PowerPoint Presentation

Chronic Abdominal Wall Pain (CAWP)dr.zulfakhriPembimbing : dr.Ristiawan Muji Laksono SpAn1Chronic Abdominal Wall Pain (CAWP)CAWP -> nyeri yang berasal dari dinding Abdomen yang sering salah didiagnosis sebagai nyeri yang ditimbulkan dari dalam rongga perut, dimana sering memerlukan pemeriksaan diagnostik yang berlebihan serta pengobatan yang tidak adekuat, sehingga menyebabkan biaya pengobatan yang cukup besar. (1). Thompson et al seorang ahli bedah umum memperkirakan bahwa sekitar 1% dari semua nyeri perut kronis dianggap CAWP (2). Dalam sebuah studi dari pasien yang datang ke ahli gastroenterologist selama 5 tahun, Costanza et al menunjukkan bahwa CAWP terdiri 7,8% (133 dari 1.708) pasien yang dirujuk dengan sakit perut. Menurut peneliti CAWP hanya 3% dari pasien mereka, dimana mereka kurang mewaspadai kejadian tersebut (3). Sebaliknya, dokter menyadari kondisi ini didapat antara satu sampai dua pasien dalam seminggu atau 3 hari sekali (4). Bahkan pada tahun 1926, ketika pertama kali Carnett menjelaskan proses pemeriksaan untuk membedakan nyeri dinding perut yang berasal dari nyeri intra abdominal, CAWP selalu menjadi salah diagnosis

2(1). Thompson et al seorang ahli bedah umum memperkirakan bahwa sekitar 1% dari semua nyeri perut kronis dianggap CAWP(2). Dalam sebuah studi dari pasien yang datang ke ahli gastroenterologist selama 5 tahun, Costanza et al menunjukkan bahwa CAWP terdiri 7,8% (133 dari 1.708) pasien yang dirujuk dengan sakit perut. Menurut peneliti CAWP hanya 3% dari pasien mereka, dimana mereka kurang mewaspadai kejadian tersebut

Penyebab :Adanya jeratan saraf kompresi saraf penekanan kearah intra/ekstra abdomen NyeriJeratan cabang saraf (anterior cutaneous) dari salah satu cabang saraf low thoracic (T-7 T 12) interkostal (rib cage) dalam jalur yang berliku-liku melalui otot dinding perut. Kompresi saraf yang mengakibatkan iskemia atau kurangnya suplai darah ke saraf yang melalui otot. Diabetes, herpes zooster, trauma, keganasanPenyebab paling penting dari CAWP adalah jeratan dari cabangsaraf (anterior cutaneous) dari salah satu cabang saraf low thoracic (T-7 T 12) interkostal (rib cage) dalam jalur yang berliku-liku melalui otot dinding perut. Setelah berputar pada sudut 90o, saraf melewati dari selubung posterior otot dinding perut (rectus abdominis) melalui lubang berserat dan kemudian bercabang di sudut kanan saat melewati selubung anterior nya. Telah disebutkan bahwa masalah mendasar adalah kompresi saraf yang mengakibatkan iskemia atau kurangnya suplai darah ke saraf yang melalui otot. Applegate menyebut kondisi ini sebagai anterior cutaneous nerve entraptment syndrome dan menjelaskan bahwa saraf yang terjerat akan menyebabkan penekanan ke arah intra atau ekstra abdomen atau disebaban penarikan oleh bekas luka yang menyebabkan nyeri pada dinding perut (6). Penyakit lain yang mempengaruhi saraf seperti diabetes, herpes zoster, trauma, dan keganasan juga dapat menyebabkan gejala CAWP (1). Hematoma di dinding abdomen , hernia dan nyeri tulang rusuk ("slipped rib") dapat menyebabkan nyeri dinding perut (7).

4

Bagaimana mendiagnosis Nyeri dinding AbdomenAnamnesaCAWP lebih sering melibatkan sisi kanan perut dan biasanya dekat dengan bekas luka bedah lama atau, jika tidak ada bekas luka, sering di tepi luar dari otot perut (rectus abdominis).Rasa sakit yang dialami biasanya tajam dan sering ada nyeri ekstrim pada saat disentuh atau ditekan di daerah kulit. Rasa sakit dapat menjalar kebelakang dan sampai ke vertebral jika asal sarafnya berasal dari sumsum tulang belakangBagaimana nyeri dinding abdomen didiagnosis?CAWP ini paling sering didiagnosis berdasarkan anamnesa pasien dan pemeriksaan fisik. CAWP lebih sering melibatkan sisi kanan perut dan biasanya dekat dengan bekas luka bedah lama atau, jika tidak ada bekas luka, sering di tepi luar dari otot perut (rectus abdominis). Rasa sakit yang dialami biasanya tajam dan sering ada nyeri ekstrim pada saat disentuh atau ditekan di daerah kulit. Pasien akan menghindar pada saat disentuh atau ditekan pada daerah yang sakit, kadang-kadang dengan merebut tangan pemeriksa. Rasa sakit dapat menjalar kebelakang dan sampai ke vertebral jika asal sarafnya berasal dari sumsum tulang belakang. Temuan penting adalah bahwa rasa sakit mungkin begitu tajam terlokalisir dimana pasien dapat menentukan tempat nyeridengan ujung jari, dimana daerah dengan nyeri hebat seringkali diameternya tidak lebih dari 2 cm, meskipun nyeri ringan mungkin lebih tersebar. Ini hampir selalu menunjukkan bahwa rasa sakit berasal dari dinding perut, karena nyeri intra abdomen biasanya tidak terlokalisasi tajam (8). Rasa sakit dapat diperburuk oleh kondisi yang dapat menyebabkan tekanan saraf atau traksi, seperti pakaian yang ketat, obesitas atau jaringan parut pasca operasi. Gejala dapat diperringan dengan duduk, berbaring atau relatif sering dengan memberikan splinting /sanggahan pada daerah yang terkena. Pasien biasanya akan menjelaskan bahwa berdiri, mengangkat, atau mergangkan perut, dan batuk dapat memburuk rasa sakit. Hal-hal lain seperti mual, kembung, makan berlebihan, dan menstruasi dapat membuat rasa sakit lebih buruk dengan menyebabkan kemacetan pembuluh darah dan kompresi saraf lebih lanjut (1). Kontrasepsi oral dan kehamilan juga telah dilaporkan dapat meningkatkan nyeri dinding perut, mungkin dari hormon yang disebabkan pembengkakan jaringan (9).Tes Carnett adalah kunci dalam pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis nyeri dinding perut. Sebuah tes positif ditunjukkan dengan meraba daerah nyeri di saat pasien berbaring santai dan mengamati peningkatan nyeri pada saat pasien meregangkan dinding perut dengan mengangkat kepala dan bahu atau mengangkat kaki mereka. Ketika rasa sakit muncul dari sumber perut intra, otot-otot tegang di dinding perut saat diregangkan atau pun tidak diregankan, yang menyebabkan ketidaknyamanan (tes negatif). Namun, ketika rasa sakit muncul dari dinding perut, kontraksi otot akan menonjolkan rasa sakit (tes positif) (5). Kriteria untuk mendiagnosis CAWP diusulkan oleh Greenbaum et al, saat diuji pada 33 pasien dengan CAWP dibandingkan dengan 62 pasien dengan nyeri intra abdomen, memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 97% yang biasanya berarti bahwa metode klinis yang digunakan cukup baik untuk mendiagnosa CAWP di sebagian besar kasus dan untuk menyingkirkan diagnosis lain yang mungkin (Tabel 1) (10). Kadang-kadang,Nyeri perut intra dengan keterlibatan peritoneum (selaput selaput rongga perut) dapat memberikan positif tes Carnett palsu. Hal ini juga tidak berguna untuk menerapkan tes ini untuk individu dengan nyeri perut luas untuk menghindari kesalahan diagnosis.Keberhasilan diagnosis CAWP tinggi jika riwayat pasien dan pemeriksaan fisik dilakukan dengan sangat sugestif.Selain itu, setelah suntikan anestesi lokal yang akurat pada blok saraf atau titik nyeri (untuk memastikan pemicu) dianggap konfirmasi dari diagnosis CAWP . Berbagai laporan telah menemukan 70-90% nyeri setelah injeksi saraf ditempatkan dengan benar (1). Sharpstone et al menyimpulkan bahwa suntikan sukses setelah Carnett tanda positif (untuk mendiagnosis CAWP) "harus menjadi salah satu prosedur biaya yang paling efektif dalam gastroenterologi" (8). Namun, pendekatan ini tidak sepenuhnya sempurna karena tingginya (30%) efek plasebo dengan suntikan (11), dan hanya bermanfaat di mana diagnosis CAWP yang tepat menggunakan kriteria klinis lainnya. Sangat penting untuk tidak selalu mengesampingkan sumber nyeri berasal dari intraabdomen untuk mencegah terjadinya missdiagnosis. Sebagai contoh, Thompson et al mencatat bahwa 4 dari 62 (6%) pasien yang didiagnosis dengan CAWP kemudian ditemukan memiliki penyebab intra-abdomen nyeri (2). Gray et al melaporkan bahwa 5 dari 53 (9,4%) pasien dengan uji Carnett positif benar-benar memiliki usus buntu (12). Yang menarik, sebuah studi juga menunjukkan adanya sindrom iritasi usus dan fungsional dispepsia (gangguan pencernaan) di 29% dan 11% dari pasien dengan CAWP(3).

6Temuan penting adalah bahwa rasa sakit mungkin begitu tajam terlokalisir dimana pasien dapat menentukan tempat nyeri dengan ujung jari, dimana daerah dengan nyeri hebat seringkali diameternya tidak lebih dari 2 cm, meskipun nyeri ringan mungkin lebih tersebarRasa sakit dapat diperburuk oleh kondisi yang dapat menyebabkan tekanan saraf atau traksi, seperti pakaian yang ketat, obesitas atau jaringan parut pasca operasi. Gejala dapat diperringan dengan duduk, berbaring atau relatif sering dengan memberikan splinting /sanggahan pada daerah yang terkena.Pasien biasanya akan menjelaskan bahwa berdiri, mengangkat, atau mergangkan perut, dan batuk dapat memburuk rasa sakit.8Hal-hal lain seperti mual, kembung, makan berlebihan, dan menstruasi dapat membuat rasa sakit lebih buruk dengan menyebabkan kemacetan pembuluh darah dan kompresi saraf lebih lanjut. Kontrasepsi oral dan kehamilan juga telah dilaporkan dapat meningkatkan nyeri dinding perut, mungkin dari hormon yang disebabkan pembengkakan jaringan .

Tes carnnetPemeriksaan fisik untuk diagnosis nyeri perutSebuah tes positif ditunjukkan dengan meraba daerah nyeri di saat pasien berbaring santai dan mengamati peningkatan nyeri pada saat pasien meregangkan dinding perut dengan mengangkat kepala dan bahu atau mengangkat kaki merekaTes Carnett adalah kunci dalam pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis nyeri dinding perut. Sebuah tes positif ditunjukkan dengan meraba daerah nyeri di saat pasien berbaring santai dan mengamati peningkatan nyeri pada saat pasien meregangkan dinding perut dengan mengangkat kepala dan bahu atau mengangkat kaki mereka. Ketika rasa sakit muncul dari sumber perut intra, otot-otot tegang di dinding perut saat diregangkan atau pun tidak diregankan, yang menyebabkan ketidaknyamanan (tes negatif). Namun, ketika rasa sakit muncul dari dinding perut, kontraksi otot akan menonjolkan rasa sakit (tes positif) (5). 10

Kriteria untuk mendiagnosis CAWP diusulkan oleh Greenbaum et al, saat diuji pada 33 pasien dengan CAWP dibandingkan dengan 62 pasien dengan nyeri intra abdomen, memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 97% yang biasanya berarti bahwa metode klinis yang digunakan cukup baik untuk mendiagnosa CAWP di sebagian besar kasus dan untuk menyingkirkan diagnosis lain yang mungkin.Kadang-kadang,Nyeri perut intra dengan keterlibatan peritoneum dapat memberikan positif tes Carnett palsu. Kriteria untuk mendiagnosis CAWP diusulkan oleh Greenbaum et al, saat diuji pada 33 pasien dengan CAWP dibandingkan dengan 62 pasien dengan nyeri intra abdomen, memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 97% yang biasanya berarti bahwa metode klinis yang digunakan cukup baik untuk mendiagnosa CAWP di sebagian besar kasus dan untuk menyingkirkan diagnosis lain yang mungkin (Tabel 1) (10). Kadang-kadang,Nyeri perut intra dengan keterlibatan peritoneum (selaput selaput rongga perut) dapat memberikan positif tes Carnett palsu. Hal ini juga tidak berguna untuk menerapkan tes ini untuk individu dengan nyeri perut luas untuk menghindari kesalahan diagnosis.

12Suntikan anestesi lokal yang akurat pada blok saraf atau titik nyeri (untuk memastikan pemicu) dianggap konfirmasi dan diagnosis CAWP . Namun, pendekatan ini tidak sepenuhnya sempurna karena tingginya (30%) efek plasebo dengan suntikan , dan hanya bermanfaat di mana diagnosis CAWP yang tepat menggunakan kriteria klinis lainnya.Selain itu, setelah suntikan anestesi lokal yang akurat pada blok saraf atau titik nyeri (untuk memastikan pemicu) dianggap konfirmasi dari diagnosis CAWP . Berbagai laporan telah menemukan 70-90% nyeri setelah injeksi saraf ditempatkan dengan benar (1). Sharpstone et al menyimpulkan bahwa suntikan sukses setelah Carnett tanda positif (untuk mendiagnosis CAWP) "harus menjadi salah satu prosedur biaya yang paling efektif dalam gastroenterologi" (8). Namun, pendekatan ini tidak sepenuhnya sempurna karena tingginya (30%) efek plasebo dengan suntikan (11), dan hanya bermanfaat di mana diagnosis CAWP yang tepat menggunakan kriteria klinis lainnya. Sangat penting untuk tidak selalu mengesampingkan sumber nyeri berasal dari intraabdomen untuk mencegah terjadinya missdiagnosis. Sebagai contoh, Thompson et al mencatat bahwa 4 dari 62 (6%) pasien yang didiagnosis dengan CAWP kemudian ditemukan memiliki penyebab intra-abdomen nyeri (2). Gray et al melaporkan bahwa 5 dari 53 (9,4%) pasien dengan uji Carnett positif benar-benar memiliki usus buntu (12). Yang menarik, sebuah studi juga menunjukkan adanya sindrom iritasi usus dan fungsional dispepsia (gangguan pencernaan) di 29% dan 11% dari pasien dengan CAWP(3).

13Thompson et al mencatat bahwa 4 dari 62 (6%) pasien yang didiagnosis dengan CAWP kemudian ditemukan memiliki penyebab intra-abdomen nyeri . Gray et al melaporkan bahwa 5 dari 53 (9,4%) pasien dengan uji Carnett positif benar-benar memiliki usus buntu . Sebuah studi menunjukkan adanya sindrom iritasi usus dan fungsional dispepsia (gangguan pencernaan) di 29% dan 11% pada pasien dengan CAWP(3).

Thompson et al mencatat bahwa 4 dari 62 (6%) pasien yang didiagnosis dengan CAWP kemudian ditemukan memiliki penyebab intra-abdomen nyeri (2). Gray et al melaporkan bahwa 5 dari 53 (9,4%) pasien dengan uji Carnett positif benar-benar memiliki usus buntu (12). Yang menarik, sebuah studi juga menunjukkan adanya sindrom iritasi usus dan fungsional dispepsia (gangguan pencernaan) di 29% dan 11% dari pasien dengan CAWP(3).

14

Apa yang dilakukan apabila ditemukan Nyeri dinding Abdomen??Pengelolaan CAWP tergantung pada keparahan gejala. Dalam kasus nyeri ringan, meminimalkan aktifitas yang memperburuk rasa sakit mungkin sudah cukup. Abdominal binder mungkin dapat digunakan pada kasus yang dengan memberikan tekanan lembut membantu meringankan rasa nyeri. Blok saraf lokal pada titik yang dapat memicu titik nyeri menggunakan anestesi suntikan / steroid adalah terapi pilihan untuk pasien dengan nyeri dinding abdomen sedang sampai berat. Apa yang dapat dilakukan apabila didapatkan nyeri dinding abdomen?Pengelolaan CAWP tergantung pada keparahan gejala. Dalam kasus nyeri ringan, meminimalkan aktifitas yang memperburuk rasa sakit mungkin sudah cukup. Abdominal binder mungkin dapat digunakan pada kasus yang dengan memberikan tekanan lembut membantu meringankan rasa nyeri. Blok saraf lokal pada titik yang dapat memicu titik nyeri menggunakan anestesi suntikan / steroid adalah terapi pilihan untuk pasien dengan nyeri dinding abdomen sedang sampai berat. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pasien diminta untuk secara tepat melokalisir area nyeri maksimum untuk menentukan tempat suntikan. 15Pasien juga harus diberitahu bahwa intensifikasi nyeri akan terjadi ketika ujung jarum mencapai sumber rasa sakit, hal ini menunjukan jarum telah ditempatkan secara akurat. Suntikan biasanya dilakukan dengan jarum 26-gauge sedalam 1,5 inci tegak lurus pada titik nyeri. Obat yang biasa digunakan adalah 2 ml 0,25% bupivakain dengan 20-40 mg triamsinolon (steroid), dan tidak lebih dari 10 ml anestesi harus digunakan dalam sekali injeksi untuk menghindari efek sampingPasien juga harus diberitahu bahwa intensifikasi nyeri akan terjadi ketika ujung jarum mencapai sumber rasa sakit, hal ini menunjukan jarum telah ditempatkan secara akurat. Suntikan biasanya dilakukan dengan jarum 26-gauge sedalam 1,5 inci tegak lurus pada titik nyeri. Obat yang biasa digunakan adalah 2 ml 0,25% bupivakain dengan 20-40 mg triamsinolon (steroid), dan tidak lebih dari 10 ml anestesi harus digunakan dalam sekali injeksi untuk menghindari efek samping. Peningkatan nyeri biasanya terjadi dalam beberapa menit, tetapi efek maksimum bisa memakan waktu hingga 72 jam. 16Kegagalan InjeksiPenempatan yang kurang akurat dari ujung jarumNyeri yang timbul dari situs saraf yang berbedaDiagnosis alternatif . Sampai dengan 1/3 dari pasien mungkin memerlukan penginjeksian kembali untuk kekambuhan nyeri, beberapa hari sampai beberapa bulan kemudian. Kadang-kadang, apabila penyuntikan tidak berhasil, suntikan blok saraf dengan obat yang berbeda (5-6% fenol) dapat dicoba.Prosedur pembedahan seperti sectioning atau freezing nerve entrapment mungkin diperlukan untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, tetapi hal ini jarang dilakukanKegagalan setelah injeksi mungkin disebakan karena (1) penempatan yang kurang akurat dari ujung jarum, (2) nyeri yang timbul dari situs saraf yang berbeda, atau (3) diagnosis alternatif (13). Sampai dengan 1/3 dari pasien mungkin memerlukan penginjeksian kembali untuk kekambuhan nyeri, beberapa hari sampai beberapa bulan kemudian (1). Kadang-kadang, apabila penyunyikan tidak berhasil, suntikan blok saraf dengan obat yang berbeda (5-6% fenol) dapat dicoba (14). Prosedur pembedahan seperti sectioning atau freezing nerve entrapment mungkin diperlukan untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, tetapi hal ini jarang dilakukan

17KesimpulanCAWP harus dicurigai bila nyeri perut kronis terbatas pada daerah kecilPenyebab paling umum adalah jeratan cabang anterior dari salah satu saraf toraks tetapi mungkin juga hasil dari bekas luka operasi, hernia dll.Diagnosis dibuat berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, terutama tes Carnett, dan ada nyeri setelah diinjeksikan lokal anestesi / injeksi steroid di lebih dari 2 / 3 pasien. KesimpulanCAWP harus dicurigai bila nyeri perut kronis terbatas pada daerah kecil. Penyebab paling umum adalah jeratan cabang anterior dari salah satu saraf toraks tetapi mungkin juga hasil dari bekas luka operasi, hernia dll. Diagnosis dibuat berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik, terutama tes Carnett, dan ada nyeri setelah diinjeksikan lokal anestesi / injeksi steroid di lebih dari 2 / 3rds pasien. Sering terjadi kesalahan diagnosis pada Penyakit intra-abdomen dimana pasien tidak diikuti setelah diagnosis awal dibuat, tapi CAWP dapat berdampingan dengan proses penyakit intra-abdominal. Diagnosis CAWP jarang dilakukan oleh dokter, meskipun frekuensi CAWP relatif banyak dalam praktek umum. Kondisi ini harus dianggap sebagai salah satu kemungkinan pada pasien dengan nyeri perut kronis.

18Sering terjadi kesalahan diagnosis pada Penyakit intra-abdomen dimana pasien tidak diikuti setelah diagnosis awal dibuat, tapi CAWP dapat berdampingan dengan proses penyakit intra-abdominalDiagnosis CAWP jarang dilakukan oleh dokter, meskipun frekuensi CAWP relatif banyak dalam praktek umum. Kondisi ini harus dianggap sebagai salah satu kemungkinan pada pasien dengan nyeri perut kronis.

Sering terjadi kesalahan diagnosis pada Penyakit intra-abdomen dimana pasien tidak diikuti setelah diagnosis awal dibuat, tapi CAWP dapat berdampingan dengan proses penyakit intra-abdominal. Diagnosis CAWP jarang dilakukan oleh dokter, meskipun frekuensi CAWP relatif banyak dalam praktek umum. Kondisi ini harus dianggap sebagai salah satu kemungkinan pada pasien dengan nyeri perut kronis.

19Terima kasih