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CATÉTER VENOSO CENTRAL
R1 Medicina IntensivaChristian Cruz Mendoza
Introducción W. Forssmann concibió la idea de pasar un
catéter a través del sist. venoso en A.D.
1941: Cournand aplica el procedimiento en medicina clínica (pacientes con shock traumático).
Dos décadas después Brannon y Zimmerman fueron pioneros en cateterizacion Dx. del V.D.
Introducción 1962: Wilson y col. Describe la técnica y
utilidad clínica de la PVC(monitorización del V.D. y estado vol. intravascular).
1970: Swan and Gannz realizan la medida la presión de oclusión de la arteria pulmonar (el cual se correlaciona AI y VI)
Anatomía Aplicada de Venas Centrales VENA CENTRAL:
Monitorización de PVC Infusión de gran cantidad de volumen Infusión de sustancias esclerosantes Cateterización de corazón derecho
Anatomía de VCS
Vías de Acceso Comunes:
Subclavia Yugular Interna Femoral Basílica (fosa antecubital)
Vías de Acceso Menos comunes:
Axilar Yugular externa Braquial Cefálica Braquiocefálica
Dónde debe llegar la punta de catéter El extremo del catéter debe estar en el eje
longitudinal de la vena alejado de pared del vaso, para minimizar el daño de la pared y lecturas inexactas de presión. Las uniones por lo tanto deben ser evitados.
La punta del catéter debe estar más allá de la última válvula venosa en la ruta de acceso.
Punta de Catéter Posición segura de catéteres insertados en la parte
izquierda del pecho puede ser particularmentedifícil.
Se encuentran en el eje longitudinal de la SVC / RA. Esto causa dolor en la infusión de medicamentos irritantes y daños pared de los vasos potencialmente graves.
También puede causar problemas con la aspiración de la sangre e interferir con el control de la presión exacta
Punta de Catéter
Elegir el mejor acceso
Riesgo de Infección
Riesgo de trombosis
Riesgo de estenosis
Riesgo de sangrado
Riesgo de neumotórax
Fácil de canalizar
Fácil inserción
Estabilidad clínica
Experiencia y habilidad de operador
Vena canulada Ventaja Desventaja
Vena Subclavia Bajo riesgo infección
Alto Riesgo sangradoAlto Riesgo NeumotóraxProcedimiento Ciego
Vena Yugular Interna
Visible clínicamente
Rx Infección y sangrado medio
Vena Femoral Rx bajo sangradoPcte sentado con inserción
Alto riesgo infección y trombosis
Vena canalizada Ventajas Desventajas
Vena Axilar Bajo riesgo de infección y trombosis
Riesgo medio de sangrado
Vena Yugular Exerna
Fácil de canalizar Riesgo mediano de infección y sangrado
Vena Braquial Bajo riesgo sangrado
Riesgo de trombosis media
ACCESO VENOSO Lograr un acceso venoso, significa comunicar
una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de punción o individualización quirúrguica
VENA YUGULAR INTERNA Se prefiere la VYI derecha a la izquierda,
porque forma una casi en línea recta, es mas larga que la VYI izquierda, Y está más lejos de la arteria carótida común en la base del cuello.
VYI: debajo del ECM, con la cabeza del paciente hacia el lado, la vena sigue una línea recta desde la oreja hasta el punto donde la clavícula se une al esternón
ANATOMÍA
ANATOMÍA
TECNICA DE ACCESO VENOSO (SELDINGER)
1. Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente.
2. Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución antiséptica.
3. Cubra el lugar con campos estériles.
4. Infiltre la piel con lidocaína al 1%.
5. Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 a 5 intentos, cambie de acceso.
6. Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en duda, use transducción de presiones o análisis de gases sanguíneos.
7. Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.
8. Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.
9. Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja de bisturí.
10. Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, siempre sostenga la guía.
11. Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada.
12. Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía.
13. Estabilice el catéter y retire la guía.
14. Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de todos los lúmenes del catéter.
15. Suture el catéter con seguridad.
16. Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.
SELDINGER
SITIOS DE INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL
Técnica de inserciónAcceso central:
Se realiza en el Δ formado por la clavícula y los dos fascículos del ECM (ápex) .
La cabeza debe estar “mirando” hacia el lado contrario al sitio de punción.
Entrar a 45° en relación a la superficie de la piel.
Acceso anterior:
Cabeza lateralizada al lado contario a la inserción.
Entrar a 45° en relación a la superficie de la piel. La carótida se palpa entre la tráquea y la cara
medial del ECM. La dirección de inserción debe ser paralela a la
arteria carótida.
Acceso posterior:
Cabeza ligeramente volteada al lado contrario al sitio de inserción.
Ingresar justo por debajo de la cara lateral del ECM Y La VYE y se dirige a la escotadura supra esternal con una angulación hacia arriba de 30 a 45° desde la horizontal.
¿Cómo se expresan las medidas de los catéteres venosos centrales?
Diámetro externo = En mm o French (En mm = Frenchs / 3).Diámetro interno = En mm o Gauge (En mm = [26 - Gauges] / 10)
De qué material están hechos los CVC?• Polietileno.• Polivinilclorados.• Poliuretano.
• Con recubierta hidromérica es el menos trombogénico.
• Teflón.• Elastómero de silicona (Silastic)
• Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente.
• Catéteres impregnados con antisépticos.
¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación de la aguja para la inserción del CVC?
ACCESO
POSICION DEL PACIENTE
REPAROSLUGAR INSERCION
AGUJAANGU
LODIRECCIO
NPROFUNDIDA
D
VYI APCabeza con giro
leve hacia el lado contra-
lateral. Posición de
Trendelenburg de 15 a 30°. En esta posición la
vena correrá desde el lóbulo
de la oreja hacia la
articulación esterno-
clavicular
Cruce del borde
posterior de M.ECM con la vena yugular
externa.
A 4 cm de la articulación
esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavícula al apófisis
mastoide, 1cm detrás del ángulo M.ECM y
VYE. Bisel hacia abajo y afuera.
10 a 15°
Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezón o tetilla
contra-lateral.
5 a 7 cm.
VYI AA
Borde medial del M.ECM.
Pulso carotídeo. Cartílago tiroides.
En dicho borde, lateral al pulso carotídeo (0,5
a 1 cm), a nivel de borde inferior de cartílago tiroides.
30-45°Hacia el pezón o tetilla ipsi-
lateral.
2 a 4 cm
VYI AM
Fascículos esternal y
clavicular del M.ECM.
Angulo superior formado por ambos
fascículos.20-30°
General-mente 1-1,5
cm.
Anatomía del Sistema Venoso Yugular
ACCESOPOSICION
DEL PACIENTE
REPAROSLUGAR INSERCION
AGUJAANGUL
ODIRECCION
PROFUNDIDAD
VSC AIC MEDIAL Cabeza
en posición neutra o girada
45° contrala-
teral.
Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de
clavícula.
A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la
aguja dirigido hacia abajo y adentro.
10 a 15°
Horquilla supraesternal
o extremo medial de clavícula
contralateral.
3 a 4 cm.
VSC AIC MEDIO
Punto medio de la clavícula.
15°
VSC AIC LATERAL
Unión de 2/3 mediales y 1/3
lateral de clavícula (menos recomendado).
15°
VSC ASC
Cabeza girada hacia lado
opuesto.Posición
Trendelen-burg 10-
15°
Angulo formado por el fascículo clavicular del M.ECM. y el
borde postero-superior de la
clavícula
1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm
lateral al M.ECM. Bisel de la aguja
dirigido hacia adentro.
10 a 15° en plano
coronal y 45°
en plano sagital
Hacia el ángulo
clavicoesternomastoideo y
hacia el borde inferointerno
del pezón contralateral.
1 a 3 cm.
VFEn
posición supina.
Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral.
1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig.
Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unión de
1/3 medio e interno de ligamento
inguinal.
45° a 60°
Dirección cefálica.
2 a 4 cm.
Acceso venoso subclavio infraclavicular:
Acceso venoso subclavio infraclavicular:
Acceso venoso subclavio infraclavicular:
Acceso Venoso Femoral
Cuánto Introducir?
ACCESO VENOSODISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA VENA CAVA SUPERIOR CON
LA AURICULA DERECHA
TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOS 18 cm
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA 16 ± 2 cmVENA YUGULAR INTERNA
IZQUIERDA 19,1 ± 1,9 cm
VENA SUBCLAVIA DERECHA 18,4 ± 2,8 cm
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA 21,2 ± 1,6 cm
Cuánta longitud se introduce?
ACCESO VENOSO
FORMULA PARA CALCULAR LA LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL
CVC
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA (H/10) cm 1
VENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm 1
VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA (H/10) + 4 cm 2
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm 2
COMPLICACIONES
¿Qué complicaciones según el tiempo de aparición?
INMEDIATAS: Sangrado. Punción arterial. Arritmias. Embolismo aéreo. Daño del ducto torácico
en accesos VSC o VYI izquierdo.
Malposición del CVC. Neumotórax o
hemotórax.
TARDIAS: Infección. Trombosis venosa, embolia
pulmonar. Migración del CVC. Perforación miocárdica. Daño nervioso.