à peu près 2300 nouveau cas de cancer par an. (Passe vite là-dessus)

Les taux d’incidence par localisation, à La Réunion, en les comparants à ceux de la

métropole.Standardisé = à structure d’âge et à population équivalente.Ne s’étend pas là-dessus (on en reparlera peut-être l’année prochaine), qui montre qu’on a grossièrement moins de cas de cancers à La Réunion (260 cancers pour 100 000 hommes à La Réunion, contre 360 cancers pour 100 000 hommes en métropole en 2012) mais avec des incidences qui sont plus élevées, par exemple les voies aéro-digestives supérieures chez l’homme, 21,2 contre 16,1. Chez la femme c’est pareil avec une incidence qui est moins élevée, 185 pour 100 000 contre 252 pour 100 000 en métropole et avec des sur-incidences par exemple pour le col de l’utérus et pour l’estomac avec 6 contre 2,6, comme pour l’homme d’ailleurs : 16,4 contre 7.Voilà des exemples de données d’incidences comparatives entre La Réunion et la métropole.

L’évolution des taux d’incidence à La Réunion comparativement à la métropole. On voit que les cours sont plus basses pour La Réunion pour les deux sexes mais en augmentation des deux côtés pour les deux sexes.

Il

s’agit des évolutions des taux d’incidence chez l’homme et chez la femme par localisation à La Réunion (il ne détaille pas « vous regarderez à quoi ça ressemble ») avec le premier cancer chez l’homme de la prostate, et le deuxième c’est celui des poumons, et le troisième c’est le colon-rectum. Chez la femme, le premier cancer est celui du sein, le deuxième c’est le colon-rectum et le troisième c’est le col de l’utérus.

Voilà pour les données d’incidence qui proviennent principalement des registres des cancers qui sont des structures créées pour ça mais qui ne couvrent pas toute la population française.

B/ Données de mortalité

Elles sont produites par le CepiDC qui est un service de l’INSERM qui recueille tous les certificats de décès qui sont produits à chaque décès en France, sur lequel il y a la cause du décès qui est émise par les médecins (la cause immédiate, la cause sous-jacente etc…).

C’est une base de données qui comprends plus de 20 millions de personnes, puiqu’elle date de

1968, et il y a 600 000 décès en France en moyenne dont 150 000 par cancer selon les statistiques de 2015.

Avantage   : - Propose des données nationales, le certificat national est remplie nationalement.- Bonne réactivité :rapide. Un motif de décès est émis, c’est envoyé et collé au CepiDC. On a facilement les données de mortalité de l’année d’avant.

Inconv é nient   : - Qualité des données - Données frustres : à part le sexe/l’âge/la cause du décès, on a rien d’autre.

Les certficats de décès sont plus ou moins de bonne qualité, on a beaucoup beaucoup de décès par arrêt cardiaque en France, ce qui n’est pas la cause sous-jacente du décès, par exemple on a une surrestimation des problématiques cardiaques dans les causes de décès.

Exemple de mortalité par cancer par sexe et par localisation en France en 2012 :→ Chez l’homme :1er cause de mortalité = cancer du poumon2eme : colon-rectum3eme cause de mortalité = cancer de la prostate ; pourtant 1er en terme d’incidence. Ce classement s’explique par son évolution lente, donc très peu létale. C’est un cancer très frequent chez l’homme mais de bon prognostic, et donc la mortalité est plutôt faible si on la compare à l’incidence.

→ Chez la femme : 1ere cause de mortalité = cancer du sein 2ème : poumon 3ème : colon-rectum

Ici, il s’agit de la même chose mais pour La Réunion avec à peu près les mêmes choses, le poumons en 1er (ils ont mélangés avec les voies aérodigestives), la prostate est en 2ème, le colon-rectum n’est que 5ème, l’estomac est 3ème, on a vu qu’il y avait une sur-incidence du cancer de l’estomac à La Réunion, qui est un cancer qui n’est pas de très bon prognostic. Chez la femme, c’est comme en métropole, les seins en 1er, le poumon en 2ème et ce n’est pas le colon en 3ème mais les hémopathies.

C/ Dans les bases médicales administratives :

Il s’agit de la 3ème grande source de données. Il y a 2 grandes bases de données : - Les bases de déclaration au longue maladie par cancer à la sécurité sociale- PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’information.

• Des déclarations en ALD 30 :

Le cancer fait parti des 30 affectations de longues durées (ALD) donnant lieu à l’exonération du ticket modérateur et la prise en charge à 100%.Quand on a diagnostiqué le cancer, normalement le médecin traitant doit le declarer en longue maladie à la sécu et la sécu a une base de données dans laquelle elle a juste la localisation du cancer.

•Avantages : – données nationales d’incidence – bonne réactivité : on peut regarder les statistiques juste après la declaration, ça va assez vite.

•Inconvénients: - Qualité des données : non exhaustivité, fonction de la pathologie (déclaration pour bénéfice

social et non dans un but épidémiologique: sous déclarations par soucis de confidentialité ou pour cause de couverture complémentaire. Tous les patients ne sont pas déclarés en longue maladie. Les tumeurs cutanées sont rarement déclarés.

– sur déclaration lors des rechutes tardives. Il y a des surdéclaration parce que des fois il y a des récidives qui sont redéclarées donc ça veut dire que ce n’est pas de l’incidence car le cancer à déjà été diagnostiqué avant.

– données «frustres» : on a juste l’âge, le sexe, la localisation.

On peut donc avoir une évalution très grossière de l’incidence des cancers en France.

Il s’agit d’une déclaration en ALD en 2007 pour toute la France. En violet : la partie tumeur donc c’est la proportion des cancers parmi toutes les maladies longue durée déclarées en France en 2007.Le genre de statistiques que l’on peut faire sur les ALD c’est les mises en longue maladie pour cancer en 2013 en France par sexe et par classe d’âge.

• Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI)

Il s’agit de la deuxième grande source de données médico-administrative. Le PMSI c’est le système qui a été mis en place dans les hôpitaux pour recueillir toute

l’activité médicale qui est faite dans les hôpitaux pour payer les hôpitaux. Les hôpitaux sont actuellement payés comme ça, pour chaque patient qui est hospitalisé on recueille des données médico-sociales (nom/prénom/âge/sexe/adresse etc…), les pathologies pour lesquelles il est pris en charge, le diagnostic pour lequel il est rentré, quelles sont les complications qu’il va avoir, quelles sont les comorbidités, est-ce qu’il est diabétique etc... tout ce qui est pris en charge pendant le séjour et les actes qui sont réalisés, les interventions, les actes diagnostiques, les ponctions, les radios, etc…

Pour chaque patient hospitalisé on a tout ça qui est recueilli, qui est code. Ça sert à financer les hôpitaux. Grâce à ça, l’hôpital a déclaré qu’il a fait tant d’appendicectomie dans l’année, il a pris en charge tant d’AVC, tant d’infarctus etc… et pour chaque type de prise en charge il va être payé un forfait (pour une appendicectomie il sera payé 3000€, pour une appendicectomie compliquée : 5000€), c’est comme ça qu’il est financé, c’est ce qu’on appelle la tarification de l’activité, elle repose sur le PMSI qui est le système qui permet de receuillir cette information médico-administrative. C’est une formation administrative avec des données médicales.À partir de cette base de données qui sert à financer les hôpitaux, on recueille toutes les données de pathologies des patients, et sur lesquelles ont va pouvoir aller faire un certain nombre de statistique, on va pouvoir notamment récupérer tous les cas de cancers qui ont été pris en charge dans les différents hôpitaux et cliniques de France, très facilement

Avantages   :- Données nationales- Bonne réactivité : car les hôpitaux veulent être payés rapidement donc ce sont des données qui sont transmises à la sécu tous les mois. Elles sont transmises, codées, et donc analysables tous les mois.

Inconv é nients   :- Ne concerne que les activités d’hospitalisations, elles ne permettent pas de mesurer l’incidence des cancers par exemple, car on aura dans la base de données tous les patients qui ont été pris en charge pour un cancer, mais ce ne sont pas des cas incidents, un patient pourra très bien être hospitalisé 10 fois dans l’année et ça ne sera pas 10 fois un cancer, et puis quand il est hospitalisé dans l’année, il peut être hospitalisé pour un cancer qui a été diagnostiqué l’année d’avant. On ne peut donc pas faire d’incidence sur ces données là.- Uniquement les données d’ activit és (d’hospitalisation, de prise en charge) autour du cancer, de

journée d’hospitalisation pour cancer par localisation → aucune donnée d’incidence ou de prévalence.

Ce sont des exemples de statistiques qui vont pouvoir être utilisés, c’est celles-ci qui sont importantes pour notamment évaluer les problématiques pour faire de la plannification en santé, évaluer les besoins en santé en terme de lits, de blocs opératoires, de matériels de radiothérapie, de salles de chimiothérapies etc… Ce sont des statistiques très importantes et qu’on réalise tous les ans dans tous les hôpitaux et qui sont utilisées par l’ARS (agence régionale de santé) pour faire la plannification en santé.

• Autres sources de données

- Données des réseaux régionaux de soins, qui peuvent recueillir des données et les publier.- Les registres hospitaliers, qui peuvent être basés sur le PMSI et sur autre chose etc…- Données des laboratoires d’Anatomo-Pathologie et ils sont organisés dans certaine region en CRISAP (Centre de Regroupement Informatique et Statistique en Anatomie Pathologique – il s’agit de regroupements où ils mettent en commun leurs données et ils nous sortent le nombre d’adénocarcinome colique etc… diagnostiqués chaque année. Mais encore une fois, ce sont des données qui sont assez frustres et sur lesquelles on ne peut pas faire l’évaluation de l’incidence.- Des études de Cohorte

Au total

La surveillance des cancers est sous la responsabilité de santé publique France, ancienne AMDS et repose sur tout un panel d’acteurs qui travaillent sur le cancer avec une corrélation notamment par l’InCa et les plans cancers.Les principales sources de données ce sont :

¤ Les registres des cancers, notamment pour toute la partie incidence, ils sont incontournables, c’est eux qui permettent d’avoir des données d’incidence fiable mais au prix d’une certain lourdeur etc… ils ne couvrent pas tout l’ensemble du territoire donc on est oblige de faire des évaluations à partir des territoires qui sont couverts.

¤ Les donné es de mortalit é qui elles sont nationales

¤ Les sources annexes, les bases médico-administratives en ce qui concerne la partie prise en charge, la PMSI, la sécu etc…

Estimations nationales/régionales :Comment à partir des estimations départementales des registres on fait des estimations nationales ? C’est en disant le rapport incidence/mortalité est constant dans tous les departments/régions de France, on a la mortalité dans toutes les régions de France donc en calculant pour chaque localisation le rapport incidence/mortalité dans les départements qui ont un registre, et bien à partir de ça on va pouvoir calculer l’incidence dans chaque département à partir de la mortalité de chaque département.

(Il avait pas le temps, donc on regarde la diapo, “c’est pas compliqué”).

Quelques statistiques, “vous regarderez, c’était pour illustrer les choses”.

• Avenir avec : Le SNIIR-AM :

Le SNII-RAM, l’avenir de la surveillance épidémiologique des cancers, est à la base de la sécurité sociale. Depuis 5/6 ans, la sécurité sociale a rassemblé toutes les données de remboursement des médicaments, des consultations pour la médecine de ville, avec les données de mortalités et les données PMSI des hôpitaux. C’est une énorme base de données médicales pseudonymisés (pas de nom/prénom, uniquement des numéros). Enormément d’individus travaillent sur cette base pour créer un algorithme mathématique qui permettra d’évaluer l’incidence

du cancer.

Objectifs du SNII-RAM (non traités en cours mais présent sur les diapos) : - L’amélioration de la qualité des soins- Meilleur gestion de l’Assurance maladie et des politiques de santé- Transmettre aux prestataires de soins les informations pertinentes relatives à leur activité, à leurs recettes, et s’il y a lieu, à leurs prescriptions

BILAN :

Les bases de données sont des outils indispensables de Santé Publique pour la surveillance épidémiologique des cancers. Il y a cependant une problématique de l’accès à des données nationales de qualité et dans des temps compatibles avec les besoins. En sachant que les données de qualités sont obtenus avec les registres des cancers, mais elles ne sont pas nationales et elle sont un peu en retard. Cependant les bases médico-administratives, bien que de qualité moyenne, sont nationales et rapides.

Pour La Réunion, on peut trouver sur internet en tapant “cancers à La Réunion”, c’est quelque chose qu’ils ont fait en 2015, qu’ils font tous les deux ans où il y a toutes les données de cancéro, y a les données du registre, de la sécu, de mortalité etc…, des différentes sources de données citées.

Cancers et expositions professionnels

I/DEFINITION

II/LE CANCEROGENE

III/EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS PROFESSIONNELS

IV/LA PREVENTION ET LA RECONNAISSANCE

I/ Définitions

Un cancer est dit « professionnel » (CP), s’il est la consequence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque quel qu’il soit, physique, chimique ou biologique, ou s’il résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité.Le code de la Sécurité sociale, définit comme cancer professionnel, tout cancer primitif résultant d’une exposition professionnelle à certains produits ou procédés. “Par mon travail, je suis exposé à certains produits rayonnemenst virus ou certaines conditions favorisant les cancers (les UV par exemple pour les gens qui travaillent dehors), et donc par mon travail je suis exposé à certains facteurs de risques qui sont propres au fait que je travaille et donc si j’ai un cancer, il est déclaré en cancer professionel.”

II/ Le canc é rog è ne

1. Présentation d’un cancérogène

Un cancérogène ou carcinogène (synonymes) sont des substances, facteurs, ou situations susceptibles de provoquer ou de favoriser l’apparition d’une tumeur maligne.

Il va soit :- provoquer directement le cancer, c’est eux qui vont être à l’origine de la formation des cellules tumorales (lésion de l’ADN, …) - augmenter la fréquence- favoriser une survenue plus précoce, ils vont entraîner une apparition plus précoce de l’anomalie, des cellules cancéreuses (ex : predisposition génétique à faire certains cancers, par exemple le Xeroderma Pigmentosum pour le mélanome et bien le fait d’être exposé aux UV va faire qu’on va déclarer notre cancer de la peau/mélanome).

Il peut intervenir à n’importe quel moment de la cancérogénèse.

2. La cancérogénèse

Il y a 3 grandes stades dans la cancérogenèse (on verra ça avec les cancéro ou les anapath) sur lesquels différents facteurs étiologiques vont pouvoir agir : 1. L’initiation, où l’on passe d’une cellule normale à une cellule initiée, donc qui est

susceptible de devenir cancereuse2. La promotion : la cellule initiée devient une cellule cancéreuse3. La progression : la multiplication des cellules cancéreuses qui donnent une tumeur

maligne.

Et donc les carcinogènes produits ou une situation carcinogène vont avoir leur action à ces différentes phases. On va avoir des carcinogènes qui vont initier l’altération de l’ADN (par exemple les UV ou autres), les carcinogènes qui vont stimuler la cellule initiée (qui vont donc stimuler la promotion) et des carcinogènes qui vont stimuler la progression du cancer, le développement du cancer à partir du moment où les lésions cancéreuses vont apparaître.

Donc les différents carcinogènes vont pouvoir agir aux différentes étapes de la

carcinogénèse.

3. Epidémiologie

Dans les années 80, on estimait que 80 % des cancers sont dû à des facteurs non génétiques, donc a des facteurs environnementaux. C’est un chiffre qui est un peu vieux et qui a peut être évolué puisque maintenant on a quand meme fait beaucoup de progrès sur les problématique de prédispositions génétiques aux cancers et la problématique c’est qu’on peut difficilement en général attribuer un cancer à une cause. Les facteurs cancérogènes sont multiples. La cancérogénèse est souvent le résultat d’une synergie entre différents facteurs de risques, des facteurs environnementaux et des facteurs génétiques. On a une prédisposition génétique qui fait qu’ont a plus de risque d’avoir un cancer et c’est le fait d’avoir cette prédisposition plus un certain nombre de facteurs de risques qui fait qu’on va faire ce cancer. L’apparition d’un cancer est souvent la conjonction entre une prédisposition et le fait

d’être exposé à des facteurs qui fait qu’on va déclarer le cancer et souvent ça va pouvoir être l’exposition à plusieurs facteurs de risques qui fait qu’on va avoir un cancer.

Il est difficile d’attribuer à chaque cancer une causalité précise, un facteur.Ces histoires de part attribuable à des facteurs donnés sont très difficile à déterminer, maintenant on le fait de manière statistique mais c’est difficile.

Ce sont des données qui datent de 2000 en France, qui ont été publiées par CIRC (centre international de recherché contre le cancer) qui est un organisme financé par l’OMS qui est basé à Lyon, c’est l’IARC (international agency for research and cancer) (= version anglaise de CIRC). Ces données donnaient des chiffres de près de 40% des cancers liés au tabac et à l’alcool chez l’homme, un peu moins chez la femme, 27% + 10,8 %, ensuite on a le genre infectieux etc… et les cancers professionels étaient donnés pour 2,5% des causes chez l’homme et 0,3% chez la femme à l’époque, ce qui faisait 1,6% dans les deux sexes.

4. Les types d’agents carcinogènes

Ils classés par leur action en 2 grands types :

- Les agents génotoxiques : ceux qui altèrent l’ADN des cellules normales, ils entraînent des mutations de l’ADN, et la cellule cancéreuse va perdre tous ces mécanismes d’inibition de la multiplication, va perdre sa capacité d’auto-détermination à la mort cellulaire (apoptose) et donc elles vont se multiplier de manière anarchique. Ils agissent sur la phase d ’ initiation de la cancérogénèse.

Exemple : les rayons ionisants, les UV, lorsqu’on est irradié par une centrale nucléaire ou la radio, les scanners etc…, hydrocarbures polycycliques (produits de combustion, tabac), le benzène (industries pétrolières), l’aflatoxine*, virus (HBV (virus de l’Hépatite B), EBV Epstein-Barr …) qui vont faire des lésions de l’ADN en s’intercalant dans l’ADN et provoquer des cancers, le virus de l’Hépatite B, provoque des hépatocarcinomes, les EBV donnent des lymphomes de Burkitt ou des tumeurs des voies aero-digestives supérieures.

*L’aflatoxine : toxine est produite par un champignon (aspergillus flavus) lors de la fermentation de certaines céréales.

- Les agents épigénétiques : qui agissent sur la prolifération cellulaire, une fois que l’ADN a été altéré, ils vont inhiber l’apoptose etc.... Elles entrainent pour la multiplication des cellules, donc lors de la phase de promotion et de progression de la cancérogenèse.Exemple : alcool, graisses, ..

Pour conclure, les agents génotoxiques agissent à la 1ere phase de la cancérogenèse et les agents épigénétiques agissent à la 2eme et 3eme phase.

Il y a 3 grandes classes de cancérogènes en fonction de leur “présentations physiques”, qui sont :

→ Les agents chimiques :

- Les produits chimiques : le benzène, les huiles minérales, le goudron, les métaux lourds etc…- Les fumées : la cigarette pour ceux qui sont exposés, le diesel pour ceux qui travaillent sur les voies publiques, … - Et, il y a les poussières : amiante (facteur de risque du mésothéliome), bois (responsable des cancers des sinus de la face, chez les menuisiers par exemple), …

→ Les agents physiques :

Ce sont principalement les rayonnements ionisants (cabinet radiologie, scanner etc… centrale nucléaire), mais aussi les rayonnements non-ionisants : les UV (facteurs de risque cancer de la peau), les champs électromagnétiques (encore très discutés actuellement notamment pour les tumeurs cérébrales, toute l’histoire des portables, des antennes GSM, et les tumeurs cérébrales, rien n’est prouvé encore).

→ Les agents biologiques   :

Les agents infectieux qui peuvent être à l’origine des cancers.- Virus avec : hépatite B/C, Epstein-Barr, Papilloma virus pour 99 % du cancer du col de l’utérus.- Bactéries : Helicobacter Pilori (cancer de l’estomac)- Les champignons : Mycotoxines (fermentation de céréales par un champignon : aflatoxine (donne des cancers du foie)).

Donc les agents cancérogènes agissent à tous les stades de la cancérogénèse, ils sont classés soit en agents chimiques, soit en agents physiques, soit en agents biologiques.

5. Modes d’actions

Il en existe 3.Les modes d’actions vont être soit :

- Direct, c’est à dire que le facteur de risque va agir directement sur la cellule (ex : amiante (c’est directement l’amiante qui va agir pour créer les cellules tumorales, et créer les mésothéliums, arsenic)

- Indirect, c’est à dire qu’il y a une métabolisation dans l’organisme et c’est ce sont les métabolites qui sont produits dans le corps qui vont être eux les agents cancérogènes. C’est le cas pour les hydrocarbures aromatiques polycycliques (que l’on retrouve dans le tabac notamment et qui ne sont pas directement cancérogènes, mais qui sont métabolisés, et ces metabolites seront cancérigènes), les afltoxines (ne sont pas directement cancérigènes mais dont c’est la métabolisation au niveau du foie qui produit des métabolites toxiques qui vont être resposables des hépatocarcinomes).

- Ceux qui sont synthétisés in vivo à partir de précurseurs exogènes qu’on ingère par autosynthèse. Exemple : nitrosamines (aliments riches en nitrite et en amine effet de nitrosamination au niveau de l’estomac en milieu acide qui créé des nitrosamine et peut être facteur de risques du cancer de l’estomac)C’est-à-dire que c’est une synthèse in vivo de produits cancérogènes à partir de précurseurs éxogènes.

Donc il y a 3 modes d’action des cancérogènes, l’action directe, l’action par métabolisation, c’est-à-dire que ce sont les métabolites, la destruction, la transformation qui créer des cancérogènes ou la synthèse à partir de pr é curseurs exog è nes .

6. Les 2 grandes classifications

Les différents cancérogènes sont classés par des organismes internationaux. Ces deux classifications classifient les cancérogènes en function de leurs preuves de cancérogénicité chez l’homme et chez l’animal dans différentes classes en function des connaissances que l’on a.

→ Classification internationale du CIRC   (c ’ est la classification de l ’ OMS) :

Les cancérogènes ont été classés par le CIRC, Centre International de Recherche contre le Cancer, (OMS). Ils maintiennent tous les facteurs cancérogènes ou susceptibles d’être cancérogène. Voici les 5 groupes du CIRC :

- Groupe 1 : agents cancérogènes prouvés pour l’homme, y a pas de doute. Exemples : fumée de tabac, dioxines, aflatoxines, arsenic, nickel, chrome, benzène, rayonnements solaires et ionisants, amiante, radon, virus HBV, HCV…

- Groupe 2A : agents probablement cancérigènes pour l’Homme.Exemples : fumée de bois, nitrates ou nitrites, insecticides non arsenicaux…Ce sont des cancérogènes qui ont fait la preuve chez l’animal ou en laboratoire mais pour lesquels les données chez l’homme ne sont pas encore complétement démontrées.

- Groupe 2B : avec les agents qui sont peut-être cancérigènes pour l’Homme.

- Groupe 3 : on ne sait pas trop. Agent inclassable

- Groupe 4 : agents probablement non cancérogènes pour l’Homme.

Il s’agit d’un classement en fonction des preuves scientifiques que l’on a des différents agents de oui à non en passant par probablement, peut-être pas et je sais pas.

→ Classification europ é enne   :

La classification européenne ne présente que les facteurs de risques professionnels par rapport à la classification du CIRC qui présente les facteurs environnementaux.

7. Exposition professionnelle

La dernière grosse étude qui a eu lieu sur l’exposition professionnelle elle a eu lieu en 2003, c’est-à-dire l’enquête Sumer.

Elle estime à plus de 2,3 millions de salaries en France exposés à des facteurs de risques professionnels cancérogènes dont 70 %sont des ouvriers et la grande majorité sont des hommes.

Il y a 5 secteurs, qui concernent 50% de ces expositions : - La construction (18%) - Le commerce et la réparation automobile (10%)- La métallurgie et la transformation des métaux (7%)- Les services opérationnels (7%)- La santé aussi (7%) avec la partie biologique (virus de l’hépatite B notamment…), les

laboratoires (produits chimiques...) et toute la partie irradiation (medecine nucléaire, radio, UV …), les rayonnements principalement.

Beaucoup de principales sources d’expositions c’étaient les gazs d’échappement pour tous les gens qui y sont soumis, qui font du transport etc, les huiles entières minérales, les poussières de bois, la silice etc etc … l’amiante on la voit un peu vers le bas.

III / Epid é miologie des cancers professionnels Elle repose sur la part attribuable des différents cancers liés à l’activité professionelle.

1. La part attribuable aux cancers professionnels

La part attribuable des différents cancers à l’activité professionnel est très difficile à évaluer : c’est difficile de donner une cause responsible d’un cancer (souvent une problématique multifactorielle), et problématique de la durée entre l’exposition et la maladie qui fait que pour l’amiante ça peut être 30, 40 ans donc faire le lien entre l’exposition et une maladie qui arrive après ce n’est pas évident. On ne sait pas toujours si on a été exposé à l’amiante dans sa vie professionnelle. Le bilan n’est pas toujours facile, on a pas toujours des mesures de la prévalence de l’exposition, on ne sait pas toujours à quoi on a été exposé. C’est très difficile

d’avoir vraiment une estimation précise de la part des cancers liés à l’exposition professionnelle.

Les différentes etudes estiment qu’il y a entre 4 à 8,5 % des cas de cancers qui seraient liées à une exposition professionnelle. Ce qui représenterai entre 14 000 à 30 000 cancers par an en France et 90 à 200 à La Réunion. Ce sont des données très partielles.

Ici on voit la distribution en function de différentes études, 2003, 2007, 2008 par localization. Celui qui ressort souvent le premier c’est le cancer du poumon à cause des fumées du diesel, l’amiante etc… puis après il y a le mésothéliome, la vessie, et puis les hémopathies, notamment le benzène dans l’essence etc… qui est un facteur de risque de leucémies.

La part attribuable à l’activité professionnelle dépend de la localisation du cancer. Globalement on l’estime entre 4 et 8,5%, mais cela dépendra de la localisation. Pour le poumon ce serait 10 à 18% des cas qui sont liés à l’activité professionnelle, pour le

m ésothé liome ce serait 85% des cas car on ne croise pas de l’amiante dans la nature comme ça tous les jours, pour la vessie ce serait de 8 à 14% des cas, le cancer nasosinusien de 10 à 40%, c’est les poussières de bois, et les leuc é mies , de 5 à 18%, c’est notamment l’exposition au benzène.

On voit qu’en function de la localisation, la part attribuable liée à l’activité professionnelle va

varier.

“Vous regarderez ce tableau vite fait”. Il nous donne à peu près le nombre de cas estimés liés à l’activité professionnelle en métropole et à La Réunion. On voit qu’en France, pour le poumon, 2 500 et 4400 cancers du poumon liés à l’activité professionnelle, pour le mésothéliome ça en fait 550 etc… et à La Réunion c’est des plus petits chiffres parce qu’on a moins de cancers.

2. Les principaux cancers et leurs facteurs de risquesOn va retrouver en fonctions du types d’agents et par localisations les principaux secteurs d’activités concernés. Ce n’est pas à connaître par coeur, il nous donne ça pour information.

→ cancers pleuro-pulmonaires :

Il lit vite fait le tableau.Les principaux agents en cause sont : - Les radiations ionisantes comme par exemple de radon qu’on retrouve dans l’industrie nucléaire mais aussi en radiologie ou médecine nucléaire. - Le tabac, pour les professions qui sont exposées, notamment par le biais du tabagisme

passif.- Des produits chimiques (les hydrocarbures, l’arsenic, le chrome…), qu’on va retrouver dans différentes industries (métallurgie, chimie, caoutchouc, automobile).

→ FR cancers de la vessie :

Le cancer de la vessie est principalement lié à une exposition à des produits chimiques, qu’on appelle les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques qu’on retrouve beaucoup dans les usines de chimie, les industries (la plasturgie), les nettoyage à sec, la mécanique, la métallurgie etc… tous les secteurs d’activités industrielles dans lesquels on manipule des produits chimiques.

→ FR cancers hépatiques :

Pour les cancers du foie, il y a le chlorure de vinyl qui est un produit chimique utilisé dans la fabrication du PVC, on retrouve ça dans la plasturgie, le cahoutchouc, les colorants. Et puis, il y a la biologie avec les virus de l’hépatite B et C, c’est plus propre aux professionnels de santé, c’est pour ça qu’on est théoriquement vacciné à l’hôpital contre l’hépatite B.

→ FR cancers cutanés:

Les cancers de la peau sont surtout liés à des expositions physiques : les radiations ionisantes

(dans le nucléaire et la santé : les radiologues/la médecine nucléaire) et les UV pour les travailleurs exposés au soleil. Il y a aussi les agents chimiques, l’arsenic chez les agriculteurs (les pesticides) , les hydrocarbures aromatiques, les polycycliques qu’on retrouve notamment dans le goudron, donc ce qui concerne la métallurgie, l’automobile, le cahoutchouc, la voirie, le ramonage.

→ FR cancers des fosses nasales et des sinus de la face :

La poussière de bois est le principal facteur de risque des cancers des fosses nasales. Et, les menuisiers sont particulièrement exposés. Il y a également le traitement du cuir, du nickel et du chrome, qu’on retrouve dans la menuiserie, dans la confection où on travaille sur du cuir et dans la métallurgie.

→ Autres cancers :Les radiations ionisantes est un facteur de risque pour :- Cancer de la thyroïde- Cancer osseux (sarcomes)

Les champs électromagnétiques peuvent être un facteur de risque pour les tumeurs cérébrales, mais rien n’est prouvé pour l’instant (très discuté).

IV/ Reconnaissance et pr é vention (“ça c’est le dernier truc à connaître quand meme)

1. Reconnaissance par la sécurité sociale

Le Code de la Sécurité sociale nous dit : « est présumée d’origine professionnelle, toutes maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles, et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau » (art. L461-1 Titre VI).

Il suffit de présenter un cancer qui est reconnu dans le tableau des pathologies professionnelles et d’avoir été exposé à l’un des facteurs de risques du cancer reconnu pour ce cancer par la sécurité sociale pour être reconnu en cancer professionnel.

On a une liste de pathologies, par exemple les leucémies, les syndrômes myoprolifératifs, pour lesquels il y a un nombre de cancérogènes reconnus, là c’est le benzène, et si on a eu une activité dans laquelle on est exposé au benzène et qu’on déclare postérieurement à cette exposition, une leucémie ou un syndrôme myoprolifératif, la leucémie ou le syndrôme prolifératif sera automatiquement reconnu comme maladie professionnelle.

C’est le principe de la présemption d’imputabilité. Il suffit d’avoir une maladie du tableau et un des facteurs de risque qui va avec cette maladie auquel on a été exposé dans le cadre professionnel auparavant et automatiquement est reconnu le cancer professionnel.

On a un cancer avec présemption d’origine, il est déclaré en maladie professionnelle par le médecin traitant en général et on est reconnu en maladie professionnelle avec toutes les conséquences qui s’en suivent, le 100% etc…

Il y a une importante sous-déclaration des maladies professionnelles en France, puisque l’INSERM estimait dans les années 2000 que seulement 10% des cancers potentiels sont reconnus au titre de maladie professionnelle. Il y a donc une grosse sous-déclaration qui est très variable en fonction de la pathologie, elle est plutôt faible pour les mésothéliome et elle est très importante dans les leucémies par exemple.

Les causes de ces sous déclaration sont aussi :- Les délais d’apparition de la maladie / exposition

- L’insuffisance d’informations sur les expositions et de formation notamment des médecins et des patients.

2. Prévention et suivi des travailleurs exposés

Le travail de prévention revient (obligation) :- Aux industrielles, c’est à dire ceux qui produisent des produits toxiques. Il y a un réglement européen Reach qui gère toute la problèmatique des produits chimiques et de leur mise sur le marché avec enregistrement, evaluation, autorisation, etc…

- Aux employeurs, c’est-à-dire à ceux qui vont être susceptibles de faire que des employés soient exposés à certains produits cancérigènes. Il y a le Code du travail qui s’impose au chef d’établissement, il y a toute une partie sur la problématique de la médecine du travail et de la prévention du risque au travail avec un champ sur l’évaluation des risques encourrus, sur l’éviction ou la limitation de l’exposition à certains facteurs de risques. L’employeur doit mettre en place toutes les mesures pour éviter ou limiter au maximum les risques et également développer des méthodes alternatives etc…Ce sont des choses qui sont décrites dans le code du travail.

- À la médecine du travail pour tout ce qui concerne la surveillance et la prevention. Son job c’est la surveillance des conditions de travail : la toxicovigilance qui doit mener à une exposition minimale, c’est l’information ou la formation des salariés, c’est l’information de la formation des employeurs et c’est le suivi médical pendant le travail mais aussi après les expositions, même chez les retraités.

Les connaissances concernant l’imputabilité des cancers dans les cas professionnels reste très partielle, du fait de la complexité des processus, physiopathologiques sous-jacents, souvent un cancer est multifactoriel, ce n’est pas évident, du fait de la difficulté de la multiplicité des fateurs à prendre en compte et de leur interaction. Il s’agit un problème avéré de santé publique, par rapport à sa prévalence et à la prévention. Donc il y a des vrais efforts à faire étant donnée la sous-déclaration actuelle dans le domaine de la reconnaissance de ces pathologies, de leur prévention d’abord mais aussi de leur reconnaissance pour les patients.

ANNALES

2015-20162014-2015