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動物乾眼症診斷治療之新知 Updates on

Keratoconjunctivitis sicca (KCS)

and Tear Substitutes

Prof. Chung-Tien Lin

林中天 教授

School of Veterinary Medicine, National Taiwan University

國立台灣大學獸醫專業學院 眼科研究室 1

–眼睛易有眼屎 (感染?)

–眼睛容易變紅 (過敏?)

–眼睛愈來愈混濁 (白內障?)、眼睛血管或色素增生?

–眼睛角膜傷口不易癒合或反覆角膜潰瘍 (感染?)

乾眼症， 最常被低估或誤診的犬隻眼睛疾病 !!

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Corneal reactions to insults

• Inflammation

• Neovascularization

• Pigmentation

• Edema

• Mineralization

• Lipidosis

• Fibrosis

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乾眼症 (Keratoconjunctivitis sicca)

• 最常被低估的犬隻常見眼科疾病。

• 常被誤診為過敏性或感染性或一般性結膜炎,

而長期使用抗過敏藥或消炎藥或抗生素, 未針對病因給予治療, 致角膜健康持續惡化。

• 主要因為淚液量或質的缺陷，導致角膜和結膜的乾燥、發炎發紅、感染，造成角膜的病變，並視力降低。

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犬乾眼症的類型 (KCS types)

• KCS (quantitative and qualitative)

• Actually qualitative KCS is more often than

quantitative KCS in dogs.

– Inherited, young dogs

– Degenerative, aged dogs

– Brachycephalic dogs: Pekingeses, Pugs, Shih-Tzus.

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Common chief complaints from owners

• My dog’s eyes are cloudy and look bad w/ reduced vision .

• There are whitish areas with pigments and blood vessels

on its eye surface.

• The tear production STT measured was normal.

My vet told me that its lacrimal function was normal and

prescribed antibiotics and anti-inflammatory drops.

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Key points

• STT value measures the quantity of tear

film – “aqueous” phase of the tear film.

• Deficiency of mucin or lipid in the tear film

also causes KCS (qualitative KCS) and

corneal lesion.

• Check corneal surface and TBUT in

addition to STT.

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Dog Owner (O/N):

“My veterinarian said my 4-year-old

Pug has allergies or infection causing

conjunctivitis and red eye. Now she has a

deep ulcer that may rupture.”

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Key points

• The leading cause of red eye without

obvious painful signs is KCS in dogs.

• Many breeds with predisposition to KCS

resulting in recurring conjunctivitis.

• Central corneal ulcer are caused by KCS

and/or lagophthalmos in several breeds.

• The pug is a great example of KCS with

an associated lagophthalmos. 9

Functions of pre-corneal tear film

• Buffer the cornea against changes of pH,

osmolarity, temperature, surface environment.

• Oxygenation of the cornea.

• Maintain microbial population (normal flora),

prevent infection.

• Removal of corneal and conj debris/wastes.

• Lubricate movement between the eyelid, TEL and

the cornea.

• Provide smooth refractive surface.

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Tear components

Lipid – outer superficial layer

• Produced by meibomian glands of the

eyelids.

• Prevent evaporation of the aqueous

component of the tear film. 提供了一層油狀的保護膜，避免淚液過度蒸發

• Enhance lubrication of eyelid movement

且使淚液能均勻穩定的分佈在角膜上

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Tear components

Aqueous layer- middle, thickest layer

• Produced by major lacrimal glands: orbital lacrimal gland (LG) and third eyelid gland (TELG)

• Dog: LG: 62% of tear secretion,

• TELG: 35%,

• Accessory glands: 3%

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Aqueous layer

• 佔淚膜總體積的大部分

• 內容物包括水分、電解質、葡萄糖、尿素、糖蛋白及一些蛋白質等。

• 主要蛋白質globulin、albumin, lysozyme 等，這些蛋白質提供眼睛表面抗菌及清潔能力。

• 提供了不具血管的角膜養分、氧氣、水分及growth

factors等。

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Tear components

Mucin layer- innermost layer

• Produced by conjunctiva goblet cells and

corneal/conj epithelial cells.

• 為黏多醣 (mucopolysaccharide) ，因為它同時含

有親脂端和親水端，能夠黏附在角膜上皮，且另

一端和水結合，維持角膜的溼度。

• Provide an important interface between lipophilic corneal epithelium and aqueous component of tear.

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Tear components

Mucin layer- innermost layer

• Fill in surface irregularities and absorbs to corneal surface to enhance diffusion of oxygen into the cornea.

• 此黏液蛋白可提供眼睛表面留存immunoglobulins and lysozymes的環境。

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乾眼症的常見病因

• 藥物引起：磺銨藥類、阿托平、麻醉藥、抗過敏藥等藥物。

• 醫療性：手術摘除第三眼瞼腺體、放射線治療、全身性麻醉。

• 自發性、老年性：例如年老動物淚腺逐漸退化萎縮、喪失功能有關。

• 自體免疫：最主要病因，佔高比例的自發性乾眼症。

• 先天遺傳：因先天腺泡的發育不全，常會發生在小型或迷你犬種，如吉娃娃和約克夏等。

• 眼窩附近的創傷引起：創傷造成淚腺和第三眼瞼腺本身受到傷害，或是掌管淚腺和第三眼瞼腺的神經受損，而使得淚液的分泌下降。

• 犬瘟熱：病毒會使淚腺和第三眼瞼腺分泌淚液之功能喪失。

• 神經性 (Neurogenic): – Denervation of parasympathetic fibers in the lacrimal nerves

leads to dry nose and dry eye.

– Facial nerve paralysis (CN VII),

– Otitis interna/media-damage to CN VII,

– Peripheral neuropathy due to DM. 19

可能影響犬淚腺功能(或角膜健康)的藥物或醫療

Contraindicated agents for KCS eyes

• 對角膜表皮有毒性或副作用的物質避免使用在KCS的病畜

– 局部麻醉藥，及常被用來當作人工淚液的傳統防腐劑BAC

(Benzalkonium chloride)等。

• 磺胺藥類 Sulphonamides

– Sulphonamides被認為是引起犬隻KCS的原因之一，但在人類並不會。最近有一項研究指出，salicylazosulphapyridine 或

sulphasalazine為引起犬KCS的醫源性原因。

• 阿托平 Anticholinergics

– atropine sulfate引起醫源性KCS。

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可能影響犬淚腺功能(或角膜健康)的藥物或醫療

• 點眼抗過敏藥, 抗組織胺 (Anti-histamine)

長期使用Anti-histamine可能減少淚膜分解時間（breakup time）

• 點眼血管收縮劑 (Vasoconstrictors)

• 局部麻醉及全身麻醉

• β-blockers (Timolol)

Timolol及其它β-blockers被認為具有暫時性減少淚液分泌的作用。

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犬貓乾眼症的臨床症狀

以黏稠或黏液膿性眼分泌物為主要特徵 • 常常伴隨著二次性細菌感染且引起結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍，很容易誤診為原發性角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍及細菌感染，使得這些症狀的治療一直無效而延誤乾眼症的治療。

為紅眼症最常見原因: 反覆的結膜炎，結膜充血、結膜水腫增厚

淚溢，或淚溢加眼分泌物增加 (qualitative KCS).

乾眼症還有其他常見臨床異狀如下：

• 角膜缺乏平時該有的光澤（乾燥），變得不透明，血管增生、角質化及纖維化、色素沈著及肉芽腫結痂病變。

• 在短鼻突眼的犬種，若發生乾眼症，角膜病變是最易惡化且嚴重的。

• 眼瞼緣腫脹，眼瞼炎

• 反覆性或頑固性的淺層或深層角膜潰瘍、角膜基質異常軟化

• 眼睛疼痛及眼瞼痙攣

• 視力減退、異物感及畏光

• 失明：多因角膜混濁化及色素沈澱而造成 22

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• Dog Owner (O/N):

There is lot amount of mucopurulent

discharge in my dog’s both eyes. He has

been treated with antibiotic eyedrops

prescribed by my vets for more than one

year. But his eyes are easily infected and red.

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Key points

• Most ocular bacterial infection is NOT

primary.

• KCS is the leading cause for ocular

discharge and recurrent infection.

• Check STT and corneal condition.

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犬貓乾眼症的診斷

• Clinical signs

• Ophthalmic examination (眼科儀器檢查):

利用具放大及照明之眼科設備，可仔細檢出角膜纖維化、新生血管、色素化，以及角膜潰瘍等病變。

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犬乾眼症的診斷

• Schirmer氏淚液試紙檢查”淚液量”

15-25 mm/min：正常淚液量

11-14 mm/min：早期或輕度乾眼症

5-10 mm/min：中度乾眼症

≦ 5 mm/min：嚴重乾眼症

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犬貓乾眼症的診斷

角膜病變的染色 •以Fluorescein 螢光染劑染色角膜病變

螢光染色主要是用來檢測角膜有無潰瘍缺損，也可用來測量淚液中止（breakup）的時間。

Tear break-up time (TBUT) • Mucin deficiency- low TBUT

• Normal TBUT for dog >20 sec

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Lipid tear deficiency之診斷

• 若動物有meibomianitis，就容易引起lipid tear

deficiency。

• 外觀上可看到病畜眼瞼周圍腫脹，有時也會引起表面的角膜炎。

• 檢查方面可利用裂隙燈來作詳細的檢查。

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Mucin tear deficiency之診斷

• Tear film breakup time（TBUT）

• 在動物病畜眼睛滴入一滴螢光染劑，用手使眼瞼保持張開的狀態，紀錄從最後一次眨眼到第一個乾燥的斑點出現所需要的時間；

• 在黃綠色螢光染劑中，此斑點為黑色的。正常的breakup time為20秒或更長。若動物有mucin tear

deficiency，breakup time通常會小於5-10秒。

• 也可作結膜的biopsy，計算杯狀細胞的數量來作

進一步的確診。

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犬貓乾眼症的治療方法

• 乾眼症的的治療分為內科療法及外科療法兩方面

• 一般以採用內科療法為主，只有在乾眼症併發症嚴重且有絕對必要情況，才會考慮採用外科療法。

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犬貓乾眼症的治療方法

一般以採用內科療法為主

淚液刺激劑(Lacrimostimulants, Tear stimulants)

•此類藥物包括了免疫調節藥物及擬副交感神經藥物兩大類。

免疫調節藥物(Immunomodulating agents)：

•環胞靈 Cyclosporine A（CsA）

•Tacrolimus

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Cyclosporin A（CsA）及 Tacrolimus

• 具有免疫調節、刺激淚液分泌、抑制角膜發炎病變以及抗淚腺發炎的作用。

• 抑制T-helper lymphocytes攻擊淚腺的作用。

• 動物因免疫引起的淚液方面的疾病中，T-suppressor

lymphocytes及T-helper lymphocytes間的平衡在調節淚腺方面佔有很重要的角色。

• 在正常淚腺情況下，T-suppressor lymphocytes為最重要的；但在免疫引起的KCS中，卻是T-helper

lymphocytes為最主要作用的T lymphocytes。

• 在KCS中，利用免疫調節藥物抑制T-helper

lymphocytes，讓T-suppressor lymphocytes可維持正常的淚腺免疫狀態。

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犬貓乾眼症的內科藥物治療

擬副交感神經藥物(cholinergic agents) •For Neurogenic KCS •常用的副交感神經刺激藥物為pilocarpine •可口服使用來刺激淚液的產生。 •口服使用可選擇1%或2%的pilocarpine 溶液加在食物內；安全的口服劑量為每天2次每10公斤的狗，1次1滴2%的pilocarpine 溶液。

•利用刺激副交感神經來使淚液流量變大，但可能會有流涎、嘔吐、下痢及心跳徐緩的情形。

•局部點眼pilocarpine容易造成結膜充血、縮瞳等副作用，過度刺激時必須立即停止使用。

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犬貓乾眼症的內科藥物治療

人工替代淚液藥物 Tear substitutes (artificial tears)

• 選用人工淚液，必須符合以下條件：透明性、與淚液的可溶性、形成淚膜的安定性、黏附角膜的能力、適合動物的pH值及不具毒性（例如不能抑制角膜的再生）。

• 好的人工淚液黏性和表面張力佳，可增加其在眼球表面之覆蓋時間。依成分性質不同，使用方法與頻率不同，一般開始可每天使用4至8次，通常需要與其它藥物合併使用。

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常用人工淚液的成分及種類

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人工淚液

人工淚液主要的作用就是利用外來給予的方式提供具有類似淚液功能的液體或滴劑

角膜上皮是親脂性的，一般的水樣液體 如生理食鹽水或注射用藥為親水性，無法黏附在角膜上皮上面。

具關鍵配角、小兵立大功的重要角色

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人工淚液的適應症

• 眼角膜的滋潤、保濕及保護 （例如洗澡，外出，受傷，感染，眼表發炎時）

• 幫助敏感易紅眼、易過敏的眼睛去隔絕過敏原或刺激原

• 治療眼角膜潰瘍缺損， 以隔絕傷口幫助癒合、保護眼角膜

• 治療犬乾眼症(KCS)及幫助眼部清潔防範感染

• 治療淚膜分解時間過短的病患(淚液品質不佳)

• 治療暴露性眼球/眼角膜 (像是顏面神經痙攣、閉眼不全或無法閉眼、青光眼牛眼症、眼球前突、外傷性眼球脫出)

• 幫助各類犬貓角膜炎之角膜舒適，包括貓皰疹病毒角膜炎(FHV-1)、貓壞死性角膜炎壞死，犬色素性角膜炎、犬暴露性角膜炎、犬貓免疫性角膜炎等等

• 全身麻醉中或麻醉後防止角膜結膜乾燥、角膜上皮受損

• 作為眼科藥物的稀釋液

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人工淚液的分類

• 水液性人工淚液 (Aqueous tear substitutes)

• 仿黏液性人工淚液 (Mucinomimetic tear

substitutes)

• 油脂性人工淚液 (Lipid-based tear

substitutes)

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水液性人工淚液 (Aqueous tear

substitutes)

• 水液性人工淚液很快就會從角膜流失或被排出

• 所以必須要添加可以延長在角膜停留時間的成分才有良好的保濕功能。

• 增加人工淚液的黏稠度是延長人工淚液貼附在角膜表面最常見的方法。

• 此外, 自身眼淚和眼瞼反射會減低治療眼藥的濃度或總量，所以延長人工淚液停留在眼睛的時間亦可增加其他眼藥的附著或吸收時間。

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添加潤滑劑或保濕劑

Polyethylene Glycol (聚乙二醇) • 用途：作為潤滑劑、賦型劑等，在醫藥、獸藥及化妝品行業中作為軟膏、栓劑的基質，滴丸、片劑的載體，成型劑和針劑中的溶劑等，有廣泛的應用。

Propylene glycol (丙二醇) • 用在化妝品或藥品作保濕劑、

潤滑劑。

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Polyvinyl alcohol（PVA）

• 為一種合成的親水性樹脂，對角膜有黏附能力，黏稠性較methylcellulose低。

• 0.5%-1% PVA可增加淚液的表面張力，但是常對貓狗產生刺激性，因此較少使用於動物。

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• Methylcellulose(0.5%~1.0%)可增加淚液的表面張力，減少淚液的蒸發。

• 因Methylcellulose的衍生物對角膜不具刺激性，且可與其它藥物合併使用，所以是人常使用的淚液替代物。另外此類藥物不會影響

角膜表皮細胞癒合。

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Hydroxypropyl methylcellulose

(HPMC) or Carboxymethylcellulose

• Hydroxypropyl methylcellulose 使用時濃度常調配成

0.5 – 1%的人工淚液

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• 很多人用的水液性人工淚液製劑會加入methylcellulose或是其衍生物，或Polyvinyl alcohol以增加人工淚液的黏滯度和停留在角膜上的時間。

• 人用的人工淚液普遍都會使用上述兩種添加物，但是在犬的中度或重度乾眼症及角膜保濕，添加此類成分仍常不足夠.

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Viscoelastic substances

What is Hyaluron ? 玻尿酸

• A natural glycosaminoglycan polymer widely

used in pharmaceutical sector and in medicine.

• Properties include: a huge capacity to bind

water & resist dehydration, plays a role in cell

migration & immunomodulation and nourishes

epithelial cells.

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• 玻尿酸(hyaluronic acid, hyaluron)為具有黏彈性(viscoelastic)的物質，也可作為人工淚液，但價格成本較為昂貴。

• 用途可替代淚膜的水液層和黏液層。

• 玻尿酸加入人工淚液，可增加淚液的黏稠性、延長淚液停留的時間、以及增加眼角膜的濕潤。

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玻尿酸

Hyaluron / Sodium Hyaluronate

• 玻尿酸(Hyaluronate)為具有黏著性和伸縮性的(Viscoelastic)液體,具有類似mucin的性質,

• 是具備仿黏液層的人工淚液。

• 因為可同時替代淚膜的水液層和黏液層, 常用來治療犬隻乾眼症造成的角膜結膜炎(keratoconjunctivitis sicca )以及貓咪皰疹病毒FHV-1 造成的keratits 以及犬貓之qualitative

KCS.

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玻尿酸

Hyaluron / Sodium Hyaluronate

• 添加玻尿酸成分和角膜貼附的時間比單純使用水液性的人工淚液要長效。

• 使用添加玻尿酸成分人工淚液沒有耐受性的問題，在眼睛造成刺激的情況也少見。

• 犬貓和小型哺乳類動物的使用劑量是4~6小時每隻眼睛一滴。

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玻尿酸

Hyaluron / Sodium Hyaluronate

人用人工淚液：

含玻尿酸 0.1-0.15%

動物用人工淚液：

含玻尿酸 0.2-0.3%

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仿黏液性人工淚液 Mucinomimetics

• Hyaluron / Sodium Hyaluronate

• Carbomer

• 線性聚合物如Polyacrylic acid (Carbomer)

有仿黏液的性質，因此比水液性人工淚液在角膜上停留附著的時間更長，也比較合適用於治療犬乾眼症或角膜潰瘍。

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What is Carbomer?

• A cross-linked synthetic polymer.

• It is in a gel form with expansion and

adhesion properties.

It expands when meets the normal ocular

tear film.

It adheres well to the corneal surface.

• Other properties including:

– slow release,

– extender characteristics,

– hydrophilic,

– maintains viscosity of the gel

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Carbomer gel

• 經常使用劑型是0.2%-0.4% 凝膠眼睛局部用。

• 用途是替代淚膜的水液層和黏液層，可以治療犬隻乾眼症造成的角膜結膜炎(keratoconjunctivitis sicca )。

• 這個藥劑和角膜貼附的時間比單純使用水液性的人工淚液要長效。

• Carbomer 成分是治療犬乾眼症很有效的人工淚液製劑。

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• 最新一代製劑是把水液性和仿黏液性人工淚液成分混合，補足相互的缺點。

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The advanced matrix of carbomer and

hyaluron, which no other veterinary

formulation contains, provides a synergy

of slow release, hydration and

nourishment to the corneal surface. Is

highly viscous, attaches well to the

cornea and provides exceptional

extended lubrication to ocular surface.

A true innovation

最新一代

Optixcare 愛滴康

動物用長效人工淚液凝膠

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玻尿酸+Carbomer 雙重長效保濕成份

每天2-4次,

每次 1滴

含水基底,

不會造成臉部油膩或視力模糊

持續釋放

角膜保護

隔絕傷口

角膜生長需要的營養及生長因子存在於淚膜中

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油脂性人工淚液

(Lipid-based tear substitutes)

• Lanolin、petrolatum 和mineral oil都是油脂性的人工淚液，和淚膜的脂質層(lipid portion)相似，可以防止淚水揮發，因此停留在角膜的時間會被延長。

• 和水液性人工淚液比，對不配合的動物較不易點眼，且點眼以後較難平整地附著在角膜上，可能造成暫時視力模糊。

• 有些動物對點眼藥膏劑型較不喜歡 63

人工淚液的給予

• 人工淚液的給予，原則是儘可能的多次。

• 人工淚液溶液約每2-4小時使用一次，最少需要每6小時一次。夜晚或是無法經常使用時可給予長效型的點眼劑或凝膠。

• 在給予人工淚液作為治療乾眼症或角膜疾病時，往往因為飼主沒有做到多次給予而使得角膜病變無法受到控制或是繼續惡化。

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Dosing of artificial tear

in KCS patients

May vary depending on severity.

(One drop per eye, 2-10 times/day)

One maxim to remember-

“You can never over-lube a KCS eye”

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It is standard practice in veterinary medicine to apply an eye

lubricant during sedation or anesthesia .

Tear helps to prevent damage to the cornea as a result of tear

film evaporation:

• Many drugs dry up ocular secretions

• Eyes remain open in cats/dogs

Instill one drop per eye pre-surgery

and hourly thereafter. If

predisposed breed- use lube for 1-2

days post op.

Tear used for anesthesia or extended sedation:

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抗生素 (Antibiotics)

•局部眼用廣效性抗生素在感染眼睛的使用是必須的。眼球因缺乏淚液的滋潤、清洗、殺菌及保護，乾眼症眼睛會變得容易受到細菌的感染。

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犬貓乾眼症的內科藥物治療

抗發炎藥物治療(Anti-inflammatory therapy) a. 類固醇或非類固醇藥物： 可抗發炎，但有角膜潰瘍或感染時不能使用類固醇藥物。

b. 環胞靈(cyclosporin) or tacrolimus： 除了有刺激淚液分泌的功能外，還具有消炎的功能。有角膜潰瘍的動物使用cyclosporin/tacrolimus是安全的，因為不會影響角膜癒合，另外它也不會改變眼球表面的正常菌叢，還可減少因乾眼症引起的角膜發炎病變。

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犬貓乾眼症的外科治療

•傳統方法以唾液腺管移植眼部手術或縮小眼裂為主。

Partial Tarsorraphy

• Tarsorraphy可減少眼球暴露的面積，也就是可減少角膜暴露的面積，因此可減緩淚液蒸散及角膜病變惡化的速度。

Parotid duct transposition (唾液腺管移植眼部手術) • 將唾液腺管parotid salivary duct移植至結膜囊（conjunctival sac），以提供眼球由唾液來的濕潤。不過缺點是有些狗會因唾液刺激眼晴或眼部形成結晶物而不適、眼瞼炎、唾液腺管阻塞等。自環胞靈引進治療乾眼症後，此手術已較過去少做。

Superficial keratectomy (表層角膜移除術) • 可移除角膜的色素化及肉芽組織等，幫助病畜恢復視力。但必須等到乾眼的狀況獲得控制後再進行，否則會傷口癒合不佳或易感染。

Punctum occlusion (鼻淚管口人工阻塞法) • 將人工鼻淚管口塞子(punctal plug) 植入鼻淚管口中阻塞鼻淚管，以減少淚液的流失。此種手術方法在動物尚不普遍，因為幫助不大。

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總結: 犬乾眼症治療原則

• 輕度乾眼症症狀, 出現明顯黏液或眼屎:

人工淚液

• 中度乾眼症/任何等級角膜炎：

淚夜刺激劑 + 中長效人工淚液

• 重度乾眼症/任何等級角膜炎/眼部感染：

點眼抗生素 + 淚夜刺激劑 + 中長效人工淚液

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Thank you for your attention!

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